Gå tillbaka
Fysisk aktivitet på recept vid diabetes
Patrik Wennberg, ST-läkare
Bureå Hälsocentral, doktorand i allmänmedicin, Umeå
Universitet
Sedan flera år finns Fysisk aktivitet på recept (FaR) och
boken FYSS(1) som en hjälp för användning av fysisk aktivitet
som behandlingsmetod. FaR kan ses som en plattform för att skapa:
- Ökad kunskap om hälsoeffekter av fysisk aktivitet
- Ökad användning av fysisk aktivitet som behandlingsmetod
- Modeller för samarbete mellan sjukvård-kommun-föreningsliv
- Ökad användning av Motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI)
- Empowerment hos våra patienter
En förutsättning för fungerande FaR-behandling är
dock att ordinationen har föregåtts av ett eller flera goda
samtal. Samtal om livsstil kan vara svårt och innebär en etisk
balansgång där man som behandlande personal å ena sidan
riskerar att kränka en individ och dennes livssituation, värderingar
och åsikter trots goda intentioner att främja hälsa. Om
man å andra sidan inte tar upp frågan om livsstil för
att man upplever det som för känsligt och är rädd
att kränka patienten, undanhålls patienten en potent behandling
som skulle kunna vara till stor nytta. Det finns alltså anledning
att fundera över på vilket sätt vi tar upp och arbetar
med livsstilsfrågor hos våra patienter(2).
I det traditionella sjukdomscentrerade samtalet ses behandlaren som en
expert till vilken patienten vänder sig med ett medicinskt problem.
Tyvärr fungerar vår invanda expertroll ganska dåligt
när det gäller livsstilsfrågor. Om man som behandlande
personal är låst vid sin expertroll leder ofta ett sådant
samtal till frustration för både behandlaren och patienten.
Även om vi kan vara experter på vårt område är
vi faktiskt inte experter på våra patienters livsstil. Varje
patient påverkas av en lång rad faktorer (biologiska, psykologiska,
sociala) som är okända för oss och ibland även för
patienten själv. Med ett patientcentrerat förhållningssätt
finns förutsättningar för att patienten kan ta aktiv del
i besluten om behandlingsmetod (se figur 1).
Figur 1
Att börja arbeta mer patientcentrerat kräver viss övning
eftersom det innebär en beteendeförändring hos behandlaren
själv. Ofta kan expertrollen kännas bekväm och trivsam,
vilket gör denna beteendeförändring svårare. Det
kan underlätta att se samtalet om fysisk aktivitet i fyra delar:
anamnes (fysisk aktivitet), motivation, ordination och uppföljning.
Anamnes (fysisk aktivitet)
Syftet med anamnesen om fysisk aktivitet är i första hand att
samla information och kartlägga den aktuella aktivitetsgraden. Enklast
är att utgå från den fysiska aktivitetens dimensioner;
aktivitetstyp, frekvens, duration och intensitet genom frågor som
"vad gör du?", "hur ofta?", "hur länge?"
och "hur hårt?". Det kan vara värdefullt att även
fråga om tidigare vanor eftersom det ofta är lättare att
återfalla i en gammal god vana som fungerat tidigare än att
skapa en helt ny vana. Utifrån den information vi inhämtat
kan vi bedöma om det finns några hälsovinster med ökad
fysisk aktivitet för just denna patienten.
Motivation
Efter att vi fått kännedom om patientens aktivitetsvanor är
det frestande för oss i rollen som "problemlösare"
att direkt ordinera en lämplig livsstilsbehandling. Även om
denna behandling har stöd av starka vetenskapliga evidens riskerar
vi då att försätta våra patienter i en situation
med ytterligare ökad stress vilket kan ha motsatt verkan, eftersom
vi inte tagit hänsyn till övriga faktorer som påverkar
patientens möjligheter till förändring. Motiverande samtal
används idag i professionella samtal där man vill stimulera
en individ till att ändra livsstil. Metoden är ursprungligen
framtagen inom missbruksvården, men lämpar sig mycket väl
för att främja ökad fysisk aktivitet och goda kostvanor.
Här presenteras ett kortfattat förslag, mer går att läsa
i FYSS 2008, avsnittet "Motiverande samtal vid fysisk aktivitet":
Inled gärna med öppna frågor av typen: "Hur ser du
på det här med fysisk aktivitet?" "Hur tror du ökad
fysisk aktivitet skulle påverka dina besvär?"
Patienten har då en möjlighet att berätta om sin syn på
fysisk aktivitet och sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa.
Ofta beskriver patienter spontant huruvida de är intresserade att
öka sin fysiska aktivitet eller ej, men det kan ändå vara
klargörande att be patienten bedöma sin egen motivation på
en skala 0-10 där 0 är inte alls motiverad och 10 är mycket
motiverad. Tanken med detta är att man då kan nyttja informationen
om motivationsgrad till att styra fortsättningen av samtalet i den
riktning som är mest lämplig för att just denna patienten.
Figur 2
Rollnick har beskrivit förändringsprocessen i tre stadier,
där man har olika beredskap för förändring(3):
Stadium 1 -låg beredskap för förändring Patienten
svarar motivationsgrad 1-3 Åtgärd: Väck intresse för
förändring
Stadium 2 -medelhög beredskap för förändring Patienten
svarar motivationsgrad 4-6 Åtgärd: Utforska ambivalensen
Stadium 3 -hög beredskap för förändring Patienten
svarar motivationsgrad 7-10 Åtgärd: Diskutera praktiska metoder
För patienter i stadium 1 och 2 är det inte aktuellt med ordination
av fysisk aktivitet utan det är samtalet i sig som är behandlingen.
Med ett samtal anpassat efter patientens aktuella motivationsgrad kan
man påverka patientens förändringsprocess mot ökande
motivationsgrad.
Om patienten befinner sig i stadium 1 bör samtalet inrikta sig på
att väcka ett intresse för förändring genom att skapa
diskrepans mellan nuvarande situation och egna viktiga mål och värderingar.
Detta kan man göra genom frågor som t.ex. "varför
svarar du inte 0? (på frågan om motivationsgrad)". Patienten
får då en möjlighet att själv beskriva positiva
argument för en förändring. Frågor som "hur
ser du på din situation idag jämfört med hur du skulle
vilja ha det?" och "vad tror du skulle behöva förändras?"
kan skapa insikt om att förändring faktiskt är möjligt.
Man bör beakta att information faktiskt inte alltid är önskad,
man kan dock alltid erbjuda information "skulle du vilja veta mer
om hur fysisk aktivitet påverkar diabetessjukdomen?". Ett nekande
svar bör accepteras utan dömande kommentarer, man kan i stället
ge patienten möjligheten att själv höra av sig om mer information
önskas.
En patient som befinner sig i stadium 2 är medveten om möjligheten
att förändra och ser både för- och nackdelar med
en förändring. Vi kan hjälpa patienten genom att utforska
ambivalensen och väga för- och nackdelar mot varandra. I praktiken
gör man detta lättast genom att i tabellform (det sk. ambivalenskorset)
låta patienten beskriva:
-Vad är fördelarna med att inte vara fysiskt aktiv?
-Vad är mindre bra med att inte vara fysiskt aktiv (eller vad som
oroar)?
-Vilka hinder/svårigheter finns för att bli mer fysiskt aktiv?
-Vad skulle vara positivt med att bli mer fysiskt aktiv?
I stadium 3 kan patienten behöva stöd för att bli mer fysiskt
aktiv på ett sätt som håller långsiktigt. I dessa
fall kan ett recept på fysisk aktivitet vara till god hjälp.
I Sverige används det idag lite olika varianter på receptet,
men det bör innehålla en genomtänkt ordination, vad som
eventuellt bör undvikas samt en möjlighet till självregistrering
av aktivitetstillfällen ("aktivitetsdagbok").
Figur 3
Ordination
Valet av aktivitet bör styras av flera faktorer. Genom att låta
patienten ta aktiv del i besluten ökar möjligheterna till att
ordinationen efterlevs. En ordination som baseras på medicinska
faktorer har små chanser att fungera långsiktigt om man inte
samtidigt tar hänsyn till personliga och sociala faktorer som kan
vara väl så viktiga för patienten (se figur 2).
För diabetiker liksom andra patienter har vi ansvar för att
informera och utbilda patienterna så att aktiviteten blir så
säker som möjligt. Viktigt att beakta är att fysisk aktivitet
ökar såväl insulinkänsligheten som insulinoberoende
glukosupptag i muskulaturen och förstärker därmed insulineffekten.
Detta kan vara av betydelse hos patienter som behandlas med insulin eller
insulinstimulerande läkemedel. Man bör också mana till
försiktighet vid samtidig hjärt- eller njursjukdom och perifer
eller autonom neuropati eftersom det då finns viss ökad risk
för skador eller komplikationer i samband med fysisk aktivitet. Vissa
åtgärder eller utredningar t.ex. arbetsprov kan vara viktiga
att genomföra innan patienten startar sin aktivitet.
De generella rekommendationerna1 kan ses som en behandlingstrappa där
man utgår från patientens allmänna fysiska kondition,
livsstil och eventuellt förekomst av diabeteskomplikationer. Vanligtvis
inleder man med basaktivitet och kan sedan om möjligt bygga på
med ökad aktivitet (se figur 3).
Uppföljning
Vissa individer trivs med att ha ett konkret mål att sikta mot.
Andra kan uppleva att det då blir för stor press och då
kan det vara en målsättning i sig att bli regelbundet aktiv.
Det är viktigt att beakta att effekterna av regelbunden fysisk aktivitet
är betydande när det gäller att minska risken för
hjärt-kärlsjukdom (30-50% relativ riskminskning) men att effekterna
inte kan sammanfattas i ett enkelt surrogatmått.
Vid uppföljning av FaR bör vi fokusera på och uppmuntra
de positiva förändringar som faktiskt gjorts även om inte
patienten lyckats följa ordinationen fullt ut. Denna uppmuntran bekräftar
patientens styrkor och framsteg och har stor betydelse för patientens
självtillit (self-efficacy). Att tro på sin egen förmåga
har avgörande betydelse för att lyckas med förändring.
Självregistrering i en aktivitetsdagbok är ett enkelt hjälpmedel
för uppföljning, men kan också vara ytterligare ett sätt
att stärka patientens självtillit.
De regelbundna kontrollerna av diabetespatienter erbjuder en unik möjlighet
att arbeta stegvis med långsiktiga livsstilsförändringar.
Referenser
1. FYSS 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling:
Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA); 2008.
2. Metoder att främja fysisk aktivitet: SBU; 2007.
3. Rollnick S. Health Behaviour Change. A guide for practitioners: Churchill
Livingstone; 1999.
|Upp|
