---

---

Vårdkedjan vid diabetes

---

INSÄNT AV Peter Nilsson, distriktsläkare, docent DEN 04 :e JANUARI, 1997 vid 20 - tiden

VÅRDKEDJAN VID DIABETES

Peter Nilsson, docent, distriktsläkare
Vårdcentralen, 240 10 Dalby

VÅRDKEDJAN VID DIABETES
Majoriteten av landets diabetiker har s.k. typ-2 diabetes och skötes inom
öppenvården, vilket är fr.a. primärvård. Man räknar med att 85% av alla
diabetiker tillhör denna kategori. även en del insulinkrävande patienter
med typ-1 eller typ-2 diabetes har under senare år kunnat få sina
vårdkontakter tillgodosedda inom primärvården, även om majoriteten av alla
insulinkrävande patienter skötes via olika sjukhusmottagningar. Detta utgör
sammantaget en mycket stor förändring under de senaste 30 åren eftersom det
tidigare var regel att endast erfarna överläkare på medicinklinikerna
ansågs ha medicinsk kompetens att sköta diabetiker. Nyckeln till denna nya
vårdstruktur är fr.a. etablerandet av s.k. vårdkedjor, och detta innebär
att man kunnat bygga på ett ökat samarbete mellan distriktsvårdens personal
samt motsvarande kategorier inom sjukhusvården. Modern diabetesvård bygger
således på samarbete, och detta exemplifieras även i begreppet
diabetesteam. I teamet ingår läkare, dietist, fotvårdare, men fr.a. en
erfaren och vidareutbildad diabetessjuksköterska. I Sverige finns det idag
fler än 700 sådana vidareutbildade diabetessjuksköterskor, varav en stor
andel arbetar i primärvård och resten på olika sjukhusmottagningar. Varje
diabetessjuksköterska arbetar förhållandevis självständigt med ett antal
diabetespatienter, kallar dem för regelbundna kontroller samt varskor
läkare ifall vissa medicinska problem skulle dyka upp. I sjuksköterskans
arbetsuppgifter ingår rådgivning, medicinjustering (av t.ex. insulindoser)
men ej medicinval, registrering och dokumentation. I takt med utbyggnaden
av det Nationella diabetesregistret i Sverige så har
diabetessjuksköterskorna fått en ny och viktig roll i
kvalitetssäkringsarbetet genom att bidraga till att kartlägga diabetikers
riskfaktorer och allmänna medicinska situation. På landstingsnivå och
nationell nivå kan sedan dessa data, som genererats via
diabetesmottagningar, användas till en jämförelse över landet för att se
till att vården bedrives på ett likvärdigt sätt och med god kvalitet i
Hälso- och sjukvårdslagens anda.

För en vanlig patient innebär diabetesteamet en trygghet i och med att det
alltid finns namngivna personer att vända sig till med frågor och bekymmer
och att det finns koordination mellan olika vårdinsatser och vårdnivåer.
Inte minst fotvården är ett exempel på detta som under senare år kommit i
fokus. Man vet att diabetesteamet kan förbättra fotvården med regelbundna
kontroller, rådgivning och medicinjusteringar. Vinsten blir i slutändan
färre amputationer av diabetikers fötter och en bättre livskvalitet för
patienterna.

Alla specialister i allmänmedicin (distriktsläkare) har genom sin
utbildning kommit att få grunderna för att sköta typ-2 diabetiker i
öppenvård. Det är dock vanligen så att 1-2 läkare per vårdcentral har
utvecklat ett speciellt intresse för dessa frågor och sedan kommit att
samarbeta lokalt med diabetessjuksköterskan. På de ställen där
förutsättningarna är annorlunda blir det dock en distriktssjuksköterska som
får sköta rådgivning till diabetiker. Målsättningen är emellertid att ha
vidareutbildad personal för dessa åtaganden och att en kontinuerlig
vidareutbildning sker för att vidmakthålla kompetensen.

I samarbetet mellan öppenvårdsteamet och slutenvårdsteamet fullföljes
sedan vårdkedjan för diabetiker. Detta innebär ömsesidiga konsultationer
och ett remissflöde åt bägge hållen. Slutenvårdens specialistresurser tas
fr.a. i anspråk vid olika komplikationer samt vid behov av inläggning för
vård, orsakad av t.ex. hjärtkärlsjukdom hos diabetiker. En regelbunden
ögonbottenfotografering medför också ett remissflöde från öppenvård till
slutenvård. På ett motsvarande sätt sker dock remittering från sjukhus till
primärvård av välinställda diabetiker samt patienter som skrivs hem efter
en tids sjukdom och slutenvård.

På flera håll i landet har man nu skaffat sig erfarenheter av diabetesvård
inom primärvård. Detta gäller bl.a. vid vårdcentralerna i Dalby, Kisa och
Laxå, men även på flera andra ställen.
En diabetesmottagning i primärvård har funnits vid Dalby vårdcentral sedan
starten 1968. Under åren har det samlats en rad erfarenheter kring
diagnostik, behandling, uppföljning och patientpedagogik vad gäller
diabetespatienter från vårt upptagningsområde. Idag är c:a 320
diabetespatienter inskrivna vid mottagningen, där det dagliga arbetet
bedrives av en halvtidsanställd diabetessjuksköterska, verksam sedan 1971.
Mot bakgrund av diabetikers höga risk att insjukna i hjärtkärlsjukdom är
kontroll av riskfaktorer av största vikt. Detta förutsätter ingående
patientkännedom samt screening för etablerade riskfaktorer. Bland dessa
märks förutom dålig glukoskontroll även högt blodtryck, rökning, albuminuri
och störning på blodfetterna (dyslipidemi). Mycket talar för att
dyslipidemi hos diabetiker vanligtvis ej är tillräckligt uppmärksammat och
optimalt behandlat. Hela tiden pågår därför ett arbete med att sjävkritiskt
värdera vad som görs och ifall något kan förbättras. Det står dock klart
att diabetessjuksköterskans verksamhet är mycket uppskattad och
symboliserar trygghet i vården samt kontinuitet. Olika läkare samverkar
sedan med diabetessjuksköterskan kring olika patientärenden. På
vårdcentralen i Dalby har det även tillskapats en deltidstjänst som
fotvårdare för en undersköterska.

Parallelt med denna vardagsjukvård för diabetiker kan man även bedriva
forsknings- och utvecklingsarbete. För t.ex. Dalbys del har detta inneburit
ett intresse för screening och diagnostik av diabetes i en befolkning samt
hur olika kostkomponenter, bl.a. kostfibrer, kan påverka
blodsockerkontrollen. Andra forskningsfält har gällt samband mellan
blodtrycksstegring och störningar på sockeromsättningen. Forskning i Kisa
och Laxå har också bidragit till ökad kunskap om diabetessjukdomens
utbredning och förlopp i befolkningen samt i vad mån tidiga insatser kan
mildra förloppet av sjukdomen.

Sammanfattningsvis innebär begrepp som vårdkedja och diabetesteam en ny
syn på hur diabetespatienter kan få hjälp och vård med förbättrad kvalitet.
Detta bygger på samarbete mellan öppenvård och slutenvård samt engagemang
från olika personalkategorier. Den tiden är förbi då en ensam läkare trodde
sig kunna lösa diabetikers mångfacetterade medicinska problem. Genom
tillkomsten av en vidareutbildad diabetessjuksköterska och en förbättrad
patientpedagogik har man i Sverige kommit närmare målet av en god
diabetesvård. Detta har även uppmärksammats internationellt och kommit att
bli stilbildande på sina håll. I ett aktuellt diabetesprojekt i staden
Viljandi i Estland har man från Dalby bl.a. försökt medverka till att bygga
upp en diabetesvård med de svenska erfarenheterna. Detta förefaller att
kunna öka kostnadseffektivitet och kvalitet i vården genom att
sjuksköterskor kan få ett vidgat ansvar enligt svensk modell.