Ambulatorisk blodtrycksmätning

Fredrik Nyström, professor i internmedicin och endokrinologi vid Universitetssjukhuset i Linköping

Bakgrund
Nyligen avbröts den stora ACCORD studien då patienterna med typ 2 diabetes som ingick i gruppen med målet att normalisera HbA1c visade sig ha ökad dödlighet (1). Motsvarande studier av högt blodtryck, att se om högre ambition, normalisering, av blodtryck lönar sig hos patienter med typ 2 diabetes har däremot visat klart positiv effekt av detta (2; 3). När man satsar sina begränsade resurser i sjukvården till att nå riktigt långt ned i blodtryck uppkommer oftare symtom och biverkningar som misstänkliggör att man klara sig med endast mottagningsblodtryck, utan man behöver också få en uppfattning om blodtrycket under ambulatoriska betingelser samt få nattligt blodtryck uppmätt. Till dessa ändamål finns numer non-invasiv ambulatorisk blodtrycksmätning tillgänglig. Denna artikel avhandlar grunderna för användande av ambulatorisk 24-timmars blodtrycksmätning.
I korthet bygger denna teknik på att man under ca 24 timmar bär en automatisk blodtrycksmanschett som med antingen auskultatorisk eller oscillometrisk teknik registrerar trycket 2-3 gånger per timme, dag såväl som natt. Mätningen utförs så att patienten inte kan ta del av resultaten förrän efter registreringsperiodens slut, för att inte påverkas av de registrerade blodtrycken. Blodtrycksvärden under såväl dag som natt kommer sedan att kunna användas för att betydligt mer detaljerat än vanliga mottagningsblodtryck utgöra en bedömningsgrund för patientens kardiovaskulära risk och behov av antihypertensiva läkemedel. Många studier har under de senaste åren visat att 24 timmars blodtryck ger en bättre uppfattning av riskerna med högt blodtryck än mottagningsblodtryck varför allt fler hypertoniriktlinjer nu rekommenderar att man har tillgång till ambulatorisk blodtrycksmätning som en naturlig del i utredningsarsenalen vid hypertoni (4-6).

Tekniska aspekter på ambulatorisk blodtrycksmätning
Resultatet från en 24-timmars blodtrycksmätning är generellt sett betydligt mer tillförlitligt och reproducerbart än mottagningsblodtryck (7). Detta är till stor del ett resultat av de många mätningar som utförs under ett dygn (8; 9), vilket gör att medelvärdena för dag och natt blir mycket reproducerbara. Mätapparaturen har utvecklats genom åren och blivit allt smidigare och mer kompakt. Man använder sedan länge en av två grundläggande mätmetoder: oscillometriska eller auskultatoriska registreringar (det finns också enstaka apparater som har båda teknikerna inbyggda i samma mätenhet). Precisionen i enstaka mätningar är emellertid inte alltid tillräckligt hög för att dra kliniska slutsatser. Det är alltså av yttersta vikt att man inte minskar antalet mättillfällen per timme, i förhoppningen att patienten då upplever mätningen som mindre störande, eftersom detta medför att fördelarna med 24 timmars blodtryck jämfört med mottagningsblodtryck då påtagligt minskas (8). Det är lämpligt med 3 registreringar i timmen under hela dygnet (dag såväl som natt).

Montering av mätaren
Mätarens manschett sättes lämpligen på den ickedominanta armen. Om patienten är högerhänt sätter man alltså manschetten på vänster arm. Ofta passar det bra att montera manschetten så att luftslangen avgår uppåt, och att denna sedan vilar på nacken och når dosan som fästes i bältet på andra sidan kroppen. Det är mycket viktigt att man gör en standardiserad mätning av patientens blodtryck med vanlig manuell teknik på mottagningen i samband med att man applicerar 24 timmars blodtrycksmätaren. Denna mottagnings-blodtrycksmätning kommer sedan ligga till grund för utvärdering av huruvida t.ex. vitrock-hypertoni föreligger eller ej. Vitrock-effekten beräknas vanligen som differensen mellan dag-blodtryck och den manuella blodtrycksregistrering som utföres vid applicerandet av den ambulatoriska mätapparaten (10; 11). Låt patienten vila cirka 5-10 minuter före mätningen av det kliniska blodtrycket, precis som vid en vanlig blodtrycksmätning. De flesta 24-timmars blodtrycksmätare visar de första mätvärdena i displayen. Dessa värden skall stämma överens med den kliniska blodtrycksmätningen som just genomförts (med en skillnad < 5 mmHg). Mät gärna blodtrycket i högerarmen när 24-timmars blodtrycksmätaren gör sin registrering i vänsterarmen, eller tvärtom, så kan dessa resultat direkt jämföras med den ambulatoriska registreringen.

Figur 1

Förhållandet mellan 24-timmars blodtryck och kardiovaskulära händelser i Syst-Eur studien. Såväl dygn- som dag- som natt- snitt korrelerar betydligt bättre till prognosen än kliniskt blodtryck. Notera också att en stor andel patienter har låga ambulatoriska blodtrycksnivåer trots att endast patienter med ett systoliskt blodtryck över 160 mmHg inkluderats, efter 13.

Prognostisk betydelse av 24-timmars blodtryck och koppling till organskada
Det finns ett stort antal studier som visat att 24-timmars blodtrycksnivån korrelerar bättre till graden av vänsterkammarförstoring vid hypertoni än enstaka mottagningsblodtryck, (8; 9). Det känns säkert som en självklarhet att blodtrycksbelastningen under hela dygnet, som ju både kan vara högre och lägre än vad som uppmätes vid en standardiserad klinisk blodtrycksmätning, bör ha stor inverkan på hjärtats belastning. Man bör emellertid också betänka att en välstandardiserad klinisk blodtrycksmätning också kan spegla patientens risk eller grad av organskada mycket bra. Det viktiga är att göra en så exakt mätning som möjligt under ostressade förhållanden då stresseffekten av en klinisk blodtrycksmätning i sig har liten prognostisk betydelse. Hos äldre personer är stresspåslag med åtföljande blodtrycksstegring vid blodtrycksmätning, särskilt ofta förekommande (12). Figur 1 visar att i en svensk population korrelerar graden av vitrockeffekten positivt med åldern. Det som alltså till stor del ligger bakom vår uppfattning att blodtrycket är högre hos äldre är en effekt av dessa individer höjer sitt blodtryck mer när det mäts på mottagningen än yngre, jämfört med dagblodtryck. Skillnaden i vitrockeffekt hos unga och gamla kan också tänkas vara en effekt av att yngre individer höjer sitt blodtryck mer under de dagliga aktiviteter som utförts under dygnsregistreringen, vilket ytterligare jämnar ut differensen till mottagningsblodtrycket.

Vitrockhypertoni och vitrock effekt
Vitrock-hypertoni (eng.: white-coat hypertension) innebär att patienten har hypertoni vid den kliniska mätningen, men normalt blodtryck när det registreras med 24-timmarsblodtrycksmätning eller med hemblodtrycksmätning. Tyvärr så har förekomsten av vitrockhypertoni i olika populationer varit svårt att bestämma eftersom olika definitioner av hypertoni förekommit. Många har använt ?140/90 mmHg som referens för kliniska blodtryck, vilket är relativt okontroversiellt i denna sorts studier, men det är först relativt nyligen som man börjat kunna enas om vid vilken nivå man skall ställa diagnosen hypertoni utifrån ett ambulatoriskt blodtryck. Undertecknad ansluter sig till de referensvärden som British Hypertension Society (13) och European Society of Hypertension (4-6) rekommenderar, d.v.s. att ett dygnsgenomsnitt bör vara <130/80 mmHg, nattblodtryck bör vara < 120/70 mmHg samt daggenomsnitt bör vara < 135/85 mmHg för att vara förknippat med en gynnsam kardiovaskulär prognos vid hypertoni i allmänhet. Huruvida dessa riktvärden skall vara ytterligare lägre vid diabetes är inte undersökt i prospektiva studier. Med dessa gränser kommer en vitrockhypertoniker att ha ?140/90 mmHg vid klinisk blodtrycksmätning men <130/80 mmHg i dygnsgenomsnitt (alternativt < 135/85 mmHg i dag-genomsnitt om man enbart utfört mätningen under dagen (14). Man uppskattar utifrån dessa referensgränser att förekomsten av vitrock-hypertoni är ca 10-15% hos hypertonipatienter på en ordinär mottagning.
Eftersom några långtidsstudier inte blivit utförda där patienter systematisk behandlats utifrån 24-timmarsblodtryck, får man söka information om vilka eventuella risker som vitrockhypertoni medför i sig i andra typer av studier. I Syst-Eur inkluderades enbart patienter med ett systoliskt blodtryck som var 160-219 mmHg. I figuren på f.g. sida kan man direkt avläsa att ett systoliskt dygnsblodtryck på 130 mmHg eller lägre med samtidig verifierad hypertoni enligt konventionellt uppmätt mottagningsblodtryck, innebar en relativt sett liten risk för kardiovaskulära händelser vid placebobehandling.

Vitrocknormotoni
Man talar ibland också om vitrock-normotoni eller maskerad hypertoni. Detta innebär normalt blodtryck vid den manuella mätningen, men hypertoni vid 24-timmars blodtrycksregistrering (15; 16).
Inte helt oväntat ser man vid detta tillstånd större vänsterkammarmassa, vilket förstås talar för att blodtryckbelastningen på hjärtat är närmare kopplad till de ambulatoriska blodtrycksförhållandena än till de kliniska blodtrycken (15; 16). Nyligen har också visats att vitrocknormotoniker har en liknande prognos kardiovaskulärt som de som har hypertoni både på mottagningen och utanför(17). Tänkbara förklaringar kan vara mycket stressande arbetsförhållanden, med åtföljande hypertoni under långa arbetsperioder.
Med tanke på att det inte finns prospektiva långtidsstudier på behandling av hypertoni utifrån 24 timmars blodtryck nivåer, är det i nuläget svårt att generellt rekommendera farmakologisk terapiskärpning vid vitrock-normotoni. Om patienten däremot visar tecken på organskada, såsom koncentrisk vänsterkammarhypertrofi, diastolisk dysfunktion, albuminuri eller uttalade ögonbottenförändringar, bör man rimligen pröva att skärpa behandlingen och se om dessa organmanifestationer då går i regress.

Vitrockeffekt
Vitrockeffekten är den stegring av blodtrycket som uppkommer hos många personer i samband med kontakt med sjukvården. Man kan alltså ha en viss vitrockeffekt även hos en patient med hypertoni enligt såväl klinisk som 24-timmars blodtrycksmätning. I de flesta undersökningar har vitrockeffekten definierats som skillnaden mellan det kliniska blodtrycket och dagblodtrycksgenomsnittet. Man kan alltså lätt räkna fram såväl den systoliska som diastoliska vitrockeffekten. Ofta räknar man med att en skillnad på 10 mmHg är en ordinär vitrockeffekt för patienter på en hypertonimottagning. Detta medför att ett kliniskt blodtryck på 140/90 innebär ett dagblodtrycksgenomsnitt på 130/80 mmHg på en "typisk" patient.

Hemblodtrycksmätning
Ett alternativ för att undvika en uttalad vitrock-effekten är att låta patienten själv mäta sitt blodtryck i hemmet, s.k. hemblodtrycksmätning. Det finns flera studier av hemblodtryck (18), men dokumentationen för den kliniska nyttan av denna mätmetod är svagare än för ambulatorisk blodtrycksmätning. En ambulatorisk blodtrycksmätning är blindad för patienten, resultaten av mätningarna visas inte förrän dosan avläses tidigast dygnet efter registreringen. Vissa patienter kan ha fortsatt svårt att koppla av även i hemmet (utanför mottagningen) när de själva mäter blodtrycket. Såvida inte en hemblodtrycksmätare med t.ex. skrivare används har patienten en möjlighet att selektera vilka värden som han eller hon visar vid nästkommande mottagningsbesök. Hemblodtryck ger till skillnad mot ambulatorisk blodtrycksmätning inte heller möjlighet att bedöma nattliga blodtrycksnivåer.
Det är möjligt att hemblodtryck kan öka compliance till medicineringen (19) och det är ofta mycket praktiskt att låta patienten låna hem en kalibrerad automatmanschett och mejla, faxa eller ringa in värden till mottagningen om man snabbt och smidigt vill göra stora förändringar av blodtrycksbehandlingen på kort tid, denna regim ger sannolikt kostnadseffektivitet på utvalda patienter som t.ex. har kraftigt förhöjda blodtryck och som kan behöva få flera mediciner insatta under en kort tid.

Dygnsvariation vid ambulatorisk blodtrycksmätning
Även om en välgjord blodtrycksmätning på mottagningen, framförallt ett genomsnitt av flera värden, ger god information om prognosen, är det endast med hjälp av 24-timmars blodtrycksmätning som man kan få information om nattliga blodtryck. I Syst-Eur studien var det särskilt nivån av det nattliga blodtrycket som gav möjlighet att differentiera patientens risk för kardiovaskulär sjukdom. Patienter vars blodtryck låg inom den högsta tredjedelen av nattligt blodtryck hade sju gånger högre risk för kardiovaskulär sjukdom under den två år långa uppföljningsperioden än de som låg inom den lägsta tredjedelen (Figur 2) (20).

Dipping och non-dipping
Eftersom 24-timmars blodtryck ger information om såväl dag- som nattligt blodtryck ligger det nära till hands att studera dygnsvariationen av blodtrycket. Tyvärr myntades tidigt begreppet "dipping" för att beskriva sänkningen av blodtrycket nattetid (21). Detta har kommit att bli ett väletablerat uttryck varifrån också termen "non-dipping" utvecklats. Non-dipping anses ofta föreligga om skillnaden i blodtryck mellan dag och natt är mindre än 10% (motsvarande en natt/dag-kvot på > 0,9). Problemet med denna terminologi är att det ger upphov till påverkan av hur vi ser på dygnsvariationen i blodtrycket. Med begreppet dipping kommer man automatiskt att se det som naturligt att blodtrycket skall sjunka under natten, när man egentligen matematiskt endast räknar ut en skillnad mellan dag och natt som givetvis beror lika mycket av att blodtrycket stiger under dagen (22). Begreppet har emellertid etsat sig fast även i vetenskapliga kretsar och trots att det har begränsningar avseende reproducerbarhet, och kan påverkas av relativt harmlösa förhållanden, så visar sig ändå dygnsvariationen vara av stor klinisk prognostisk betydelse.

Prognostisk betydelse av dygnsvariationen
I Syst-Eur studien var förekomst av non-dipping en tydlig negativ prognosmarkör, trots att dygnsvarationen i blodtrycket beräknades utifrån arbiträra dag och natt perioder (20). Man definierade i denna studie dag som tiden mellan kl. 10 - 20 och natten som perioden mellan kl. 00 - 06. Risken för en kardiovaskulär komplikation ökade flerfaldigt om man hade högre blodtryck på natten än på dagen jämfört med om blodtrycket var mer än 10% lägre under natten (20). Utifrån denna studie kan alltså indelning av dagtryck baserat på intervallet kl. 10-20 och natt som 00-06 användas om det saknas uppgifter om när natten och dagen verkligen infallit för den enskilda patienten. En liten dygnsvariation i blodtrycket har också visats signalera dålig prognos i andra studier (23), och är också kopplat till ökad förekomst av vänsterkammarhypertrofi (24). I en svensk studie visades också att halten av natriuretiska peptider var högre och att såväl systolisk som diastolisk vänsterkammarfunktion var sämre hos non-dippers än hos dippers (25).

Orsaker till non-dipping
Det står alltså klart att en liten skillnad i blodtrycket under dagen jämfört med natten innebär en ökad risk för patienten. Vad skall man då i det enskilda fallet tänka på som kan förklara en liten skillnad mellan dag och nattblodtryck? Många patienter brukar just oroa sig för ett sådant fynd, och fångas av föreställningen att det inte kan vara bra om hjärtat "inte får vila sig under natten". Tabell 2 ger exempel på olika sjukdomar och tillstånd som kan tänkas koppla till en liten variation i dygnsblodtrycket, observera dock att tabellen tar med en del exempel där man skulle kunna tro att tillståndet i fråga påverkar dygnsrytmiken men att man i studier inte påvisat detta.
De flesta anledningarna till en liten dygnsvariation i blodtrycket i tabellen innebär i sig en ökad kardiovaskulär risk. Exempel på detta är förekomst av allmän sjukdom, depression eller nefropati som förklaring till non-dipping. Den mest harmlösa anledningen, å andra sidan, är nog förekomsten av prostatism som ibland medför att patienten går upp flera gånger under natten för att urinera (26), med åtföljande blodtrycksstegring.

Sömnkvalitet
Hur påverkas då det nattliga blodtrycket av själva mätningen? Med hjälp av sömnregistrering har detta undersökts i en svensk studie. Man kunde visa att de blodtrycksregistreringar som var förknippade med en mindre djup sömn inte var förknippade med ett högre blodtryck än andra registreringar utförda strax före eller efter (27). Man har också i andra studier visat att den ambulatoriska non-invasiva mätningen inte påverkade graden av sänkning av blodtrycket under natten (28). Detta stämmer väl överens med fyndet av att det inte är sömn i sig som är huvudorsaken till lägre blodtryck nattetid, utan det faktum att man ligger och försöker sova (29). På motsvarande vis är det inte huvudsakligen uppvaknandet på morgonen som får blodtrycket att öka, utan det faktum att man stiger upp ur sängen (29). Därför är det naturligt att be patienten ange när han eller hon gick till sängs respektive steg upp på morgonen, inte fråga efter när han eller hon faktiskt sov, när man beräknar dag- och natt blodtrycksgenomsnitt. Sömnkvalitet vid 24-timmarsblodtrycksmätning har också undersökts och man fann att denna påverkas negativt hos de som innan har god sömnkvalitet, men inte hos de som redan innan sov förhållandevis dåligt (30). Man såg inte heller i denna studie någon påverkan på dygnsvariationen utav själva registreringen (30). Med tanke på hur viktigt det nattliga blodtrycket är för att stratifiera patientens prognos är det alltså rimligt att be patienten acceptera att ha mätaren hela natten även om detta kan minska sömnkvaliteten, eftersom nattligt blodtryck är viktigt att få en så god bedömning av som möjligt och då nivån blir tillförlitlig även om man störts av att ha mätaren på.
En faktor som däremot ofta förbises och som kan ge felaktiga blodtrycksvärden under natten är läget av den arm i vilket blodtrycket mäts. Om man ligger på sidan och värdena registreras i armen som ligger lägst eller som ligger högst kan detta ge upphov till åtskilliga millimeter Hg felaktigt värde(31). Detta kan naturligtvis få stor betydelse, särskilt för de diastoliska värdena. Vid oproportionerligt höga värden nattetid kan det alltså vara av värde att fråga patienten om han eller hon sov med blodtrycksmanschetten monterad på samma sidas arm på vilken han eller hon brukar sova större delen av natten.

Skiftarbete och dygns-blodtrycksregistrering
I många studier av ambulatorisk blodtrycksmätning har skiftarbetare exkluderats. I en japansk undersökning har emellertid visats att man efter 4 dygns nattskiftarbete återtar ungefär samma blodtrycksdygnsprofil mellan sömn och vakenhet som man har vid ordinära arbetstider (32). Vid kortare tidsintervall i byte av skift än detta bör man alltså kunna vänta sig en mindre skillnad mellan "dag" och "natt" än ordinärt (32; 33).

Tolkning av 24-timmars blodtrycksdata
Referensvärden
Många av de 24-timmars blodtrycksmätare som finns på marknaden, och de mjukvaror som medföljer, presenterar en uppsjö med grafer och tabeller över de blodtryck som samlats in under ett dygn. Det kan vara svårt att se vilka av dessa siffror som utgör den bästa grunden för bedömningen av dygnsmätningen. Med tanke på att ingen ännu gjort en längre prospektiv studie där behandling verkligen styrts utifrån dygnsblodtryck, bör man rimligen begränsa analysen till de mätresultat om vilka vi har referensfakta att tillgå av tillräcklig vetenskaplig kvalitet.
Tre bra studier hjälper oss att fastställa förslag på referensvärden ambulatoriskt blodtryck vid hypertoni i allmänhet. Det är Syst-Eur studien (34), en undersökning av refraktär hypertoni av J. Redon (35) samt den italienska PIUMA-studien (36). En sammanfattande uppskattning av vid vilken nivå av dygnsblodtryck som prognosen är god enligt dessa studier blir <130/80 mmHg. Ett lämpligt riktvärde för dag-genomsnittet utifrån dessa studier är <135/85 mmHg vilket var just den nivå som J. Staessen använde som målblodtryck i en 6 månader lång studie där patienterna behandlades randomiserat utifrån kliniskt blodtryck (med mål att nå under 140/90 mmHg) eller ambulatoriskt daggenomsnitt (37). Staessens studie var inte tillräckligt lång, eller omfattande, för att analyseras utifrån mängden kardiovaskulära händelser, men enligt ultraljudsbestämd vänsterkammarmassa tenderade patienterna som behandlades baserat på 24-timmars blodtryck att ha bättre behandlingseffekter än de som behandlades utifrån kliniska blodtryck. Detta trots att flera försökspersoner i 24-timmarsblodtrycksgruppen faktiskt inte ansågs behöva antihypertensiv behandling eftersom de klassades som vitrockhypertoniker (37) och därmed fick minska på sina mediciner. Dagblodtryck på <135/85 har nyligen också visats vara relaterat till en god prognos i en färsk prospektiv studie (38).
I Redons undersökning av refraktär hypertoni hade patienterna i den lägre tredjedelen av 24-timmars blodtryck ett nattligt blodtryck på ca 120/70 mmHg (35). I Syst-Eur studien hade patienterna i den lägre tredjedelen av blodtrycksfördelningen ett nattligt blodtrycksgenomsnitt på strax under 120 mmHg. Detta var förknippat med ett mycket godartat förlopp under uppföljningstiden. Att bedöma diastoliska blodtryck utifrån Syst-Eur studien är emellertid vanskligt eftersom det var en studie av patienter med isolerad systolisk hypertoni.
Med ett antagande att natten är 8 timmar, alltså en tredjedel av dygnet, kommer ett dagblodtryck på 135/85 mmHg och ett nattligt blodtryck på 120/70 mmHg ge ett dygnsgenomsnitt på 130/80 mmHg. Dessa referensvärden är således fysiologiskt rimliga. De blodtrycksreferensnivåer vi sålunda arbetat fram utifrån viktiga studier med hard-end points, överensstämmer med vad som föreslagits av t.ex. British Hypertension Society (13).

Dygnsgrafen
Vid tolkning av 24 timmars blodtryck är det naturligtvis viktigt att studera de enskilda mätningarna under dygnet. Enklast görs detta genom att analysera grafen där samtliga blodtrycksvärden ritats ut i tidsföljd med klockslag på x-axeln. På detta sätt kan man enkelt bedöma om påtagliga blodtrycksvariationer förekommit under dygnet. Man ser också tydligt med den sortens analys om en variation förekommer mellan dag och nattblodtryck. Flera låga eller höga värden i följd talar mycket säkert för en sann blodtrycksvariation, och det är då lämpligt studera vad patienten uppgivit för aktivitet under den perioden. Enstaka avvikande blotrycksvärden kan mycket väl vara mätartefakter, särskilt om de inte stämmer överens med symtom eller situationer enligt patientens anteckningar. Vid vitrockhypertoni ser man ofta att trycket ligger högt ett par mätningar i början, samt gärna tenderar att stiga redan innan man lämnar igen mätaren på mottagningen igen.

Dygnsvariationen
Man bör ta med dygnsvariationen i blodtrycket i bedömningen. En skillnad på 10% eller mer mellan dagblodtryck och nattligt blodtryck innebär en god prognos i detta avseende. Men kom ihåg att det finns många olika tänkbara mekanismer och förklaringar till så kallad non-dipping, varav en del speglar behandlingsbara tillstånd såsom depression och prostatism eller är följden av dålig dygnstäckning av aktuellt läkemedels blodtryckssänkande effekt.

Vitrockeffekt
Utifrån den kliniska blodtrycksmätningen som gjordes när 24-timmars blodtrycksutrustningen monterades, beräknas vitrockeffekten. Denna brukar vara ca 10 mmHg för såväl systoliska som diastoliska värden. Vid högre skillnader får man anse att ett inslag av vitrock-effekt föreligger, och detta har naturligtvis betydelse för framtida tolkning av kliniska blodtryck.

Sammanfattning
Vid tolkning av en 24-timmarsblodtrycksregistrering kan det vara lämpligt sammanställa resultaten från det kliniska blodtrycket som uppmätts vid monterandet av mätapparaten, dygnsgenomsnitt, daggenomsnitt och nattsnitt. Det är också bra att i utvärderingstexten nämna något om såväl registreringens kvalitet, antalet genomförda och lyckade mätningar. För att skaffa sig en uppfattning om specifika tryckvariationer under dygnet är det oftast enklast att studera en graf av blodtryckresultaten under dygnet. Avvikande värden jämföres lämpligen med patientens anteckningar (låg han/hon i soffan då de låga kvällsvärdena registrerades, vad hände under förmiddagen då blodtrycket var påtagligt högt mellan kl. 9 och 10?). Studera också skillnaden mellan dagblodtryck och nattblodtryck. För den som vill läsa mer på detta tema så har en detaljerad redogörelse för ambulatorisk blodtrycksmätning samt om hypertoni och det metabola syndromet just utkommit på Studentlitteratur. Boken heter just "Hypertoni och det metabola syndromet" och består av 11 kapitel av författarna Björn Zethelius, Olle Melander, Stergios Kechagias, Lena Jonasson, Carl Johan Östgren, Björn Eliasson, Mai-Lis Hellénius, Karin Manhem samt undertecknad. Förordet till boken är skrivet av Lars Werkö.

Fredrik Nyström

Referenser
1. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH, Jr., Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559
2. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers A, Williams B. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-840
3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755-1762
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr., Roccella EJ. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Jama 2003; 289: 2560-2572
5. Ernst ME, Bergus GR. Ambulatory blood pressure monitoring. South Med J 2003; 96: 563-568
6. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Viigimaa M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, Nilsson PM, O'Brien E, Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
7. Staessen JA, O'Brien ET, Thijs L, Fagard RH. Modern approaches to blood pressure measurement. Occup Environ Med 2000; 57: 510-520
8. Fagard RH, Staessen JA. Characteristics of conventional blood pressure in studies on the predictive power of ambulatory blood pressure. Blood Press Monit 2002; 7: 33-36
9. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension 1997; 29: 22-29
10. Nystrom F, Aardal E, Ohman KP. A population-based study of the white-coat blood pressure effect: positive correlation with plasma cortisol. Clin Exp Hypertens 1998; 20: 95-104
11. Nystrom FH, Ohman KP, Isaksson H, Schwan A, Ostergren J. Less difference between office and ambulatory blood pressure in women than in men both before and during antihypertensive treatment. Blood Press 2000; 9: 340-345
12. Nystrom F, Malmstrom O, Karlberg BE, Ohman KP. Twenty-four hour ambulatory blood pressure in the population. J Intern Med 1996; 240: 279-284
13. O'Brien E, Coats A, Owens P, Petrie J, Padfield PL, Littler WA, de Swiet M, Mee F. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British hypertension society. Bmj 2000; 320: 1128-1134
14. Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med 2006; 354: 2368-2374
15. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana G, Schiavina R, Valagussa F, Bombelli M, Giannattasio C, Zanchetti A, Mancia G. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation 2001; 104: 1385-1392
16. Liu JE, Roman MJ, Pini R, Schwartz JE, Pickering TG, Devereux RB. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Ann Intern Med 1999; 131: 564-572
17. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K, Richart T, Ohkubo T, Kuznetsova T, Torp-Pedersen C, Lind L, Ibsen H, Imai Y, Wang J, Sandoya E, O'Brien E, Staessen JA. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007; 370: 1219-1229
18. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. Bmj 2004; 329: 145
19. Edmonds D, Foerster E, Groth H, Greminger P, Siegenthaler W, Vetter W. Does self-measurement of blood pressure improve patient compliance in hypertension? J Hypertens Suppl 1985; 3: S31-34
20. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O'Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, Mancia G, Nachev C, Palatini P, Parati G, Tuomilehto J, Webster J. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. Jama 1999; 282: 539-546
21. O'Brien E, Sheridan J, O'Malley K. Dippers and non-dippers. Lancet 1988; 2: 397
22. Leary AC, Donnan PT, MacDonald TM, Murphy MB. Physical activity level is an independent predictor of the diurnal variation in blood pressure. J Hypertens 2000; 18: 405-410
23. Verdecchia P, Schillaci G, Gatteschi C, Zampi I, Battistelli M, Bartoccini C, Porcellati C. Blunted nocturnal fall in blood pressure in hypertensive women with future cardiovascular morbid events. Circulation 1993; 88: 986-992
24. Verdecchia P, Schillaci G, Porcellati C. Dippers versus non-dippers. J Hypertens Suppl 1991; 9: S42-44
25. Nystrom F, Malmqvist K, Lind L, Kahan T. Nurse-recorded clinic and ambulatory blood pressures correlate equally well with left ventricular mass and carotid intima-media thickness. J Intern Med 2005; 257: 514-522
26. Perk G, Ben-Arie L, Mekler J, Bursztyn M. Dipping status may be determined by nocturnal urination. Hypertension 2001; 37: 749-752
27. Schwan A, Eriksson G. Effect on sleep--but not on blood pressure--of nocturnal non-invasive blood pressure monitoring. J Hypertens 1992; 10: 189-194
28. Villani A, Parati G, Groppelli A, Omboni S, Di Rienzo M, Mancia G. Noninvasive automatic blood pressure monitoring does not attenuate nighttime hypotension. Evidence from 24 h intraarterial blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1992; 5: 744-747
29. Khoury AF, Sunderajan P, Kaplan NM. The early morning rise in blood pressure is related mainly to ambulation. Am J Hypertens 1992; 5: 339-344
30. Tropeano AI, Roudot-Thoraval F, Badoual T, Goldenberg F, Dolbeau G, Gosse P, Macquin-Mavier I. Different effects of ambulatory blood pressure monitoring on subjective and objective sleep quality. Blood Press Monit 2006; 11: 315-320
31. Schwan A, Pavek K. Change in posture during sleep causes errors in non-invasive automatic blood pressure recordings. J Hypertens Suppl 1989; 7: S62-63
32. Kitamura T, Onishi K, Dohi K, Okinaka T, Ito M, Isaka N, Nakano T. Circadian rhythm of blood pressure is transformed from a dipper to a non-dipper pattern in shift workers with hypertension. J Hum Hypertens 2002; 16: 193-197
33. Yamasaki F, Schwartz JE, Gerber LM, Warren K, Pickering TG. Impact of shift work and race/ethnicity on the diurnal rhythm of blood pressure and catecholamines. Hypertension 1998; 32: 417-423
34. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O'Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997; 350: 757-764
35. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 1998; 31: 712-718
36. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Guerrieri M, Gatteschi C, Zampi I, Santucci A, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994; 24: 793-801
37. Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, Celis H, O'Brien ET, Fagard R. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A randomized controlled trial. Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Treatment of Hypertension Investigators. Jama 1997; 278: 1065-1072
38. Dawes MG, Coats AJ, Juszczak E. Daytime ambulatory systolic blood pressure is more effective at predicting mortality than clinic blood pressure. Blood Press Monit 2006; 11: 111-118
39. Redon J, Oliver V, Zaragoza MD, Galindo MJ. Ambulatory blood pressure during diseases of the kidney. Blood Press Monit 1999; 4: 267-274
40. Nakano S, Uchida K, Kigoshi T, Azukizawa S, Iwasaki R, Kaneko M, Morimoto S. Circadian rhythm of blood pressure in normotensive NIDDM subjects. Its relationship to microvascular complications. Diabetes Care 1991; 14: 707-711
41. Penzo M, Palatini P, Rossi GP, Zanin L, Pessina AC. In primary aldosteronism the circadian blood pressure rhythm is similar to that in primary hypertension. Clin Exp Hypertens 1994; 16: 659-673
42. Padfield PL, Stewart MJ. Ambulatory blood pressure monitoring in secondary hypertension. J Hypertens Suppl 1991; 9: S69-71
43. Imai Y, Abe K, Munakata M, Sakuma H, Hashimoto J, Imai K, Sekino H, Yoshinaga K. Circadian blood pressure variations under different pathophysiological conditions. J Hypertens Suppl 1990; 8: S125-132
44. Kario K, Schwartz JE, Davidson KW, Pickering TG. Gender differences in associations of diurnal blood pressure variation, awake physical activity, and sleep quality with negative affect: the work site blood pressure study. Hypertension 2001; 38: 997-1002
45. Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, Mojon A, Lopez JE. Relationship between physical activity and blood pressure in dipper and non-dipper hypertensive patients. J Hypertens 2002; 20: 1097-1104
46. Kario K, Schwartz JE, Pickering TG. Ambulatory physical activity as a determinant of diurnal blood pressure variation. Hypertension 1999; 34: 685-691
47. Suzuki M, Guilleminault C, Otsuka K, Shiomi T. Blood pressure "dipping" and "non-dipping" in obstructive sleep apnea syndrome patients. Sleep 1996; 19: 382-387

|Upp|