Forskare i fokus: Jan Apelqvist-
Vi förstår inte vad patienterna vill! Jan Apelqvist tog revansch på
livet och blev läkare. På något sätt är ämnet
givet när man talar med Jan Apelqvist. Anledningen är att han ägnat
en avsevärd del av sitt yrkesliv åt diabetesfötter. Likväl
är inte fötter det primära för hans engagemang. Det är
den enskilde patienten i mötet med vården som fascinerar honom.
Vore Jan Apelqvist den skrytsamma sorten skulle han kunna påstå att
han lyckats mycket bra med arbetet att förebygga eller läka diabetiska
fotkomplikationer. Med den vårdform han under mer än 20 år byggt
upp har antalet amputationer mer än halverats. Ändå toppar inte
fötterna hans engagemang. Det gör den enskilde patienten i sitt möte
med vården. - Dagens sjukvård är så teknisk. Den har
svårt att anpassa sig till patienterna och vi undrar ofta varför dom
inte gör som vi vill. Kanske är det tvärtom, funderar Jan Apelqvist.
- Kanske är det vi i vården som inte förstår vad patienterna
vill. Från början var orsaken till hans yrkesval ett intresse för
människor och deras attityder. - Jag brukar säga att jag samlar
på människor. Att jag försöker lära av dem. Det gäller
såväl professionellt som privat. Utslag av detta intresse är flera
avslutade eller pågående forskningsprojekt som inte alls handlar om
fötter utan om kulturella, etniska och könsmässiga skillnader i
attityderna till hälsa och sjukdom. Ett annat utslag är undersökningar
om hur hälsa och sjukdom påverkar patienternas livskvalitet och ett
tredje en stor pågående patientenkät om det långtidsverkande
insulinet Lantus. - Frågar vi patienterna hör vi nästan bara
gott om Lantus. De verkar tycka mycket bättre om insulinet än de vetenskapliga
undersökningsresultaten egentligen visar. Det är intressant att utforska
patientperspektivet. Vad mer exakt är det som är så bra med Lantus,
undrar Jan Apelqvist. Handlade om revansch Intresse för
människor är en stark drivkraft för den stora arbetsinsatsen och
de långa arbetsveckorna men från allra första början handlade
yrkesvalet mest om revansch, om att visa alla som inte trodde att den gravt handikappade
arbetargrabben i Gällivare för 50 år sedan skulle bli läkare.
"Han kommer aldrig att lära sig gå", sa läkarna när
han föddes. - Men min mor nöjde sig inte med det. Hon tog mig i
en näverkont och åkte till Stockholm för operation. Det har blivit
många operationer men jag lärde mig att gå, berättar Jan
Apelqvist och fortsätter. - Fast jag var kort, hade glasögon och
gick som en krabba. Slängde fram benen och liksom roterade fram. Jag var
en avvikare och det tvingade fram en stark motivation. Han tänker efter och
konstaterar sen: - Jo, visst, det var en revansch mot en hård värld
att utbilda sig, en utmaning att göra sånt andra säger är
omöjligt. Han får det på något sätt att låta
enkelt. Jan Apelqvist är född med ett öppet ryggmärgsbråck
men med en osentimental inställning till sitt handikapp, med envishet och
humor har han satt möjligheterna framför svårigheterna. -
Visst drömde jag som de flesta andra pojkar om fotboll och ishockey men till
och med jag insåg att det inte var möjligt. Han läste medicin
i Umeå i slutet av 1970-talet. Åkte hem till Gällivare och sin
första läkartjänst på medicinkliniken där. - Utan
en tanke på att lämna Norrland de närmaste 80 åren, säger
han. Men så kom ett erbjudande från Lund. Om att börja forska.
Det var 1982 och han tackade ja. - Bara för en kort tid, tänkte
jag. Dessutom fann jag snart att jag inte är särskilt lämplig för
den typen av tekniskt orienterad verksamhet, för rutinmässig laborativ
forskning. Kanske det också var andra som insåg det. I vart fall fick
han ganska snabbt ett nytt erbjudande. Ville han ta över en mottagning för
fotkomplikationer, bygga upp verksamheten med den konkreta uppgiften att söka
minska antalet amputationer. Ingen helhetsbild Här kom
Jan Apelqvists intresse för att bygga organisationer, fungerande vårdmodeller,
till sin rätt. Och på den vägen är det. Det var drygt 20
år sedan och fortfarande bygger han på den vårdmodell han själv
har utvecklat. Fortfarande bor han i Skåne. - Fotkomplikationer var
ett eftersatt område. Det rådde en stor osäkerhet om hur fotsår
hos diabetiker ska behandlas, konstaterar Jan Apelqvist. Problemet då var
att ingen i vården såg diabetikernas fotproblem annat än tillfälligtvis.
Skotten i vårdapparaten var täta, ingen hade en helhetsbild. Distriktsläkaren
skrev remiss när såret inte läkte trots täta omläggningar.
Infektionsläkaren behandlade infektionen, kärlkirurgen sökte återställa
blodcirkulationen och ortopeden amputerade när inget annat fanns att göra.
Jan Apelqvist skulle länka samman en vårdkedja som agerade mer samfällt
och mer effektivt. Det gjorde han, antalet amputationer halverades i Lunds och
Orups sjukvårdsdistrikt. I landet som helhet fortsatte man att amputera
lika mycket som tidigare. Det finns tid att agera Då
blev, och är fortfarande, Jan Apelqvist en resande propagandist. Han håller
årligen, varje år, år efter år, mellan hundra och hundrafemtio
föredrag om diabetesfötter, i Sverige och utomlands, för vårdfolk
och för patienter. - Det tar tid för nya modeller att slå
igenom, säger han diplomatiskt apropå sitt påverkansarbete och
tillägger att diabetikernas fötter idag i alla fall är ett uppmärksammat
problem på ett helt annat sätt än tidigare. Han kan referera till
omfattande forskning nationellt och internationellt, som till exempel ett svenskt
konsensusuttalande från 1998 där riktlinjerna för vården
av diabetikers fotproblem drogs upp. Principer som i mycket då sedan flera
år redan hade tillämpats inom Jan Apelqvists fögderi. - Idag
vet vi att sår på diabetesfötter inte är hopplösa.
Vi vet att inte ens diabetiker plötsligt en morgon vaknar med en svart fot,
vi vet att det finns tid att agera men för att det ska fungera måste
någon ha ett helhetsperspektiv utanför vårdens vanliga revirgränser,
säger Jan Apelqvist. Det var det helhetsperspektivet han tog när han
blev ansvarig för mottagningen i Lund. Han kunde visa att en effektivare
vårdapparat i de flesta fall kunde bemästra problemen. Lönsamhet
bästa argumentet När han hade visat att det gick att förbättra
omhändertagandet var nästa steg att visa att det också var ekonomiskt
lönsamt. - Det är det bästa, kanske det enda, sättet att
få politikerna att lyssna, säger han. I tio år arbetade han med
hälsoekonomi och nu vet vi att inte bara patienten utan också samhället
tjänar på att satsa på diabetesfötter. En amputation av
fotens framdel kostar, förutsatt att den läker utan infektion, cirka
70 000 kronor. En underbensamputation 520 000 kronor. - Man får väldigt
mycket fotvård för såna pengar, konstaterar Jan Apelqvist lakoniskt.
Varje år utförs omkring 1 400 amputationer i Sverige. Siffran har legat
ganska konstant de senaste tio åren. - Detta trots att antalet diabetiker
ökat med 50 procent på tio år, säger Jan Apelqvist och menar,
utan att vara nöjd med det, att det är ett hyfsat betyg. - Men det
skulle kunna vara mycket bättre. Det inser man när man jämför
olika delar av landet. Här nere har vi ungefär fem amputationer på
100 000 invånare. I stora delar i resten av landet ligger siffran på
mellan 12 och 15 per 100 000 invånare. Nästan varannan amputation i
västvärlden beror på fotkomplikationer vid diabetes. I vissa länder
är siffran mellan 70 och 90 procent. - Och den stora katastrofen väntar
i tredje världen där diabetes idag blir allt vanligare, säger Jan
Apelqvist. Liten skada som inte läker Amputation återstår
när inget mer kan göras för att läka skadan, när kallbrand
hotar inte bara foten eller benet utan också livet. Händelseförloppet
som föregår det stympande ingreppet är ofta odramatiskt och alldagligt.
Tre av fyra amputationer föregås av ett fotsår. Ofta en
obetydlig skada som inte läker på grund av dålig blodcirkulation
eller att det tillstöter en infektion. Fotsåret, skadan, skulle i många
fall aldrig ha behövt uppstå. Det börjar med en sko som klämmer
och ger skavsår, en liten sten i skon som skaver hål på huden,
ett för varmt fotbad som ger brännskador, en dåligt utförd
nagelklippning som ger en hudskada. - Många av dessa skador skulle kunna
förebyggas om diabetespatienten fick kunskap om hur man ska sköta sina
fötter, säger Jan Apelqvist diplomatiskt men berättar samtidigt
om fall där skadan i första hand inte verkar bero på okunskap
utan på oförstånd. Ett exempel är när man låter
den gulliga hundvalpen tugga på tårna. Ett annat är att på
charterresan obekymrat vandra barfota i den alltför heta strandsanden.
- Problemet är att diabetiker inte riktigt vet var de har sina fötter.
Inte känner när de gör något fel eller när det gör
ont, sammanfattar Jan Apelqvist. De diabetiska nervskadorna, neuropatin, gör
att smärtan som försvarsreaktion är borta. Därför är
det viktigt att skydda fötterna. Vården av diabetiska fotsår
kostar mellan en och två miljarder kronor varje år. Siffran är
osäker eftersom ingen egentligen vet hur vanliga problemen är men uppskattningsvis
tre till åtta procent av alla diabetiker har ett pågående fotsår.
Många vet inte ens om att de har ett pågående fotsår. Tappade
kontrollen En undersökning Jan Apelqvist gjorde för några
år sedan visade att var fjärde patient som hade ett sår förnekade
det på en direkt fråga. - Det handlar om återkommande information
för att få diabetespatienten medveten om sina fötter. Det räcker
inte med fem minuters genomgång hos doktorn för att patienten sedan
själv ska sköta sina fötter resten av livet, säger Jan Apelqvist.
Fotmottagningen i Lund blev en framgång. I diagrammen över antalet
amputationer pekade kurvorna stadigt nedåt men för Jan Apelqvist hade
framgången ett högt pris. - Jag tappade kontrollen. Jobbade alldeles
för mycket, misskötte mig och gick upp i vikt. Det var en av anledningarna
till att jag ramlade och bröt benet. Benbrottet innebar att Jan Apelqvist
inte längre kunde gå själv med hjälp av käppar utan
han blev rullstolsburen. - Det var en väckarklocka för mig. Jag
kunde lika gärna fått en hjärtinfarkt och jag förstod att
jag måste trappa ned. Men det var svårt att göra det så
länge jag var kvar i Lund. Jag hade satt någon slags standard för
hur jag arbetade, menar Jan Apelqvist och konstaterar att det var med vånda
han lämnade Lund och den verksamhet han varit med att bygga upp i 18 år.
Det var så han för fem år sedan hamnade i Malmö som överläkare
för Diabetesfotcentrum. - Vi tar hand om svåra fotproblem, när
infektion och cirkulationsstörningar hotar och risken för en amputation
är överhängande. Dessutom organiserar vi vården i hela södra
regionen och försöker få den att fungera på bästa sätt.
Egentligen är det bara en vidareutveckling av den modell vi hade i Lund,
säger Jan Apelqvist. I Malmö fortsatte han att bygga organisation.
- Ja, det är ett bygge som aldrig blir färdigt, säger han. "Inget
sexigt med fötter" Principen är enkel i teorin men svår
att få att fungera i praktiken. För komplicerade fotproblem krävs
att vården kan erbjuda ett lag av specialister, diabetesläkare självklart,
men också fotterapeut, ortoped, ortopedtekniker, kärlkirurg och infektionsläkare
kan bli aktuellt. Riktlinjerna för behandlingen av fotkomplikationer vid
diabetes slår fast att specialister ska kopplas in när ett fotsår
har uppstått. Trots den ökade uppmärksamheten på diabetesfötter
i vårdsverige skulle mycket kunna bli bättre, enligt Jan Apelqvist.
- Ja, det finns en hierarki i vården. Kardiologi, thoraxkirurgi, neurokirurgi
är häftigt. Fötter är inte alls lika sexigt att hålla
på med. Därför kan det vara svårt att få folk riktigt
engagerade, säger han och gör en svepande gest mot alla böcker
om fötter som pryder bokhyllorna i hans överfyllda arbetsrum på
avdelning 21, Endokrinologiska kliniken vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Tillförordnad verksamhetschef och överläkare står det på
hans dörr, hälften av avdelningens 18 platser är vikta för
fotpatienter. I Malmö, säger han, har han trappat ned på arbetet.
Arbetsveckan ligger nu på omkring 65 timmar. - Jag kommer hit varje
morgon med en bestämd agenda men när dagen är slut har det aldrig
blivit riktigt som jag hade planerat den, säger han och ser inte särskilt
bekymrad ut för det. - Nej, det här är inte bara mitt jobb.
Det är mitt sätt att vara, att leva. På frågan om han inte
tröttnar på diabetesfötter är svaret entydigt. - Nej,
det finns så lite forskat, så många åsikter och så
få fakta. Det finns inga färdiga tekniker eller behandlingsmetoder.
Mycket återstår att göra innan vi förstår hela läkningsprocessen,
säger Jan Apelqvist men menar samtidigt att det inte nödvändigtvis
måste vara han som ska göra det. - Jag kan mycket väl tänka
mig att göra något annat. Tillämpa vad jag lärt om hur man
bygger en organisation på ett annat sjukdomsområde. Tord
Ajanki Publiceras med tillstånd av författaren och tidskriften
Diabetes. |Upp|
|