DiabetesFotNytt

Epidemiologi
Fotkomplikationer hos diabetiker utgör ett allvarligt hot både mot extremitetens och patientens överlevnad. Tillgänglig information talar för att incidensen av amputationer vid diabetes är 6-8 per 1 000 diabetiker och år. Det vanligaste skälet varför en diabetiker amputeras är fotsår som försämras med utveckling av djup infektion och/eller gangrän som en yttersta konsekvens. I en kontinuerlig amputationsregistrering i södra Sverige var hela 70% av amputationerna vid diabetes utlösta av ett fotsår. Prevalensen fotsår vid diabetes har i skandinaviska arbeten uppskattats till 3% för diabetiker yngre än 50 år, och till 8.3% av diabetiker äldre än 25 år i populationsbaserade studier av diabetiker. Indikationen för amputation hos patienter med diabetes är ofta multipel, gangrän i 84%, infektion 63% och utebliven sårläkning i 55%.

Patogenes
De vanligaste riskfaktorerna för utveckling av fotsår/amputation vid diabetes utkristalliseras i tre huvudgrupper, nämligen diabetiker med polyneuropati utan angiopati, poluneuropati med perifer angiopati och perifer angiopati utan polyneuropati. Flertalet av dessa faktorer är relaterade till lång diabetesduration, men man bör beakta att i den skandinaviska populationsstudien avseende diabetiker äldre än 25 år hade 12% av diabetikerna med fotsår en känd diabetesduration kortare än 1 år. Perifer sensomotorisk neuropati har rapporterats förekomma hos 70-100% av diabetiker med fotsår. Majorieteten fotsår hos diabetiker har i regel ett utlösande trauma, där olämpliga skor är vanligast. Den sensoriska neuropatin utvecklas ofta smygande, vilket gör att patienten inte i tid reagerat på att en funktionsnedsättning föreligger. En motorisk neuropati med åtföljande muskelsvaghet ändrar tryckdistributionen vid gång och predisponerar för sår. Den autonoma neuopatin leder bl a till nedsatt svettsekretion med torr hud och sprickbildningar, skelettförändringar, fotsvullnad och ändrad reglering av den lokala genomblödningen genom en arteriovenös shuntning. Förekomsten av polyneuropati vid diabetes anses idag vara den viktigaste predisponerande faktorn till utvecklingen av fotsår hos diabetiker.

Angiopati
Den perifera angiopatin vid diabetes delas vanligen upp i makroangiopati, bestående av en arterioskleros som kommer tidigare, och drabbar mer perifert belägna kärl, och mediaskleros, som är mycket vanlig vid lång sjukdomstid och där en viss korrelation finns till dålig prognos avseende artär cirkulationen. Därutöver förekommer en mikroangiopati som utmärks av en funktionsstörning på kapillärnivå, förtjockning av kapillärernas basalmembraner. ökad kapillär skörhet och permeabilitetsstörningar, däremot inte ocklusioner på denna nivå. Förekomsten av mikroangiopati har också associerats med autonom neuropati och grad av metabol kontroll. Till detta kommer störningar av blödflödets egenskaper, hemoreologi, med åtföljande förhöjd plasmaviskositet med förhöjda nivåer av fibrinogen, triglycerider, alfa-2-proteiner, minskad deformerbarhet och ökad aggregationstendens hos de röda och vita blodkropparna, ökad adhesivitet och aggregationstendens hos trombocyter. Förekomsten av kapillär angiopati varierar från patient till patient och dess betydelse för utvecklingen av fotsår har diskuterats.

Ödem
Ca 50% av diabetiker med fotsår har ett ödem, som är en mycket begränsande faktor för läkning. Orsaken är hjärtsvikt, venös insufficiens, inflammatorisk reaktion, proteinuri eller neuropati. Ödemet tillsammans med neuropati är en riskfaktor för utveckling av fotsår.

Osteoartropati.
Skelettförändringar är relativt vanliga hos diabetiker med distal neuropati. Dessa kan yttra sig i form av en generell eller lokaliserad urkalkning, en osteopati, ökad frakturtendens och leddeformiteter. Diabetes är idag den vanligaste orsaken till Charcotleder. Enhetlig och distinkt klassifikation saknas. Svårighet finns att skilja mellan osteopati och osteoartropati. Lithner har beskrivit i en grupp diabetiker med distal neuropati att 2 av 3 uppvisade skelettförändringar på slätröntgen. Det enklaste är att indela osteoartropatin i en akut och kronisk fas. Den första utmärks av en snabb debut med svullnad, värmeökning, rodnad, ligamentinstabilitet, ledexsudat och benresorption. Denna tidiga fas kan vara omöjlig att skilja från djup infektion och artrit. I den kronisk fasen har aktivitetstecken gått i regress. Man finner felställningar, stela leder, benprotrusioner och sår. En grundförutsättning för behandling av osteoartropati är avlastning, immobilisering och vila - annars leder både den akuta och den kroniska fasen till en kontinuerlig nedbrytning av skelett och leder. Användningen av antiflogistika och bifosfonater har också diskuterats och vid kronisk osteoartropati med utbredd fotdeformering har även rekonsktruktiv fotkirurgi använts.

Infektion
Följderna vid en infektion vid samtidig diabetes blir betydligt allvarligare jämfört med hos friska. Dessutom får diabetiker med en infektion svårare att bekämpa denna. Defekt inflammatoriskt svar i form av störd granulocytfunktion med nedsatt kemotaxis, fagocytos, adherens och mördarkapacitet, har kunnat visas vid diabetes, både kliniskt och experimentellt. En korrelation mellan grad av metabolisk kontroll och nivå av dysfunktion av granulocyterna har kunnat påvisats. Kliniska iakttagelser har ofta varit att vid en djup fotinfektion hos en diabetiker har man vid inspektion en relativt liten skadeutbredning, men under opertaion noterar man mycket utbredda ischemiska förändringar och nekrotisering på djupet.

Screening och prevention
En av hörnstenarna i behandlingen av den diabetiska foten är att med hjälp av tidiga och preventiva insatser hindra utvecklingen av allvarligare komplikationer som fotsår, djup infektion och gangrän.

1. Inspektera fötterna regelbundet, värdera graden av perifer nervskada och kärlsjukdom. I upp mot 50% har patienter vid förfrågan angivet att fötterna inte inspekterats under de sista 12 månaderna. Det räcker inte att fråga patienterna. I en populationsundersökning hade var 4:e diabetiker fotsår men förnekade sårets existens på direkt förfrågan, trots att skadan därefter verifierades vid inspektion.

2. Informera patienten och anhöriga om risken för fotskador och motivet för god fot och skovård.

3. Ge patienten kunskap och information om fotvård. Vid behov rekommenderas behandling hos en fotvårdsspecialist. Flera rapporter har angivet en påtagligt minskad amputationsfrekvens vid diabetes med ett system med preventiv, medicinsk fotvård, inklusive patientutbildning, regelbundna fotinspektioner och tillgång till fotvårdsspecialist. Ett problem i Skandinavien är att det saknas en reglerad utbildning i medicinsk fotvård med åtföljande kompetenskrav och legitimation. Riskfötter som hos diabetiker tas inte upp i dagens fotvårdareutbildning i någon större utstr äckning.

4. Diabetiker med perifer neuropati väljer ofta skor som både är smalare och mindre än foten form. Rita gärna av patientens fot på ett pappersark som en illustration till fotens passform i skon. Kontakta ortopedteknisk avdelning om så är motiverat med hänsyn till patientens skadeutbredning eller fotproblem.

INFO och råd till patienten

1. Tvätta fötterna regelbundet. Torka väl mellan tårna.

2. Klipp naglarna ofta och rakt efter nagelns tillväxtzon. Om problem uppstår, anlita fotvårdsspeciliast.

3. Gå ej barfota.

4. Använd mjukgörande kräm vid torr och sprickbenägen hud.

5. Använd skor med god passform. Byt gärna skor flera gånger om dagen. Använd inte samma skopar en längre sammangängande tid. Lufta gärna fötterna. Vänd skorna och töm på sand och främmande föremål varje gång en sko tas på.

6. Tro aldrig att en dåligt passande sko kan gås in. Känn efter trasiga sömmar.

7. Byt strumpor varje dag. Vid förekomst av strumpsömmar, vänd sömmen utåt.

8. Värm aldrig fötterna på eller mot ett hett föremål. Vid fotbad, mät vattentemperaturen före badet.

9. Använd en spegel vid svårigheter att inspektera foten i dess helhet och inspektera fötterna regelbundet.

10. Notera och rapportera alla sår, sprickor, förhårdnader, rodnader eller andra hudförändringar, hur små och oansenliga de än tycks vara. Dessa förändringar kan senare vara ingångsporten till en framtida sårskada.

Behandling och utredning av diabetiker med fotsår eller andra allvarliga fotkomplikationer - organisation
Den effektivaste behandlingsmodellen är ett multidisciplinärt omhändertagande, som utgår från att diabetikern är multipelt sjuk med manifestationer från flertalet organsystem och där skadornas uppkomst vanligen är multifaktoriell. Fotteamet består av diabetolog, diabetessköterska, fotvårdsspecialist, ortoped, ortopedskomakare, kärlkirurg och infektionsläkare vid behov. Fotteamets sammansättning kan variera och dess huvudman kan också variera, Det viktigaste är en total kompetens för att klara de flesta behandlingstekniska problem, som kan uppstå, oavsett om det gäller infektion, metabolism eller endokrinologi, kritsk ischemi, kärkirurgi, ortopedteknik eller ortopedisk kirurgi. Fotteamets uppgift är en tidig och systematisk evaluering av riskfaktorer som hindrar läkning, att sätta in en koordinerad intervention, att patienten följs kontinuerligt tills läkning uppnåtts och att systemet utmärks av hög kontinuitet och tillgänglighet. En viktig komponenet är interaktion mellan primärvård och specialist samt att temaet bidrar till patient och personalundervisning. Ovanstående strategi har resulterat i en reduktion av antalet amputationer ovanför fotleden med minst 50% vid diabetes. De direkta sjukvårdskostnaderna för en amputation har i en propektiv studie i 1990 års penningvärde uppskattats till 344 000 kr per patent och ytterligare motsvarande belopp de närmaste 3 åren efter den initiala amputationen, framförallt till följd av ökad omvårdnadsbehov och förnyad amputationsrisk. Kostnaden för primär läkning var däremot endast 51 000 kr i samma studie.

Utredning

1. Sjukhistoria, där man tar hänsyn till patientens totala sjukdomsbild, farmakologisk behandling, tidigare och pågående lokal behandling, psykosociala förhållanden och förmåga till egenvård.

2. Kliniskt status med värdering av distala pulsar, förekomst av ödem, extremitetsreflexer, vibrationssinne och fotdeformitet

3. Såret klassificeras med avseende på typ, lokalisation och potentiell orsak.

   Ytan mäts antingen manuellt eller fotografiskt.

4. Röntgen av fotskelett i utvalda delar på misstanke om skelettdestruktioner och bedömning av kärlförkalkningar. Utredning kan kompletteras med isotioptekniker - ingen av dess tekniker är helt invändningsfria. I flertalet fall med djupa infektioner har man mjukdelsengagemang med eller utan skelettpåverkan. En renodlad bakteriell osteit utan samtidig mjukdelspåverkan är ovanlig. Det har föreslagits att vid diabetes och fotsår kräva 3 av 4 följande kriterier, cellulit, positiv bakteriologi, positiv non-invasiv diagnostik och positiv benbiopsi för att ställa diagnosen bakteriell osteit. Förhöjd temp eller leukocytos är ej obligat, hyperglykemi är däremot ett universalfynd hos diabetiker med djup infektion. I flera studier av extremiteteshotande infektioner vid diabetes hade endast 35% av patienterna en kroppstemperatur över 38.5° C. Den uteblivna inflammatoriska reaktionen både kliniskt och laboratoriemässigt har även noterats vid osteomyelit. I två undersökningar saknade drygt 40% av patienter med biopsiverifierad osteomyelit både kliniska och laboratorietekniska reaktion.

5. Perifer cirkualtion. Distal tåankeltrycksmätning, eventuellt kompletterad med kapillärmikroskopi, laser-doppler, transkutan syrgasmätning för värdering av grad av lokal cirkulationsstörning respektive gangränrisk. Observera att ett normalt eller måttligt sänkt systoliskt ankeltryck inte utesluter grav perifer kärlsjukdom vid diabetes pga förekomst av mediaskleros och "stela" kärl. Kronisk kritisk extremitetesischemi definieras som ischemiska vilosmärtor och/eller ischemiska sår med systoliskt ankelblodtryck under eller lika med 50 mm Hg och/ eller ett tåtryck under eller lika med 30 mm Hg. Detta gäller både diabetiker och ickediabetiker. Hos diabetiker med fotsår och ett systoliskt ankeltryck under 80 mm Hg och/eller tåtryck under 45 mm Hg föreligger en starkt ökad risk för gangränutveckling.

6. Femoralisangiografi och kärlkirurgisk bedömning, där den kliniska bilden eller ovan fysiologiska mätningar ger misstanke om gravt nedsatt perifer cirkulation som begränsande faktor för läkning. Femoralisangio bör endast ske om invasiv intervention planeras. Väsentligt är att angiografin är tekniskt optimal och att även fotarkaderna finns med. Vid angiografi beakta dehydrering, hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion och utsättning av Glucophage® 48 tim före undersökning. Adekvat rehydrering före och efter krävs.

7. Metabolisk screening för värdering och optimering av andra begränsande faktorer för läkning som t ex malnutrition, uremi och zinkbrist.

8. Värdering av smärta med avseende på bakomliggande oirsak som ischemi, neuralgi, belastningssmärta, sårsmärta och ångest.

9. Sårodling bör endast genomföras vid kliniskt misstanke på infektion. Förekomsten av gramnegativa bakterier och anaerob flora ökar i samma utsträckning som man har en djupare affektion, framförallt vid samtidig förekomst av nekroser och ischemi, medan de ytliga infektionerna väsentligten är grampositiva bakterier.

10. Ortopedteknisk utredning med utgångspunkt från patientens rörelseförmåga, aktivitet, behov av avlastning inom respektive utomhus samt utredning rörande statiska och dynamiska belastningsförhållanden plantart och skoanpassning.

Medicinsk behandling

1. Optimering av metabolisk kontroll
   Vid god metabolisk kontroll förbättras det inflammatoriska svaret och de reologiska störningarna minskar. Progress av neuropati och mikroangiopati påverkas och sårläkningen förbättras. Med god metabolisk kontroll avses Bglukos under 10 mmol/l eller ett Hba1c mindre än 1% över övre referensen för metoden. Vid lipoproteinstörningar övervägs farmakologisk intervention. Vid fotkomplikationer som fotsår och i synnerhet vid infektionsproblematik krävs som regel insulinbehandling. Studier talar också för att de lokala läkningsbetingelserna speciellt med avseende på tillväxtfaktorer påverkas gynnsamt. Däremot är det kontroversiellt om en patient som är välreglerad på kost eller tablettbehandling, och som drabbas av en svårare fotkomplikation, kräver insulinbehandling eller ej. Indikationen får betraktas som relativ.
2. Ödemet
   är vanligen multifaktoriellt. Behandlingen får således rikta sig mot den väsentligast bedömda bakgrundsmekanismen i form av yttre kompression/massage, planläge, diuretik och heparin. Fotgymnastik kan också vara av värde. I samband med djup infektion kombinerat med ödem är dock den väsentligaste komponeneten att immobilisera extremiteten och att hindra progress av infektion och ytterligare vävnadsdestruktion.
3. Smärta.
   Endast ca 20% av diabetiker med fotsår har vilovärk och endast 50% av diabetiker med gangrän i en fot har vilovärk. Smärtor är viktiga att bekämpa, då de är den vanligaste indikationen för amputation och som begränsar möjligheten att effektivt behandla ett allvarligare fotsår till läkning.
4. Multipel kardiovaskulär sjukdom och hypertoni.
   Cirka hälften av de med ödem vid diabetes och fotsår har en kardiell bidragande orsak. Vid hypertoni väljs preparat med så få negativa effekter på perifer cirkulation och metabolism som möjligt. Mer än 2 av 3 diabetiker med fotsår visar tecken på multipelt engagemang i olika cirkulatoriska system. Detta måste beaktas då förekomsten av hjärtsvikt, stroke och nefropati är viktiga begränsande faktorer för läkning och ökar risken för amputation.
5. Kritisk ischemi/nedsatt perifer cirkulation.
   Diabetiker med fotsår uppvisar ofta inte de klassiska kriterierna på grav perifer cirkulationsstörning som smärta och claudicatio. Frånvaro av palpabla fotpulsar är förvisso tecken på nedsatt perifer cirkulation, men kan här inte användas för gradering. En diabetiker med fotsår eller ischemi bör inte bli föremål för fotkirurgi/amputation med mindre än att ett kärlkirurgiskt ställningstagande gjorts. Hemoreologiskt aktiva substanser kan övervägas vid grav ischemi som komplement till invasiv intervention eller då dessa alternativ inte är tekniskt möjliga eller tillämpliga, ex vis prostacyklinanaloger, trombocytaggregationshäm, mare, serotoninantagonister och heparin.
6. Rökning.
   Samtliga patienter skall sluta röka, dels pga risken för hjärt och kärlsjukdom, men också för att mycket talar för att rökare med bensår har fördröjd sårläkning och att detta kan förbättras efter rökstopp.
7. Gangrän.
   Antibiotika används endast när det kliniska förloppet talar för en infektion. Fotinfektionen vid diabetes är ofta polymikrobiell och vid ytligare sårinfektioner föreligger vanligen en aerob blandflora. Cirkulationen vid närvaro av nekrotisering är nästan alltid lokalt nedsatt. Gängse praxis är att vid akuta djupa infektioner betrakta antibiotikabehandling som ett komplement till kirurgisk åtgärdoch att behandlingen bör inledas intravenöst. När den akuta fasen är över krävs en längre tids oral antiobiotikabehandling. Det har blivit praxis att vid svårare djupa infektioner i en fot använda sig av någon form av kombinationsbehandling, t ex clindamycin alternativt metronidazol i kombination med en tredje generation cefalosporin. En annan kombination, speciellt oralt bruk, är kombinationen av ciprofloxacin med clindamycin alternativt metronidazol, vilket ger ett minskat behov av intravenös behandling vid akuta infektioner och som en konsekvens kortare slutenvårdstid. Ciprofoxacin rekommenderas i allmänhet inte vid djupa infektioner som monoterapi.
8. Lokal sårbehandling bör betraktas som ett led i den medicinska behandlingenDet är vikt, att man är konsekvent i valet av sin lokalbehandlingsmedel och begränsar sig till ett fåtal preparat och att man fortlöpande dokumenterar dess användning.

Kirurgisk behandling.

1. Revision/resektion
   av devitaliserad vävnad och ben som hindrar läkning. Vid tecken på nedsatt perifer cirkulation och förekomst av tånekroser/gangrän utan inflammatorisk reaktion kan mumifiering vara att föredra. Kirurgisk behandling är en av hörnstenarna vid akut djup infektion, vid kronisk djup infektion saknas prospektiva studier avseende valet mellan långvarig antibiotikabehandling kontra kirurgisk intervention.
2. Hudtransplantation/pinch graft
   kan övervägas på rena sår med relativt tillfredsställande cirkulation. Observera aggressiv behandling av ödem. Plastikkurirgi inklusive lambåer kan övervägas vid stora vävnadsdefekter efter djupa infektioner eller tryckskador bakom hälarna.
3. Rekonskruktiv kärlkirurgi alternativt angioplastik (PTA)
   är indicerade då utredning visar tekniskt åtgärdbara hinder. Ett vidgat ställningstagande till invasiv åtgärd är en viktig komponenet i de förbättrade behandlingsresultaten. PTA är därför tillämplig i större utsträckning samt möjlighet att i högre utsträckning tekniskt kunna göra mycket distala rekonstruktioner ned till distala tredjedelen på underbenet inklusive fotarkad. 40% av de patienter som opereras pga kritisk ischemi med sår, gangrän eller vilosmärtor i Sverige är diabetiker (SWEDVASC). I studier är visat, att de flesta diabetiker med kritisk ischemi är tillgängliga för distal by pas (70%) och den vanligaste begränsande faktorn idag är patientens medicinska tillstånd och biologiska ålder. Här är dock viktigt, att man har ett gemensamt medicinskt och kirurgiskt åtgärd, då patientens multipla kärlsjukdom och dess handläggning både pre och postoperativt kan vara avgörande för resultatet. Efter interventionell kirurgisk behandling rekommenderas lågdosASA. Ingen patient bör erbjudas amputation med mindre än att möjligheten för angiologisk intervention uttömts.
4. Amputation
   vid svåra ickebehandlingsbara smärtor, utbredda invalidiserande gangrän och vid djupa infektioner med septisk/toxisk påverkan. Utebliven sårläkning är i allmänhet inte indikation för amputation. Målsättningen bör vara lägsta möjliga amputationsnivå utan ökad reamputationsfrekvens med bibehållen gångförmåga. Tå/ankeltryck, kapillärmikroskopi och transkutan syrgasmätning kan här vara av värde vid val av amputationsnivå, i synnerhet nedanför fotleden.
5. Ortopeddteknisk behandling.
   Flertalet sår är orsakade av olämpliga skor. Diabetiker med tecken på distal neuropati, bör därför alltid ha väl avpassade skor. Ortopedskomakare spelar en viktig roll vid behandlingen av sår på fötter. Skor och inlägg eller fotbädd skall möjliggöra fortsatt gångförmåga trots pågående sårbehandling genom att avlasta såren.Skorna tjänstgör också som profylax mot nya sår. Risken för ett förnyat fotsår har angivits till 50% inom 2 år efter läkning. Gipsbehandling, hylsor etc är ett alternativ för avlastning, men fordrar stor uppmärksamhet med hänsyn till ödem och sensibilitetsnedsättning, då risk för iatrogena sår föreligger. Ortopedteknisk behandling är ofta enkel och kan spara mycket lidande för patienten samtidigt som investeringen i olika avlastningsformer är obetydlig jämfört med den totala vårdkostnaden i samband med fotsår och amputation.

Sammanfattning
Prevention och behandling av fotkomplikationer hos diabetiker kräver en koordinerad insats från alla inblandade i vårdkedjan, från patient, anhöriga, primärvård och specialist för att amputationsrisken skall minskas. En sådan strategi har resulterat i en reduktion av antalet amputationer ovanför fotleden med drygt 50% vid diabetes;

• regelmässiga fotinspektioner vid ordinarie diabeteskontroll
• preventiv medicinsk fotvård
• multidisciplinärt och multifaktoriellt handläggande vid fotsår/svåra komplikationer
• kontinuerlig uppfööljning av diabetiker med fotproblem
• kontinuerlig registrering av amputationer

Jan Apelqvist ,
Med klin Lunds Universitetssjukhus.

Tag kontakt, om så önskas, för en komplett referenslista på 389 st referenser.

Redaktören.