Nya föreskrifter om krav på synfunktioner för innehav av körkort

Bertil Lindblom Professor, överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Från och med den 1 september 2010 gäller nya föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort. Ändringarna har till en del tillkommit på grund av nya bestämmelser i EG:s körkortsdirektiv.
Förändringarna i kraven på synfunktioner gäller både synskärpa och synfält. Den förändring som är lättast att förstå är att synskärpekraven för högre behörighet har sänkts från tidigare 0.8 binokulärt och 0.5 på det sämsta ögat, till 0.8 binokulärt och 0.1 på det sämsta ögat. Denna förändring innebär således en betydande lättnad av tidigare krav. Vidare har 0.6-gränsen för enögda vid lägre behörighet tagits bort. Nu gäller alltså binokulär synskärpa på 0.5 utan undantag för vanligt körkort.
De största förändringarna gäller dock synfältskraven. De nya föreskrifterna ger mer handfasta regler för vilka synfältsmetoder som bör användas och hur resultatet skall bedömas. En nyhet är att användningen av binokulär synfältsprövning med Esterman-metoden uppmuntras. Vid sådan prövning undersöks alltså synfältet samtidigt för båda ögonen. Det är en relativ grov metod som lämpar sig bäst för undersökning av det perifera synfältet (utanför 20 grader). För undersökning av det centrala synfältet rekommenderas statisk tröskelperimetri med Humphrey eller Octopus perimeter, som idag är den helt dominerande metoden för synfältsundersökning inom ögonsjukvården världen över. Den bygger på den tidigare använda manuella metoden (Goldmann-perimetri) – bl.a används likadana testobjekt, både till intensitet och storlek. Skillnaden är att medan Goldmann-perimetri använder rörliga testobjekt, som styrs av en undersökare, använder den statiska metoden stillastående testobjekt vars intesitet styrs av en dator. Med den kraftigt minskade användningen av Goldmann-perimetri inom ögonsjukvården är det allt färre personer som har tillräckliga kunskaper för att utföra den manuella undersökningen på ett korrekt sätt.
Hur omfattande synfältsundersökning (central eller perifer test, eller båda) som krävs beror på den underliggande sjukdomen och vilka skador man kan misstänka föreligger. Hos diabetiker med väl bevarad central synfunktion (synskärpa ≥ 0,8 och avsaknad av lasereffekter innanför kärlbågarna i åtminstone ett öga) är det rimligt att nöja sig med undersökning av det perifera synfältet med Estermann-perimetri. I övriga fall behövs även kartläggning av det centrala synfältet i båda ögonen var för sig.
Det har framkommit farhågor om att de nya synfältskraven innebär en skärpning av de tidigare, drabbande personer med synnedsättning, exempelvis p.g.a. diabetesretinopati. Jämförelse av nya och tidigare synfältskrav försvåras av att de tidigare kraven var oklara. Det tidigare synfältskravet var att det binokulära synfätet skulle motsvara minst ett ögas normala synfält. För högre behörighet gällde att båda ögonens synfälts skulle vara normala. Begreppet normalt synfält har varit föremål för mycket olika tolkningar. Om man tolkar begreppet bokstavligt skulle knappast någon person med laserbehandlad retinopati i båda ögonen uppfylla kravet – även korrekt utförd laserbehandling försämrar synfältet, som således inte längre är normalt efter en sådan behandling. Praxis har därför varit en mindre strikt tolkning, som dock har varierat mellen olika bedömare. Den ”snällaste” tolkningen har varit att det räcker med att synfältets yttergränser har normal utbredning mätt med ett stort och ljusstarkt testobjekt. Med denna tolkning har i princip personer med mycket grava synskador kunnat godkännas som bilförare.
Man kan istället hävda att de nya synfältskraven är lindrigare av de tidigare. Krav på synfunktion upptill och nedtill i synfältet (utanför 20 resp 30 grader beroende på körkortsklass) har tagits bort, vilket är en betydande lättnad. Vidare kan användning av en binokulär testmetod vara enklare för personer med spridda skador i de båda ögonen (typexempel: laserbehandlad diabetesretinopati). För bilförare med högre behörighet, t.ex. yrkeschaufförer, innebär slopandet av det tidigare kravet på ett normalt synfält i vardera ögat en avsevärd lättnad av kraven.
Under förutsättning att tidigare manuella synfältsundersökningar utförts och tolkats på ett korrekt sätt finns det således inga skäl att hävda att de nya synfältskraven skulle vara strängare än de tidigare. I de fall undermåliga undersökningar legat till grund för tidigare körkortsintyg lämnar de nya kraven däremot mindre plats för ”välvillig” tolkning och detta kan naturligvis drabba enstaka personer.
För intygsskrivande läkare erbjuder de nya bestämmelserna ett fastare belutsunderlag med mindre behov av egen tolkning. Mer väldefinierad krav kan underlätta diskussionen med patienten och lyfta av ett visst ansvar från läkaren.
Tyvärr är det ont om goda vetenskapliga data över hur en viss grad av synnedsättning påverkar förmågan att köra bil, men fler omfattande studier har visat på ett samband mellan synfältsskador och olycksförekomst [1,2] Vissa nyare studier indikerar att även personer med små synfältsdefekter, gott och väl uppfyllande de svenska synkraven, gör fler och allvarligare misstag i en trafikmiljö [3,4]. Ämnet är till sin natur så komplicerat och så svårforskat att det troligen inte går att få fram helt tillförlitliga data. Alla är överens om att en blind person inte kan köra bil. Frågan om var gränsen går då en person med synnedsättning blir trafikfarlig i dagens komplicerade och snabba trafikmiljö kan idag inte entydigt besvaras.

Referenser
1. Johnson CA, Keltner JL. Incidence of visual field loss in 20,000 eyes and its relation to driving performance. Arch Ophthalmol 101:371-375, 1983
2. Owsley C, McGwin G Jr, Ball K. Vision impairment, eye disease, and injurious motor vehicle crashes in the elderly. Ophthalmic Epidemiol 5:101-113, 1998.
3. Szlyk JP, Mahler CL, Seiple W, Edward DP, Wilensky JT. Driving performance of glaucoma patients correlates with peripheral visual field loss. J Glaucoma 14: 145-150, 2005
4. Haymes SA, LeBlanc RP, Nicolela MT, Chiasson LA, Chauhan BC. Glaucoma and on-road driving performance. Invest Ophthalmol Vis Sci 49: 3035-3041, 2008

|Upp|