INSÄNT AV Red DiabetologNytt DEN 03 :e DECEMBER, 1996 vid 23 - tiden
DIABETES OCH HÄLSOEKONOMI
Redovisning av hälsoekonomiska resultat mellan olika kliniker är inom sjukvården ett eftersatt ämne. Det är sällan som administratörer eller ansvariga politiker tar in en hälsoekonomisk utvärdering innan man gör en förändring, en besparing, och inte heller sker en hälsoekonomisk beskrivning senare.
Hälsoekonomisk kunskap efterlyses vid sjukvårdens ²rationalisering² - vilka konsekvenser får detta får en patientgrupp, inte bara medicinskt utan även hälsoekonomiskt. Konsekvensrapporter skrivs av många läkare i dessa dagar, inte minst diabetologer, och det är då viktigt att även ta med hälsoekonomiska aspekter, på kort men längre sikt. Ofta tar politiker och andra ansvariga för sjukvården intryck av detta. I kalkylker för ett förändringsarbete bör resurser rutinmässigt avsättas för en slutgiltig utvärdering, inte minst ett ansvar för att förhindra att andra gör samma misstag.
Nya läkemedel
Hälsoekonomiska utvärderingar används allt mer vid introduktion av nya läkemedel, där de nu är närmast nödvändiga inför Läkemedelsverket och i Australien krävs detta obligatoriskt som en speciell datafile vid ansökningstillfället.
En kostnadseffektivitetskalkyl är både beroende av kostnaderna och den nya eller gamla teknologins effekter på en patientgrupp. Det är viktigt att beräkning av kostanderna sker på ett standardiserat och allmänt vedertaget sätt för att olika teknologier skall kunna utvärderas. Här brister det en del.Livskvalité och vissa faser är tärande och andra är närande
Hårddata som morbiditet och i synnerhet mortalitet respekteras i hälsoekonomiska kalkyler, men även livskvalitetsaspekter bör tas med. Ibland glöms bort at vissa faser i livet är ²tärande² medan andra är ²närande². Dessa grundläggande fynd måste tas med - inom diabetologin innebär screening för komplikationer, en av tre individer med diabetes får nefropati, ökade kostnader, men i förlängningen kan sedan behov av dialys- och njurtransplantation minimeras, kanske bli onödigt. I en tuff ekonomi blir ofta planeringen kortsiktig, man lever för stunden, planerar för närmaste valperiod - ett alltför kort perspektiv för diabetes som är en livslång åkomma!
Det är också viktigt att tänka på hur väl definierad en patientgrupp än är så är den alltid heterogen. Om en patientgrupp är heterogen bör hälsoekonomisk åtgärd vara att leta efter prediktiva faktorer som skulle kunna dela upp patienterna i två grupper, de som får avsevärdsa medicinska resultat av behandlingen och de som saknar effekt av behandlingen. Detta gläms ofta bort. Stratifiering i olika grupper är viktigt.
Quality of Life and Pharmacoeconomics in the Treatment of Diabetes var ett symposium i juni vid American Diabetes Association (ADA), där man för första gången mer detaljerat tog upp ekonomiska implikationer inom diabetesvården.
The Challenge
Diabetes, The Challange, diskuterades som ett tema 14 nov vid ett europeiskt möte för en del diabetesläkare. Utifrån erhållen abstractsamling framgår här att hälsokeonomiska tankar genomsyrade mötet. Det är genom Stockholm, Oslo och DCCT-studien en gång för alla accepterat att enbart intensifierad metabolbehandling med 4-dos och ett Hba1c på 7%, motsvarande ett medelblodglukos 8-9 mmol/l, gäller för patienter med typ 1 diabetes. Risken för mikrovaskulära komplikationer reduceras då med närmare 60%, jämfört med Hba1c 9%.Endast 25% av patienterna når vi fullt ut med dagens strategi - hur förbättra oss?
K.F. Hansen, från Aker Universitetssjukhus, Oslo, diskuterade att även med en diabetologisk teamapproach når vi så 25% av patienterna med typ 1 diabetes erhåller ett Hba1c under 7%. Bättre redskap, bättre insuliner, bättre utbildningspedagogik och motivationsförutsättningar måste utvecklas. Med den kunskap vi har idag ansåg Hansen måste mer resurser implenteras i att förbättra blodglukosnivåerna vid typ 1 diabetes och därigenom prognosen för denna grupp av patienter.
Prevention är bättre än behandling av komplikationer - behov av ett annat synsätt!
Borsch-Johnsen från Glostrup, Danmark tog upp att Key Message till sjukvårdspolitiker, patienter med diabetes och befolkningen är att prevention är inte endast bättre än behandling, utan det är en förutsättning. Prevention är i själva verket vid diabetes möjligt, men sjukvårdsssyetemet måste re-evaluera sitt synsätt med ett strikt fokus på prevention och inte endast behandling av diabeteskomplikationer. Hälsoekonomiska synsätt måste ligga bakom reformer, nya synsätt, och att reformer i framtiden måste bli en response till de fundamentala förändringar, som diabetesforskningen har visat på - behov av screening för att förhindra sekundärkomplikationer, enligt M Defever, Universitet i Leuven i Belgien.
Bengt Jönsson, Stockholm tog upp att enligt World Bank upptar diabetes mer än 75% av all ²disability adjusted life years (DALY)², och att genom måttliga kost-effektiva interventioner kunde man tjäna 250-999 US dollar per DALY.
B Allgot från Norge gav patientens synpunkt på mötet. Individer med diabetes kan antingen vara en förtjänst eller en börda för dem själva, deras familj, sjukvårdssystemet och befolkningen - det beror på HUR de behandlas, enbart akutbehandling eller förebyggande aktiv screeening med i förekommande fall adekvat behandling utifrån lokala och nationella riktlinjer för god diabetsvård.
H Kishikawa från Japan avslutade med att ta upp att strikt glykemisk kontroll hos NIDDM patienter bör förbättra livskvalitén och spara sociala och medicinska resurseri Japan utifrån deras genomförda studier i hemlandet.Vad är UK Prospektive Diabetes Study (UKPKS)?
Den anses vara motsvarigheten till DCCT för typ 2 diabetes, en prospektiv, randomiserad och kontrollerad studie med 5 102 indivder diagnosticerad med typ diabetes. Den blir färdig i slutet av 1997 efter då en medelbehandlingstid av 11 år (6-20 år). Syftet är att utvärdera om förbättrad glukoskontroll kommer att minska incidensen av komplikationer och hur mycket. Studien har bekräftat att typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom med i kontrollgruppen en successivt stigande nivå av faste-B-glukos och Hba1c (6.7-8.o). Data hittills tar upp, enl R Turner, Oxford, England att polyfaramaci (sulfonylurea, metformin, acarbose) behövs ofta för att förhindra hyperglykemi, och ett allt större antal patienter behöver insulin om near-normal glykemi skall uppnås.Fördubbling på knappt 15 år av typ 1 och 2 diabetes!
Hälsoekonomiska aspekter vid diabetes diskuterades under ledning av Göteborgsläkarna Ulf Smith på förmiddagen och Stig Attvall på eftermiddagen dagen före Riksstämman 26/11 på Läkaresällskapet.
Paul Zimmet från Australien visade trovärdiga data kring den globala explosionen av typ diabetes, från 100 millioner 1994 till 220 miljoner 15 år senare. Typ 1 diabetes ökar från nu 11 millioner till 24 millioner 2010. Medan diagnosen typ 2 oftast sätts efter 50 år i Europa debuterar sjukdomen flera 10-tal år tidigare i icke-industraliserade världen. Cocca-cola-colonization har stor betydelse liksom den allt tilltagande övervikten med andra predisponerande livsstilsfaktorer såsom nedsdatt fysisk aktivitet, computeriseringen. Termen ²public health disaster² och ²diabetes is running wild² för typ 2 användes av Zimmet. Även i Kina, Singapore, Sydamerika, Afrika, etc ökar typ 2 dramatiskt. Blindhet pga retinopati blir samtidigt allt vanligare och här skulle en uppbyggd sjukvård kunna screena och laserbehandla - men länderna är fattiga, en del lägger endast ut par dollar per år per capita i sjukvårdskostnader för befolkningen! ²Diabetes is not a disease but a symptom of political and social problem² - och den skall egentligen inte behandlas med antidiabetika i första hand utan genom livsstilsförändringar. Finns något samhälle där man ser en reduktion i incidensen av typ 2 diabetes? Ja, faktiskt. De senaste åren på ön Nauro med 60% typ 2 diabetes vid 60 år har man nu sett tecken på att livsstilsmodifikation har effekt.
DCCT studien och Stockholmsstudien är kostnadseffektiva
William Herman från Michigan redogjorde för hälsoekonomiska implikationer av DCCT studien. Uppdelning på olika kostnader är publicerat i Diabetes Care 1995;18:1468-1478. På mötet gavs helt färska uppgifter utifrån just 2 veckor sedan publicerade data i JAMA
1996;276:1409-1415. Herman visade mycket sofistikerat Monte Carlo simuleringsmodellen, en datamodell som tog 48 non-stop timmar i en stordator att beräkna utifrån alla uppgifter och möjliga komplikationer utifrån DCCT studien. Intensifierad metabol kontroll vid typ 1 diabetes är ²cost-effective but not cost-saving²!
Hans data byggde på kumulativa livskostnader, men indirekta kostnader i form av mindre sjukskrivning, förtidspension etc saknades liksom att intensiv metabol kontroll sannolikt även påverkar positivt kardiovaskulära faktorer, som exkluderas pga att DCCT studien visade enbart gränssignifikans för makroangiopati (men man fick 60% reduktion av cardiovaskulära events!). ²Dollar spent in the future is expensive² - i simuleringsmodellen togs upp ränteförluster genom att kapital fick inventeras i förtid för screening. Livskvalitetsaspekter ur hälsoekonomisk aspekt saknades vid beräkningen. DCCT ²kostade² ett tfnsamtal i veckan, ett läkarbesök i månaden, kurator - och i jämförelse med dagens helt annordlunda rutinmässiga svenska modell skulle DCCT ha blivit ²cost-saving² upplevde flera i auditoriet.
Per Reichard från Stockholmsstudien bekräftade Hermans data, intensifierad behandling vid typ 1 diabetes är kostnadseffektiv och med hans tunga data tog auditoriet del av dagsfärska beräkningar.
Om 15 år 7% diabetiker i Sverige!
Dan Andersson i Laxå visade sina data från 1972 uppdaterat till 1987. I Laxå finns alla nya incidenta fall med. Diabetesincidensen är nu 4%. Om 15 år kommer siffran vara extrapolerat 6-7%, dvs en rejäl ökning, som säkerligen är universell för hela nationen.
Vårdkostnaderna under en 14 årsperiod var som väntat högre för diabetiker och ökade med ökande ålder. Merkostnaden blev motsvarade 8 000 kr per år och diabetespatient eller 1.7 miljarderkronor per år för alla diabetespatienter i Sverige. Pågående studie i Laxå visar att sluitenvårdskostanderna hos diabetiker över 65 år är avsevärda och att tidigarelagt och intensifierad terapi därför kan ge ytterligare vinster.
Indirekta kostnader måste beskrivas - och de kan minskas genom ännu bättre diabetesvård
Arne Melander från Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI), Stockholm redogjorde för Vetlanda-studien och har visades en gång för alla att det som kostar mest i diabetsvården är de indirekta kostanderna, sjukskrivning, förtidspension och produktionsbortfall. Extra kostnaden per diabetiker och år är i åldern 20-65 år 4 000 kr för farmakoterapi-öppen vård, 4 000 kr för sluten vård, 3 500 för sjukskrivning, medan den stora kostnaden som upptar 2/3 eller 40 000 är förtidspension med produktionsbortfall. ²Om man antar att tidigarelagt och intensifierad terapi minskar komplikationsirsken vid både typ 1 och 2 diabetes torde stora ekonomiska vinster kunna göras med sådan terapiomläggning, trots de ökade kostander detta skulle medföra², slutade Arne Melander.
Strukturerad diabetsvård - diabetesråd, nationella och lokala vårdprogram
Göran Blohmé, Göteborg diskuterade betydelsen av en strukturerad diabetesvård, som byggs upp i form av ett diabetesråd med representanter från den största professionen, öppenvården, men att även diabetessköterska, från primär- och sjukhusmottagning finns med, och minst lika viktigt att patientföreningen representeras, inte bara i nationellt arbete utan i arbetet lokalt. ²Ett tendbrott är att vi nu har nationalla riktlinjer för diabetesvård och dessa måste vi närmaste tiden implentera genom lokala vårdprogramsarbeten.² Dessa måste i sin tur revideras varje år. Målformuleringen är en bas för medicinsk utveckling och effektivitet i vården. I diskussionen beskrev Lars-Olof Ohlsson, Alingsås ett exempel på integrerad diabetetesvård primär- och sjukhusmottagning, en gemensam nätverksdator och en egen budget separat för diabetesvården.
Anders Ericsson, ordf i patientföreningen Svenska Diabetesförbundet stod kraftfullt bakom de nationella kliniska riktlinjerna för diabetesvård inkl vårdöverenskommelse och vårdinformation samt diabetesregistret. ²Hälsoekonomi är då man håller ett folkt friskt genom samverkan som utvecklar kunskap, motivation och effektiva behandlingsmetoder.²
Nya möjligheter ges med deskriptiv hälsoekonomi!
Diabetesintresserade måste slå vakt om patientgruppén, tänka över vår kontakt med nu- och framtiden, och i konsekvens- och projektbeskrivningar ta med hälsoekonomiska aspekter på diabetesvården. Med långa prospektiva interventionsstudier och DCCT- och Stockholmsstudien står vi på stabilare hälsoekonomiska ben, speciellt då vi diskuterar med personer som ännu ej tagit del av att dagens budskap om att diabetesvården är kostnadseffektiv och ger kapital tillbaka!
Hälsoekonomi är en ung vetenskap, vars företrädare i Sverige är Bengt Jönsson, professor vid Handelshögskolan i Stockholm, och inom diabetologin är Bengt en hälsokeonomisk guru, ett av de mest citerade hälsoekonomiska arbetena kring diabetes har skrivits av honom. Bengt Jönssons 12 disputerade doktorander har till Bengts 50 årsdag skrivit ett hyllningsverk, en mycket läsvärd bok; Per Carlsson med medarbetare, Hälsoekonomiska perspektiv. 279 sidor. Stockholm. SNS förlag. Pris 340 SEK. Den rekommenderas.NyhetsINFO
Red DiabetologNytt
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|