www.sdn.nu
Dietistnätverken

Lifestyle intervention in first-degree relatives of patients with type 2 diabetes
Hilde Kristin Brekke Department of Clinical Nutrition, Sahlgrenska Academy at Göteborg University, Göteborg, Sweden

Type 2 diabetes is increasing worldwide, mainly due to unfavorable changes in diet and physical activity. Prevention strategies to slow this development are urgently needed. First-degree relatives of type 2 diabetic patients (FDR) have an increased risk of developing the disease. Lifestyle intervention in these and other high-risk individuals is one way of addressing the problem. Intervention strategies should not only be effective but also keep resource needs to a minimum. The aim of this study was to assess the feasibility and short- and long-term effects of an intervention program for implementing lifestyle change in non-diabetic FDR. One hundred FDR, recruited from the Göteborg area of West Sweden were screened. Seventy-seven non-diabetic men and women (aged 25-55 years) were included in the study and allocated to one of three arms: Diet group (D), Diet + Exercise (DE) group and Control group. The programs goals for diet and physical activity were based on The Nordic Nutrition Recommendations. Intervention groups received group counseling on two occasions and follow-up through unannounced telephone interviews. Effects of intervention were studied after 16 weeks, 1 year and 2 years. Changes in dietary intake and physical activity were monitored by questionnaires. Fatty acid composition of the erythrocyte membrane was used as an objective measure of polyunsaturated fatty acids intake. Treatment effects were measured by body weight, waist circumference, sagittal diameter, oral glucose tolerance test, insulin sensitivity, fasting insulin, fasting blood glucose and blood lipids.
Compared to Controls, short-term results (16 weeks) in intervention groups showed improvements in diet and erythrocyte membrane composition. Physical activity increased, but only in persons initially inactive. Further, the Diet group showed a reduction in LDL cholesterol and Apolipoprotein B values, while body weight and waist circumference decreased in group DE. At 1-year follow-up the ratio of LDL/HDL cholesterol was significantly decreased in group D compared to Control as was the body weight in group DE. Two-year follow-up (no Controls) showed that dietary changes were sustained to a large degree, confirmed by fatty acid composition of the erythrocyte membrane. The inactive maintained their increased physical activity. Reductions from baseline were seen in LDL cholesterol in group D and in body weight and fasting insulin in group DE. Evaluation of attitudes to dietary changes, performed after 1 year of intervention, showed that advice was generally well perceived and adopted, especially advice aimed to improve dietary fat quality. In conclusion, the intervention program gave short- and long-term effects on lifestyle and metabolic variables that may lead to reduced risk for type 2 diabetes, and was well received in this high-risk population.

Socker, kolhydrater och fetmaepidemin
Övervikt och fetma är en av de största epidemierna i vår tid. I ljuset av det är det inte förvånande att kostfrågor åter hamnat i fokus. Enligt rådande kostrekommendationer kan en begränsad mängd socker ingå i kosten. Målsättningen är att intaget av kolhydrater, i synnerhet fiberrika sådana, skall öka på bekostnad av fettet. På senare tid har larmrapporter om både socker och andra kolhydrater avlöst varandra. Det har varit en våg av spekulationer om att kostrekommendationerna bidragit till fetmaepidemin, vilket de ju bl.a. haft som avsikt att motverka. Dessa spekulationer har engagerat både lekmän och experter. Det finns idag en rad populära dieter som nått konsumenterna, t.ex. The new food pyramide, the Zone, Atkins diet och the Montignac diet. Möjligen kan även Paleolithic (stenålders) diet stoppas i samma fack. Alla dieterna har gemensamt att mängden socker och kolhydrater skall begränsas. Var står vi då idag när det gäller det vetenskapliga underlaget för dessa dieter?

SOCKER
Kostens förmåga att mätta i förhållande till energiintaget är viktigt. Ofta är volym ett bra mått på förmågan att ge mättnadskänsla. En kost som har en hög mättnads/energi-ratio motverkar viktuppgång. Socker är koncentrerad energi. 12 kronor lösgodis motsvarar ca: 160-200 g, vilket ger 700 kcal, eller 1/3 av dagens energibehov. Väljer du kolor och choklad i i din godispåse hamnar du på nästan 1000 kcal. Kola och choklad är en kombination av socker och fett. När du äter fett kommer du snabbast upp i ett högt energiintag, men även socker ger mycket energi i förhållande till sin volym och överkonsumeras lätt.
Studier på råtta visar att sockret, till skillnad från fettet, passerar kroppen utan att skapa mättnadssignaler. Råttorna stannar kvar i hungerfasen. Man kanske slutar äta choklad vid ett lägre energiintag än om man åt gelégodis? I humanstudier är detta inte belagt. Tvärtom. När man äter socker så blir man mättad. Men till följd av den låga mättnads/energi-ration.är det inte lika mättande som t.ex. fiberrika och/eller vattenhaltiga kolhydratkällor som t.ex. fullkornsflingor, gröt, potatis och pasta. Sötade drycker är förmodligen ett undantag. Sötade drycker verkar medföra ett energiintag som läggs på toppen av övrig mat, och medför därför en allvarlig risk för viktuppgång.
Nordiska näringsrekommendationerna stipulerar att mängden socker för barn och personer med lågt energibehov skall understiga än 10% av energin. I gram räknat motsvarar detta ca. 60-80 g socker per dag. Enligt en stor svensk kostundersökning (HULK, 1999) understiger sockerhalten automatisk 10% av energin hos vuxna som äter en kost med den rekommenderade intaget av fett (<30%) och fiber (>2.5 g/MJ). För personer med metabola syndromet, där fetma, hypertriglyceridemi och insulinresistens ingår, har man satt en övre gräns för sockerrekommendation på 10% av energiintaget. Begrundelsen är i detta fall inte vikten, utan främst den triglycerid- och blodsockerhöjande effekten. Däremot saknas vetenskapligt underlag för att definiera den gräns vid vilken sockerintaget utgör en riskfaktor för övervikt hos friska vuxna. Måttlighet med sockerkonsumtionen är förmodligen fullt tillräckligt för att begränsa ett överdrivet energiintag. Att få bort godis, saft, läsk och andra källor som förekommer i stora kvantiteter är viktigt. Man kan även se över t.ex. juicekonsumtionen, och ta bort strösocker i varma drycker och på gröt/fil. Storkonsumenter av fruktyoghurt bör överväga att gå över till naturell yoghurt och fil eftersom fruktyoghurt ofta är kraftigt sötad.

KOLHYDRATER
Något annat som hamnat i fokus är kolhydrater, då särskilt kolhydrater som ger en snabb blodsockerstegring. Exempel är bröd och andra produkter innehållande mjöl, potatis, frukt och frukostflingor. Samtliga dessa livsmedelsgrupper har en hög mättnads/energi-ratio. Trots detta förkastar populära teorier dem ur viktsynpunkt. Experimentella studier kopplar glukos och insulinnivåerna till mättnad och fettförbränning och talar för att vi bör undvika kolhydrater för att gå ner i vikt. Kostundersökningar från USA visar att amerikanerna nu rapporterar ett minskat fett-intag procentuellt. Trots det minskade procentuella fettintaget visar studier på en fortsatt viktuppgång i befolkningen. Viktuppgången hävdas bero på att kolhydrater ökar aptiten och därmed energiintaget. Mot argumentet att viktuppgången beror på kolhydrater talar att fettintaget har ökat i gram räknat. Befolkningen är dessutom fortfarande långt ifrån det rekommenderade intaget.
I ett antal kontrollerade studier har man funnit att låg-kolhydratdieter på kort sikt leder till ungefär dubbla viktminskningen jämfört med den rekommenderade dieten. Detta gäller endast på kort sikt (3-6 månader). Vid studier med uppföljningstid på 1 år iakttas ingen skillnad i viktminskning mellan den rekommenderade och låg-kolhydratdieter. Den enda kvarstående positiva effekten av låg-kolhydratdieterna efter 1 år ser ut att gälla blodfetterna.
Vad beror då den initialt större viktminskningen på? En stor metaanalys visade att personer som följer en låg-kolhydrat diet initialt äter mindre energi. Mindre energi = större viktnedgång. Låg-kolhydratdieterna kan alltså ha en legitimitet för viktminskning även om den inte är bättre än den rekommenderade. Orsaken till den initiat bättre effekten kan vara en hög mättnad/energi-ratio. Flertalet av låg-kolhydratdieterna innehåller mycket stora mängder grönsaker och kolhydrater i form av baljväxter, linser och rotfrukter. Dessutom innehåller låg-kolhydratdieterna stora kvantiteter kött. Kött kan förväntas ge en hög mättnad/energi-ratio. En annan orsak är problemet att hitta lämplig mat,vilket leder till att man äter mindre. Man hittar inte lämpliga mellanmål på fikarasten eller något att ha till kaffet på kvällen. Det största problemet med låg-kolhydratdieten är att en betydande del av personerna hoppar av dieten efter kort tid. Troligen är det tröttsamt att följa extrema dieter i längden. De har stora återverkningar på ditt sociala liv och på den tid du måste lägga på mat och matlagning. Det som kännetecknar kolhydratrika livsmedel är att de är vanliga i vårt kosthåll och på café och restauranger. Detta gör att det är lättare att finna mat i alla olika situationer. Man konsumerar mera än när samma livsmedel är förbjudna. Å andra sidan ökar det sannolikheten för att du kan ändra din kost för resten av livet. Förmodligen i små, små steg, men dock i rätt riktning.

SLUTSATS
Den bästa kosten, ur viktsynpunkt, är en kost med ett energiinnehåll som är lagom anpassat för ditt behov och som du förmår vidmakthålla över tid! Detta exkluderar inte låg-kolhydratdieterna. Kan man följa den över tid så kan den ha en bra effekt. Studier talar dock för att den rekommenderade kosten är lättast att vidmakthålla över lång tid. Dessutom garanterar den en balanserad kost där alla näringsämnen är tillgodosedda.

Mette Axelsen klinisk näringsfysiolog, med.dr.
Lundberglaboratoriet för diabetesforskning
mette.axelsen@medicine.gu.se