Rapporter från EASD i Rom
Anders Frid, överläkare, MAS, rapporterar även i år
på uppdrag av Svensk Förening för Diabetologi från
europeiska diabetesmötet (EASD) i Rom.
EASD Rom dag 1
Åter dags för DiabetologNytts egen flygande reporter att rapportera
från EASD, denna gång från Rom. Undertecknad är
gammal nog att minnas förra gången EASD var i Rom, 1986, och
den oförglömliga resan från Falun med gammal bil och två
små barn. Då var det 2000 deltagare, nu är det 17000!
Nytt rekord förstås, och nytt kongressområde, låååååångt
från centrum men jag skall inte klaga, man ges tillfälle att
studera ett intressant kollektivtrafikexperiment. Så här är
det: först tar jag t-bana linje A, det är ett rent, tyst, luftkonditionerat
tåg, sedan byter jag till linje B som är ett fullklottrat,
bullrigt och överhettat tåg. Samma t-bana, likadana stationer,
helt olika tåg. Antagligen gör man en avancerad randomiserad
studie av olika tunnelbanetågs effekter på folks beteende,
det är nämligen nästan lika många övervakningskameror
här som i London, vilket inte vill säga lite.
Colloseum
Invigningsceremonien
I år förvånansvärt oceremoniell. Vi minns tillfällen
på Irland och i Grekland när landets president kommit för
att inviga och hälsa välkommen. Här fick vi en av Roms
viceborgmästare som sa några ord på italienska. Man saknar
nästan den vanliga retoriken om den globala diabetesepidemin och
hur viktig just denna konferens är. Nåja, vi är ju här
för det vetenskapliga så låt oss börja med premiärtalaren.
The Galileo Lecture
Det är numera tradition att EASD inleds med en föreläsning
namngiven efter en stor inhemsk vetenskapsmänniska. Camillo Ricordi,
italienskamerikan, talade om ö-cellstransplantation. Han är
mest känd för att ha konstruerat den maskin som kan ta fram
ö-celler från mänsklig pankreas genom en serie komplicerade
steg av enzymatisk och mekanisk bearbetning. Ett 50-tal centra i världen
har nu gjort över 700 ö-cellstransplantationer vilket förstås
ändå inte är så mycket sett till totala antalet
patienter. Även om resultaten förbättras är det fortfarande
ett stort problem att aktiviteten hos de transplanterade cellerna avtar
med tiden. Även hos de bästa centra är bara 1 av 5 insulinfri
efter 5 år. Edmonton är bäst, där behöver 50%
av de transplanterade mindre än 5 enheter per dygn efter 5 år
och 75% har insulinproduktion.
Tyvärr har man inte kommit längre när det gäller transplantation
till personer som inte njurtransplantanterats dvs ändå behöver
immunosuppressiv behandling. Tillgången på organ anges ibland
som orsak till få transplantationer men han kunde visa att i Italien
används bara 10% av tillgängliga organ. Framtiden då?
Professor Olle Korsgren i Uppsala nämndes i positiva ordalag, han
har kommit långt med att försöka skapa ny vävnad,
ö-cellerna täcks med mesenkymala stamceller som differentierar
och skapar angiogenes och till slut kanske en ny typ av organ. Enkapsulation,
alltså inneslutning som stänger ute antikroppsangrepp har vi
hört om länge, kanske en framkomlig väg. Trots allt får
man känslan av att det här är en mycket exklusiv verksamhet
som knappast kommer att lösa problemen för den stora massan
av personer med diabetes typ 1.
Oralt insulin
En sådan rubrik på ett föredrag är förstås
lockande. Vi har hört i några år från förhoppningsfulla
bioteknikföretag om hur man kan få insulin att transporteras
över tarmslemhinna, oftast associerat till liposomer. I år
fick vi inte bara ett utan två föredrag om försök
med oralt insulin på personer med diabetes typ 2. TP Broke-Smith
på företaget Diabetology Limited talade om Capsulin som i en
pilotstudie gav lägre blodglukos hos 12 typ 2-patienter när
det gavs två gånger dagligen. Öppen studie. H Iyer från
Biocon Limited i Bangalore, Indien, visade hos 14 patienter med typ 2-diabetes
att deras produkt IN-105 givet 20 min före måltid gav en snabb
stegring av insulinnivå i blod och sänkte blodglukos efter
måltid. Intressant men ändå inte det stora genombrottet.
Ingen av herrarna ville avslöja hur absorptionen åstadkoms,
mer än att det är "ofarliga och välkända"
ingredienser. Biotillgängligheten hos Capsulin angavs till max 10%
och hos IN-105 till 5%. 90 till 95% av insulinet blir alltså kvar
i tarmen. Förutom kostnadsaspekten kan man föra samma resonemang
som för salig inhalerbart insulin, vad kan detta insulin åstadkomma
i en synnerligen immunokompetent miljö?
Nya medel vid typ 2-diabetes
Knappt har vi lärt oss vad inkretiner är förrän det
kommer en rad nya principer för att potentiellt kunna behandla typ
2-diabetes. Här några: Hämmare av Interleukin 1, PPAR-sparande
insulin sensitizers, Glukokinasaktivator, Dopamin D2 receptor agonist,
hämmare av renal Na-glukos ko-transportör, hämmare av hepatisk
CPT 1, hämmare av…….. etc etc. Alla visar potentiell effekt, några
har provats på människa, jag tror jag väntar med utförligare
referat tills medlen börjar närma sig registrering. Visar väl
den kommersiella potentialen hos behandling av diabetes typ 2.
Oral antidiabetic agents - recent endpoint trials
Dagen avslutas med en höjdare. Genomgång och diskussion av
tre viktiga studier, ADVANCE, ACCORD och VADT (Veterans Adm Diabetes Trial).
Mycket av ADVANCE är redan publicerat, ni kan läsa själva,
men i korthet studeras konventionell och intensifierad glukosbehandling
mot blodtrycksbehandling och placebo i en faktoriell design. I intensivgruppen
nåddes HbA1c 6.5% och i kontrollgruppen 7.3%. Man såg 14%
(signifikant) reduktion av mikrovaskulära komplikationer (nästan
helt drivet av nefropati) i intensivgruppen mot 6% reduktion (icke-signifikant)
av makrovaskulära komplikationer. Blodtryckssänkning ger minskning
av makrovaskulära komplikationer oberoende av utgångsvärde.
Slutsats: Sänk blodglukos för att minska nefropati och sänk
blodtrycket för att minska hjärtinfarkt och stroke hos alla
patienter oberoende av utgångsvärde! VADT åstadkom stor
skillnad mellan intensiv- och kontrollgrupp, 8.4% resp 6.9% men kunde
inte heller visa någon skillnad vad gäller kardiovaskulära
endpoints.
En viktig slutsats kan dock dras i studien: Den viktigaste prediktorn
för hjärtinfarkt är allvarlig hypoglykemi för mindre
än tre månader sedan! Vilket leder oss till den tredje studien,
ACCORD. Som alla redan vet avbröts den när det stod klart att
signifikant fler personer avlidit i den grupp som fått intensiv
glukossänkning jämfört med kontrollgrupp. Hur kunde det
bli så? Jeff Bailey från UK gav oss ett troligt svar. I ACCORD
strävade man efter HbA1c på 6% (svensk nivå 5.1%). Behandlingsalgoritmen
var mycket aggressiv och även om HbA1c i intensiv- resp kontrollgrupp
(7.5% mot 6.4%) inte skilde sig så mycket från ADVANCE (7.3%
mot 6.5%) var antalet allvarliga hypoglykemier/år 4.6% i ACCORD
och 0.7% i ADVANCE! Slutsatser: Blodtrycksmedicin åt folket. Sänk
blodglukos med gör det lagom fort. Det är kanske dags att ägna
lite större intresse åt problemet hypoglykemi och diabetes
typ 2?
Nu är det dags att gynna den lokala glasshandlaren, ta en espresso
doppio, få några timmars sömn för att återkomma
dag 2 med nya spekulationer.
Anders Frid, Malmö
2008-09-08
EASD Rom dag 2
Ballongdebatt om diabetes typ 2
Den hette faktiskt så, Balloon debate symposium: Step 2 of theEASD/ADA
therapeutic algorithm; are all drugs equal? Den lite krystade liknelsen
syftade på att om fyra tilläggsbehandlingar till metformin
fanns i en ballongkorg under en ballong som störtar och bara en kan
finnas kvar, vilka tre måste då hoppa av? De fyra behandlingarna
var 1. SU och glinider 2. Glitazoner 3. Insulin och 4. Inkretinbaserad
behandling. Fyra debattörer skulle försvara sin behandling,
först ut var professor Leif Groop och SU och glinider.
Argumenten för insulinfrisättarna är att de är beprövade,
har en förutsägbar effekt, effekten på blodglukos är
jämförbar med övriga perorala medel och att de är
mycket billiga, åtminstone SU. Misstanken om att SU ökar risk
för hjärtinfarkt har inte kunnat visas i stora studier. Richard
Nesto försvarade glitazonerna och gick ut hårt med att anklaga
de nyligen publicerade meta-analyserna av rosiglitazon och hjärtinfarkt
som helt felaktiga. Svårt att säga för en lekman förstås.
Han drog parallellen med kombinationen metformin och SU i UKPDS som visade
sig öka dödligheten men avfärdades med att det nog var
slumpen.
Han gick vidare med att framhålla alla positiva effekter på
riskfaktorer, ssk HDL-ökningen, inga nyheter där. Han framhöll
också åter att ADOPT-studien visar att behandling med pioglitazon
synes ge en långsammare progress av typ 2-sjukdomen. Risken för
hjärtsvikt är svår att förneka men Nesto menar att
man måste välja sina patienter för behandling med glitazoner.
Hannele Yki-Järvinen hade fått insulin på sin lott och
hon körde med bombmattestrategin. I rasande fart gick hon igenom
varenda publicerad studie om insulinbehandling vid typ 2-diabetes för
att hamna i slutsatserna 1. Behandlingsmålet skall inte vara lägre
än HbA1c 6.1% (lärdom från ACCORD-studien) 2. Med insulin
kan alla nå det målet 3. Målet kan nås med valfritt
antal injektioner och insulinsorter tillsammans med peroral behandling
4. Vid uppnådda mål minskar mikrovaskulära komplikationer,
osäkert fortfarande om makrovaskulära minskar.
Till sist Michael Nauck från Tyskland och inkretinbaserad behandling.
Lite otacksamt förstås eftersom vi inte har några långtidsdata
och det dykt upp några fall av pankreatit vid behandling med Byetta.
Han gjorde ändå ett tappert försök med att framhålla
hur väl denna behandling stämmer med den fysiologiska rubbningen
i kroppen och något ligger det väl i att en stor del av störningen
vid diabetes typ 2 finns mellan tarmen och effektorganen.
En stor plusfaktor som GLP1-analogerna är ensamma om är ju den
stora effekten på vikten. OK vem vann då? Enligt min mening
Hannele Yki-Järvinen eftersom hon var den enda som opponerade mot
de konstruerade förutsättningarna och menade att alla behandlingar
kan kombineras och gärna med insulin. Vi sitter inte i en ballong,
ingen behöver hoppa av. Helt rätt.
Typ 1-diabetesepidemiologi
Äntligen får man skriva lite om diabetes typ 1. Det är
nästan så man tror att den sjukdomen helt försvunnit att
döma av antalet sessioner på EASD. Denna session var högintressant,
från Finland presenterade Valma Harjutsalo data som visar relationen
mellan risk för diabetes typ 1 och debutålder för ev diabetes
typ 1 hos föräldar. Det visade sig finnas stora skillnader mellan
fäder och mödrar med diabetes typ 1 och risken för deras
barn att få diabetes. För fäder som fått diabetes
vid 0-4 års ålder var risken att få ett barn med diabetes
12.9% men bara 3.1% om han fått diabetes i 25-årsåldern.
För mammor var risken att få barn med diabetes 4.1% oberoende
av när hon fått sin sjukdom. Intressant.
Gisela Dahlqvist från Umeå redovisade siffror från EURODIAB-registret
från 17 europeiska länder. Täckningen av registret är
mycket god, mer än 90%. I hela Europa är den årliga ökningen
av diabetes typ 1 3.9%, i Sverige 3.3%, mer än jag trodde. Intressant
nog ser man den största ökningen i länder med låg
prevalens av diabetes typ 1, mest länder i östeuropa. Man förutser
nu en fördubbling av antalet patienter med diabetes typ 1 till år
2025. Det är alltså inte bara diabetes typ 2 som ökar.
Finland återkom sedan med Niina Lammi som kort och koncist meddelade
från en fall-kontrollstudie att personer med debuterande typ 1-diabetes
i sena tonåren hade exakt samma viktutveckling från födsel
och framåt som friska kontroller medan unga personer med typ 2-diabetes
i genomsnitt hade högre BMI redan från fem års ålder.
Inte så överraskande men mycket elegant visat.
Därefter visades resultat från DCCT och EDIC, alltså
uppföljningen efter DCCT, nu med i genomsnitt 19.5 år med en
täckning på 96.5% av de överlevande deltagarna. Jag har
skrivit om det tidigare, trots att skillnaden i HbA1c mellan intensiv-
och kontrollgrupperna omedelbart efter DCCT-studien nästan helt försvann,
de blev i genomsnitt 8.2 resp 8.0%, så kvarstår och förstärks
skillnaderna i komplikationsutveckling. Störst skillnad finns för
retinopati hos patienter med längst diabetesduration där 70%
i kontrollgrupp och 30% i intensivgrupp nu har proliferationer, trots
alltså att de haft samma HbA1c i 11 år eller mer.
Nu fick jag också rättat en villfarelse hos mig själv,
emanerande från en publikation från 1995 som visade att personer
med samma HbA1c i de båda grupperna ändå hade olika komplikationsutveckling.
Så är det inte, HbA1c bestämmer utvecklingen av mikrovaskulära
komplikationer. Väldigt viktiga siffror men också lite skrämmande.
DCCT/EDIC visar precis som Steno-studien att dålig metabol kontroll
tidigt i förloppet fortsätter att ge komplikationer långt
efter att den metabola situationen har förbättrats.
Camillo Golgi Lecture
Den första av EASD´s prisföreläsningar. I år
gick priset till Angelo Avogaro för hans arbete om kärlendotel
och diabetes. Han började med att framhålla att detta enda
cellager har en omfattande frisättning av substanser som ger vasokonstriktion,
-dilatation och angiogenes. Han har visat att högt blodglukos via
ett antal reaktioner i endotelet minskar tillgången på NO
och därmed förmågan till vasodilatation. Det är också
visat på människa att akut hyperglykemi ger minskat blodflöde
till myokardiet hos personer med diabetes typ 2, till skillnad mot personer
utan diabetes som får ett ökat blodflöde.
Det är även känt att endotelceller kan lossna och exponera
receptorer i underliggande muskulatur, man har visat ökat antal endotelceller
i blodet hos personer med diabetes typ 2. Endothelial Progenitor Cells
(EPC) bildas i benmärgen och har till uppgift att reparera endotel.
Inte helt överraskande har diabetespatienter färre EPC i sitt
blod.
Egen reflektion: Det verkar inte finns ett enda biologiskt system i kroppen
som är opåverkat av diabetes typ 2! Sedan vidtog ett resonemang
för att förklara det paradoxala i att vi har patologisk tillväxt
av blodkärl i retina vid diabetes men där tappade jag tråden.
Jag blev dock lugnad när han tillade att allt var spekulationer,
mycket återstår att bevisa. Bra, det finns alltså underlag
för att fortsätta hålla vetenskapliga konferenser.
Därmed dags att gå ut i den ljumma kvällen och beundra
Peterskyrkan i kvällsbelysning, jag bor nämligen precis vid
vatikanmuseet på ett litet familjehotell som Ni kan få namnet
på om Ni är intresserade av att bo billigt och bra i Rom.
Anders Frid
2008-09-09
EASD Rom dag 3
Dagen börjar med en av mötets höjdpunkter.
UKPDS 30 year data, presenterat av Rury Holman
Det är på dagen 10 år sedan UKPDS presenterades i Barcelona.
Alla som var där minns nog den elektriska atmosfären och känslan
av att få höra en milstolpe i medicinhistorien presenteras
för första gången. Nu känns det nästan lika
spännande att få höra hur det har gått med UKPDS-patienterna,
10 år efter studieslut. De första fem åren följdes
patienterna med årliga besök, de senaste fem åren med
enkät per post. Studiens design är välkänd så
jag hoppar över den. Första frågan, hur gick det med HbA1c?
Precis som i DCCT så tog det bara ett år innan de båda
grupperna gick ihop och hade sedan samma HbA1c fram till 2002, så
länge patienterna kom på besök, data saknas därefter
eftersom man övergick till enkätuppföljning. Intressant
nog sjönk HbA1c något 1997-2002, tendensen med stigande HbA1c
under studien fortsatte alltså inte. Hur gick det då med komplikationerna
i relation till glukoskontroll? Det går att ge en kort sammanfattning:
Skillnaden i mikrovaskulära komplikationer mellan intensiv- och kontrollgrupp
kvarstår med riskreduktion (RR) 24% efter 10 år jämfört
med 25% vid studieslut! Ännu viktigare: Skillnad i antal hjärtinfarkter
där riskreduktionen var 16% vid studieslut och det omdiskuterade
p-värdet 0.052 är fortfarande 15% men har nu nått statistisk
signifikans med p=0.014!! Superlativerna tar nu slut men ännu ännu
ännu viktigare är att total mortalitet där riskreduktionen
var icke signifikant på 6% vid studieslut nu har nått höggradig
statistisk signifikans (p=0.006) på 13%!
Sista frågan vad gäller glukoskontroll, kvarstår den
överraskande riskreduktionen för hjärtinfarkt i intensivgruppen
som fått metformin jämfört med kontrollgrupp? Japp, den
också. Vid studieslut var RR 39 % och efter 10 år 33%, p=0.010
resp 0.005, motsvarande siffror för total mortalitet 36% och 27%,
p=0.011 resp 0.002. Budskapet är alltså glasklart. Förbättrad
metabol kontroll under ett förhållandevis tidigt skede av typ
2-sjukdomen kommer att fortsätta ge mindre sjuklighet och dödlighet
under minst 10 år jämfört med en grupp som haft sämre
metabol kontroll. Och: Metformin rules.
Blodtrycket då? Vi minns alla hur stor förvåningen blev
när en skillnad på 9 mm Hg systoliskt och 3 mm diastoliskt
mellan intensiv- resp kontrollgrupp gav signifikanta skillnader i totala
antalet komplikationer. Precis som med HbA1c var skillnaden i blodtryck
mellan grupperna borta redan efter ett år, kvarstod skillnaderna
i komplikationer? Kort svar: NEJ, redan efter ett par år är
skillnaderna borta. Budskapet från blodtrycksstudien verkar lika
glasklart: Effekterna av blodtrycksbehandling verkar kortsiktigt, så
länge behandlingen pågår. Två artiklar med dessa
resultat finns från idag i sin helhet på content.nejm.org,
alltså New Engl J Med. Bilder med alla siffror kan fritt laddas
hem från www.dtu.ox.ac.uk.
Piazza San Pietro
Veterans Administrations Diabetes Trial
Andra delen av sessionen upptogs av denna studie. I VADT skulle deltagarna
stå på insulin eller ha otillräcklig kontroll av maxdos
tabletter och HbA1c vara över 7.5% på centralt lab eller 8.3%
på lokalt. Eftersom detta är krigsveteraner är 95% män.
1791 patienter randomiserades till antingen intensiv eller "standard"
behandling av blodglukos. Pga studiedesignen har patienterna lång
diabetesduration, 11.5 år, och högt HbA1c, 9.4%, vid studiestart.
Det som gör studien unik är att det bara fick vara glukoskontrollen
som skilde grupperna åt, blodtryck, blodfetter, rökning, vikt
och motionsgrad skulle vara lika och var det också.
En rejäl skillnad i HbA1c mellan grupperna uppnåddes, 8.4%
i standardgruppen och 6.9% i intensivgruppen. Uppföljningstid 6 år.
Som många redan vet blev det nedslående resultatet att ingen
skillnad i kardiovaskulära händelser (CV) kunde ses. Detta var
redan offentligt men vi fick en ny information idag; antalet CV var klart
lägre i intensivgruppen med kort diabetesduration medan de var t
o m högre i intensivgruppen med lång duration, jämfört
med standardgruppen. Alltså: det verkar vara farligt att intensivbehandla
en grupp med lång diabetesduration och högt HbA1c.
Idag skulle vi också få de efterlängtade siffrorna på
mikrovaskulära komplikationer, där skulle det väl ändå
bli skillnader? Men nej, det blev ingen skillnad i progress av retinopati,
den enda skillnad mellan grupperna som kunde upptäckas var att färre
gick från normo- till mikro- eller makroalbuminuri i intensivgruppen.
Antalet svårare nefropatier var lika. Tusan också, gäller
inte lagen om glukotoxicitet längre? Den förklaring som jag
kan tänka mig och som också den oberoende kommentatorn Stefanio
Del Prato lyfte fram är återigen att vi kommer in för
sent. Det är en otrevlig tanke men det kanske finns en punkt utan
återvändo. Här kommer ytterligare en obehaglig information:
Högst hazard ratio, 4.0, för prediktion av hjärtinfarkt
hade allvarlig hypoglykemi. Tidigare hjärtinfarkt hade lägre,
3.1, ålder ännu lägre, 2.0. Vad gör vi med den kunskapen?
Det blev mycket om dessa studier men det känns viktigt, lite annat
måste jag väl hinna med innan jag får ta kvällsglassen
på Gelateria Old Bridge på Via Ottaviano, mest glass för
pengarna i hela Rom, alltid kö, grädde på toppen ingår
i priset!
Viaject - ultrasnabbt insulin
Några har kanske läst artikeln i Diabetologia under sommaren
där Dr Steiner et al från företaget Biodel presenterar
sitt nya insulin Viaject. Jag hörde honom föreläsa för
flera år sedan och det verkade väldigt lovande. Viaject är
vanligt humaninsulin, typ Actrapid. Genom att sätta till EDTA för
att binda all zink samt citrat för att eliminera den elektriska polariteten
hos insulinmolekylen sker inte hexamerbindningen, insulinet blir stabilt
monomert och absorptionen blir t o m snabbare än hos Humalog i de
egna studierna.
So far so good, nu kommer delresultat från två fas III-studier
på typ 1 resp typ 2 diabetes. Som vanligt ger det oändligt
mycket mer information att tala direkt med författaren vid en poster
än att läsa en artikel så nu har jag ställt de frågor
jag visste att DiabetologNytts alerta läsare ville att jag skulle
ställa. Fråga: Är insulinet stabilt i rumstemperatur?
Svar: Nej, det är frystorkat och måste lösas upp dagligen.
Fråga: Är volymen samma som dagens insuliner? Svar: Nej, volymen
är 4 gånger större pga tillsatserna. Fråga: Gör
det inte himla ont att injicera? Svar: Bara 24% av patienterna klagade
på smärta vid injektionen. Tack Biodel, jag tror jag hellre
satsar mina besparingar på oljeborrning i Dalarna.
GLP1-analoger
Exenatid (Byetta) var stort på EASD för ett par år sedan
inför registrering och lansering och i år är det Novo
Nordisks tur med Liraglutide. Deras LEAD 1-6 studieprogram är mycket
ambitiöst och har resulterat i många löpmeter posters
och flera föredrag på årets möte. Allan Vaag från
Steno redovisade att Liraglutide minskar HbA1c med c:a 0.5% hos de med
lägst HbA1c från början till c:a 1.5% hos de med högst.
Störst minskning fick man med kombinationen Lira + metformin + rosiglitazon.
I andra presentationer visades viktminskning 1-4 kg över 26 veckor,
undantaget är LEAD 1 där Lira kombinerades med glimepirid och
viktminskningen var mindre än ett kilo. Liraglutide har också
liksom exenatide en blodtryckssänkande effekt. Det visades också
flera studier med exenatide, intressantast för mig var Exenatide
QW (tidigare LAR) som ges en gång per vecka. Genom att absorptionen
är mycket långsam blir ytan under kurvan för aktiv substans
mycket större vilket ger en bättre effekt på glukosnivån
utan att biverkningarna ökar. Vi ser fram mot fortsättningen.
Minns att jag idag såg en poster från Brasilien där man
gjort intestinal by-pass på normalviktiga patienter med diabetes
typ 2 och botat deras diabetes men nu kan jag inte återfinna abstract.
Jag kanske börjar få diabeteshallucinationer i den 34-gradiga
värmen här? Om jag återfinner denna fantastiska poster
ska jag referera den i morgon, till dess:
Ciao
Anders Frid
2008-09-10
EASD Rom dag 4
Välkomna till sista dagen av EASD, det är en stor glädje
att kunna meddela att nu är EASD under svenskt ledarskap!
Som sista punkt på EASD kommer av tradition det mest prestigefyllda
priset, the Claude Bernard Lecture, återkommer till den. Synd att
bara en femtedel av deltagarna är kvar men men vi som var där
fick välkomna EASD´s nya ordförande, professor Ulf Smith
från Göteborg, Sverige. Allt ljus på Sverige nu, det
kan kanske behövas, en snabb genomräkning av antalet svenska
moderatorer och svenska föredrag visar att antalet har gått
ner något från tidigare år. En svensk, Henrik Mulder
från Malmö, fick i alla fall vara moderator på två
föreläsningssessioner (+ en postersession)!
Vi börjar dock från början av dagen med
DIRECT - Candesartan and primary and secondary prevention of retinopathy
and nephropathy.
En studie som alltså ska visa om AII-receptorblockeraren Candesartan
kan förebygga i första hand retinopati, i andra hand nefropati.
Det är en i sammanhanget jättestor studie med heltäckande
uppföljning med ögonbottenfoto av alla. Den har tre delar: 1.
DIRECT Prevent 1, 2. DIRECT Protect 1 och 3. DIRECT Protect 2 där
1. studerar typ 1-diabetes utan retinopati, 2. studerar diabetes typ 1
med mild-måttlig retinopati och 3. Diabetes typ 2 med mild-måttlig
retinopati. Över 1000 patienter i armarna, medeluppföljningstid
4.7 år, patienterna skulle vara normotensiva och randomiserades
till candesartan eller placebo.
Den enkla och lite nedslående sammanfattningen av resultaten är
att candesartan enbart kunde minska incidensen av retinopati hor normotensiva,
normoalbuminuriska patienter med diabetes typ 1, att progressionen av
retinopati inte minskade hos patienter med diabetes typ1 och typ 2 och
att candesartan kunde bidra till regress av retinopati vid typ 2-diabetes.
Vad gäller den renala delen av studien var primär endpoint incidens,
alltså ny förekomst av, mikroalbuminuri. Ingen skillnad sågs
mellan candesartan och placebo. Sekundär endpoint var UAER, alltså
total albuminutsöndring och där kunde man äntligen hitta
en viss skillnad till candesartans fördel. Besvikelse är nog
bara förnamnet på vad Astra Zeneca känner men det kanske
är som den oberoende kommentatorn KF Hanssen från Norge påpekade;
det räcker nog inte med 4.7 års uppföljning. I UKPDS exempelvis
tog det 7 år innan skillnaderna i mikrovaskulära komplikationer
var statistiskt signifikanta. Klen tröst, det lär nog dröja
innan en lika stor studie av retinopati görs igen.
Prevention of type 2 diabetes
En session där jag väljer en studie: ACTos NOW for the prevention
of diabetes (ACT NOW) study. En studie där pioglitazon, precis som
i DREAM-studien, ges till patienter med nedsatt glukostolerans (IGT) för
att sedan följas i fyra år med primär endpoint debut av
diabetes typ 2 (DM2). Som i DREAM kunde man visa en kraftig minskning
av diagnosen diabetes i gruppen som fick pioglitazon jämfört
med placebo, riskreduktionen var inte mindre än 78%. Om nu IGT och
DM2 inte varit direkt relaterade till varandra hade detta varit ett sensationellt
resultat. Nu är det inte det av följande skäl; IGT och
DM2 står för två olika diagnosnivåer på samma
tidslinje representerande samma metabola rubbning, det som vi i brist
på bättre term kallar "klassisk" diabetes typ2 med
gradvis förlust av maximal kapacitet till insulinfrisättning
från betacellen.
Det blir då förståeligt att om en glukossänkande
behandling ges, i detta fall pioglitazon vid IGT, kommer passagen av nästa
arbiträra gräns på det sluttande planet att bli senarelagd.
Tankeexperiment: Om man som vissa förespråkar flyttar gränsen
för diagnosen diabetes till den gräns som nu gäller för
IGT då bortfaller hela det laddade uttrycket "förebygga
diabetes" ur studier som DPP, DPS, DREAM och ACT NOW, kvar blir bara
"bättre metabol kontroll" vilket förstås borde
vara lika viktigt. Jag tycker att ACT NOW skall ses för vad det är,
en studie som på ett utmärkt sätt visar värdet av
att tidigt behandla glukosmetabol rubbning.
Nästa DIRECT-studie!
Vi fick alltså två DIRECT-studier denna dag. Nu gäller
det Dietary Intervention Randomized Control Trial från Ben Gurion
Universitetet i Israel. Denna studie är redan publicerad på
nätet och har tilldragit sig stor uppmärksamhet. Förutsättningen
för studien är att 322 personer på en isolerad arbetsplats
med egen klinik, ett kärnforskningscentrum, randomiserades till tre
olika koster 1. Lågfett kalorireducerad 2. Medelhavskost kalorireducerad
och 3. Kolhydrat(KH)reducerad utan kalorirestriktion. 86% var män,
snittålder 52 år, BMI medelvärde 31. Uppföljning
två år. I Israel är lunchen dagens huvudmål och
det mesta av maten åts på arbetsplatsen.
Följsamheten till kosterna anges som mycket hög, har inte siffrorna.
Som många av er redan hört via media så var viktminskningen
störst vid KH-reducerad kost, 5.5kg efter två år, jf
med 4.6 kg för medelhavskost och 3.3 kg för fettreducerad kost.
36 diabetespatienter deltog i studien och de fick bäst effekt på
glukoskontrollen av medelhavs dieten. KH-reducerad kost gav bäst
effekt på HDL och triglycerider. Författarna konkluderar att
kolhydratreduktion är ett effektivt och säkert alternativ till
konventionell fettreduktion och medelhavsdiet och att personliga preferenser
kan få avgöra vilket man väljer. Detta kanske kan bidra
till att vi avslutar skyttegravskriget mellan olika dietförespråkare.
Vi har flera verktyg i lådan. Inget är överlägset.
Punkt slut.
Årets utställning
Det hör till att recensera hur företagen sköter sin marknadsföring
på EASD. Man kan börja med att säga att den pågående
regleringen av företags relation till läkare har satt sina spår.
Det är inte mycket presenter och väldigt lite att förtära
vid montrarna vilket väl är lika bra det, kaffe vill jag i alla
fall ha och där har vi år en klar vinnare, Lilly, som satsat
på en äkta barista med en riktig espressomaskin. Bravo! Det
var också tyst och lugnt i år, jag minns med en rysning hög
musik, jonglörer och professionella marknadsinkastare för några
år sedan. På det hela taget ganska professionellt alltså,
man får det man går dit för nämligen företagens
argument för att sälja sin produkt.
Surgical treatment for non-obese type 2 diabtic subjects: results from
1-year prospective study
Här är studien jag lovade i går. Jag hade inte drömt,
man har faktiskt gjort Roux-en-Y gastric bypass där proximal tunntarm
förbikopplas på 15 normalviktiga patienter med insulinbehandlad
typ 2-diabetes! Efter ett år sågs ingen viktminskning men
13 av de 15 hade slutat med insulin och HbA1c hade förbättrats
i hela gruppen. Häftigt må jag säga. Man spekulerar om
inkretinnivåerna har betydelse och drar sig inte för att förespråka
en ny, kirurgibaserad behandling vid typ 2-diabetes. Nytt hopp alltså
för mag-tarmkirurgerna som blev arbetslösa när magsår
började behandlas med antibiotika i stället för med operation.
The Claude Bernard Lecture
Det sista som händer på EASD är det mest prestigefyllda
priset. Det gick i år till Ralph de Fronzo, välkänd profil,
fortfarande mest känd för att han uppfann clamp-tekniken för
att mäta insulinkänslighet, har dock varit verksam på
många områden. Han började med att kommentera det faktum
att många studier haft svårt att visa att glukoskontroll har
betydelse för uppkomst av kardiovaskulär sjukdom. Hans svar
är att
1. Hypotesen är fel, glukosnivån är helt enkelt en svag
riskfaktor
2. Patienterna är fel, man behandlar alldeles för sent i förloppet.
3. Fel drog, insulin, används
4. Studierna är, trots sin storlek, alldeles för små.
Hans tes i fortsättningen är att det finns en gemensam nämnare
för riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom, nämligen
insulinresistens. Det är lätt att hålla med och han radar
upp studier både på personer med diabetes och icke-diabetiker
som stöder detta. Han menar också att lipotoxicitet är
en viktig faktor för uppkomst av insulinresistens, han betonar fria
fettsyrors betydelse. Så långt är det lätt att hålla
med men sen kommer vi till behandling och då blir det lite problematiskt.
Ralph de Fronzo är en stark förespråkare för behandling
med glitazoner och han visar hur dessa kan förbättra hela spektrum
av metabola rubbningar och väl egentligen borde leda till evigt liv.
Ursäkta Ralph men verkligheten ser inte ut så. Det var just
dessa remarkabla effekter som lockade alla stora företag att satsa
på att glitazoner kraftfullt skulle minska risken för hjärt-kärlsjukdom.
Tyvärr måste vi konstatera att det måste finnas andra
effekter som verkar åt andra hållet. Glitazoner är fortfarande
värdefulla men inga mirakelmediciner. För mig verkar ökad
insulinkänslighet genom att cykla till arbetet från Dalby mer
tilltalande.
Till sist
Vad är viktigaste budskapet under detta års EASD? Bland 1402
presenterade arbeten gäller det att ha tunnelseende men det har jag
inga problem med. Mitt viktigaste intryck är att uppföljningen
av båda de största milstolpestudierna för diabetes typ
1 resp typ 2, DCCT och UKPDS, visar att det finns ett "hyperglykemiskt
minne". Dålig glukoskontroll i början av sjukdomen fortsätter
att ge upphov till komplikationer även sedan kontrollen förbättras.
Det bästa man kan säga om detta är att det omvända
också gäller. Alltså: Intensiv behandling i början
av förloppet, både vid diabetes typ 1 och typ 2!
Med detta lägger Eder ödmjuke reporter ihop sin dator för
denna gången, kanske ses vi nästa år i Wien
Anders Frid
2008-09-11
|Upp|
|