Betydelsen av rentvättad hand före blodprovstagning vid mätning av blodsockret

Patientens egenkontroll av blodsocker utgör en väsentlig del av diabetesbehandlingen för att på ett säkert sätt uppnå en så god glukosreglering som möjligt. Egenkontrollen sker med patientnära blodsockermätare, som rätt använda har en god precision. Ett flertal felkällor kan dock leda till missvisande resultat.
I denna studien undersökte vi vilken inverkan exponering av fingrarna för 5% respektive 30% glukoslösning före blodprovstagningen har vid mätningen av blodglukos, jämfört med mätvärdena med blod taget från en rentvättade fingrar. Resultaten visar att glukosvärdena från samtidigt tagna blodprov från rentvättade fingrar var 11.0+4.5 mmol/L och 11.2+4.7 mmol/L (p=0.201) (medelvärde+SD), vilket visar att mätprecisionen var hög. Efter exponering för 5% glukos ökade glukosvärdet till 17.2+9.3 mmol/L (p<0.001 jämfört med rentvättade fingrar), och efter exponering med 30% glukos skedde en ytterligare ökning till 26.3+8.6 mmol/L (p<0.001 jämfört med 5% glukos). Resultaten visar ytterligare en viktig felkälla vid blodprovstagning för egenkontroll av blodglukos och betydelsen av att denna faktor ingår i den systematiska undervisningen av personer med diabetes.

INLEDNING
Egenkontroll av blodsockret är väsentligt för att patienten skall kunna styra sin egen behandling och på ett säkert sett uppnå en förbättrad glukoskontroll. Resultaten från DCCT (1) och UKPDS (2) studierna har visat vikten av att uppnå glukosnivåer så normala som möjligt för att minska risken för uppkomst av sendiabetiska komplikationer. För att uppnå detta krävs en intensiv insulinbehandling med egenkontroller av blodsockret. Den begränsande faktorn för att uppnå detta är en ökad risk för hypoglykemi (1)
Patientens egna uppmätta blodsockervärden utgör därför en viktig faktor vid diskussionen med vårdgivaren om justering av behandlingen. För att kunna göra detta på ett för patienten säkert sätt krävs att mätvärdena är så riktiga som möjligt. Patienten informeras därför alltid om rätt teknik vid provtagning och användande av mätinstrumentet. Detta inkluderar kalibrering av blodsockermätaren, färska teststickor, tillräckligt med blod på teststickan, rätta teststickor till blodsockermätaren och rätt förvaring av teststickorna, men också vikten av att tvätta händerna före varje provtagning.
Det händer ibland att patienten plockar ut teststickorna ur burken och låter dem ligga löst i fodralet för att ta mindre plats. Vid enstaka tillfällen händer det att patienten av misstag programmerar om blodsockermätaren till mg/dl. Ibland har patienten flera olika mätare från olika företag och då kan blodsockret skilja något mellan dessa. Blodsockret kan också bli olika vid provtagning direkt efter varandra. Enligt ISO/DIS skall 95 % av mätvärdena avvika <1,1 mmol/L vid blodsockervärden <5,5 mmol/L och <20 % för värden >5,5 mmol/L (3).
Under en episod med hypoglykemi äter patienten oftast Dextrosol-druvsockertabletter för att höja blodsockret. Detta kan leda till ett falskt högt blodsockervärde om fingrarna kontaminerats med druvsockret. Hur ofta frågar vi patienten om de hade rentvättade händer inför provtagningen? Det är ibland praktiskt omöjligt, det glöms bort eller så har patienten ingen vetskap om vikten av en ren hand. Syftet med studien var att undersöka om kontaminering med glukos på stickstället ökar blodsockret och hur mycket.

METODER
40 patienter med typ 1 och typ 2 diabetes deltog i undersökningen. Både män och kvinnor mellan 18 -75 år inkluderades. De patienter som blev tillfrågade om de ville delta i undersökningen deltog i dagvårdsundervisningen på Endokrinologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö (UMAS), eller i samband med mottagningsbesök hos diabetessjuksköterskan. Först fick patienten tvätta sina händer och torka dem väl. Därefter doppade patienten vänster hands pekfinger i 30% glukoslösning och ringfingret i 5% glukoslösning.
Fingrarna fick sedan självtorka i 10 minuter. Efter 10 minuter togs två blodsockertester på ett finger från höger hand som ej kontaminerats med glukoslösning. Direkt efteråt testades blodsockret på vänster hands pekfinger och sist på vänster hands ringfinger. Den patientnära blodsockermätaren Ascensia Contour, som är kalibrerad mot plasma, användes vid undersökningen. Blodsockeranalys med denna mätare bygger på mätning av elektrisk ström som orsakas av att glukos reagerar med PQQ-glukosdehydrogenas och kaliumferricyanid. Elektroner bildas och producerar en ström som är proportionell till glukoskoncentrationen i blodet. Ascensia Microfill teststicka kräver 0,6 µl blod. Mätområdet är 0,6-33,3 mmol/L. Testresultatet kommer efter 15 sekunder. I denna studie registrerades alla blodsockervärden >33,3 mmol/L som 33,3 mmol/L i den statistiska beräkningen.
Kvalitetssäkringskontroll av blodsockermätaren utförs en gång per månad som extern kontroll med analyskontrollösning som erhålls från Klinisk kemi, UMAS. Intern kontroll utförs en gång per dag vid varje användningstillfälle med en kontrollösning som tillhör den enskilda blodsockermätaren. Statistiska jämförelser gjordes med parad t-test.

RESULTAT
Av de 40 genomförda mätningarna var medelvärdet 11.0+4.6 mmol/L (medelvärde+SD) respektive 11.2+4.7 mmol/L på de rena fingrarna (p=0.201). Efter exponering för 5% glukoslösning ökade mätvärdet till 17.2+9.3 mmol/L (p<0.001 jämfört med rentvättade fingrar). Efter exponering för 30% glukoslösning skedde en ytterligare ökning till 26.3+8.6 mmol/L (p<0.001 jämfört med 5% glukos) (Figur 1).

DISKUSSION
För att få svar på frågan om en rentvättad hand före provtagning av blodsockret har betydelse gjorde vi först en pilotstudie på arbetskamraterna. De fick tvätta händerna och ett blodsockerprov togs. Efter detta kontaminerades fingrarna antingen med choklad, sockerbit, druvsocker, saftig apelsin eller halv vindruva, varefter blodsockret testades igen.
Resultaten visade en ökning av blodsockret efter kontamineringen. Därför genomfördes denna standardiserade undersökning med användande av 5% och 30 % glukoslösningar. Vid undersökningen användes en patientnära blodsockermätare, Ascensia Contour, som är kalibrerad mot plasma. Skälet till valet av mätare var att det är den typ av mätare som patienterna använder för egentester och att ett mer rättvisande svar på frågorna kunde fås. Resultaten visar tydligt hur exponering av fingret för ökande koncentrationer av glukos leder till ett falskt höga blodsockervärden. Detta kan vara av stor klinisk betydelse, t.ex. i situationer då patienten p.g.a. hypoglykemi snabbt vill höja sitt blodsocker genom intag av druvsocker, och i samband med detta lätt överför socker till provtagningsstället.
Ett efterföljande uppmätt felaktigt högt värde kan invagga patienten i falsk trygghet, speciellt hos personer som efter långvarig diabetes har minskade symtom på hypoglykemi, sk oförmåga att uppleva hypoglykemi, eller hypoglycemia unawereness. Många patienter blev förvånade över resultatet och kände inte till att en ren hand hade så stor betydelse. Vissa patienter menade att de aldrig fått denna information. Resultaten visar betydelsen av att även denna information ingår i den systematiska undervisningen av personer med diabetes för att de på ett säkert sätt skall genomföra sina egenkontroller och med hjälp av dessa uppnå ett så nära normalt blodsocker som möjligt utan hypoglykemier för att på lång sikt minska risken för sendiabetiska komplikationer.

REFERENSER
1.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977-986, 1993.
2.UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications with type 2 diabetes: UKPDS 33. Lancet 352.854-865, 1998.
3.ISO/DIS, 15197.

Diabetessjuksköterska Linnéa Persson och professor, överläkare Carl-David Agardh. Endokrinologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, 205 02 Malmö, Sverige

|Upp|