Att förebygga komplikationer
- vilka är styrinstrumenten?

Kjell Asplund Professor emeritus,
tidigare Socialstyrelsens generaldirektör

Fokus i denna översikt ligger på styrningen av hälso- och sjukvårdens förebyggande insatser för individer. Det känns en smula överflödigt att inledningsvis påpeka att det förbyggande arbete som är inriktat mot hela befolkningen är ännu viktigare, mer övergripande och oändligt mycket mer komplicerat.

God hälso- och sjukvård skapas i mötet mellan vårdpersonal och patient. Hur kvaliteten blir i det mötet avgörs inte bara av dessa två parter. Hög kvalitet främjas eller hindras av de förutsättningar som gäller när de båda möts. På det nationella planet har staten fyra principiellt skilda verktyg att främja god vård:

• Regelverk, dvs. föreskrifter och allmänna råd baserade på lagstiftning
• Tillsyn (som i sin tur bygger på de lagar som finns)
• Kunskapsstyrning
• Ekonomisk styrning genom t ex stimulansbidrag, något som inom hälso- och sjukvården tillämpats främst inom psykiatrin

Kunskapsstyrningen är det styrmedel som utvecklats mest under de senaste åren. Det är som styrinstrument mjukare än de andra - det bygger helt på kunskapens tyngd och på dess genomslag. Ändå kan det vara nog så kraftfullt. Figur 1 ger de viktigaste komponenterna i dagens statliga styrning genom kunskap.

Figur 1. Översikt över de instrument för kunskapsstyrning som staten förfogar över.

Öppna jämförelser
Öppna jämförelser av vårdens kvalitet bygger på att det finns goda register där tydligt definierade och väl validerade kvalitetsindikatorer kan följas. Här har diabetesvården skapat sig mycket goda förutsättningar. Det nationella diabetesregistret (NDR) är det enda nationella kvalitetsregister som storskaligt ger en uppfattning inte bara om den sjukhusanknutna vårdens kvalitet utan också om primärvårdens. Med allt bättre deltagande av kliniker och primärvårdsenheter ökar förutsättningarna att jämföra vårdens kvalitet inte bara för de diabetespatienter som behandlas vid de vårdenheter som är mest engagerade utan för alla landets patienter.
Är då kvalitetsregister ett verksamt styrinstrument för att stärka vårdens kvalitet? Gör de någon nytta? Detta är frågor som verkligen skulle behöva genomlysas vetenskapligt. Det enda som vi nu har att gå efter, är det som alla stora register rapporterar: När man börjar öppet redovisa kvalitetsskillnader, så minskar de. Att hamna långt ner på en rankinglista är inte någon rolig upplevelse. Men efter en första försvarsfas ("det måste vara fel på data") brukar de allra flesta vårdenheter dra igång ett förbättringsarbete. Det ger utslag också på nationell nivå. Tävlingsandan infinner sig - och när det gäller kvaliteten inom vården kan det inte vara särskilt fel att tävla. Det är imponerande att se hur snabbt allt fler diabetespatienter i Sverige når de målnivåer som man ställt upp i NDR.
Liksom andra nationella kvalitetsregister drivs NDR av eldsjälar. Hittills har staten varit en rätt passiv aktör - man har fördelat pengar till registren och haft en viss översyn över vad de används till. Det finns nu stort intresse från de flesta parter att utveckla kvalitetsregistren, förtydliga lagstiftningen kring registren, göra dem mer enhetliga - det finns rejäla kvalitetsskillnader också i själva kvalitetsmätningarna - och tillföra mer resurser. Det kommer att innebära att många av registren får en rejäl uppryckning. Men de stora registren, dit diabetesregistret hör, kommer nog vara kluvna till denna utveckling: registren stärks men risken för centralstyrning och krångel ökar.

Fig. 2. Det vetenskapliga underlagets styrka (evidens) bryts mot andra prioriteringsprinciper när rangordningen bland prioriteringar fastställs i Socialstyrelsens riktlinjer. Prioriteringar görs på en 10-gradig skala där 1 betyder högst prioritering och 10 lägst.

Nationella riktlinjer och prioriteringar
Ett annat instrument för kunskapsstyrning gäller nationella riktlinjer. Riktlinjer och rekommendationer finns det gott om. Men oftast handlar det om avgränsade professioners önskelistor. Situationen har förbättrats i och med att många nu redovisar och evidensgraderar det vetenskapliga underlaget för rekommendationerna. Men mycket få har tydligt tagit hänsyn till att sjukvårdens resurser är begränsade och att de inte räcker till allt. Om inte patienter och professioner tar täten, kommer de som har makten över resurserna att göra de nödvändiga prioriteringarna i deras ställe.
De nationella riktlinjer som utgår från Socialstyrelsen bygger på ett brett deltagande från alla intressenter och de har ett tydligt fokus på prioriteringar. Också i flera andra avseenden skiljer sig arbetet från det med konventionella riktlinjer eller rekommendationer (ruta 1).
I sjukvårdens vardag görs ständigt prioriteringar. Skillnaden är nu att dessa prioriteringar görs strukturerat och öppet, utifrån de principer som riksdagen fastslagit. Prioriteringarna görs utifrån problem/insatspar (t ex nyupptäckt typ 2-diabetes - kostråd av dietist, neuropatisk smärta - neuroleptika, neuropatisk smärta - akupunktur). En vanlig missuppfattning är att prioriteringar bara tar hänsyn till evidens och kostnads-effektivitet. De upplevs som ett kallt räknande.
Visst har det vetenskapliga underlaget stor tyngd, men det är minsann inte bara p-värden man tar hänsyn till. Den kliniska signifikansen är viktigare än den statistiska. Den effekt man visar kan vara statistiskt säkerställd men av trivial betydelse för patienten, eller omvänt: en viktig insats för mycket utsatta patienter kan hamna högt på prioriteringslistan trots att det vetenskapliga underlaget inte är fullödigt (figur 2).
Det finns - åtminstone inom de sjukdomsområden som hittills granskats - en rad metoder som används i svensk sjukvård men som är föråldrade, bevisat verkningslösa, allför biverkningsbelastade eller alldeles för dyra i förhållande till den nytta de gör. Dessa metoder förs till en icke-göra-lista - det innebär en mycket starkt rekommendation till vården att överge dem.
Andra metoder är lovande, studier pågår men det vetenskapliga underlaget är ännu inte tillräckligt för att de ska kunna rekommenderas för användning i rutinsjukvården. De hamnar på en forsknings- och utvecklingslista (FoU). Riktlinjerna kommer att uppdateras regelbundet. En del av de metoder som i första omgången hamnar på FoU-listan blir säkert så småningom mogna för introduktion i den dagliga diabetesvården.

Ruta 1. Några nyckelpunkter i arbetet med nationella riktlinjer.

Två riktlinjer som rör diabetesvården och det förebyggande arbetet
Socialstyrelsen arbetar nu med två riktlinjer som berör diabetespatienter, det ena helt inriktat på diabetes, det andra på förebyggande livsstilsinsatser i hälso- och sjukvården. Ruta 2 visar de organisationer som ingår i intressentgruppen för diabetesriktlinjerna.
I det förebyggande arbetet är en fråga central: Varför har diabetologerna sina egna förebyggande strategier, liksom de professioner som arbetar med hjärtsjukdomar, stroke, cancer eller skeletturkalkning? I USA har man tagit ett stort grepp med gemensamma riktlinjer för ett antal organisationer (Preventing Cancer, Cardiovascular Disease, and Diabetes. A common agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association). Det är nu dags för Sverige att ta ett motsvarande steg, nu med Socialstyrelsen som samordnare. Riktlinjerna för livsstilsinsatser kommer att vara inriktade på de metoder som kan tillämpas i hälso- och sjukvården för att ändra individers rök- och kostvanor, fysiska aktivitet och missbruk (när det gäller befolkningsinriktade insatser är Folkhälsoinstitutet den myndighet som står för de statliga åtgärderna).

Ruta 2. Organisationer representerade i Socialstyrelsens intressentgrupp för diabetesriktlinjer.

Riktlinjerna kommer alltså att vara generiska och metodinriktade. Det räcker inte längre med allmänna önskemål om att patienten ska sluta röka eller börja motionera. Nu blir frågorna mycket mer specifika: Vilka har de största behoven, vilka metoder fungerar för vilka individer och hur mycket resurser krävs? Plus en sällan beaktad fråga kring livsstilsinsatser: finns biverkningar?
Figur 3 ger en uppfattning om hur kostnads-effektivitetsanalyser generellt brukar utfalla för individinriktade förebyggande insatser. När frågan om diabetesscreening kommer upp, kan det vara av särskilt intresse att notera att de screeningsverksamheter vi idag har i Sverige bland vuxna (dvs. inom cancerfältet) inte tillhör de förebyggande insatser som är mest gynnsamma ur ett hälsoekonomiskt perspektiv.

Fig. 3. Generell skiss över utfallet av hälsoekonomiska analyser av förebyggande insatser vid de stora folksjukdomarna (med de mest kostnadseffektiva insatserna högst upp).

Goda förutsättningar men också bekymmersamma motsättningar
Svensk hälso- och sjukvård har en rad lokala strukturer som fungerar - eller borde fungera - som arenor för det förebyggande arbetet. Vi har mödra-, barn- och skolhälsovården, ungdomsmottagningarna, företagshälsovården och hälsosamtalen för nyanlända. Inom ramen för WHO-initiativet hälsofrämjande sjukhus har dessutom över hälften av de svenska sjukhusen åtagit sig att göra särskilda hälsofrämjande satsningar.

Fig. 4. Andel av svenska vårdcentraler som uppger att de har program för olika livsstilsinterventioner. Källa: Socialstyrelsen.

Men den viktigaste arenan för individinriktade förebyggande insatser förblir primärvården. Vilka är då förutsättningarna att i svensk primärvård genomföra livsstilsinriktade preventiva insatser? Kartläggningar som Socialstyrelsen genomfört 2004 och 2007 visar att andelen vårdcentraler som har vårdprogram för individinriktade livsstilsinsatser nu ökar kraftigt (figur 4). En reservation: att en vårdcentralschef svarar jakande på en enkätfråga innebär givetvis inte alla samtliga som behöver en insats också får den.
Svensk hälso- och sjukvård har alltså på papperet goda förutsättningar för det förebyggande arbetet. Det som nu främst behövs är kraftsamlingar. Det breda arbetet med riktlinjer för livsstilsinriktade insatser i hälso- och sjukvården borde kunna innebära en sådan kraftsamling över professionsgränser. Dessutom är det nu hög tid att blåsa av den långdragna kampen mellan preventivt och sjukdomsbehandlande arbete. Det finns alldeles för mycket av nedlåtande attityder, kliniker mot folkhälsoarbetare och vice versa. Det är en destruktiv strid. På det område där risken för död reducerats särskilt kraftigt det senaste årtiondet, hjärt-kärlsjukdomarna, har det förebyggande och kurativa arbetet båda bidragit kraftigt. Inom diabetesvården har sjukvårdens framsteg stått för det allra mesta av förbättringarna.
Det är nu dags för dags för kraftsamling kring det befolknings- och individinriktade förebyggande arbetet. Staten behärskar några av styrmedlen. Men lika viktigt är att lokala och regionala beslutsfattare, professioner och lekmän kan ge viktiga bidrag till bekämpandet av folksjukdomar som diabetes.

|Upp|