Förekomst av diabetes -
resultat från Skaraborgs diabetesregister (SDR)

Bo Berger redovisar en metod för kartläggning av antalet diabetiker i Skaraborg; presentationspris på stämman

Skaraborg kallas landet mellan Vänern och Vättern under ytterligare någon månad innan vi 980101 blir den nordligaste utposten i Västra Götaland. Skaraborgars 280 000 invånare står fast med "klövera i götja" och endast ett fåtal flyttar från (och för den skull även till) Skaraborg, vilket underlättar epidemiologiska studier.

I Sverige har uppmätts diabetesprevalenser varierande mellan 2,0-4,3%. Man misstänker att den stora spännvidden i diabetesförekomst kan bero på olika mättekniker mer än på en verklig skillnad i förekomst. Avsikten med Skaraborgs diabetesregister har inte enbart varit att räkna sockersjuka Västgötar, utan också att pröva metoder för att värdera säkerheten i mätningarna.

Capture-recapture

Vi har använt oss av en variant på en statistisk metod som kallas Capture-recapture (fånga- och återfånga). Denna metod har zoologer använt i decennier för att räkna fåglar, fiskar och andra flyktiga djur i naturen. Man fångar och märker fåglar i en region med färg eller ringmärkning och släpper dem sedan. Efter en tid fångar man ånyo in ett antal fåglar och räknar hur många av dem som är märkta och hur många som är omärkta. Förhållandet mellan antalet märkta och omärkta individer ger oss en uppfattning om hur många individer som finns i området. När man räknar människor kan man inte kladda med färg och det är inte så populärt med ringmärkning heller. I stället kan man leta rätt på ett befintligt register (Fig. 1) med sådana individer som man är intresserad av (AC). Individerna i registret är redan "ringmärkta" genom att personnumren registrerats. Man letar sedan upp ett annat register med personnummer (BC) och ser hur många från register AC som också finns i register BC. Antalet individer i register AC (A+C) förhåller sig till antalet individer i regionen (N) så som antalet märkta och återfunna individer (C) förhåller sig till totala antalet (B+C) i kontroll-registeret BC. En enkel trigonometrisk omskrivning ger ekvationen för antalet individer i regionen och en lite krångligare omskrivning ger säkerheten i beräkningen i form av 95% konfidensintervall.

Begränsningar

Tyvärr glömmer vi pragmatiska kliniker ofta begränsningarna i beräkningarnas giltighet:

1. Inga individer får tillkomma eller försvinna från regionen mellan fångsttillfällena. Personnummret gör att vi har kontroll på vilka som flyttat in, flyttat ut och dött.

2. Märkta individerna måste blanda sig väl med de omärkta före återfångsten. Detta är ett problem. Skaraborgarna sprider sig inte slumpartat i regionen, utan tenderar att bo där de bor. Man måste därför se till att registren är representativa för regionen geografiskt, åldersmässigt och behandlingsmässigt.

3. Alla diabetespatienter måste ha lika stor chans att fångas av
alla använda register. Detta kriterium är inte heller uppfyllt och det kan ha stor inverkan på beräkningsresultaten.

Ju mindre sjukvård och ju mindre läkemedel en diabetespatient använder desto mer svårfångad är hon. Därför måste vi välja kontrollregister som täcker in olika typer av diabetes olika komplikationsgrader och olika diabetesbehandling. Först undersökte vi möjligheten av att beräkna diabetesprevalensen med befintliga diabetesregister.

Olika register

Det första registret hittade vi på medicinkliniken i Skövde (Fig 2). Där registrerades 1658 inneliggande och polikliniska patienter tillsammans med diagnoskod 1994.Det andra registret hittade vi på ögonkliniken i Skövde där 2191 diabetespatienter mellan 16-70 år med >5 års diabetes ögonbottenfotograferats och registrerats 1994. Det tredje registret fick vi från 10 av Skaraborgs 21 apotek (alla utanför Skövde) som hade registrerat 1727 patienter som hämtat ut diabetesläkemedel under 3 månader. När de olika registren jämfördes parvis (Fig 3), varierade den uppskattade diabetespopulationen mellan 6200-12700 talande för att diabetespopulationen var heterogen och att olika typer av diabetes-patienter återfanns i olika grad i registren. Spridningen i uppskattad diabetesförekomst visar också att befintliga register inte duger för säker prevalensbestämning. Man behöver ett särskilt diabetesregister för att kunna uppskatta diabetesförekomsten.

 

I Skaraborg finns drygt 30 utbildade diabetessköterskor som betjänar länets alla vårdcentraler och barn och medicinmottagningar. Denna yrkeskår besitta en särdeles förmåga att snabbt hitta och rapportera "sina" patienter. Likväl behövdes 2 år för att registrera merparten av diabetespatienterna i länet (Fig 4). Först 1994 var vi redo att kontrollera diabetesregistrets täckningsgrad med capture-recapture metodik och våra tre befintliga sekundärregister (Fig. 5).

När Skaraborgs diabetesregister jämfördes med de tre kontrollregisterna erhölls mer enhetliga uppskattningar av diabetespopulationen till ca 9 500.

Äldre

Vi fann att äldre patienter med kostbehandling var en dominerande grupp av patienter som var mycket svåra att finna i alla register, eftersom de nytjar väldigt lite landstingssjukvård. Vid jämförelse med diabetespopulationen i grannkomunen Laxå där man gjort upprepad diabetes screening fanns betydligt fler äldre och kostbehandlade än i Skaraborg. För att neutralisera denna effekten, så delades registren in efter ålder (över/under 60 år) och behandling (kost/farmaka) (Fig 6). Efter uppdelning av registren efter ålder och behandling, och efter att varje patientgrupp beräknats separat, uppskattades diabetespopulationen till 10335 (Fig 7) med mycket snävt 95% konfidensintervall (±158). 9141, eller 88,4% hade fångats av SDR. De farmakologiskt behandlade patienterna hade hittats till över 95%, medan de kostbehandlade bara hade hittats till 75-80%. Antalet diabetespatienter som levde och bodde i Skaraborg 95 01 01 (7925) dividerat med capture rate (88,4%), gav en diabetesprevalensen på 8960 ± 137 eller 3,20 ± 0,08%.

Sammanfattning:

1. Registrering tar tid och kostar därmed pengar. Först efter 3-5 år har ett register mognat så att det går att börja skörda meningsfull statistik. 2. Befintliga sjukvårdsregister saknar tillräcklig kvalité för uppskattning av diabetesprevalens. Ett register fungerar i regel endast om det skapas för ett speciellt ändamål, sköts av intresserade människor och används för avsett ändamål.

3. Även med ett regionalt diabetesregister krävs flera, stratifierade kontrollregister för att uppnå hög säkerhet i beräkning av diabetesprevalensen.

4. Skaraborg hade åtmionstone 3,2% diabetes 1995, men prevalensen förefaller att öka (Fig 4).

Bo Berger, Överläkare
Med klin, Kärnsjkh, 541 85 Skövde

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]