Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka

Forskare i fokus: Jan Apelqvist

- Vi förstår inte vad patienterna vill! Jan Apelqvist tog revansch på livet och blev läkare.
På något sätt är ämnet givet när man talar med Jan Apelqvist. Anledningen är att han ägnat en avsevärd del av sitt yrkesliv åt diabetesfötter. Likväl är inte fötter det primära för hans engagemang. Det är den enskilde patienten i mötet med vården som fascinerar honom.
Vore Jan Apelqvist den skrytsamma sorten skulle han kunna påstå att han lyckats mycket bra med arbetet att förebygga eller läka diabetiska fotkomplikationer. Med den vårdform han under mer än 20 år byggt upp har antalet amputationer mer än halverats. Ändå toppar inte fötterna hans engagemang. Det gör den enskilde patienten i sitt möte med vården.
- Dagens sjukvård är så teknisk. Den har svårt att anpassa sig till patienterna och vi undrar ofta varför dom inte gör som vi vill. Kanske är det tvärtom, funderar Jan Apelqvist.
- Kanske är det vi i vården som inte förstår vad patienterna vill. Från början var orsaken till hans yrkesval ett intresse för människor och deras attityder.
- Jag brukar säga att jag samlar på människor. Att jag försöker lära av dem. Det gäller såväl professionellt som privat. Utslag av detta intresse är flera avslutade eller pågående forskningsprojekt som inte alls handlar om fötter utan om kulturella, etniska och könsmässiga skillnader i attityderna till hälsa och sjukdom. Ett annat utslag är undersökningar om hur hälsa och sjukdom påverkar patienternas livskvalitet och ett tredje en stor pågående patientenkät om det långtidsverkande insulinet Lantus.
- Frågar vi patienterna hör vi nästan bara gott om Lantus. De verkar tycka mycket bättre om insulinet än de vetenskapliga undersökningsresultaten egentligen visar. Det är intressant att utforska patientperspektivet. Vad mer exakt är det som är så bra med Lantus, undrar Jan Apelqvist.

Handlade om revansch
Intresse för människor är en stark drivkraft för den stora arbetsinsatsen och de långa arbetsveckorna men från allra första början handlade yrkesvalet mest om revansch, om att visa alla som inte trodde att den gravt handikappade arbetargrabben i Gällivare för 50 år sedan skulle bli läkare. "Han kommer aldrig att lära sig gå", sa läkarna när han föddes.
- Men min mor nöjde sig inte med det. Hon tog mig i en näverkont och åkte till Stockholm för operation. Det har blivit många operationer men jag lärde mig att gå, berättar Jan Apelqvist och fortsätter.
- Fast jag var kort, hade glasögon och gick som en krabba. Slängde fram benen och liksom roterade fram. Jag var en avvikare och det tvingade fram en stark motivation. Han tänker efter och konstaterar sen:
- Jo, visst, det var en revansch mot en hård värld att utbilda sig, en utmaning att göra sånt andra säger är omöjligt. Han får det på något sätt att låta enkelt. Jan Apelqvist är född med ett öppet ryggmärgsbråck men med en osentimental inställning till sitt handikapp, med envishet och humor har han satt möjligheterna framför svårigheterna.
- Visst drömde jag som de flesta andra pojkar om fotboll och ishockey men till och med jag insåg att det inte var möjligt. Han läste medicin i Umeå i slutet av 1970-talet. Åkte hem till Gällivare och sin första läkartjänst på medicinkliniken där.
- Utan en tanke på att lämna Norrland de närmaste 80 åren, säger han. Men så kom ett erbjudande från Lund. Om att börja forska. Det var 1982 och han tackade ja.
- Bara för en kort tid, tänkte jag. Dessutom fann jag snart att jag inte är särskilt lämplig för den typen av tekniskt orienterad verksamhet, för rutinmässig laborativ forskning. Kanske det också var andra som insåg det. I vart fall fick han ganska snabbt ett nytt erbjudande. Ville han ta över en mottagning för fotkomplikationer, bygga upp verksamheten med den konkreta uppgiften att söka minska antalet amputationer.

Ingen helhetsbild
Här kom Jan Apelqvists intresse för att bygga organisationer, fungerande vårdmodeller, till sin rätt. Och på den vägen är det. Det var drygt 20 år sedan och fortfarande bygger han på den vårdmodell han själv har utvecklat. Fortfarande bor han i Skåne.
- Fotkomplikationer var ett eftersatt område. Det rådde en stor osäkerhet om hur fotsår hos diabetiker ska behandlas, konstaterar Jan Apelqvist. Problemet då var att ingen i vården såg diabetikernas fotproblem annat än tillfälligtvis. Skotten i vårdapparaten var täta, ingen hade en helhetsbild. Distriktsläkaren skrev remiss när såret inte läkte trots täta omläggningar. Infektionsläkaren behandlade infektionen, kärlkirurgen sökte återställa blodcirkulationen och ortopeden amputerade när inget annat fanns att göra. Jan Apelqvist skulle länka samman en vårdkedja som agerade mer samfällt och mer effektivt. Det gjorde han, antalet amputationer halverades i Lunds och Orups sjukvårdsdistrikt. I landet som helhet fortsatte man att amputera lika mycket som tidigare.

Det finns tid att agera
Då blev, och är fortfarande, Jan Apelqvist en resande propagandist. Han håller årligen, varje år, år efter år, mellan hundra och hundrafemtio föredrag om diabetesfötter, i Sverige och utomlands, för vårdfolk och för patienter.
- Det tar tid för nya modeller att slå igenom, säger han diplomatiskt apropå sitt påverkansarbete och tillägger att diabetikernas fötter idag i alla fall är ett uppmärksammat problem på ett helt annat sätt än tidigare. Han kan referera till omfattande forskning nationellt och internationellt, som till exempel ett svenskt konsensusuttalande från 1998 där riktlinjerna för vården av diabetikers fotproblem drogs upp. Principer som i mycket då sedan flera år redan hade tillämpats inom Jan Apelqvists fögderi.
- Idag vet vi att sår på diabetesfötter inte är hopplösa. Vi vet att inte ens diabetiker plötsligt en morgon vaknar med en svart fot, vi vet att det finns tid att agera men för att det ska fungera måste någon ha ett helhetsperspektiv utanför vårdens vanliga revirgränser, säger Jan Apelqvist. Det var det helhetsperspektivet han tog när han blev ansvarig för mottagningen i Lund. Han kunde visa att en effektivare vårdapparat i de flesta fall kunde bemästra problemen.

Lönsamhet bästa argumentet
När han hade visat att det gick att förbättra omhändertagandet var nästa steg att visa att det också var ekonomiskt lönsamt.
- Det är det bästa, kanske det enda, sättet att få politikerna att lyssna, säger han. I tio år arbetade han med hälsoekonomi och nu vet vi att inte bara patienten utan också samhället tjänar på att satsa på diabetesfötter. En amputation av fotens framdel kostar, förutsatt att den läker utan infektion, cirka 70 000 kronor. En underbensamputation 520 000 kronor.
- Man får väldigt mycket fotvård för såna pengar, konstaterar Jan Apelqvist lakoniskt. Varje år utförs omkring 1 400 amputationer i Sverige. Siffran har legat ganska konstant de senaste tio åren.
- Detta trots att antalet diabetiker ökat med 50 procent på tio år, säger Jan Apelqvist och menar, utan att vara nöjd med det, att det är ett hyfsat betyg.
- Men det skulle kunna vara mycket bättre. Det inser man när man jämför olika delar av landet. Här nere har vi ungefär fem amputationer på 100 000 invånare. I stora delar i resten av landet ligger siffran på mellan 12 och 15 per 100 000 invånare. Nästan varannan amputation i västvärlden beror på fotkomplikationer vid diabetes. I vissa länder är siffran mellan 70 och 90 procent.
- Och den stora katastrofen väntar i tredje världen där diabetes idag blir allt vanligare, säger Jan Apelqvist.

Liten skada som inte läker
Amputation återstår när inget mer kan göras för att läka skadan, när kallbrand hotar inte bara foten eller benet utan också livet. Händelseförloppet som föregår det stympande ingreppet är ofta odramatiskt och alldagligt. Tre av fyra amputationer föregås av ett fotsår.
Ofta en obetydlig skada som inte läker på grund av dålig blodcirkulation eller att det tillstöter en infektion. Fotsåret, skadan, skulle i många fall aldrig ha behövt uppstå. Det börjar med en sko som klämmer och ger skavsår, en liten sten i skon som skaver hål på huden, ett för varmt fotbad som ger brännskador, en dåligt utförd nagelklippning som ger en hudskada.
- Många av dessa skador skulle kunna förebyggas om diabetespatienten fick kunskap om hur man ska sköta sina fötter, säger Jan Apelqvist diplomatiskt men berättar samtidigt om fall där skadan i första hand inte verkar bero på okunskap utan på oförstånd. Ett exempel är när man låter den gulliga hundvalpen tugga på tårna. Ett annat är att på charterresan obekymrat vandra barfota i den alltför heta strandsanden.
- Problemet är att diabetiker inte riktigt vet var de har sina fötter. Inte känner när de gör något fel eller när det gör ont, sammanfattar Jan Apelqvist. De diabetiska nervskadorna, neuropatin, gör att smärtan som försvarsreaktion är borta. Därför är det viktigt att skydda fötterna. Vården av diabetiska fotsår kostar mellan en och två miljarder kronor varje år. Siffran är osäker eftersom ingen egentligen vet hur vanliga problemen är men uppskattningsvis tre till åtta procent av alla diabetiker har ett pågående fotsår. Många vet inte ens om att de har ett pågående fotsår.

Tappade kontrollen
En undersökning Jan Apelqvist gjorde för några år sedan visade att var fjärde patient som hade ett sår förnekade det på en direkt fråga.
- Det handlar om återkommande information för att få diabetespatienten medveten om sina fötter. Det räcker inte med fem minuters genomgång hos doktorn för att patienten sedan själv ska sköta sina fötter resten av livet, säger Jan Apelqvist. Fotmottagningen i Lund blev en framgång. I diagrammen över antalet amputationer pekade kurvorna stadigt nedåt men för Jan Apelqvist hade framgången ett högt pris.
- Jag tappade kontrollen. Jobbade alldeles för mycket, misskötte mig och gick upp i vikt. Det var en av anledningarna till att jag ramlade och bröt benet. Benbrottet innebar att Jan Apelqvist inte längre kunde gå själv med hjälp av käppar utan han blev rullstolsburen.
- Det var en väckarklocka för mig. Jag kunde lika gärna fått en hjärtinfarkt och jag förstod att jag måste trappa ned. Men det var svårt att göra det så länge jag var kvar i Lund. Jag hade satt någon slags standard för hur jag arbetade, menar Jan Apelqvist och konstaterar att det var med vånda han lämnade Lund och den verksamhet han varit med att bygga upp i 18 år. Det var så han för fem år sedan hamnade i Malmö som överläkare för Diabetesfotcentrum.
- Vi tar hand om svåra fotproblem, när infektion och cirkulationsstörningar hotar och risken för en amputation är överhängande. Dessutom organiserar vi vården i hela södra regionen och försöker få den att fungera på bästa sätt. Egentligen är det bara en vidareutveckling av den modell vi hade i Lund, säger Jan Apelqvist. I Malmö fortsatte han att bygga organisation.
- Ja, det är ett bygge som aldrig blir färdigt, säger han.

"Inget sexigt med fötter"
Principen är enkel i teorin men svår att få att fungera i praktiken. För komplicerade fotproblem krävs att vården kan erbjuda ett lag av specialister, diabetesläkare självklart, men också fotterapeut, ortoped, ortopedtekniker, kärlkirurg och infektionsläkare kan bli aktuellt. Riktlinjerna för behandlingen av fotkomplikationer vid diabetes slår fast att specialister ska kopplas in när ett fotsår har uppstått. Trots den ökade uppmärksamheten på diabetesfötter i vårdsverige skulle mycket kunna bli bättre, enligt Jan Apelqvist.
- Ja, det finns en hierarki i vården. Kardiologi, thoraxkirurgi, neurokirurgi är häftigt. Fötter är inte alls lika sexigt att hålla på med. Därför kan det vara svårt att få folk riktigt engagerade, säger han och gör en svepande gest mot alla böcker om fötter som pryder bokhyllorna i hans överfyllda arbetsrum på avdelning 21, Endokrinologiska kliniken vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö. Tillförordnad verksamhetschef och överläkare står det på hans dörr, hälften av avdelningens 18 platser är vikta för fotpatienter. I Malmö, säger han, har han trappat ned på arbetet. Arbetsveckan ligger nu på omkring 65 timmar.
- Jag kommer hit varje morgon med en bestämd agenda men när dagen är slut har det aldrig blivit riktigt som jag hade planerat den, säger han och ser inte särskilt bekymrad ut för det.
- Nej, det här är inte bara mitt jobb. Det är mitt sätt att vara, att leva. På frågan om han inte tröttnar på diabetesfötter är svaret entydigt.
- Nej, det finns så lite forskat, så många åsikter och så få fakta. Det finns inga färdiga tekniker eller behandlingsmetoder. Mycket återstår att göra innan vi förstår hela läkningsprocessen, säger Jan Apelqvist men menar samtidigt att det inte nödvändigtvis måste vara han som ska göra det.
- Jag kan mycket väl tänka mig att göra något annat. Tillämpa vad jag lärt om hur man bygger en organisation på ett annat sjukdomsområde.

Tord Ajanki
Publiceras med tillstånd av författaren och tidskriften Diabetes.

|Upp|


Till Förstasidan - Diabetolognytt.com