Diabetesmottagningarna i Sverige Resultatet av en enkät

Monika Aronsson, diabetessköterska Dic Aronson, överläkare Medicinkliniken Mora lasarett

När en enkät dyker upp i Inkorgen stånkar de flesta "inte nu igen". Det är oftast inte roligt att få en enkät, jobbig att fylla i, tiden räcker inte till. Men den som skickar ut den har ett syfte och är säkerligen övertygad att den enkät som skickas ut är oerhört intressant för alla som får den.
Inför SFD:s Vårmöte i Mora skickade vi ut en enkät till sjukhusens i Sverige diabetesmottagningar; 93 stycken. Så småningom fick vi tillbaka 67 enkäter, varav 2 endast var sparsamt ifyllda. Ett gott resultat med återblick på första stycket.
Syftet med undersökningen var att få en bild av diabetesmottagningarnas struktur, resurser och arbetssätt. Förhoppningen var att kunna få idéer och tips för ett fortsatt förändringsarbete inom diabetesvården. Intresset visade sig vara stort; från alla landsting inkom åtminstone ett svar.

Upptagningsområde
Helt naturligt fanns stora skillnader i många variabler eftersom sjukhusens storlek och upptagningsområden varierade mycket. Det minsta upptagningsområdet var 20 000 individer; 27 mottagningar hade mer än 100 000 personer i sitt befolkningsunderlag.

Antalet patienter på mottagningen varierade mycket. 7 mottagningar hade färre än 300 patienter i sin stock, 5 hade fler än 1000.
Antalet för många mottagningar är ungefärligt; man kunde inte ange ett någorlunda exakt värde.

Typ 1-diabetes
Fördelningen andelen patienter med typ1-diabetes var från <30% (4 mottagningar) till 90-100% (6 mottagningar)
Enligt de rekommendationer som finns skall huvudsakligen typ 1-patienter kunna erbjudas insulinpump. I denna enkät hade 58 mottagningar patienter med pump. Totalsumman blev 3040. 68 patienter med typ 2-diabetes har pump.
3040 är ett ungefärligt tal. Även här var den exakta siffran okänd eller inte enkel att få fram.
Det beräknas att antalet pumpar i bruk i Sverige ligger en bit över 5000. Således fattas många i rapporteringen. Detta förklaras av att barnklinikernas pumpar inte är medtagna liksom att bland dem som ej hade möjlighet att besvara enkäten också fanns flera stora sjukhus; Uppsala, Lund, Malmö och Umeå.

Andelen patienter som bedömts behöva insulinpump varierade mycket. Vid två mottagningar hade mer än 30% av typ1-patienterna insulinpump.

Kontakt med patienten
Vanligtvis träffade patienten sin doktor en gång per år; diabetessköterskan mötte sina patienter i genomsnitt 2,5 gånger per år.
Patienternas sätt att komma i kontakt med mottagningen var via telefon, fax och email.
I många kommentarer uttrycktes en viss oro att använda email och fax; det kunde upplevas som uppfordrande och stressande men också kunde sekretessen äventyras. Man var också rädd "att drunkna" om email öppnades fritt.
13 mottagningar har egen Internet-hemsida.

Telefontid
Telefontidens längd varierade med mottagningen storlek; från någon timme till 40 timmar. En tredjedel av mottagningarna hade röstbrevlåda och återuppringning dessutom. Om telefontidens längd (timmar per vecka) dividerades med antalet patienter som var knutna till mottagningen varierade antalet minuter som man hade till var och en av patienterna mellan 28 och 195 sek/vecka. Således har vissa mottagningar mer än sex gånger så lång tillgänglig telefontid som de med den kortaste.

Diabetessjuksköterskan
Resurserna varierar. På 14 mottagningar arbetar endast en diabetessköterska. En mottagning har sex stycken.

Enligt enkätsvaren arbetar 157 diabetessjuksköterskor på dessa mottagningar. Utbildningsnivån varierade från <10 poäng till >20.

Ledtal
Ledtal 1,0 innebär att varje diabetessköterska ansvarar för 300 patienter vid heltidstjänstgöring, 40 h/vecka. Vid 8 mottagningar var värdet <0,8 vilket talar för underbemanning; 15 mottagningar har ledtal > 1,2, vilket sannolikt innebär att stressen är mindre och att man hinner dricka eftermiddagskaffe eller att man har mer tid för andra arbetsuppgifter.

Arbetsuppgifter
Disponibel tid för mottagningsbesök var 30, 45 eller 60 minuter. 7 mottagningar hade två eller tre alternativ för mottagningstid. 60% hade en timme avsatt för mottagningsbesöket, 10% endast 30 minuter per besök.
I diabetessjuksköterskans arbetsuppgifter har också lagts annat än klinisk verksamhet. Merparten har personalundervisning och "consulting" på egna kliniken men också på andra kliniker på sjukhuset. Många har också tagit på sig ett ansvar för dessa uppgifter i primärvård och i kommunal verksamhet.
Som framgår av ovanstående har diabetessköterskorna en mycket god utbildning och de flesta har säkerligen också lång erfarenhet. Därför tycks klinikchefen utan större betänkligheter skrivit på Generella direktiv; d v s möjligheten för diabetessköterskan att inom angivna ramar dosändra läkemedel. På 52 kliniker fanns sådana direktiv, 12 saknade. Dosjustering gjordes ofta på 55 kliniker. En intressant men förståelig och förlåtbar självbekännelse.

Läkarresurser
293 läkare arbetade på 59 mottagningar; 95 läkare ägnade huvudsakligen sin arbetstid till diabetesvård. På 55 av mottagningarna fanns diabetolog eller endokrinspecialist; på 35 mottagningar fanns annan specialist, förmodligen internmedicinare. På 40 mottagningar deltog ST-läkaren i diabetesvården, på 6 AT-läkare (förhoppningsvis under handledning) och på 7 vikarier. Vikarien kan ju vara diabetolog men principiellt bör alla patienter med kronisk sjukdom ha samma läkare vid alla sina planerade kontakter med sjukvården.

Team
I de 65 diabetesteamen ingår 11 yrkeskategorier.
65 diabetesköterska
65 läkare
62 dietist
58 diebetesfotterapeut
35 kurator
10 sjukgymnast
5 undersköterska
2 sekreterare
1 mottagningssköterska
1 psykolog
1 tandsköterska

Diabetesfotmottagning
Vår enkätfråga om diabetesfotmottagning var något oklart formulerad. Vi avsåg fotsårsmottagning men några rapporterade hur många timmar fotterapeuten arbetade per vecka. Fotsårsteam finns vid 44 diabetesmottagningar; från ¼ timme till 80 timmar per vecka. I dessa ingår alltid diabetesläkare och diabetesfotterapeut. Ytterligare 10 yrkeskategorier är representerade (i fallande frekvens): ortopedtekniker, ortoped, diabetessköterska, infektionsläkare, kärlkirurg, dietist, sårsjuksköterska, hudläkare, kurator och infektionssjuksköterska.

Ögon
En fråga handlade om ögonkontroller. Det finns två moment: kallelse till undersökningen och information till patienten. Nio varianter finns: Diabetesmottagningen (DM), ögonmottagningen (ÖM) eller båda kan kalla respektive meddela resultatet.
Svarsfrekvensen av ögonstatus varierar något vilken rutin man använder. Om endast diabetesmottagningen eller ögonmottagningen kallar och/eller meddelar resultatet till patienten är rapporteringsgraden av ögonuppgifterna till NDR 88% medan då både ögonmottagning och diabetesmottagning kallar eller meddelar patienten tycks en del patienter falla mellan stolarna och rapportering sker i 78%.
Dessa siffror har kunnat tas fram genom att NDR har välvilligt låtit oss ta del av data för 2005; de för enkäten aktuella sjukhusens antal registrerade patienter och antalet med rapporterat ögonstatus.
Om man vågar dra någon slutsats av detta är det bäst om endast en mottagning ansvarar för kallelse och patientinformation.
Det finns förstås många andra faktorer som påverkar utfallet.

Slutsats
Ovanstående är en summarisk rapport av de data som hämtats ur enkäten.
Många idéer och tips kom fram i kommentarerna: jourhavande diabetessköterska som alltid finns tillgänglig för patientfrågor, ständigt uppdaterade undervisningsprogram, öppen HbA1c-mottagning, kvällsmottagning, årlig uppföljningsdag, dagvård, fungerande nätverk lokalt och på länsnivå.
De önskemål som framkom var att ensamarbetande diabetessjuksköterska inte skall finnas; en arbetskamrat att samarbeta med är nästan nödvändigt.
Mer läkarresurser önskade många eftersom "det är jobbigt att alltid jaga läkarna".
Utökad förskrivningsrätt är också ett önskemål; bl a för förskrivning av enkla produkter behövliga vid insulinpumpbehandling.
Vi är mycket tacksamma för allt engagemang och all tid som lagts ned vid besvarandet av enkäten. Vi tycker att mycket av det enkätsvaren gav har stort intresse.
En återkommande enkät, kanske årligen, med frågor om vissa förhållanden skulle kunna ge möjlighet att följa diabetesvårdens utveckling och förändring med tiden; en enkel och bra metod att mäta kvalitet.
Enkätresultatet har presenterats vid Vårmötet 2006 som Svensk Förening för Diabetologi anordnat i Mora.

|Upp|