DIABETES BLAND HEMLÖSA

De hemlösa är en av de utsatta grupper som Internationella Diabetesfederationen i år vill rikta uppmärksamheten på. Omkring 18 000 personer i Sverige räknas som hemlösa enligt Socialstyrelsen. De finns i de flesta av landets kommuner. Störst är problemen i Stockholm, Göteborg och Malmö, men där finns också gratis sjukvård för bland andra dem som har diabetes.

av Margaretha Hellenberg
medicinjournalist

Allt fler människor saknar egen bostad. Var femte är uteliggare eller tillfälligt boende på härbärge eller liknande. Många har diabetes, ibland utan att veta om det. När de väl söker sig till Hållpunkt - vårdcentral för hemlösa - i Stockholm har de fått komplikationer.
- Vi har haft patienter med helt obehandlad diabetes. De har andra problem. Diabetessymptom kommer långt ner bland det som är viktigt för dem. Fallen är allvarligare än på en vanlig vårdcentral, dåligt skötta med såriga fötter och andra följder av sjukdomen, säger Rolf Byström, distriktsläkare. Över 2 000 hemlösa har besökt Hållpunkt sedan starten för fem år sedan. Dit får de komma varje vardag utan att beställa tid eller betala. Det finns också en tandläkare, tandsköterska, tre sjuksköterskor varav en är beroendesköterska, medicinsk fotvårdsspecialist samt en gynekologisk mottagning. Ett mobilt team med två mentalskötare besöker härbärgen och bosättningar för att fånga upp dem som behöver hjälp. En normalvecka kommer cirka 50 patienter till Hållpunkt, som drivs av landstinget. Rolf Byström har ingen statistik på hur många diabetikerna är men på grund av sitt missbruk får de sjukdomen tidigare, men den syns inte förrän det nästan är för sent. De får ofta stroke eller hjärtinfarkt på grund av diabetes.
- De står kvar på tabletter alldeles för länge, eftersom de är rädda för sprutor - som dessutom ofta blir stulna i den miljö de vistas. En del skulle ha haft insulin för 20 år sedan. Man får ha andra ambitionsnivåer och acceptera ett blodsocker på 10 - 15 mmol/l och inte världens bästa HbA1c-värde.

Konkret arbete
Enligt Socialstyrelsen finns cirka 3 800 hemlösa i Stockholm - frivilligorganisationerna säger 5 000. Hållpunkt har av resursskäl valt en snävare definition och räknar sina patienter bland de cirka 1 000 som är uteliggare, bor tillfälligt på härbärgen, i tält eller husvagn eller hos kompisar. 80 procent av de hemlösa har svåra missbruksproblem och 20 procent har enbart en psykiatrisk diagnos. Rolf Byström berättar om diabetikern som sökte för ett sår på tån. I handen hade han en fem år gammal remiss för kontroll av blodtrycket. Hans blodsocker låg på 34 mmol/l och han förlorade sin tå…

- En annan patient med insulinkrävande diabetes kan inte sköta blodsocker och pennor på grund av missbruk och psykisk sjukdom. Han skulle ha varit här i dag men har försvunnit igen, så mobila teamet får leta upp honom. Det finns de som trots att de bor i tält i en park klarar att mäta sitt blodsocker, kommer hit på bestämd tid och hämtar ut recept och pennor, medan andra aldrig kollar blodsocker utan tar lite insulin då och då. Jag är mest orolig för om de fortsätter att ta insulin utan att äta. Då är risken stor för livsfarligt låga blodsockernivåer. Rolf Byström tycker att hans arbete på Hållpunkt är mera konkret än på en vanlig vårdcentral. Några "sofistikerade internmedicinska utredningar" blir det inte tal om utan allt måste vara rakare och enklare.

- Jag blir uppmuntrad av deras kraft att överleva, deras tålighet. De klagar inte och kräver utan är tacksamma för ganska lite hjälp. Jag har lärt mig mycket under de här åren. Hållpunkt ligger vid Mariatorget i en sliten barack från 1970-talet, men vid årsskiftet går flytten till Rosenlunds sjukhus en bit därifrån. Där blir lokalerna större och dit flyttar också socialtjänsten och St Göran:s psykiatriteam för hemlösa och missbrukare.

Fotvårdsbehov i Malmö
Några månader äldre än Hållpunkt är Stadsmissionshälsans vårdcentral för hemlösa i Malmö. Den bekostas av Region Skåne medan Stadsmissionen står för lokaler och en kurator. Där finns två sjuksköterskor, barnmorska och en läkarmottagning två gånger i veckan på kvällstid. Drygt 100 personer kommer till vårdcentralen varje vecka. Omkring 800 patienter är inskrivna, varav ungefär 40 är diabetiker, typ 1 och 2.

- De är bland dem som är i sämst skick. Man får ändra sina referensramar när man arbetar med hemlösa, säger Karin Eskilsson, sjuksköterska och verksamhetschef för Stadsmissionshälsan. Hade jag arbetat på sjukhus och sett blodsocker som konstant ligger på 30 - 40 mmol/l hade jag fått skrämselhicka. Kan vi få ner det till omkring 20 får vi anse att det är bra. Malmö har omkring 1 500 hemlösa och tanken att integrera vårdcentralen med Stadsmissionen var att nå ut till fler och finnas på ett ställe dit de hemlösa ändå kommer för att äta, sova och få rena kläder. Man försöker vara en länk till den övriga sjukvården och Stadsmissionen har volontärer som hjälper de hemlösa att komma till sjukhus. Just nu har man problem med en amfetaminmissbrukande diabetiker med ett stort sår på foten, som behöver gipsas för att avlasta. Det går han inte med på eftersom han "inte kan bo ute med gipsad fot" och på härbärgen blir han inte insläppt. Karin Eskilsson önskar sig en fotvårdare för att kunna arbeta preventivt med diabetiker. Hittills har ekonomin satt hinder i vägen. Ett annat alternativ vore att någon från fotmottagningen på Malmö Allmänna Sjukhus kom till vårdcentralen, eftersom många av de hemlösa är rädda för sjukhus men känner sig trygga hos Stadsmissionen.

- Det skulle undvika onödigt lidande om vi kunde fånga upp dem i ett tidigt skede för att slippa blodförgiftningar, amputationer och långa sjukhusvistelser. När de får speciella skor utprovade har de dem på sig dygnet runt i alla väder. Skorna förstörs snabbt och det är svårt att få ett par till, eftersom systemet bygger på att man har flera skor att byta med. Hemlösa har också många strumpor på sig för att hålla värmen och känner inte att det blir sår på fötterna.

Dåliga tänder
Även Karin Eskilsson bekräftar bilden av att diabetessymptomen försvinner i all annan ohälsa som drabbar de hemlösa. Många kommer ändå på blodsockerkontroller någorlunda regelbundet. En del väljer att förvara sina tabletter eller insulinpennor på vårdcentralen i stället för att ha dem med sig till härbärget eller tältet.

- När de märker att vi bryr oss om deras hälsa så försöker de att själva ta ett större ansvar för sin diabetes, tror Karin Eskilsson. För uteliggarna och aktiva missbrukare är det förstås nästan omöjligt att ta hand om sig. Det blir många följdsjukdomar och många fula fotsår. I år har två personer varit tvungna att amputera tår eller delar av foten. Hemlösa har ofta dåliga tänder och kan inte äta ordentligt. Stadsmissionshälsan hade tidigare ett projekt med tandvård för hemlösa. Det resulterade i att deras hälsa förbättrades allmänt när de fått munnen sanerad och kunde äta bättre, i synnerhet gällde det diabetikerna.

Egen vårdcentral i Göteborg
I Göteborg finns omkring 2 600 hemlösa. I början av förra året fick de en egen vårdcentral, som först drevs av Stadsmissionen men nu tillhör primärvården. Den ligger i samma hus som korttidsboendet Tillfället vid Olskroken och där arbetar en heltidsanställd sjuksköterska, en fotterapeut, läkare finns 20 timmar i veckan och några gånger per termin kommer en tandläkare. Varje dag besöker 5 - 10 personer mottagningen som är öppen alla vardagar på dagtid. Sedan starten har man haft kontakt med tio diabetiker.

- Ofta kommer de för något sår eller för att de börjat se sämre, säger sjuksköterskan May Axelsson. Ibland hittar vi en ny diabetiker men vanligast är dåligt skött typ-2-diabetes. I dag kom en hemlös man med sår på underbenet och ett blodsocker mellan 25 och 30 mmol/l. Förutom det medicinska kunde vi också ordna ett rum åt honom hos Frälsningsarmén. Mycket av det är också vårt jobb.

Frivilliga på fältet
Räddningsmissionen i Göteborg är en av de frivilligorganisationer som arbetar med de hemlösa. Dick Fäldt har varit med sedan 1998. En av dem han träffat har bott utomhus i flera år och haft diabetes utan att veta om det.

- De lever ett liv när man inte har mat varje dag, blir väldigt trött och då upplevs symptomen av diabetes som något som hör till vardagen. Det finns mycket mer diabetes bland dem än vi får veta. När vi möter dem blir det fråga om akuta åtgärder, berättar Dick Fäldt. Vårdcentralerna har ju kontorstid men det finns några vårdcentraler med akutmottagningar, speciellt en på Hisingen, där väntetiden inte är så lång. De här killarna och tjejerna har inte ro att sitta och vänta i flera timmar. Att det nu också finns en egen vårdcentral för de hemlösa är ju fantastiskt! Fältarbetarna försöker att ha kontakt med så många som möjligt men det är svårt med kontinuiteten när det handlar om människor utan fast adress. Det går inte att bestämma tid och plats. De tar kanske insulin ett tag men börjar slarva och ofta finns missbruk med i bilden.

- Vi har en kille som vi hjälper hela tiden. Han har svår diabetes och får förvara sin medicin i vårt kylskåp. Vi försöker också se till att han får mat. Dick Fäldt berättar om en känd missbrukare och diabetiker som hittades medvetslös på gatan med insulinsprutan bredvid sig.

- Han hade tydligen hunnit få i sig insulinet och när ambulanspersonalen hade kollat sockret och såg att det var ok, så åkte de igen. Så hade de inte gjort med någon annan. Om han hade fått komma till sjukhus hade han blivit kontrollerad, fått nya recept och kommit i ordning lite igen. Förutom Räddningsmissionens fyra fältarbetare finns också fyra i Stadsmissionens regi och sex som tillhör kommunens mobila team. De känner till omkring 300 uteliggare i centrum men mörkertalet är stort. Dick Fäldt önskar att det fanns en mobil sjukvård som kan komma till dem som kanske bor i en brädhydda. Det skulle behövas både inom psykiatrin och inom den somatiska vården tycker han.

- Sjukvården måste komma ut till dem som är så sjuka att de inte vill finnas till - det måste vara en rättighet för dem. Det ingår i deras sjukdomsbild att de inte själva tar sig till sjukvården och de hälsokontroller där man oftast upptäcker till exempel diabetes.

Margaretha Hellenberg
medicinjournalist, för DiabetologNytt

|Upp|