INSÄNT AV Peter Nilsson, distriktsläkare, docent DEN 05 :e JANUARI, 1997 vid 02 - tiden
Abstrakt
till Diabetesforum, Linköping 1997. Symposiet: Diabetes och hjärtat.RISKFAKTORER FÖR HJÄRTKÄRLSJUKDOM
HOS DIABETIKER OCH PREVENTION MOT DESSAPeter Nilsson, docent, distriktsläkare.
Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper, Lunds universitet, Lund.
fax 046 17 61 94DIABETES OCH HJÄRTAT
- UR PRIMÄRVÅRDSASPEKT
Patienter med såväl insulin-krävande diabetes mellitus (IDDM) som
icke-insulin-krävande diabetes mellitus (NIDDM) löper en påtagligt ökad
risk att insjukna i hjärtkärlsjukdom jämfört med icke-diabetiker. Detta kan
ta sig många olika kliniska uttrycksformer, bl.a. hjärtinfarkt, slaganfall
och perifer kärlsjukdom. Ett flertal riskfaktorer, förutom dålig
sockerbalans (glukosmetabol kontroll), finns belagda för den ökade risken
hos diabetiker att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Bland dessa märks främst
högt blodtryck (hypertoni), rökning samt blodfettrubbning (dyslipidemi).
Hos diabetiker kan även störningar vad gäller blodets förmåga att bilda,
eller lösa upp blodproppar (tromboser) spela en väsentlig roll.Det arteriella blodtrycket har en avgörande prognostisk betydelse för
patienter med diabetes mellitus, och skall alltid bedömas inom ramen för en
multipel riskfaktoranalys avseende den samlade cerebro-kardiovaskulära
risken för slaganfall och hjärtinfarkt hos dessa patienter. Orsaken till
blodtrycksstegringen hos diabetiker kan vara mångskiftande och inkludera
såväl njurmekanismer som insulinresistens och störning i perifera blodkärl
(vaskulopati). Bristande kärlendotelfunktion är länkad till dålig perifer
kärlgenomblödning, fr.a. i muskelvävnad, och insulinresistens. Detta
påverkar såväl metabola svar som den perifert ökade kärlresistensen i små
artärer (arterioli), vilken är en del av patogenesen till hypertoni.Ett mått på samband mellan blodtrycksnivå, kärlskada och njurfunktion är
graden av äggviteutsöndring i urinen (proteinuri). Hos fr.a. IDDM
patienter, men även NIDDM, är graden av proteinuri dels ett mått på
organskada men också en prediktor för ett ökat insjuknande och död i
hjärtkärlsjukdom. Detta betyder att indikationen för behandling av högt
blodtryck, liksom av övriga riskfaktorer, skärpes påtagligt hos diabetiker
som börjar uppvisa först spår (mikro-) och sedan konstant (makro)
proteinuri. Man vet också att rökare som har IDDM även uppvisar en ökad
tendens till proteinuri samt dålig metabol kontroll mätt som procentandelen
glykosylerat hemoglobin HbA1c.Vad gäller de övriga, metabola riskfaktorerna hos diabetiker så föreligger
det en rad intressanta samband. Det är välkänt att bukfetma, stillasittande
livsföring och dålig kondition samt inadekvat kost (för mycket mättat fett,
för lite kolhydratfibrer) leder till en minskad insulinkänslighet, d.v.s.
insulinresistens. För genetisk predisponerade personer kan detta leda
vidare till NIDDM och blodtrycksstegring samt en rad metabola rubbningar,
vilket tillsammans brukar benämnas det "metabola (angiopatiska) syndromet"
(1). Bland dessa rubbningar märks fr.a. en typisk dyslipidemi (höga
triglycerider, lågt HDL-kolesterol, förhöjda nivåer av små, täta och
lättoxiderade LDL-kolesterolpartiklar) samt höga nivåer av giktämne
(hyperurikemi). Vidare har man vid detta tillstånd funnit en störd
fibrinolysförmåga med höga nivåer av plasminogen aktivator inhibitor -1
(PAI-1) samt även förhöjda fibrinogennivåer, bägge ledande till en ökad
trombosbenägenhet. Insulinresistens är kopplat till en varierande grad av
ökning av plasma insulin (hyperinsulinemi) och detta kan tänkas vara
skadligt för kärlväggarna (2). Glukotoxicitet kan också spela en viktig
roll, d.v.s. att förhöjda glukosnivåer försämrar såväl beta-cellens egen
glukoskänslighet som den perifera insulinkänsligheten. Detta betyder att om
man kan sänka glukosnivåerna något, via t.ex. ökad motion, så kan flera
balanssystem samt beta-cellen själv "piggna till" och fungera mera normalt.
En arbetande skelettmuskel i armar och ben kan nämligen "ta in" glukos i
cellerna på ett icke-isnulinberoende sätt, vilket sålunda är till nytta vid
begynnande glukotoxicitet.En helt ny syn på utvecklingen av det metabola syndromet har dock under
senare presenterats av David J Barker, Southampton, England, som påvisat
samband mellan intrauterin tillväxthämning (under fosterstadiet), samt
andra fetala belastningsfaktorer, och en framtida utveckling av hypertoni,
hyperkolesterolemi, glukosintolerans och hyperfibrinogenemi. Dessa
rubbningar sammantagna anses leda till en ökad sjuklighet och dödlighet i
NIDDM samt hjärt-kärlsjukdomar (3). En bärande tanke hos Barker är att
fetal under- och felnäring (malnutrition) kan ha en skadlig effekt
("programering") på cellbildning under kritiska faser i fr.a. de första tre
månaderna av graviditeten. Enligt detta koncept så kan även
insulinresistens höra ihop med fetal påfrestning om barnet blir "tunt" över
bål och extremiteter (men med bevarad huvudutveckling) vid
svält/malnutrition under senare delen av graviditeten. Liknande studier har
nyligen gjorts i Sverige av Hans Lithell och medarbetare i Uppsala. Där
fann man att män som fötts små och tillväxthämmade på 1920-talet, men som
sedan växte sig stora och långa, hade en särskilt ökad risk att insjukna i
NIDDM.Rökning är av största betydelse som en allvarlig riskfaktor för
hjärtkärlsjukdom, och det framstår som självklart att en diabetiker absolut
inte bör röka! Dels kan rökning påskynda åderförkalkning (atheroskleros)
samt öka halterna av fibrinogen (med ökad trombosrisk), men även påverka
ämnesomsättningen negativt. Under senare tid så har bl.a. svensk forskning
kunnat påvisa samband mellan rökning och insulinresistens samt
blodfettrubbning (dyslipidemi). I tre stora studier internationellt har man
vid uppföljning av storrökare, både män och kvinnor, kunnat finna en ökad
risk hos dessa att insjukna i NIDDM. Detta kan ha berott på rökningen i sig
själv, men även på med rökning sammanhörande dålig livsstil, bl.a.
ohälsosamma kost- och motionsvanor. Rökare tenderar som grupp att äta en
kost med ökat inslag av mättat fett och mindre kostfibrer samt vitaminer än
icke-rökare.Vad gäller förebyggandet av hjärtkärlsjukdom hos diabetiker, liksom hos
övriga personer, så kan detta uppdelas i primärprevention och
sekundärprevention. Det senare syftar på att hos en patient som redan
upplevt en hjärtinfarkt eller ett slaganfall förhindra recidiv av detsamma
i framtiden. Man vet att åtgärder för att normalisera blodsockret sannolikt
är till nytta för att minska insjuknandet i hjärtkärlsjukdom hos IDDM (via
bl.a. DCCT-studien), men detta är ännu dåligt dokumenterat hos NIDDM. Det
pågår f.n. studier som t.ex. UKPDS i England och VA-studien i USA för att
utröna detta. Äldre studier har tyvärr inte varit övertygande. När det
gäller åtgärder mot högt blodtryck, blodfettsrubbning och rökning anses
detta vara av största betydelse för alla diabetiker, oavsett typ. Här måste
man kombinera både icke-farmakologisk behandling (kost, motion, rökstopp)
och farmakologisk behandling. Det är dock att notera att en korrigering av
sockerläget hos en diabetiker ofta medför en parallell förbättring av t.ex.
blodfetterna. Sålunda har t.ex. en välinställd IDDM patient som regel helt
normala blodfetter, medan detta har visat sig vara svårare att uppnå hos
NIDDM patienter. I framtiden kan vi även få läkemedel mot insulinresistens
som hos NIDDM patienter samtidigt kan förbättra både sockerbalans,
blodfetter och blodtryck. En sådan grupp av nya läkemedel heter
thiazolidinedioner. Ett exempel från denna grupp är troglitazone, en
substans under utprovning för NIDDM i vårt land liksom internationellt.Sammanfattningsvis så löper alla diabetiker, oavsett typ, en ökad risk att
med tiden insjukna i någon manifestation av hjärtkärlsjukdom. Hos IDDM är
denna risk förknippad dels med sjukdomstidens längd (duration) och dels med
graden av proteinuri. Hos NIDDM gäller samma riskfaktorer för
åderförkalkning och hjärtkärlsjukdom som hos den icke-diabetiska
befolkningen, men varje riskfaktor har en ökad tyngd och allvarlighetsgrad
hos NIDDM patienten. Man kan dock i samarbete mellan patient och sjukvård
motverka dessa riskfaktorer och använder då både icke-farmakologiska och
farmakologiska metoder. En viktig forskningsfråga för närvarande är att
kunna fastställa i fall en god sockerkontroll hos NIDDM patienter även kan
minska risken för hjärtkärlsjukdom Detta är fortfarande inte väl belagt.Referenser
1. Nilsson P, Lindholm L, ScherstÈn B. Metabolt angiopatiskt syndrom -
samspel mellan metabolism och kärlvägg. Läkartidningen 1992;89:2437-9.2. Nilsson P. Insulinresistens - nya aspekter på bakgrund och behandling.
Nordisk Medicin 1994;109:151-3.3. Nilsson P, Söderström M, Himmelmann A. Intrauterin tillväxthämning - en
riskfaktor för typ-2 diabetes och hjärt-kärlsjukdom? Läkartidningen 1994;
91: 2403 -5.
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|