Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka

 

Rapporter från EASD i Rom

Anders Frid, överläkare, MAS, rapporterar även i år på uppdrag av Svensk Förening för Diabetologi från europeiska diabetesmötet (EASD) i Rom.

EASD Rom dag 1

Åter dags för DiabetologNytts egen flygande reporter att rapportera från EASD, denna gång från Rom. Undertecknad är gammal nog att minnas förra gången EASD var i Rom, 1986, och den oförglömliga resan från Falun med gammal bil och två små barn. Då var det 2000 deltagare, nu är det 17000! Nytt rekord förstås, och nytt kongressområde, låååååångt från centrum men jag skall inte klaga, man ges tillfälle att studera ett intressant kollektivtrafikexperiment. Så här är det: först tar jag t-bana linje A, det är ett rent, tyst, luftkonditionerat tåg, sedan byter jag till linje B som är ett fullklottrat, bullrigt och överhettat tåg. Samma t-bana, likadana stationer, helt olika tåg. Antagligen gör man en avancerad randomiserad studie av olika tunnelbanetågs effekter på folks beteende, det är nämligen nästan lika många övervakningskameror här som i London, vilket inte vill säga lite.



Colloseum

Invigningsceremonien
I år förvånansvärt oceremoniell. Vi minns tillfällen på Irland och i Grekland när landets president kommit för att inviga och hälsa välkommen. Här fick vi en av Roms viceborgmästare som sa några ord på italienska. Man saknar nästan den vanliga retoriken om den globala diabetesepidemin och hur viktig just denna konferens är. Nåja, vi är ju här för det vetenskapliga så låt oss börja med premiärtalaren.


The Galileo Lecture
Det är numera tradition att EASD inleds med en föreläsning namngiven efter en stor inhemsk vetenskapsmänniska. Camillo Ricordi, italienskamerikan, talade om ö-cellstransplantation. Han är mest känd för att ha konstruerat den maskin som kan ta fram ö-celler från mänsklig pankreas genom en serie komplicerade steg av enzymatisk och mekanisk bearbetning. Ett 50-tal centra i världen har nu gjort över 700 ö-cellstransplantationer vilket förstås ändå inte är så mycket sett till totala antalet patienter. Även om resultaten förbättras är det fortfarande ett stort problem att aktiviteten hos de transplanterade cellerna avtar med tiden. Även hos de bästa centra är bara 1 av 5 insulinfri efter 5 år. Edmonton är bäst, där behöver 50% av de transplanterade mindre än 5 enheter per dygn efter 5 år och 75% har insulinproduktion.
Tyvärr har man inte kommit längre när det gäller transplantation till personer som inte njurtransplantanterats dvs ändå behöver immunosuppressiv behandling. Tillgången på organ anges ibland som orsak till få transplantationer men han kunde visa att i Italien används bara 10% av tillgängliga organ. Framtiden då? Professor Olle Korsgren i Uppsala nämndes i positiva ordalag, han har kommit långt med att försöka skapa ny vävnad, ö-cellerna täcks med mesenkymala stamceller som differentierar och skapar angiogenes och till slut kanske en ny typ av organ. Enkapsulation, alltså inneslutning som stänger ute antikroppsangrepp har vi hört om länge, kanske en framkomlig väg. Trots allt får man känslan av att det här är en mycket exklusiv verksamhet som knappast kommer att lösa problemen för den stora massan av personer med diabetes typ 1.

Oralt insulin
En sådan rubrik på ett föredrag är förstås lockande. Vi har hört i några år från förhoppningsfulla bioteknikföretag om hur man kan få insulin att transporteras över tarmslemhinna, oftast associerat till liposomer. I år fick vi inte bara ett utan två föredrag om försök med oralt insulin på personer med diabetes typ 2. TP Broke-Smith på företaget Diabetology Limited talade om Capsulin som i en pilotstudie gav lägre blodglukos hos 12 typ 2-patienter när det gavs två gånger dagligen. Öppen studie. H Iyer från Biocon Limited i Bangalore, Indien, visade hos 14 patienter med typ 2-diabetes att deras produkt IN-105 givet 20 min före måltid gav en snabb stegring av insulinnivå i blod och sänkte blodglukos efter måltid. Intressant men ändå inte det stora genombrottet. Ingen av herrarna ville avslöja hur absorptionen åstadkoms, mer än att det är "ofarliga och välkända" ingredienser. Biotillgängligheten hos Capsulin angavs till max 10% och hos IN-105 till 5%. 90 till 95% av insulinet blir alltså kvar i tarmen. Förutom kostnadsaspekten kan man föra samma resonemang som för salig inhalerbart insulin, vad kan detta insulin åstadkomma i en synnerligen immunokompetent miljö?

Nya medel vid typ 2-diabetes
Knappt har vi lärt oss vad inkretiner är förrän det kommer en rad nya principer för att potentiellt kunna behandla typ 2-diabetes. Här några: Hämmare av Interleukin 1, PPAR-sparande insulin sensitizers, Glukokinasaktivator, Dopamin D2 receptor agonist, hämmare av renal Na-glukos ko-transportör, hämmare av hepatisk CPT 1, hämmare av…….. etc etc. Alla visar potentiell effekt, några har provats på människa, jag tror jag väntar med utförligare referat tills medlen börjar närma sig registrering. Visar väl den kommersiella potentialen hos behandling av diabetes typ 2.

Oral antidiabetic agents - recent endpoint trials
Dagen avslutas med en höjdare. Genomgång och diskussion av tre viktiga studier, ADVANCE, ACCORD och VADT (Veterans Adm Diabetes Trial). Mycket av ADVANCE är redan publicerat, ni kan läsa själva, men i korthet studeras konventionell och intensifierad glukosbehandling mot blodtrycksbehandling och placebo i en faktoriell design. I intensivgruppen nåddes HbA1c 6.5% och i kontrollgruppen 7.3%. Man såg 14% (signifikant) reduktion av mikrovaskulära komplikationer (nästan helt drivet av nefropati) i intensivgruppen mot 6% reduktion (icke-signifikant) av makrovaskulära komplikationer. Blodtryckssänkning ger minskning av makrovaskulära komplikationer oberoende av utgångsvärde. Slutsats: Sänk blodglukos för att minska nefropati och sänk blodtrycket för att minska hjärtinfarkt och stroke hos alla patienter oberoende av utgångsvärde! VADT åstadkom stor skillnad mellan intensiv- och kontrollgrupp, 8.4% resp 6.9% men kunde inte heller visa någon skillnad vad gäller kardiovaskulära endpoints.
En viktig slutsats kan dock dras i studien: Den viktigaste prediktorn för hjärtinfarkt är allvarlig hypoglykemi för mindre än tre månader sedan! Vilket leder oss till den tredje studien, ACCORD. Som alla redan vet avbröts den när det stod klart att signifikant fler personer avlidit i den grupp som fått intensiv glukossänkning jämfört med kontrollgrupp. Hur kunde det bli så? Jeff Bailey från UK gav oss ett troligt svar. I ACCORD strävade man efter HbA1c på 6% (svensk nivå 5.1%). Behandlingsalgoritmen var mycket aggressiv och även om HbA1c i intensiv- resp kontrollgrupp (7.5% mot 6.4%) inte skilde sig så mycket från ADVANCE (7.3% mot 6.5%) var antalet allvarliga hypoglykemier/år 4.6% i ACCORD och 0.7% i ADVANCE! Slutsatser: Blodtrycksmedicin åt folket. Sänk blodglukos med gör det lagom fort. Det är kanske dags att ägna lite större intresse åt problemet hypoglykemi och diabetes typ 2?

Nu är det dags att gynna den lokala glasshandlaren, ta en espresso doppio, få några timmars sömn för att återkomma dag 2 med nya spekulationer.

Anders Frid, Malmö
2008-09-08


EASD Rom dag 2

Ballongdebatt om diabetes typ 2
Den hette faktiskt så, Balloon debate symposium: Step 2 of theEASD/ADA therapeutic algorithm; are all drugs equal? Den lite krystade liknelsen syftade på att om fyra tilläggsbehandlingar till metformin fanns i en ballongkorg under en ballong som störtar och bara en kan finnas kvar, vilka tre måste då hoppa av? De fyra behandlingarna var 1. SU och glinider 2. Glitazoner 3. Insulin och 4. Inkretinbaserad behandling. Fyra debattörer skulle försvara sin behandling, först ut var professor Leif Groop och SU och glinider.
Argumenten för insulinfrisättarna är att de är beprövade, har en förutsägbar effekt, effekten på blodglukos är jämförbar med övriga perorala medel och att de är mycket billiga, åtminstone SU. Misstanken om att SU ökar risk för hjärtinfarkt har inte kunnat visas i stora studier. Richard Nesto försvarade glitazonerna och gick ut hårt med att anklaga de nyligen publicerade meta-analyserna av rosiglitazon och hjärtinfarkt som helt felaktiga. Svårt att säga för en lekman förstås. Han drog parallellen med kombinationen metformin och SU i UKPDS som visade sig öka dödligheten men avfärdades med att det nog var slumpen.
Han gick vidare med att framhålla alla positiva effekter på riskfaktorer, ssk HDL-ökningen, inga nyheter där. Han framhöll också åter att ADOPT-studien visar att behandling med pioglitazon synes ge en långsammare progress av typ 2-sjukdomen. Risken för hjärtsvikt är svår att förneka men Nesto menar att man måste välja sina patienter för behandling med glitazoner. Hannele Yki-Järvinen hade fått insulin på sin lott och hon körde med bombmattestrategin. I rasande fart gick hon igenom varenda publicerad studie om insulinbehandling vid typ 2-diabetes för att hamna i slutsatserna 1. Behandlingsmålet skall inte vara lägre än HbA1c 6.1% (lärdom från ACCORD-studien) 2. Med insulin kan alla nå det målet 3. Målet kan nås med valfritt antal injektioner och insulinsorter tillsammans med peroral behandling 4. Vid uppnådda mål minskar mikrovaskulära komplikationer, osäkert fortfarande om makrovaskulära minskar.
Till sist Michael Nauck från Tyskland och inkretinbaserad behandling. Lite otacksamt förstås eftersom vi inte har några långtidsdata och det dykt upp några fall av pankreatit vid behandling med Byetta. Han gjorde ändå ett tappert försök med att framhålla hur väl denna behandling stämmer med den fysiologiska rubbningen i kroppen och något ligger det väl i att en stor del av störningen vid diabetes typ 2 finns mellan tarmen och effektorganen.
En stor plusfaktor som GLP1-analogerna är ensamma om är ju den stora effekten på vikten. OK vem vann då? Enligt min mening Hannele Yki-Järvinen eftersom hon var den enda som opponerade mot de konstruerade förutsättningarna och menade att alla behandlingar kan kombineras och gärna med insulin. Vi sitter inte i en ballong, ingen behöver hoppa av. Helt rätt.

Typ 1-diabetesepidemiologi
Äntligen får man skriva lite om diabetes typ 1. Det är nästan så man tror att den sjukdomen helt försvunnit att döma av antalet sessioner på EASD. Denna session var högintressant, från Finland presenterade Valma Harjutsalo data som visar relationen mellan risk för diabetes typ 1 och debutålder för ev diabetes typ 1 hos föräldar. Det visade sig finnas stora skillnader mellan fäder och mödrar med diabetes typ 1 och risken för deras barn att få diabetes. För fäder som fått diabetes vid 0-4 års ålder var risken att få ett barn med diabetes 12.9% men bara 3.1% om han fått diabetes i 25-årsåldern. För mammor var risken att få barn med diabetes 4.1% oberoende av när hon fått sin sjukdom. Intressant.
Gisela Dahlqvist från Umeå redovisade siffror från EURODIAB-registret från 17 europeiska länder. Täckningen av registret är mycket god, mer än 90%. I hela Europa är den årliga ökningen av diabetes typ 1 3.9%, i Sverige 3.3%, mer än jag trodde. Intressant nog ser man den största ökningen i länder med låg prevalens av diabetes typ 1, mest länder i östeuropa. Man förutser nu en fördubbling av antalet patienter med diabetes typ 1 till år 2025. Det är alltså inte bara diabetes typ 2 som ökar.
Finland återkom sedan med Niina Lammi som kort och koncist meddelade från en fall-kontrollstudie att personer med debuterande typ 1-diabetes i sena tonåren hade exakt samma viktutveckling från födsel och framåt som friska kontroller medan unga personer med typ 2-diabetes i genomsnitt hade högre BMI redan från fem års ålder. Inte så överraskande men mycket elegant visat.
Därefter visades resultat från DCCT och EDIC, alltså uppföljningen efter DCCT, nu med i genomsnitt 19.5 år med en täckning på 96.5% av de överlevande deltagarna. Jag har skrivit om det tidigare, trots att skillnaden i HbA1c mellan intensiv- och kontrollgrupperna omedelbart efter DCCT-studien nästan helt försvann, de blev i genomsnitt 8.2 resp 8.0%, så kvarstår och förstärks skillnaderna i komplikationsutveckling. Störst skillnad finns för retinopati hos patienter med längst diabetesduration där 70% i kontrollgrupp och 30% i intensivgrupp nu har proliferationer, trots alltså att de haft samma HbA1c i 11 år eller mer.
Nu fick jag också rättat en villfarelse hos mig själv, emanerande från en publikation från 1995 som visade att personer med samma HbA1c i de båda grupperna ändå hade olika komplikationsutveckling. Så är det inte, HbA1c bestämmer utvecklingen av mikrovaskulära komplikationer. Väldigt viktiga siffror men också lite skrämmande. DCCT/EDIC visar precis som Steno-studien att dålig metabol kontroll tidigt i förloppet fortsätter att ge komplikationer långt efter att den metabola situationen har förbättrats.

Camillo Golgi Lecture
Den första av EASD´s prisföreläsningar. I år gick priset till Angelo Avogaro för hans arbete om kärlendotel och diabetes. Han började med att framhålla att detta enda cellager har en omfattande frisättning av substanser som ger vasokonstriktion, -dilatation och angiogenes. Han har visat att högt blodglukos via ett antal reaktioner i endotelet minskar tillgången på NO och därmed förmågan till vasodilatation. Det är också visat på människa att akut hyperglykemi ger minskat blodflöde till myokardiet hos personer med diabetes typ 2, till skillnad mot personer utan diabetes som får ett ökat blodflöde.
Det är även känt att endotelceller kan lossna och exponera receptorer i underliggande muskulatur, man har visat ökat antal endotelceller i blodet hos personer med diabetes typ 2. Endothelial Progenitor Cells (EPC) bildas i benmärgen och har till uppgift att reparera endotel. Inte helt överraskande har diabetespatienter färre EPC i sitt blod.
Egen reflektion: Det verkar inte finns ett enda biologiskt system i kroppen som är opåverkat av diabetes typ 2! Sedan vidtog ett resonemang för att förklara det paradoxala i att vi har patologisk tillväxt av blodkärl i retina vid diabetes men där tappade jag tråden. Jag blev dock lugnad när han tillade att allt var spekulationer, mycket återstår att bevisa. Bra, det finns alltså underlag för att fortsätta hålla vetenskapliga konferenser.

Därmed dags att gå ut i den ljumma kvällen och beundra Peterskyrkan i kvällsbelysning, jag bor nämligen precis vid vatikanmuseet på ett litet familjehotell som Ni kan få namnet på om Ni är intresserade av att bo billigt och bra i Rom.

Anders Frid
2008-09-09


EASD Rom dag 3

Dagen börjar med en av mötets höjdpunkter.

UKPDS 30 year data, presenterat av Rury Holman
Det är på dagen 10 år sedan UKPDS presenterades i Barcelona. Alla som var där minns nog den elektriska atmosfären och känslan av att få höra en milstolpe i medicinhistorien presenteras för första gången. Nu känns det nästan lika spännande att få höra hur det har gått med UKPDS-patienterna, 10 år efter studieslut. De första fem åren följdes patienterna med årliga besök, de senaste fem åren med enkät per post. Studiens design är välkänd så jag hoppar över den. Första frågan, hur gick det med HbA1c?
Precis som i DCCT så tog det bara ett år innan de båda grupperna gick ihop och hade sedan samma HbA1c fram till 2002, så länge patienterna kom på besök, data saknas därefter eftersom man övergick till enkätuppföljning. Intressant nog sjönk HbA1c något 1997-2002, tendensen med stigande HbA1c under studien fortsatte alltså inte. Hur gick det då med komplikationerna i relation till glukoskontroll? Det går att ge en kort sammanfattning: Skillnaden i mikrovaskulära komplikationer mellan intensiv- och kontrollgrupp kvarstår med riskreduktion (RR) 24% efter 10 år jämfört med 25% vid studieslut! Ännu viktigare: Skillnad i antal hjärtinfarkter där riskreduktionen var 16% vid studieslut och det omdiskuterade p-värdet 0.052 är fortfarande 15% men har nu nått statistisk signifikans med p=0.014!! Superlativerna tar nu slut men ännu ännu ännu viktigare är att total mortalitet där riskreduktionen var icke signifikant på 6% vid studieslut nu har nått höggradig statistisk signifikans (p=0.006) på 13%!
Sista frågan vad gäller glukoskontroll, kvarstår den överraskande riskreduktionen för hjärtinfarkt i intensivgruppen som fått metformin jämfört med kontrollgrupp? Japp, den också. Vid studieslut var RR 39 % och efter 10 år 33%, p=0.010 resp 0.005, motsvarande siffror för total mortalitet 36% och 27%, p=0.011 resp 0.002. Budskapet är alltså glasklart. Förbättrad metabol kontroll under ett förhållandevis tidigt skede av typ 2-sjukdomen kommer att fortsätta ge mindre sjuklighet och dödlighet under minst 10 år jämfört med en grupp som haft sämre metabol kontroll. Och: Metformin rules.
Blodtrycket då? Vi minns alla hur stor förvåningen blev när en skillnad på 9 mm Hg systoliskt och 3 mm diastoliskt mellan intensiv- resp kontrollgrupp gav signifikanta skillnader i totala antalet komplikationer. Precis som med HbA1c var skillnaden i blodtryck mellan grupperna borta redan efter ett år, kvarstod skillnaderna i komplikationer? Kort svar: NEJ, redan efter ett par år är skillnaderna borta. Budskapet från blodtrycksstudien verkar lika glasklart: Effekterna av blodtrycksbehandling verkar kortsiktigt, så länge behandlingen pågår. Två artiklar med dessa resultat finns från idag i sin helhet på content.nejm.org, alltså New Engl J Med. Bilder med alla siffror kan fritt laddas hem från www.dtu.ox.ac.uk.



Piazza San Pietro

Veterans Administrations Diabetes Trial
Andra delen av sessionen upptogs av denna studie. I VADT skulle deltagarna stå på insulin eller ha otillräcklig kontroll av maxdos tabletter och HbA1c vara över 7.5% på centralt lab eller 8.3% på lokalt. Eftersom detta är krigsveteraner är 95% män. 1791 patienter randomiserades till antingen intensiv eller "standard" behandling av blodglukos. Pga studiedesignen har patienterna lång diabetesduration, 11.5 år, och högt HbA1c, 9.4%, vid studiestart. Det som gör studien unik är att det bara fick vara glukoskontrollen som skilde grupperna åt, blodtryck, blodfetter, rökning, vikt och motionsgrad skulle vara lika och var det också.
En rejäl skillnad i HbA1c mellan grupperna uppnåddes, 8.4% i standardgruppen och 6.9% i intensivgruppen. Uppföljningstid 6 år. Som många redan vet blev det nedslående resultatet att ingen skillnad i kardiovaskulära händelser (CV) kunde ses. Detta var redan offentligt men vi fick en ny information idag; antalet CV var klart lägre i intensivgruppen med kort diabetesduration medan de var t o m högre i intensivgruppen med lång duration, jämfört med standardgruppen. Alltså: det verkar vara farligt att intensivbehandla en grupp med lång diabetesduration och högt HbA1c.
Idag skulle vi också få de efterlängtade siffrorna på mikrovaskulära komplikationer, där skulle det väl ändå bli skillnader? Men nej, det blev ingen skillnad i progress av retinopati, den enda skillnad mellan grupperna som kunde upptäckas var att färre gick från normo- till mikro- eller makroalbuminuri i intensivgruppen. Antalet svårare nefropatier var lika. Tusan också, gäller inte lagen om glukotoxicitet längre? Den förklaring som jag kan tänka mig och som också den oberoende kommentatorn Stefanio Del Prato lyfte fram är återigen att vi kommer in för sent. Det är en otrevlig tanke men det kanske finns en punkt utan återvändo. Här kommer ytterligare en obehaglig information: Högst hazard ratio, 4.0, för prediktion av hjärtinfarkt hade allvarlig hypoglykemi. Tidigare hjärtinfarkt hade lägre, 3.1, ålder ännu lägre, 2.0. Vad gör vi med den kunskapen?
Det blev mycket om dessa studier men det känns viktigt, lite annat måste jag väl hinna med innan jag får ta kvällsglassen på Gelateria Old Bridge på Via Ottaviano, mest glass för pengarna i hela Rom, alltid kö, grädde på toppen ingår i priset!

Viaject - ultrasnabbt insulin
Några har kanske läst artikeln i Diabetologia under sommaren där Dr Steiner et al från företaget Biodel presenterar sitt nya insulin Viaject. Jag hörde honom föreläsa för flera år sedan och det verkade väldigt lovande. Viaject är vanligt humaninsulin, typ Actrapid. Genom att sätta till EDTA för att binda all zink samt citrat för att eliminera den elektriska polariteten hos insulinmolekylen sker inte hexamerbindningen, insulinet blir stabilt monomert och absorptionen blir t o m snabbare än hos Humalog i de egna studierna.
So far so good, nu kommer delresultat från två fas III-studier på typ 1 resp typ 2 diabetes. Som vanligt ger det oändligt mycket mer information att tala direkt med författaren vid en poster än att läsa en artikel så nu har jag ställt de frågor jag visste att DiabetologNytts alerta läsare ville att jag skulle ställa. Fråga: Är insulinet stabilt i rumstemperatur? Svar: Nej, det är frystorkat och måste lösas upp dagligen. Fråga: Är volymen samma som dagens insuliner? Svar: Nej, volymen är 4 gånger större pga tillsatserna. Fråga: Gör det inte himla ont att injicera? Svar: Bara 24% av patienterna klagade på smärta vid injektionen. Tack Biodel, jag tror jag hellre satsar mina besparingar på oljeborrning i Dalarna.

GLP1-analoger
Exenatid (Byetta) var stort på EASD för ett par år sedan inför registrering och lansering och i år är det Novo Nordisks tur med Liraglutide. Deras LEAD 1-6 studieprogram är mycket ambitiöst och har resulterat i många löpmeter posters och flera föredrag på årets möte. Allan Vaag från Steno redovisade att Liraglutide minskar HbA1c med c:a 0.5% hos de med lägst HbA1c från början till c:a 1.5% hos de med högst. Störst minskning fick man med kombinationen Lira + metformin + rosiglitazon.
I andra presentationer visades viktminskning 1-4 kg över 26 veckor, undantaget är LEAD 1 där Lira kombinerades med glimepirid och viktminskningen var mindre än ett kilo. Liraglutide har också liksom exenatide en blodtryckssänkande effekt. Det visades också flera studier med exenatide, intressantast för mig var Exenatide QW (tidigare LAR) som ges en gång per vecka. Genom att absorptionen är mycket långsam blir ytan under kurvan för aktiv substans mycket större vilket ger en bättre effekt på glukosnivån utan att biverkningarna ökar. Vi ser fram mot fortsättningen.
Minns att jag idag såg en poster från Brasilien där man gjort intestinal by-pass på normalviktiga patienter med diabetes typ 2 och botat deras diabetes men nu kan jag inte återfinna abstract. Jag kanske börjar få diabeteshallucinationer i den 34-gradiga värmen här? Om jag återfinner denna fantastiska poster ska jag referera den i morgon, till dess:

Ciao

Anders Frid
2008-09-10


EASD Rom dag 4

Välkomna till sista dagen av EASD, det är en stor glädje att kunna meddela att nu är EASD under svenskt ledarskap!

Som sista punkt på EASD kommer av tradition det mest prestigefyllda priset, the Claude Bernard Lecture, återkommer till den. Synd att bara en femtedel av deltagarna är kvar men men vi som var där fick välkomna EASD´s nya ordförande, professor Ulf Smith från Göteborg, Sverige. Allt ljus på Sverige nu, det kan kanske behövas, en snabb genomräkning av antalet svenska moderatorer och svenska föredrag visar att antalet har gått ner något från tidigare år. En svensk, Henrik Mulder från Malmö, fick i alla fall vara moderator på två föreläsningssessioner (+ en postersession)!

Vi börjar dock från början av dagen med

DIRECT - Candesartan and primary and secondary prevention of retinopathy and nephropathy.
En studie som alltså ska visa om AII-receptorblockeraren Candesartan kan förebygga i första hand retinopati, i andra hand nefropati. Det är en i sammanhanget jättestor studie med heltäckande uppföljning med ögonbottenfoto av alla. Den har tre delar: 1. DIRECT Prevent 1, 2. DIRECT Protect 1 och 3. DIRECT Protect 2 där 1. studerar typ 1-diabetes utan retinopati, 2. studerar diabetes typ 1 med mild-måttlig retinopati och 3. Diabetes typ 2 med mild-måttlig retinopati. Över 1000 patienter i armarna, medeluppföljningstid 4.7 år, patienterna skulle vara normotensiva och randomiserades till candesartan eller placebo.
Den enkla och lite nedslående sammanfattningen av resultaten är att candesartan enbart kunde minska incidensen av retinopati hor normotensiva, normoalbuminuriska patienter med diabetes typ 1, att progressionen av retinopati inte minskade hos patienter med diabetes typ1 och typ 2 och att candesartan kunde bidra till regress av retinopati vid typ 2-diabetes. Vad gäller den renala delen av studien var primär endpoint incidens, alltså ny förekomst av, mikroalbuminuri. Ingen skillnad sågs mellan candesartan och placebo. Sekundär endpoint var UAER, alltså total albuminutsöndring och där kunde man äntligen hitta en viss skillnad till candesartans fördel. Besvikelse är nog bara förnamnet på vad Astra Zeneca känner men det kanske är som den oberoende kommentatorn KF Hanssen från Norge påpekade; det räcker nog inte med 4.7 års uppföljning. I UKPDS exempelvis tog det 7 år innan skillnaderna i mikrovaskulära komplikationer var statistiskt signifikanta. Klen tröst, det lär nog dröja innan en lika stor studie av retinopati görs igen.

Prevention of type 2 diabetes
En session där jag väljer en studie: ACTos NOW for the prevention of diabetes (ACT NOW) study. En studie där pioglitazon, precis som i DREAM-studien, ges till patienter med nedsatt glukostolerans (IGT) för att sedan följas i fyra år med primär endpoint debut av diabetes typ 2 (DM2). Som i DREAM kunde man visa en kraftig minskning av diagnosen diabetes i gruppen som fick pioglitazon jämfört med placebo, riskreduktionen var inte mindre än 78%. Om nu IGT och DM2 inte varit direkt relaterade till varandra hade detta varit ett sensationellt resultat. Nu är det inte det av följande skäl; IGT och DM2 står för två olika diagnosnivåer på samma tidslinje representerande samma metabola rubbning, det som vi i brist på bättre term kallar "klassisk" diabetes typ2 med gradvis förlust av maximal kapacitet till insulinfrisättning från betacellen.
Det blir då förståeligt att om en glukossänkande behandling ges, i detta fall pioglitazon vid IGT, kommer passagen av nästa arbiträra gräns på det sluttande planet att bli senarelagd. Tankeexperiment: Om man som vissa förespråkar flyttar gränsen för diagnosen diabetes till den gräns som nu gäller för IGT då bortfaller hela det laddade uttrycket "förebygga diabetes" ur studier som DPP, DPS, DREAM och ACT NOW, kvar blir bara "bättre metabol kontroll" vilket förstås borde vara lika viktigt. Jag tycker att ACT NOW skall ses för vad det är, en studie som på ett utmärkt sätt visar värdet av att tidigt behandla glukosmetabol rubbning.

Nästa DIRECT-studie!
Vi fick alltså två DIRECT-studier denna dag. Nu gäller det Dietary Intervention Randomized Control Trial från Ben Gurion Universitetet i Israel. Denna studie är redan publicerad på nätet och har tilldragit sig stor uppmärksamhet. Förutsättningen för studien är att 322 personer på en isolerad arbetsplats med egen klinik, ett kärnforskningscentrum, randomiserades till tre olika koster 1. Lågfett kalorireducerad 2. Medelhavskost kalorireducerad och 3. Kolhydrat(KH)reducerad utan kalorirestriktion. 86% var män, snittålder 52 år, BMI medelvärde 31. Uppföljning två år. I Israel är lunchen dagens huvudmål och det mesta av maten åts på arbetsplatsen.
Följsamheten till kosterna anges som mycket hög, har inte siffrorna.
Som många av er redan hört via media så var viktminskningen störst vid KH-reducerad kost, 5.5kg efter två år, jf med 4.6 kg för medelhavskost och 3.3 kg för fettreducerad kost. 36 diabetespatienter deltog i studien och de fick bäst effekt på glukoskontrollen av medelhavs dieten. KH-reducerad kost gav bäst effekt på HDL och triglycerider. Författarna konkluderar att kolhydratreduktion är ett effektivt och säkert alternativ till konventionell fettreduktion och medelhavsdiet och att personliga preferenser kan få avgöra vilket man väljer. Detta kanske kan bidra till att vi avslutar skyttegravskriget mellan olika dietförespråkare. Vi har flera verktyg i lådan. Inget är överlägset. Punkt slut.

Årets utställning
Det hör till att recensera hur företagen sköter sin marknadsföring på EASD. Man kan börja med att säga att den pågående regleringen av företags relation till läkare har satt sina spår. Det är inte mycket presenter och väldigt lite att förtära vid montrarna vilket väl är lika bra det, kaffe vill jag i alla fall ha och där har vi år en klar vinnare, Lilly, som satsat på en äkta barista med en riktig espressomaskin. Bravo! Det var också tyst och lugnt i år, jag minns med en rysning hög musik, jonglörer och professionella marknadsinkastare för några år sedan. På det hela taget ganska professionellt alltså, man får det man går dit för nämligen företagens argument för att sälja sin produkt.

Surgical treatment for non-obese type 2 diabtic subjects: results from 1-year prospective study
Här är studien jag lovade i går. Jag hade inte drömt, man har faktiskt gjort Roux-en-Y gastric bypass där proximal tunntarm förbikopplas på 15 normalviktiga patienter med insulinbehandlad typ 2-diabetes! Efter ett år sågs ingen viktminskning men 13 av de 15 hade slutat med insulin och HbA1c hade förbättrats i hela gruppen. Häftigt må jag säga. Man spekulerar om inkretinnivåerna har betydelse och drar sig inte för att förespråka en ny, kirurgibaserad behandling vid typ 2-diabetes. Nytt hopp alltså för mag-tarmkirurgerna som blev arbetslösa när magsår började behandlas med antibiotika i stället för med operation.

The Claude Bernard Lecture
Det sista som händer på EASD är det mest prestigefyllda priset. Det gick i år till Ralph de Fronzo, välkänd profil, fortfarande mest känd för att han uppfann clamp-tekniken för att mäta insulinkänslighet, har dock varit verksam på många områden. Han började med att kommentera det faktum att många studier haft svårt att visa att glukoskontroll har betydelse för uppkomst av kardiovaskulär sjukdom. Hans svar är att
1. Hypotesen är fel, glukosnivån är helt enkelt en svag riskfaktor
2. Patienterna är fel, man behandlar alldeles för sent i förloppet.
3. Fel drog, insulin, används
4. Studierna är, trots sin storlek, alldeles för små.

Hans tes i fortsättningen är att det finns en gemensam nämnare för riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom, nämligen insulinresistens. Det är lätt att hålla med och han radar upp studier både på personer med diabetes och icke-diabetiker som stöder detta. Han menar också att lipotoxicitet är en viktig faktor för uppkomst av insulinresistens, han betonar fria fettsyrors betydelse. Så långt är det lätt att hålla med men sen kommer vi till behandling och då blir det lite problematiskt. Ralph de Fronzo är en stark förespråkare för behandling med glitazoner och han visar hur dessa kan förbättra hela spektrum av metabola rubbningar och väl egentligen borde leda till evigt liv. Ursäkta Ralph men verkligheten ser inte ut så. Det var just dessa remarkabla effekter som lockade alla stora företag att satsa på att glitazoner kraftfullt skulle minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Tyvärr måste vi konstatera att det måste finnas andra effekter som verkar åt andra hållet. Glitazoner är fortfarande värdefulla men inga mirakelmediciner. För mig verkar ökad insulinkänslighet genom att cykla till arbetet från Dalby mer tilltalande.

Till sist
Vad är viktigaste budskapet under detta års EASD? Bland 1402 presenterade arbeten gäller det att ha tunnelseende men det har jag inga problem med. Mitt viktigaste intryck är att uppföljningen av båda de största milstolpestudierna för diabetes typ 1 resp typ 2, DCCT och UKPDS, visar att det finns ett "hyperglykemiskt minne". Dålig glukoskontroll i början av sjukdomen fortsätter att ge upphov till komplikationer även sedan kontrollen förbättras. Det bästa man kan säga om detta är att det omvända också gäller. Alltså: Intensiv behandling i början av förloppet, både vid diabetes typ 1 och typ 2!

Med detta lägger Eder ödmjuke reporter ihop sin dator för denna gången, kanske ses vi nästa år i Wien

Anders Frid
2008-09-11

|Upp|


Till Förstasidan - Diabetolognytt.com