INSÄNT AV Jan Apelqvist DEN 31 :e JANUARI, 1997 vid 23 - tiden
Apelqvist Jan 31 1997SÄTT FOTEN I CENTRUM
€ 40 - 50 % av alla amputationer i västvärlden är diabetesrelaterade.
€ 2/3 av alla amputationer vid diabetes orsakas av ett fotsår.
€ 3 - 8 % pågående fotsår vid diabetes.
€ 4 av 5 fotsår föregås av våld mot foten.Prevalensen av fotsår vid diabetes mellitus har i skandinaviska arbeten
uppskattats till 3% innefattande diabetiker yngre än 50 år och till 8,2% i
en populationsbaserad studie av diabetiker äldre än 25 år (tab 1).Tab 1
FÖREKOMST FOTSÅR I SVERIGE
Författare År N Fotsår % NIDDM (%)
Rosenqvist -82 742 4,7 -
Borssén -90 380 3,0 25
Nelzen -93 208 1,8 -
Apelqvist -96 1677 8,3 90I den senare studien, i 5 skånska primärvårdsdistrikt, var majoriteten av
diabetiker med fotsår äldre än 70 år och 10% av patienterna med fotsår hade
en känd diabetes i kortare tid än ett år. 24% av patienterna förnekade
fotsårets existens på direkt förfrågan och 47% av fotsåren var inte
tidigare kända av fotteam respektive behandlande läkare. Detta fynd styrker
behovet av regelmässiga inspektioner av fötter i samband med patientens
ordinarie besök. I socialstyrelsens rapport ²Aktiv uppföljning² 93 - 95
angavs att inte ens 50% av diabetiker fick sina fötter inspekterade inom en
12-månaders period. Likartade fynd föreligger i internationella rapporter
från andra delar av västvärlden. Den vanligaste riskfaktorn för utveckling
av fotsår är förekomsten av en perifer neuropati med åtföljande nedsatt
sensibilitet, muskel-svaghet/förtvining och nedsatt svettsekretion med
sprickbildning och torr hud som följd.
(tab 2)Tab. 2. Riskfaktorer för utveckling av fotsår vid diabetes mellitus
€ perifer neuropati
€ perifer kärlsjukdom
€ tidigare fotsår
€ tidigare amputation
€ fotdeformitet
€ ödem
€ störd
€ fotdynamik/gångmönster
€ diabetisk nefropati
€ nedsatt syn
€ ensamboende
€ ålder över 70 år
€ socio-ekonomiska faktorerAlla patienter med perifer neuropati utvecklar inte fotsår. En kaskad av
faktorer bidrar till fotsårets uppkomst (tab 2). I allmänhet förekommer en
kombination mellan varierande grad av neuropati och perifer kärlsjukdom med
eller utan mikroangiopati. I ovan nämnda undersökning i primärvården där
man diagnosticerade 136 pågående fotsår nedanför fotleden, bedömdes 57%
vara neuropata, 32% neuroischemiska och 10% ischemiska, 1%
oklassificerbara. Samtliga sår som uppträder vid diabetes kan uppträda vid
andra tillstånd, den gemensamma nämnaren är att diabetikern är känsligare
för att utveckla fotsår och har en lång rad faktorer som ökar risken för
fördröjd läkning. Lejonparten av fotsår utlöses av ett yttre våld, varav
olämpliga skor och fotbeklädnader är vanligast. Fotdeformiteter sekundärt
till neuropati men också till följd av osteoartropati är sannolikt
vanligare än tidigare beaktats, (0,5 - 1% diabetespopulation) även i yngre
åldrar. Det är viktigt att beakta möjligheten av en akut osteoartropati då
patienten söker för en röd och svullen fot med atypisk lokalisation.
Hörnstenarna i den preventiva fotvården är regelbundna fotinspektioner,
patientutbildning, tillgång till fotspecialist och adekvata skor. Det finns
få randomiserade undersökningar avseende effekten av patientutbildning i
fotvård. I en undersökning fick man en påtaglig minskning av olika
hudskador efter patientutbildning Lizelman -92 (tab 3).Tab 3
PATIENTUTBILDNING I FOTVÅRD VID NIDDM
Basprevalens Odds ratio P
Allvarlig hudskada 2,9% 0,4 0,05
Huddefekt 10,5% 0,65 0,15
Torr/sprucken hud 83,5% 0,62 0,04
Maceration 18,8% 0,63 0,13
Litzelman -93
*1) 1 års observation, utbildning + egenvård
*2) 4 amputationer i kontrollgrupp mot en interventionsgruppAndra har rapporterat minskade amputationsfrekvenser med ett program
omfattande utbildning/information och fotvård. Av 1677 diabetiker äldre än
25 år i Skåne, angav 80% tillgång till fotvård, men endast ca 40% av så
kallade ²högrisk² fötter utnyttjade eller gick i fotvård. Den typiske
fotpatienten som valde fotvård var en kvinna, äldre än 70 år, med minst 15
års diabetesduration, med subjektivt upplevda fotproblem i form av
fotdeformitet eller nagelproblem och nedsatt förflyttningsförmåga. Ett
bestickande fynd var att män genomgående mindre ofta oavsett problem
utnyttjade fotvård. Behovet av kompetenta fotspecialister med legitimation
och adekvat utbildning är stort. Patienter med grav neuropati väljer ofta
för smala skor pga att man felskattar fotens storlek pga den nedsatta
sensibiliteten. Ett fåtal rapporter har studerat möjligheten att minska
risken för fotsår genom användandet av lämpliga skor (tab 4).Tab 4
FOTSÅR I RELATION TILL SKOVALEdmonds Chanteleu K¸stner Uccioli
1987 1990 1991 1995N 41 121 55 69
Observationstid* 25 3 16 12
Rekommenderade 26 (42%) 86 (25%) 41 (15%) 33 (28%)
skor
Egna skor 15 (87%) 35 (62%) 14 (43%) 36
(58%)
* i månader
Genomgående har man funnit att man minskar risken för förnyade fotsår med
nästan 50% genom ett adekvat skoval. Men lika bestickande är att mellan 13
- 40% av patienter som använder rekommenderade skor, trots allt får
förnyade fotsår inom en begränsad observationstid. Olika faktorer som
bidrar till detta har diskuterats, men viktigt att beakta är att
patienterna går företrädesvis inomhus och inte bara utomhus. Användandet av
lämpliga skor har stark relaterats till patientens egen attityd och
upplevande av behov samt grad av fotskada, t ex fotdeformitet och tidigare
amputation.. Det är ingen hemlighet att många ortopedtekniska hjälpmedel
inte kommer till adekvat användning. Man bör också beakta att i allmänhet
innebär behovet av adekvata skor och fotvård, en påtagligt ökad belastning
för diabetikerns ekonomi. För samhället och hälso- och sjukvården är dock
preventiva åtgärder en av hörnstenarna för att minska amputationsrisken.Begreppet diabetiska fotsår är egentligen felaktigt då det inte finns någon
typ av sår som enbart förekommer vid diabetes mellitus. Samtliga typer av
sår kan förekomma vid andra sjukdomstillstånd. Den mest omskrivna formen
av sår s k utmattningssår eller stressår - ett sår med omkringliggande
förhårdnad, finns beskriven även vid andra sjukdomstillstånd med grav
perifer nervskada. Dessa sår är vanligen lokaliserade under
belastningsytor, (metatarsalhuvuden, stortår, hälar). Dessa patienter utgör
en högriskgrupp för utveckling av djupa infektioner och hörnstenen i
behandlingen är att påverka patientens, fotdynamik/gångmönster och
åstadkomma en adekvat avlastning. Sår på tår är den vanligaste
lokalisationen när det gäller sår orsakade av skor med olämplig passform.
Interdigitalsår orsakas vanligen av bristande hygien som utlöser
sprickbildning och fuktskador. Trycksår föreligger vanligen på hälarna. För
att på ett adekvat sätt kunna behandla och förebygga fotsår är det
följaktligen värdefullt att beakta att varje lokalisation och varje typ av
skada har sin speciella bakgrund.Vid behandling av allvarligare fotkomplikationer, såsom fotsår, djupa
infektioner, kritisk ischemi, oklara smärttillstånd har det vuxit fram ett
konsensus att den effektivaste behandlingsmodellen är ett multidisciplinärt
omhändertagande, (tab 5)Tab 5. Behandlingsmodell vid fotsår hos diabetiker
€ Fotteam
Diabetolog
€ Utvärdering av begränsande faktorer för läkning
Diabetessjuksköterska
€ Tidig och koordinerad intervention
Fotvårdsspecialist
€ Kontinuerlig uppföljning till läkning
Ortoped
€ Strikta amputationskriterier
Ortopedskomakare
€ Hög tillgänglighet och kontinuitet
Kärlkirurg vid behov
Infektionsläkare vid behovFotteamets uppgift är att åstadkomma en tidig och systematisk utvärdering
av riskfaktorer som hindrar läkning. Sätta in en koordinerad intervention
mot dessa faktorer. Följa patienten kontinuerligt tills läkning uppnåtts
och tillse en hög kontinuitet och tillgänglighet. En viktig komponent är en
tät interaktion mellan primärvård och specialist samt att teamet bidrar
till patient- och personalundervisning. I en rapport från Storbritannien
(Fletcher -94) noterades att i 12% av fallen förelåg en fördröjning från
patientens sida att söka vård för sitt fotsår, men i 21% av fallen förelåg
också en fördröjning inom professionen innan systematisk behandling
insattes. I en motsvarande undersökning från Edelman -96 angående
omhändertagande i öppen vård av patienter med ²högrisk-fötter² remitterades
inte dessa för specialistbedömning eller utredning förrän behandlingen
misslyckats. Detta understryker vårdkedjans betydelse när det gäller
möjligheter att förebygga och att i tid sätta in adekvata åtgärder för att
hindra amputation.Tab 6. Faktorer relaterade till prognos vid fotsår
€ ålder, kön, ras
€ duration och typ av dibetes
€ perifer kärlsjukdom
€ mikroangiopati
€ multipel kardiovaskulär sjukdom
€ metabolisk kontroll
€ mikroangiopati
€ infektion
€ ödem
€ typ och lokalisation av sår
€ beteende och socioekonomiska faktorer
€ Närvaro av perifer kärlsjukdom är den viktigaste faktorn som är relaterad
till läkning av fotsår och risk för amputation (tab 6).Claudicatio och vilovärk ökar risken för amputation vid fotsår. Men endast
ca 20% av diabetiker med fotsår och perifer kärlsjukdom har claudicatio och
endast ca hälften med gangrän har vilovärk. Med hänsyn till detta är
noninvasiva tekniker som systoliskt tåtryck, transcutan syrgasmätning eller
ankeltryck värdefulla för att identifiera en diabetesfot med grav perifer
kärlsjukdom. Ett systoliskt tåtryck under 30 - 45 mmHg eller ankeltryck
under 80 mmHg innebär en starkt ökad risk för gangrän. Här bör
femoralisangiografi och kärlkirurgisk bedömning utföras. Det förstnämnda
med visualisering av fotarkaderna.. Med hänsyn till den snabba
utvecklingen, distal PTA och mycket distal by pass kirurgi är majoriteten
av diabetiker med grava cirkulationsstörningar i benen, tekniskt
tillgängliga för invasiva åtgärder. Ett lyckosamt resultat förutsätter dock
att patienten kommer i en fas där vävnadsskadorna i foten inte har blivit
för utbredd. Idag har fortfarande en hög andel av diabetiker med fotsår och
kritisk ischemi, gangrän när de kommer för angiologiskt ställningstagande.
Majoriteten av diabetiker med fotsår och grav perifer kärlsjukdom har en
multipel kardiovaskulär sjukdom, vilket är viktigt att beakta både när det
gäller prognos och uppföljning efter angiologiska åtgärder.Närvaro av mikroangiopati i diabetesfoten har konstaterats i form av
morfologiska funktionella störningar i kapillärerna och dessa har kunnat
relateras till uppkomst av fotsår och till utveckling av nekroser.Grad av metabolisk kontroll har kunnat relateras till läkningshastighet i
fallstudier och i experimentella studier avseende sårläkning. Det är
viktigt att behandla en diabetiker med fotsår som om såret är en
manifestation på en systemsjukdom omfattande organmanifestationer.
Albuminuri är relaterad till prognos av fotsår och risk för amputation,
proteinurin bedöms som en prediktor för kardiovaskulär mortalitet och som
ett tecken på utbredd kärlsjukdom Ca 50% av diabetiker med fotsår har ödem,
ödemen är vanligen av multifaktoriell bakgrund och en viktig begränsande
faktor för läkning. Samtliga patienter skall sluta röka, inte bara pga
risken för hjärt- och kärlsjukdom, utan för att rökare med bensår har en
fördröjd sårläkning.Närvaro av infektion, speciellt en djup sådan, är en betydande riskfaktor
för amputation. I en konsekutiv serie av diabetesrelaterade amputationer
var 25% direkt infektionsutlösta (Larsson -94). Amputationsfrekvenser på
mellan 50 - 100% har beskrivits i närvaro av djup infektion vid diabetes. I
en prospektiv studie på 223 konsekutiva diabetiker med djupa fotinfektioner
krävde 86% någon form av kirurgisk åtgärd för att uppnå läkning (10%
amputation ovan fotleden, 41% nedom fotleden; Eneroth -97). Patienter med
djupa infektioner kommer sent till systematisk behandling därför att
majoriteten inte har utbredda tecken på systeminfektion och därför hinner
få en avsevärd vävnadsutbredning, en metabolt inducerad pseudohypoxi har
diskuterats. I internationella rapporter har också svårighetsgraden och
prognosen av fotsår kunnat relateras lågt socioekonomiskt status och ökat
omvårdnadsbehov, ett syndrom av s k ²wilful self neglect² har beskrivits
hos diabetiker med fotsår. Men många gånger rör det sig inte ombristande
vilja till följsamhet utan snarast att patienten är omedveten av fotsårets
allvar till följd av sin gravt nedsatta sensibilitet, som gör att alla
varningssignaler saknas. Man bör också beakta att även efter det att ett
fotsår har läkt så föreligger ett stort behov av preventiva åtgärder enär
50% får nya fotsår inom loppet av 2 år. En gång fotsår, alltid risk för nya
fotsår.Ett allt större intresse har tilldragit sig kring betydelsen av lokal
sårbehandling pga undersökningar som talar för en annorlunda histokemisk
uppbyggnad samt kemisk aktivitet avseende tillväxtfaktorer proteas- och
kollagensaktivitet etc. Lokal sårbehandling är ett viktigt komplement i
behandlingen som syftar till att påverka läkningshastigheten, men inte är
avgörande om ett sår skall läka eller inte läka. Viktigt är att
lokalbehandlingen avpassas till rätt fas i läkningsprocessen och att en
konsekvent strategi upprätthålls. (tab 7)Tab 7
Begränsade faktorer vid val av lokal behandling av fotsår vid diabetes.
- Ödem på foten
- Nedsatt hudsensibilitet, tunn och torr hud
- Nedsatt förmåga att reagera med ett inflamatoriskt svar
- Beakta skadans typ och lokalisation, sårkanternas kondition
- Torr/fuktig nekros, rodnad, lokal svullnad, värmeökning, vätskning.
- Sår på belastningsyta. Behov av avlastning.På senare år har ett ökat intresse fokuserats kring kostnaderna relaterade
till behandling av fotsår. Den totala kostnaden för att behandla en patient
med fotsår är starkt relaterad till svårighetsgraden av skada. I en
prospektiv studie med retrospektiv ekonomisk evaluering var kostnaden för
primärläkning var 51 000 kr (1990 års penningvärde) ca hälften av kostnaden
var relaterad till lokal sårbehanding. Kostnader för sår som läkte med
amputation oavsett nivå var 344 000 kr varav 2/3 var kostnader i sluten
vård som en konsekvens av amputationen. Kostnaden för antibiotika,
öppenvårdsbesök ortopedtekniska åtgärder var låg i förhållande till den
totala behandlingskostnaden (3 - 7%) oavsett utfall. Den långsiktiga
kostnaden för behandling av fotsår vid diabetes evaluerades prospektivt
under 3 år efter läkning av ett initialt fotsår. De högsta kostnaderna
relaterades till behov av sluten vård, social service och hemhjälp.
Kostnaden under de närmsta 3 åren efter underbensamputation var 350 000 kr,
- lejonparten betingades av kostnader pga ökat omvårdnadsbehov. Kostnaden
för patient som initialt läkt utan amputation var betydligt lägre oavsett
svårighetsgrad. (tab 8).Tab 8
Behandlingskostnader vid diabetes för primär läkning av fotsår respektive
läkning
med amputation (1000 kr i 1990 års penningvärde, medelvärde och spridningPrimär läkning Amputation
Sluten vård
utan rehabilitering 19 (0 - 790) 225 (66 - 514)
med rehabilitering - 57 (0 - 426)
antibiotika 1 (0 - 12) 3 (0 - 11)
Öppen vård
fotteam 5 (2 - 22) 7 (0 - 29)
lokal sårbehandling 3 (0 - 19) 44 (0 - 189)
ortopedtekniska hjälpmedel - 9 (0 - 21)
Totala kostander 51 (3 - 808) 344 (27 - 992)
Således talar även starka ekonomiska skäl för behovet av tidiga åtgärder
för att reducera risken för amputation.De senaste årens utveckling har kunnat visa att amputationsrisken vid
diabetes mellitus kan reduceras med minst 50% och St Vincent-deklarationens
mål uppnås med en systematisk strategi i hela vårdkedjan från patient, -
hemtjänst, - primärvård till ett nära samarbete mellan specialister. (tab 9)Tab 9
Amputationsrisken vid diabetes mellitus kan reduceras med minst 50% genom
att följande åtgärder vidtas:
Regelmässiga fotinspektioner vid ordinarie diabeteskontroller
Tillgång till preventiv och medicinsk fotvård
Multidisiplinärt och multifaktoriellt handläggande vid fotsår/svåra
fotkomplikationer
Tidig angiologisk intervention
Kontinuerlig uppföljning av diabetiker med fotproblem
Kontinuerlig registrering av amputationerMen mycket återstår både avseende forskning, utveckling och organisation
för att tillgodose att människor med diabetes skall slippa utveckla och
slippa rädslan för en framtida amputation.Referenslista
1. Apelqvist J, Stenström A. Djupa infektioner i den diabetiska foten.
Astra Läkemdel AB. Tryck: Ljungberg, Södertälje 1995.
2. Attesjö A, Heström S Å, Solberg C O. Diabetesfoten. Pharmacia-Upjohn
Ljungbergs Tryckeri AB. 1996.
3. Larsson J. Lower extremity amputation in diabetic patients.Avhandling
Lunds Universitet 1994.
4. Jörneskog G. Funtional microangiopathy in the digital skin of patients
with diabetes mellitus. Avhandling Karolinska sjukhuset Stockholm 1995.
5. Borssén B. Foot lesions in diabetic patients aged 15 - 50 years - A
population-based study. Avhandling Umeå Universitetssjukhus 1996.
6. Eneroth M. Amputation for vascular disease - Prognostic factors for
healing long-term outcome and costs. Avhandling Lunds Universitet 1997.
7. Ragnarsson - Tennvall G, Apelqvist J. Cost effective management of
diabetic foot ulcers; A review. PharmacoEconomics in press 1997.
8. Edelman D, Matchar D B, Oddone E. Clinical and radiographic findings
that lead to intervention in diabetic patients with foot ulcers. Diabetes
Care 19; 755-757. 1996
9. Falkenberg M. Metabolic control and amputations among diabetics in
primary health care - a population-based intensified programme governed by
patient education. Scand J Prim Health Care 1990; 8; 25-29.
10. Larsson J, Apelqvist J. Towards less amputations in diabetic patients:
Incidence, causes, cost, treatment and prevention - review. Acta Ort Scand
1995; 66 (2), 181-192.Jan Apelqvist
Diabetesektionen, Med klin, Lunds Univ sjkh, 221 21 LUND
Från DiabetesForum Linköping Online On Site 970131
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|