Behandlas äldre diabetikerna enligt vetenskap eller beprövad erfarenhet? - en rapport från Nationella Diabetes Registret

Av Jonas Tovi, Jan Cederholm, Peter M Nilsson, Björn Eliasson och Sofia Gudbjörnsdottir

Trots att hälften av alla kända diabetiker är över 65 och att diabetes förekommer hos 20% av individer över 80 år är förvånande litet studerat kring behandling och komplikationer i den äldre åldersgruppen. Det nationella diabetesregistret (NDR) där uppgifter om ett stort antal äldre diabetiker finns registrerade, är därför en kunskapskälla. I denna artikel beskriver vi fynden i NDR i förhållande till den kunskap om behandling och komplikationer av äldre som finns idag.

Inledning
Diabetes är en vanlig sjukdom hos äldre och blir allt vanligare med stigande ålder upp till 90 år, varefter nydebuterade fall förekommer mer sällan (1) Ungefär 10% av individer som är över 70 år och ca 20% av de som är över 80 år (2-4) har diabetes, men ett stort mörkertal finns (5). Ungefär hälften av alla personer med diabetes i Sverige är över 65 år (4). Det är därför förvånande att konstatera att en sjukdom som är så vanligt förekommande hos de äldre är så pass litet utforskad i sina geriatriska aspekter. En hel del rapporter som behandlar sjukdomen i de högre åldersgrupperna finns men prospektiva undersökningar saknas. Förvånande är även att de nationella riktlinjerna för diabetes (6) ger oss som behandlar äldre patienter med diabetes föga stöd och att litteraturen om detta är sparsam. Det är bara "Textbook of Diabetes" som innehåller en fylligare text om diabetes i denna åldersgrupp (7), liksom några få men välskrivna översiktsartiklar (3, 8).

Vid behandling av s.k. yngre-äldre (65-75 år) med diabetes, finns alla skäl att luta sig mot resultat i den brittiska UKPDS studien (9) som inkluderade personer upp till 65 år och som pågick i upp till 20 år. Studien visade som bekant minskade komplikationer vid ambitiös glukos- och blodtryckssänkning (9, 10) samt att lipidrubbning med förhöjt LDL-kolesterol är den viktigaste riskfaktorn för utvecklandet av hjärt-kärlsjukdom (11). Man kan även finna stöd i Steno-2 studien (12) som visade att behandling av samtliga riskfaktorer ger en uttalad riskminskning både för hjärtkärlhändelser och för mikrovaskulära komplikationer. Personerna i den undersökningen var i medeltal 55 år gamla samt hade mikroalbuminuri.
När det gäller personer över 80 år finns det dock inte så mycket kunskap att luta sig mot, men även om litteraturen är tunn så finns vissa rekommendationer i riktlinjer från USA (13, 14). Ett skäl till avsaknaden av prospektiva studier kan vara att personer i denna ålder utgör en heterogen grupp och innefattar allt från relativt friska personer med en längre förväntad återstående livslängd till multipelt sjuka med kognitiva störningar, boende i särskilda boenden.
Hur ser då situationen ut för de äldre-äldre (>80 år) personerna med diabetes i Sverige? Socialstyrelsen genomförde en inventering av situationen för de äldre med diabetes år 2000 (15) där 800 personer över 65 år ingick. Man kunde konstatera att personer som vistas i särskilt boende hade en betydligt sämre kontroll av sin sjukdom än de som bodde hemma, och att för den senare gruppen fungerade kontrollen och uppföljningen så som planerats i tillgängliga vårdprogram.
En samlad bild av behandlingskontroll och riskfaktorer för de äldre saknas i övrigt och därför är data från det nationella diabetesregistret (NDR) en viktig källa till kunskap (16, 17). NDR, som handläggs av Svensk Förening för Diabetologi med stöd av Socialstyrelsen och SKL (Sveriges Kommuner och Landsting), har nu funnits sedan 1996, och antalet registrerade patienter har gradvis stigit till över 100.000 (år 2004). Av dessa var 47.000 (46%) över 65 år och 11.000 (11%) över 80 år under detta år. Det finns därför uppgifter om ett ansenligt antal andel äldre diabetiker i registret.
Vi vet dock att enbart ca 25% av primärvårdens typ 2 diabetespatienter för närvarande är registrerade (18) och det är möjligt att det är de enheter med störst intresse för diabetessjukdomen och dess behandling som registrerar. Hur ser då situationen ut för de äldre i NDR ut och finns det skillnader i behandlingen mellan de yngre-äldre och de äldre-äldre?

Material och metoder
För denna studie utvaldes två åldersgrupper av patienter med typ 2 diabetes med tillgängliga data i NDR år 2004 för studerade variabler, dels personer 65-74 år gamla, dels personer med ålder 80 år eller äldre.
Typ 2 diabetes har definierats epidemiologiskt som alla individer med enbart kost eller tablettbehandling, eller insulinbehandlade patienter med debutålder för diabetes 40 år eller mer. Hypertoni har definierats som behandling med blodtrycksänkande läkemedel eller obehandlade med blodtryck 140/90 mmHg. Målvärdet för blodtrycksbehandling vid diabetes är sedan tidigare 140/85 mmHg i vårt land. Kroppsmasseindex (BMI) har beräknats som vikt / längd2 (kg/m2). För analys av blodprover har lokala metoder använts, och analyser av HbA1c har kvalitetssäkrats med Equalis sedan 1996.

Resultat
Av sammanlagt 18.408 registrerade 65-74 åringar var 56% män och 44% kvinnor, jämfört med 43% män och 57% kvinnor bland 9.160 individer 80+ år.
Av Tabell 1 framgår att av de äldsta (80+ år) hade c:a 65% HbA1c under 6,5%, 33% BMI <25 kg/m2, 43% hade blodtryck 140/85 mmHg, och 49% total-kolesterol under 5.0 mmol/L.
HbA1c var något lägre hos de äldsta, och dessa behandlades oftare med enbart kost, tabletter och insulin samt i lägre utsträckning med insulin i kombination med perorala läkemedel, se Tabell 1. BMI sjönk signifikant med tilltagande ålder och i den äldsta gruppen var andelen personer med BMI <25 kg/m2 nästan fördubblad. Den äldsta åldersgruppen hade högre medelvärde systoliskt och lägre medelvärde diastoliskt blodtryck jämfört med den yngre åldergruppen och därmed ett högre pulstryck. Andelen med totalkolesterol <5.0 mmol/L och med LDL <3.0 mmol/L var lägre hos de äldsta. En något större andel av de äldsta hade blodtryckssänkande terapi än i den yngre åldersgruppen. Nästan dubbelt så många i den yngre åldersgruppen hade lipidsänkande terapi. Fler av de äldre behandlades med ASA.
Männen i båda åldersgrupperna hade generellt lägre medelvärde för BMI, samt även något lägre medelvärden för systoliskt blodtryck, pulstryck och total-kolesterol än kvinnorna (Tabell 2.) Bland äldre hade en större andel män lipidsänkande behandling i motsats till de yngre där en större andel kvinnor behandlades med lipidsänkande. I båda åldersgrupperna hade en större andel män ASA-behandling (Tabell 2).
Uppgifter om typ av orala glukossänkande läkemedel förelåg i en subgrupp i NDR år 2004, Tabell

3. Den äldsta åldersgruppen hade högre andel sulfonylurea (71%) och lägre andel metformin (50%) jämfört med de yngre (46% och 75%). Bland de äldsta som behandlades med sulfonylurea förelåg HbA1c  6,0% hos 42%, och BMI lägre än 25 kg/m2 förelåg hos 35% av dem. Bland de äldsta som behandlades med insulin hade 29% ett HbA1c  6,0%.

Diskussion
Även om det totala antalet äldre patienter i NDR med diabetes är begränsat och vi kan anta att behandlingskontrollen hos de äldre skiftar så kan man med utgångspunkt från NDR diskutera behandlingskontrollen för gruppen i förhållande till de kunskaper som för närvarande finns.
En relativt hög andel av patienterna i NDR uppnådde målvärdet HbA1c < 6,5%, cirka 2/3 av patienterna såväl bland de yngre äldre som de äldsta, vilket kan bidra till att förebygga de diabetiska komplikationerna. Den glukossänkande behandlingen till de äldsta bör även vara säker och ge låg risk för allvarliga hypoglykemier och andra biverkningar. Metformin bör ges till äldre med försiktighet och dosering anpassad till nedsatt njurfunktion på grund av risken för laktacidos (se FASS). Av tillgängliga data med uppgift om typ av orala hypoglykemiska läkemedel framkommer att 50% av de äldsta behandlas med metformin. Sulfonylurea (SU) kan ge en ökad risk för hypoglykemier i den äldre åldersgruppen, och dessa tillstånd kan såväl vara farliga med dödlig utgång som svåra att diagnostisera (19-21). Hos de äldsta förelåg behandling med SU hos 71%, och av dessa hade 42% ett lägre värde för HbA1c 6,0%. Vid insulinbehandling är hypoglykemier mer ofta förekommande men är vanligtvis mindre farliga (22). De äldre i NDR behandlades i större utsträckning med kost, och även andelen enbart tablettbehandlade och enbart insulinbehandlade var något högre än hos de yngre äldre, medan kombinationen tabletter och insulin förelåg i lägre utsträckning hos de äldsta. Detta kan vara ett tecken på en kunskap om risken för hypoglykemi hos förskrivande läkare, eftersom kombinationen insulin och SU hos de äldre troligen utgör en särskild risk för hypoglykemi.
NDR visar att BMI sjunker med stigande ålder, med en gradvis ökning av andelen personer med BMI < 25 kg/m2. Detta är känt sedan tidigare (23) och kan bero på en minskande andel fettfri vikt. I hög ålder omfördelas fettet från periferin till bålen vilket gör bukomfånget till en bättre indikator på övervikt än BMI och vikt (24). Viktminskningen utgör dock ett observandum som innebär en minskande insulinresistens och därmed en ökad effekt vid glukossänkning med insulin och SU med åtföljande ökad risk för hypoglykemi. Ett observandum är därför att 35% av patienter med BMI under 25 kg/m2 behandlades med SU. Diabetessjukdomen bör visserligen skötas lika väl hos de äldsta som hos yngre, men ett lågt HbA1c är kanske inte alltid eftersträvansvärt. De goda behandlingsresultaten med en stor andel personer med HbA1c under 6,5% bör kanske även mana till eftertanke. Risken för hypoglykemi kan vara särskilt uttalad hos personer i särskilt boende, hos de med kognitiv funktionsnedsättning liksom hos de med lägst vikt, vilket rapporterats från Norrköping (25).
En översikt av hypertoni hos äldre publicerades nyligen i denna tidskrift (26). Hypertoni förekommer hos majoriteten av äldre (26) och ökar risken för kardiovaskulär sjukdom och död. Bland patienterna i NDR förelåg hypertoni hos så många som cirka 90%, såväl hos de yngre äldre som hos de äldsta. Blodtryckssänkning ger god behandlingseffekt upp till 80 års ålder (27), men även en minskning av risken för slaganfall hos de över 80 år (28). Vid ålder över 85 år kan sambandet mellan blodtryck och morbiditet och mortalitet vara det motsatta och ett lägre blodtryck är då vanligare bland de allra sjukaste med degenerativa tillstånd i hjärna och hjärta (29). Den isolerade systoliska hypertonin har kommit att framstå som en viktig markör för aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom (30). En sänkning av pulstrycket har visats vara viktig för att minska kardiovaskulär morbiditet och mortalitet i en undersökning där medelåldern på patienterna var 70 år (31). Prospektiva studier saknas dock för den äldre diabetespopulationen. Blodtrycket hos de äldre i NDR varierade inom vida gränser men de äldsta hade oftare tryck över 140/85 mmHg med ett högre pulstryck jämfört med de yngre äldre. Den sämre trycksänkningen bland de äldre kan ha flera orsaker, t.ex. en rädsla hos behandlande läkare för att framkalla ortostatism och en osäkerhet om behandlingsvinster med trycksänkning.
Behandling av lipidrubbning var i NDR vanligare hos de yngre äldre än hos de äldsta. Det finns en prospektiv undersökning av behandlingseffekten av kolesterolsänkning hos de äldre, PROSPER-studien (32). Medelålder på patienterna i studien var 75 år vilka behandlades i 3,5 år med pravastatin. Man såg en reduktion av risken för hjärtinfarkt men inte för stroke, samt även en ökning av risken för tumörer. Samband mellan lågt totalkolesterol och ökad mortalitet har konstaterats i den högre åldersgruppen (33) liksom en lägre risk för tumörer och infektioner hos de över 85 med högt kolesterol (34). Det är dock oklart vad som är orsak och verkan i dessa studier men lågt kolesterol förefaller indikera sjukdom och kroppslig svaghet hos äldre (35). En nyligen publicerad metaanalys av 14 statin-studier (36) visar dock minskad risk för hjärt-kärlsjukdom och död både vid primärpreventiv och sekundärpreventiv statinbehandling av äldre diabetiker. Någon ökning av risken för tumörsjukdom kunde man inte konstatera. Det synes således idag inte längre finnas skäl att vara försiktig med kolesterolsänkande terapi primärprofylaktiskt i den allra äldsta åldersgruppen, i motsats till vad som var fallet i NDR.
ASA behandling rekommenderas av ADA till diabetiker med ytterligare en riskfaktor för kardiovaskulär komplikation (13). Huruvida detta även gäller de allra äldsta är svårt att veta eftersom studier saknas. ADA liksom American Geriatrics Society (14) rekommenderar ASA-behandling vid ökad risk för härtkärlhändelser förutsatt att inga kontraindikationer föreligger. I NDR förelåg behandling med ASA hos cirka hälften av såväl yngre äldre som de äldsta.

Sammanfattning
NDR innehåller uppgifter om ett stort antal äldre diabetiker och visar att målvärdet för glukosbehandling uppnåddes av en stor andel av de äldre men att färre bland de över 80 år nådde målvärde för blodtryck och lipider. Många över 80 år hade HbA1c under 6,0% men även samtidigt behandling med sulfonylurea som tillsammans med viktminskning och låg vikt kan utgöra risk för allvarliga hypoglykemier. Hälften av de tablettbehandlade över 80 år gavs metformin, där försiktighet och anpassad dosering bör iakttas vid nedsatt njurfunktion. Fler av patienterna över 80 år hade blodtryckssänkande behandling och ASA men färre stod på lipidsänkande terapi. Behandling till lägre blodtrycks- och lipidnivåer samt troligen även med ASA minskar komplikationerna för hjärtkärlsjukdom i åldersgruppen. Det finns alla skäl att behandla äldre diabetiker lika väl som yngre men risken för hypoglykemi i särskilda grupper måste beaktas, detta naturligtvis med hänsyn tagen till patientens övriga hälsotillstånd.

Vi tackar alla personer med diabetes och all personal inom sjukvården som bidragit med att lämna uppgifter till det Nationella Diabetes Registret.

Referenser
1. Barbieri M, Rizzo M, Manzella D, et al. Age related insulin resistance: is it an obligatory finding? The lesson from healthy centenarians. Diabetes Metab Res Rev. 2001;17:19-26.
2. Andersson D. Prevalence and incidence of diabetes in a Swedish community 1972-1987. Diabet Med. 1991;8(428-34).
3. Morley J. The elderly type 2 diabetic patient: special considerations. Diabet Med. 1998;15 (suppl 4):S41-6.
4. Socialstyrelsen. Folksjukdomar/folkhälsoproblem - diabetes. In: Socialstyrelsen, editor. Folkhälsorapport: Socialstyrelsen; 2005. p. 92-104.
5. Teuscher A, Reinli K, Teuscher A, et al. Glycaemia and insulinaemia in elderly European subjects (70-75 years). Diabet Med. 2001;18(150-3).
6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus - Version för hälso- och sjukvårdspersonal; 1999.
7. Sinclair A. Diabetes in old age. In: Pickup J, Williams G, editors. Textbook of diabetes. Oxford: Blackwell Science; 2003. p. 67.1-18.
8. Meneilly G, Tessier D. Diabetes in elderly adults. J Gerontology. 2001;56A (No 1):M5-13.
9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53.
10. UKPDS Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ. 1998;317:703-13.
11. Turner R, Millns H, Neil H, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23). BMJ. 1998;316:823-8.
12. Gæde P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383-93.
13. American diabetes association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005;28(Suppl 1):1-33.
14. California heathcare foundation/American geriatrics society panel on improving care for elders with diabetes. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2003;S1:S265-80.
15. Hedner K, Socialstyrelsen. Hur tillämpas de nationella riktilinjerna för typ 2 diabetes? Verksamhetstillsyn i primärvård och kommunal sjukvård: Socialstyrelsen generell tillsynsåterföring 109-1; 2001.
16. Eliasson B, Cederholm J, Nilsson P, et al. The gap between guidelines and reality: Type 2 diabetes in a national diabetes register 1996-2003. Diabet Med. 2005;22:1420-6.
17. Gudbjornsdottir S, Cederholm J, Nilsson P, et al. The National Diabetes Register in Sweden: an implementation of the St. Vincent declaration for quality improvement in diabetes care. Diabet Care. 2003;26:1270-6.
18. NDR:s styrgrupp. Nationella diabetesregistret årsrapport 2005. Diabetolognytt. 2005;18(4):2-17.
19. Asplund K, Wiholm B, Lundman B. Severe hypoglycaemia during treatment with glipizide. Diabet Med. 1991;8:726-31.
20. Asplund K, Wilholm B, Lithner F. Glibenclamide-associated hypoglycaemia: a report of 57 cases. Diabetologia. 1983;24:412-17.
21. Ben-Ami H, Nagachandran P, Medelson A, et al. Drug-induced hypoglycemic coma in 102 diabetic patients. Arch Intern Med. 1999;159:281-4.
22. Shorr R, Ray W, Daugherty J, et al. Incidence and risk factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. Arch Intern Med. 1997 1681-6;157.
23. Inelmen E, Sergi G, Coin A, et al. Can obesity be a risk factor in elderly people? Obesity Rev. 2003;4:147-55.
24. Willett W, Dietz W, Colditz G. Primary care: Guidelines for healthy weight. N Engl J Med. 1999 427-34;341.
25. Löfgren U-B, Rosenqvist U, Lindström T, et al. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Int Med. 2004;255:96-101.
26. Lernfelt B. Högt blodtryck hos äldre. Nordisk Geriatrik. 2005(4):40-2.
27. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. 2004.
28. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel J, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet. 1999;353:793-6.
29. Mattila K, Haavisto M, Heikinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very old. Br Med J. 1988;296:887-9.
30. Falkeborn M, Andersson P-E, Zetherlius B. Diabetes hos äldre - uppföljning av en sjukhuskohort. Nordisk Geriatrik. 2005(4):37-9.
31. Staessen J, Gasowski J, Wang J, et al. Risks of untreated and treated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000;355:865-72.
32. Shepherd J, Blauw G, Murphy M, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9346):1623-30.
33. Brescianini S, Maggi S, Farchi G, et al. Low total cholesterol and increased risk of dying: are low levels clinical warning signs in the elderly? Results from the Italian Longitudinal Study on Aging. J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):991-6.
34. Weverling-Rijnsburger A, Blauw G, Lagaay A, et al. Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet. 1997;350(9085):1119-23.
35. Schupf N, Costa R, Luchsinger J, et al. Relationship between plasma lipids and all-cause mortality in nondemented elderly. J Am Geriatr Soc. 2005;53:219-26.
36. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-78.

|Upp|