SFSD:s symposium 2004

Referat från Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård – SFSD:s symposium 29-30 mars 2004.

Dagarna samlade denna gång 400 deltagare, som bjöds på ett varierat utbud av föreläsningar. Dessutom fanns vid luncher och pauser gott om tid för besök hos utställarna och för att samtala med kollegor från hela landet. Inledde gjorde SFSD:s ordförande Margareta Nilsson, som berättade om styrelsens arbete, planer samt redogjorde för praktiska detaljer under symposiedagarna. Därefter ägnades förmiddagen åt två stora och viktiga områden inom diabetesvården, nämligen ”Njursjukdom och diabetes” och ”Hjärt- kärlsjukdom och diabetes”.

Diabetesnefropati
Lars Weiss, överläkare, njurmedicin, Karlstad, talade om vikten av att förhindra och/ eller förskjuta insjuknandet i uremi i sin föreläsning. Diabetesnefropati har sista årtiondet varit den vanligaste orsaken till påbörjande av aktiv uremivård i Sverige. Ca 225 nya fall årligen får uremivård. Fördelningen mellan typ 1 och typ 2 patienter i uremisvård har förändrats. Patienter med typ 1 diabetes har oförändrad incidens medan patienter med typ 2 som behövt starta dialys har ökat med ca 50% de senaste åren.
Förloppet vid förlust av njurfunktion: Det normala är att vi förlorar ca 1 ml/min /år och detta är fallet för ca 60% av diabetespatienterna. Dock får 30-40% av diabetespatienterna diagnosen diabetesnefropati. Insjuknandet kan idag förskjutas och ev minskas på sikt med bättre ”sockerinställning”. Diabetesnefropatit definieras som förekomst av albumin i urinen >300 mg/24 tim., 200 mikrogram/min., eller albumin/kreatininkvot för män >25 mg/mmol, kvinnor >35 mg/mmol. Förstadiet till diabetesnefropati kallas mikroalbuminuri och definieras som >30 mg/24 tim., >20 mikrogram/min., eller albumin/kreatininkvot >2,5 mg/mmol för män och >3,5 mg/mmol för kvinnor.
Om ingenting görs händer följande: För typ 1 patienter övergår mikroalbuminuri hos 80 % i nefropati inom 10-15 år och därefter i njursvikt inom 10 år. För typ 2 patienter är förloppet inte så känt, men utan behandling har 20-40% av typ 2 patienter med mikroalbuminuri utvecklat nefropati. Det är oklart hur många av dessa som får njursvikt, men siffror på 20-30% inom 20 år nämns.
Vad kan vi då göra? 1. Sänka blodtrycket! MDRD-studien visar att det lönar sig att sänka blodtrycket under 130/80 mmHg och att det lönar sig ännu mer att sänka det lägre, under 125/75 mmHg. 2. Skydda njurarna genom att använda ACE-hämmare och AII-receptorblockerare (renin-angiotensinhämmare). Riktlinjer finns från American Diabetes Association (ADA) och ESH-ESC. Med utgångspunkt från bl.a. Captoprilstudien 1993 rekommenderas ACE-hämmare som förstahandsval till typ 1 patienter. För typ 2 patienter rekommenderas att i första hand använda A11-antagonister p.g.a. data från IRMA-2-studien, RENAAL-studien m.fl. Om patienten inte tål ena gruppen skall andra gruppen användas. 3. För optimal sänkning av blodtrycker krävs ofta 3-4 olika blodtrycksmediciner.
Tänkvärt: En patient med albuminuri kommer tidigare i dialys om han inte har blodtryckskontroll!
Budskapet i korthet:
• MÅL: Blodtryck <130/80
• Använd RAS-blockad: ACE-häm- mare, AII-antagonister
• MÅL: Minska proteinurin
Lars Weiss avslutade med att kort redogöra för studier som talar för att multifaktorinterventon när det gäller diabetespatienter gör nytta. Bl.a visar STENO II-studien en 20%-ig absolut risk- reduktion gällande endpoints som död, stroke, hjärtinfarkt, coronar bypass, PTCA och amputation efter multifaktorintervention inkluderande blodtryck <130/80 och RAS-blockad. Till sist uppmanade han oss att ”never ever give up!”

Hjärt- kärlsjukdom och diabetes
Att aldrig ge upp kan väl även gälla för det budskap som Anna Norhammar, kardiolog och med.dr vid Karolinska sjukhuset därefter delgav oss i sin föreläsning. Anna Norhammar inledde med att ge oss en nulägesbeskrivning av hjärt- kärlsjukdom och hjärtinfarkvården, framförallt relaterat till diabetes. Av alla dödsfall i Sverige orsakas 50% av hjärt- kärlsjukdom, som hjärtinfarkt och stroke. De sista 15-20 åren har man sett att denna typ av dödsfall minskat framförallt beroende på att dödligheten i kramskärlssjukdom minskat, men även p.g.a. att dödligheten efter hjärtinfarkt minskat eftersom färre får stora infarkter och p.g.a. förbättringar av hjärtintensiv-vården.
Studier har visat att personer med diabetes löper större risk att insjukna i hjärt- kärlsjukdom jämfört med personer utan diabetes. Män har en tre gånger ökad risk medan den för kvinnor med diabetes är fem gånger större. Man har sett at den minskning av dödsfall pga hjärt- kärlsjukdom man sett de senaste åren inte tycks gälla för diabetespatienter. 70% av diabetikerna dör i hjärt- kärlsjukdom. Man har också ofta upptäckt en diabetes i samband med att personen får en hjärtinfarkt.
Risken för makrovaskulära komplikationer föreligger långt under diagnosgränsen. Resultat från Riks-HIA visar att ca 20% av de personer som får en hjärtinfarkt har en känd diabetes. Ju äldre patienter desto fler med diabetes. Man har också från Riks-HIA sett att personer med diabetes även fortfarande har en sämre prognos att överleva en hjärtinfarkt. Risken att avlida inom ett år efter hjärtinfarkten är nästan dubblerad hos personer med diabetes, kvinnor dessutom något större risk än män. Inom ett år från hjärtinfarkten har 13% av männen utan diabetes och 22% av männen med diabetes avlidit medan däremot 14% av kvinnorna utan diabetes och 26% av kvinnorna med diabetes avlidit. Efter justering för andra riskfaktorer som diabetespatienter har så kvarstår en överdödlighet på 1.48. Man har också sett att just hos unga hjärtinfarktpatienter med diabetes så utgör diabetes den största riskfaktorn för sämre prognos! Dt är visat att i Riks-HIA att den hjärtinfarktbehandling vi idag har är lika effektiv och viktig för diabetespatienter, men tyvärr får de inte fullt ut denna behandling. Detta försöker man idag förbättra i Sverige. Den uteblivna behandlingen kan dock inte helt förklara den ökade dödligheten, fortsatte Anna Norhammar. Att det lönar sig att behandla mer diabetesinriktat, för att förbättra prognosen för diabetespatienter med hjärtinfarkt, talar resultat från den andra DIGAMI-studien för. Resultaten från denna studie, som studerar om typ 2-diabetiker med hjärtinfarkt skall ha intensiv insulinbehandling under och eventuellt efter hjärtinfarkten, presenteras i höst på EASD-mötet Frisc IIstudien visar att diabetespatienter med instabil angina och infarkt utan ST-höjning har stor nytta av att innan hemgång bli utredda med kranskärlsröntgen och få del av ballongvidgning eller bypassoperation.
Därefter berättade hon om forskningen om hur många som har oupptäckt diabetes av hjärtinfarktpatienterna - GAMI-studien. Urvalskriterierna var hjärtinfarkt, icke känd diabetes och inte heller ett högt blodsocker (>11mmol/L) vid ankomsten till sjukhus. Av dessa befanns 31% ha diabetes och 35% nedsatt glukostolerans vid oral glukosbelastning (OGTT) innan hemgång. Tre månader senare gjordes OGTT på nytt och då hade 25% diabetes och 40% nedsatt glukostolerans. Detta innebar att 65% av patienterna hade någon form av glukosstörning, som tidigare varit helt okänd för dem. Deta kvarstår efter ett år. Lägger man ihop de 20% som enligt resultat från Riks-HIA har känd diabetes med med de 25% som här befanns ha diabetesdiagnosen efter OGTT så skulle det innebära att förekomsten av diabetes hos hjärtinfarktpatienterna är 45 %! I en normalbefolkning som man gör OGTT på hittas 34% med någon form av störning, därav 8% med oupptäckt diabetes. Skillnaden är alltså stor. Slutligen poängterade Anna Norhammar att:
• eftersom vi vet från stora studier att förhöjt blodsocker är en risk för hjärtkärlsjukdom och hjärt- kärldöd och det verkar vara så att denna risk inte startar vid ett speciellt värde utan finns där långt under dagens gränsvärde för diabetesdiagnos så finns stora möjligheter till prevention för att förhindra hjärt- kärlsjukdom. När det gäller prevention så har DPP-studien (Diabetes Prevention Project) visat att man bäst förebygger insjuknande typ 2 diabetes med livsstilsförändringar.
• Hos individer med redan befintlig hjärt- kärlsjukdom (t.ex. hjärtnfarkt) är det både viktigt och fullt möjligt att upptäcka dem med tidigare icke känd diabetes och prediabetes för att kunna optimera behandlingen av kranskärlssjukdomen, behandla övriga riskfaktorer intensivt och även uppskjuta/förhindra insjuknandet i diabetes för att förhindra de mikrovaskulära komplikationerna.

Efter lunch var det dags för tre parallella symposier som handlade om ”Insulinpump”, ”Patientutbildning” och så Barnsymposiet där Eva Örtqvist föreläste om ”Erfarenheter av behandling med Lantus-insulin”.

Insulinpump
”Utvärdering av behandling med insulinpump hos vuxna med typ 1 diabetes vid ett länssjukhus – metabol kontroll, behandlingstillfredsställesle och upplevda fördelar/nackdelar” talade Karin Newberg, diabetessjuksköterska vid Sundsvalls sjukhus om när hon redogjorde för sin studie. Dess syfte var att utvärdera effekten av ett års behandling med insulinpump hos 22 vuxna med typ 1 diabetes avseende metabol kontroll, vikt, insulinbehov, behandlingstillfredsställelse,förekomst av svår hypoglykemi, ketoacidos samt påverkan på dagligt liv. Resultatet indikerar att behandling med insulinpump är en effektiv behandling, som ger patienterna en ökad autonomi, ett bättre välmående poch en förbättrad metabol kontroll utan att risken för sår hypoglykemi tycks öka. Trots betydande nackdelar överväger de positiva upplevelserna av pumpbehandlingen i patienternas dagliga liv. Det krävs dock ett selektivt urval av patienter. Det behövs fortlöpande uppföljning för att se om resultaten står sig över tid.

Patientutbildning
Wanja Andersson, diabetessjuksköterska Hageby vårdcentral, Norrköping avdramatiserade detta med att starta patientutbildning för oss deltagare. På ett rakt och lättåskådligt sätt berättade hon om hur de på hennes vårdcentral ordnat patientutbildning i grupp för invandrare. De bjöd in ca 10 personer med samma språk tillsammans med tolk. Träffarna bestod av enkel information om diabetes, kost, motion och läkemedel. Som avslutning brukade de stämma av ehandling och eventuella självtester med var och en av deltagarna. Wanja poängterade att det viktigaste inte är att hinna med att säga allt du tänkt säga utan att det viktigaste är att svara på de frågor patienterna har.
Lillemor Fernström, Karolinska sjukhuset redogjorde för en modell för grupputbildning för personer med typ 2 diabetes, framtagen på Landstingets Undervisningscentrum för Diabetes (LUCD), Karolinska sjukhuset, Stockholm. Materialet omfattar: Handledarmanual samt OH-bilder Förslag till kallelsebrev Förslag till kostnadsfria broschyrer att använda i kursen Utvärdering Materialet baseras på fyra utbildningstillfällen om 1. Diabetessjukdomen 2. Mat 3. Behandling 4. Komplikationer, patienträttigheter individuell vårdöverenskommelse (IVÖ). Hemuppgifter ges inför andra, tredje och fjärde träffen. Hemuppgift 1: Testa blodsocker före och efter måltid för att se effekten på blodsockret Hemuppgift 2: Testa blodsocker före och efter motion. Hemuppgift 3: Läsa på en IVÖ-blankett om patientens rättigheter, d.v.s. vilka uppföjningar och provtagningar man behöver göra är man har diabetes. Lillemor poängterade att vårt förhållningssätt har stor betydelse för hur patienten tillgodogör sig utbildningen. Patient empowerment är ett förhållningssätt där man tror på patientens egen förmåga till att fatta egna beslut angående sin hälsa. Man måste också visa respekt för patientens som en person med unika kunskaper, erfarenheter och upplevelser av att leva med sjukdomen.

Erfarenheter av Lantus till barn och ungdomar
Eva Örtqvist, barnläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm Talade om hur svårt det är att efterlikna den fysiologiska insulininsöndringen. Det är extra svårt att nå behandlingsmålen gällande HbA1c <7,0% utan stort antal hypoglykemier, när det handlar om barn och ungdomar. Till exempel utgör små barns skiftande matintag, aktivitet och risken för hypoglykemier en orsak till att föräldrar inte vågar ”pressa” blodsockret.
Hos de äldre barnen har vi hormonella faktorer, oregelbundet liv, frigörelse mot föräldrar och ev. protest mot sjukdomen vilket kan göra att HbA1c stiger. Dessutom varierar upptaget av insulin mycket hos en och samma individ. Möjligheterna att underlätta och hjälpa har dock ökat geno att vi fått de nya direktverkande och basinsulinanalogerna. Lantus har funnits ca 2 år. Denna insulinanalog har en längre och jämnare effekt och lanseras som ett 24 timmars insulin. För att få reda på erfarenheter från landets barnkliniker genomfördes i oktober 2003 en mailenkät till flertalet av landets barndiabetesmottagningar. 22 kliniker med sammanlagt 4130 av 6400 barn <18 år. I Oktober behandlades 1500 (36%) av barnen med Lantus. Det varierade mellan klinikerna mellan 1-66% av barnen. Hälften av klinikerna använde Lantus från diagnosen, med gott resultat. 70% av barnen med Lantusbehandlig var <6år. En dos per dygn var vanligast, de yngre fick vanligen dosen på morgonen, men annars fick de flesta sin dos till middagen. Några delade Lantusdosen p.g.a. för kort duration eller stor dos. Det var inte många som slutat med Lantus; några hade avbrutit p.g.a. sveda, några p.g.a. att de fick ta många måltidsdoser, några p.g.a. att behandlingsresultaten ej förbättrats. Många rapporterade jämnare blodsocker, ökad livskvalitet, minskad förekomst av hypoglykemier och ibland sänkt HbA1c. Nackdelar och farhågor som uttalades var brist på långtidsstudier, få barnstudier, diskussionerna om IGF-bindningen, eventuella cancerogena effekter. Priset och problem med pennorna framfördes också som nackdelar.

Avslut dag 1
Efter årsmötesförhandlingar avslutade Ander Nilsson, Malmö dagens föreläsningar med att ge oss en uppdatering gällande vad vi idag har att tillgå när det gäller insulinbehandling samtidigt som han gav en översikt över historiken.

Posterpresentation
Dagen började med posterpresentation. Detta år visades fem postrar som behandlade följande:

Effekt av vassleprotein
på postprandiella blodsockervärden hos personer med typ 2 diabetes. Denna poster presenterade en studie gjord av M.Nilsson, I. Börck, Industriell Näringslära och livsmedelskemi i samarbete med A. Frid och A. Hofstedt, Öresund Diabetes Team, Lund.
Mot bakgrund av att det på senare tid uppmärksammats att mjölk (troligtvis mjölkproteiner, framförallt vassle) har en insulinfrisättande effekt som är större än väntat ville man studera om denna effekt också kan påvisas hos personer med typ 2 diabetes och om därmed deras postprandiella blodsocker kunde sänkas. Man gick tillväga så att man till 14 försökspersoner vid ett tillfälle gav vassle som tillskott till frukost och lunch och vid det andra tillfället gav tillskott av skinka och laktosdryck. Man fann att det postprandiella blodsockret inte skilde sig nämvärt åt vid jämförelse mellan test- och referensmåltid, men frukosten med vassle gav högre insulinsvar än referensfrukosten. Efter lunchen noterades signifikant lägre blodsockervärden när vassle ingick i måltiden, även insulinkoncentrationen påverkades och gav högre värden.
Slutsats: Genom sitt snabba och höga insulinsvar kan kanske vassleprotein i framtiden bli ett intressant alternativ vid behandling av typ 2 diabetes.

Upplevd smärta vid kapillär provtagning vid olika stickställen på handen.
H. Grill-Wikell, diabetessjuksköterska Öresund Diabetesteam, Lund, hade mot bakgrund av att smärta vid kapillär provtagning kan vara ett hinder för personer med diabetes att testa sitt blodsocker studerat om smärtupplevelsen skiljer sig åt mellan olika stickställen på handen för att därmed kunna rekommendera det stickställen som är minst smärtsamt, men ändå ger en korrekt analyserbar blodvolym.
Försökspersonerna fick mäta sitt blodsocker med Freesyle blodprovstagare laddad med B-D Microfine + lancetter på fyra ställen på handen: långfingertoppen, lillfingrets första falang, pekfingrets första falang och tumbasen. De skattade sin smärtuppevelse med hjälp av Pain-O-Metern. Blodsockret analyserade med Freestyle blodsockermätare.
Resultatet (preliminärt) visade en statistiskt signifikant skillnad mellan smärtupplevelsen vid mätning på tumbasen som mätte högst smärta och lillfingerfalangen som mätte minst.

Kvalitetssäkring av blodglukosmätare
M. Lundberg och L. Persson, diabetessjuksköterskor, Diabetesmott., Endokrinologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö.
Denna poster redogjorde för ett samarbete mellan endokrinologiska kliniken och klinisk kemi med syfte att säkra kvalitén på patienternas blodsockermätare och göra en kravspecifikation.
Man har inventerat befintliga mätare, tagit fram en kravspecifikation för patientmätare, tagit fram rutiner för att kvalitetssäkra patientmätarna och testar nu nya mätare mot ett referensinstrument i samarbete med Klinisk kemi.
Patienterna upplever det tryggt att få sin mätare kontrollerad. Man har även funnit det betydelsefullt att repetera handhavandet eftersom många felaktiga mätresultat har visat sig komma från felkalibrerade mätare och för gamla teststickor.

Kan CGMS vara till hjälp
vid utredning och inställning av diabetesbehandlingen? Utsedd till bästa poster på symposiet! Elisabeth Rylander, diabetessjuksköterska KSS, Skövde, hade tillsammans med sina kollegor M. Karlen och K. Nilsson
undersökt om CGMS var en bra metod för at synliggöra hur aktuell behandling fungerade och med detta som underlag ge en ny regim.
Urval: 50 patienter. Som ej hade bra blodsockerläge och där egna tester ej kunde visa någon orsak till problemet. Metod: CGMS sattes dag 1 och ca 3 dygn senare granskade och diskuterade patienten och diabetessjuksköterskan tillsammans resultaten och planerade den ya behandlingen gemensamt.
Resultat: 2940 tim registrerades. 2,5 dygn var genomsnittlig funktionstid för sensorerna. 9 mätningar misslyckades (4 sensorer åkte ut, 4 fungerade inte och 1 mätning misslyckades p.g.a. kabelfel).
I 6,6% av all registrerad tid låg blodsockret under 4 mmol/L – 33 patienter. Totala insulinmängden minskades med 4,4%. Insulin omfördelades genom minskning av snabbinsulin från 46% till 42% och basinsulin ökades från 54% till 58%. 8 patienter startade pump och 2 avbröt pumpbehandling under studien. Resultaten av HbA1c analyser före och 6 månader efter CGMS mätningen sjönk från 8,1% till 7,6% och kvarstod efter ett år (p<0,001).
Slutsats: CGMS är ett pedagogiskt och terapeutiskt hjälpmedel som kommer till sin rätt när vi gemensamt analyserar resultaten i direkt anslutning till att registreringen avslutats.

NDR
Karin Westlund NDR gav oss information om nyheter inom NDR, se NDR-artikel på annan plats i tidningen. Ulla-Britt Löfgren berättade om NDR– IQ, ett projekt i samarbete mellan NDR, Landstingsförbundet och Qulturum Jönköping. Detta är ett projekt som syftar till att bedriva mätbart kvalitetsarbete med stöd av registerdata. Deltar gör vårdenheter från hela Sverige. Merparten av arbetet görs på hemmaplan, med stöd av handledare från NDR. Projektet pågår till våren 2005 då uppföljningsfasen skall vara klar.

Symposier
Sedan var det åter dags för parallella symposier, denna dag kunde deltagarna välja mellan Evidensbaserad omvårdnad, Erfarenheter från vårdkedjearbete, Hur startar man ett eget projekt och CGMS.
Erfarenheter från vårdkedjearbete
Här berättade Gun Olsson, diabetessjuksköterska på lasarettet i Trelleborg, om sina erfarenheter av vårdkedjearbete.
Lillemor Fernström, moderator vid detta symposium, redogör här för denna föreläsning. Gun Olsson berättade hur hon sedan fem år tillbaka arbetat med att bygga upp en väl fungerande vårdkedja mellan sjukhusansluten specialistvård, primärvård och kommunal hemsjukvård. Detta har resulterat i att projektet idag är en del av verksamheten. Man har som mål att arbeta efter mottot att patienter med diabetes ska känna trygghet, få samstämmiga råd och en kvalitetssäkrad vård på alla nivåer i vårdkedjan.
På samtliga vårdcentraler finns en diabetessjuksköterska som har avsatt tid för diabetesmottagning. Inom varje kommun finns en kontaktsjuksköterska med diabetesansvar som har till uppgift att vara uppdaterad inom diabetesområdet och sprida kunskap till sina kollegor. På varje slutenvårdsavdelning finns diabetesombud - en sjuksköterska och en undersköterska som fungerar som kontaktpersoner.
För att upprätthålla en god kunskapsnivå och ge möjlighet till kunskapsutbyte så har man regelbundna nätverksträffar mellan diabetessjuksköterskorna och kontaktsjuksköterskorna. Diabetesombuden har en diabetespärm med riktlinjer för omhändertagande av diabetespatienter och det anordnas regelbundet temaundervisning. Dessutom finns ett roterande schema för auskultation på medicinklinikens fotmottagning och diabetesskola där olika personalkategorier har möjlighet att delta.
Det finns speciella rutiner/PM utarbetade för patientutbildning vid start av insulinbehandling och en kompetensbeskrivning/ kvalitetssäkring för blodsockertester samt rutiner för provtagning vid diabetesdebut och årskontroller.

Gun avslutade med att påpeka att inom vårdkedjan finns ett oavbrutet behov av utbildning och kvalitetssäkring och att detta är en ständigt pågående process som aldrig får avstanna. Hon menade vidare att förutsättningen för att vårdkedjan ska fungera är att det finns en person som fungerar som samordnare och sammanbindande länk. Denna har till uppgift att ta tillvara nya rön och söka nationella och internationella kontakter för att vara uppdaterad inom diabetesområdet.
Med ovanstående organisation ökar förutsättningarna för att nå den slutliga målsättningen, d.v.s. en välutbildad patient som är expert på sin sjukdom, aktiv i sin egenvård och vet när det är behov av kontakt med sjukvården.

CGMS – ett pedagogiskt instrument
Elisabeth Rylander, diabetessjuksköterska, KSS Skövde inledde med att ta upp problematiken att trots tillgång till patientens blodsockerkurvor och HbA1c är detta ibland otillräckligt för att komma tillrätta med behandlingen hos våra insulinbehandlade patienter. Trots justeringar och återbesök kommer vi inte vidare vilket kan leda till att både patienten och vi kan ge upp. Att mäta CGMS kan därför vara ett redskap och följande patienter är lämpliga: Svårinställda patienter trots många egna tester Patienter som inte orkar engagera sig i sin sjukdom Gravida som snabbt behöver få rätt insulindos Hypoglykemirädda patienter som inte vågar höja sina doser Pumpbehandlade för att ställa in doserna Gastroparesmisstanke Hypoglykemimisstanke
Elisabeth berättade vidare hur diabetesmottagningen i Skövde går tillväga: CGMS sätts vid ett besök och patienten instrueras om vad han skall registrera under mätperioden utifrån hans/hennes problem. Patienten återkommer efter 3-5 dagar och då granskar man tillsammans resultaten och diskuterar förändringar. Deras erfarenheter visar att patientens egna kommentarer är mycket viktiga när man analyserar kurvorna, därför blir det bäst om patienten har vardagens detaljer kvar i minnet när diskussionen om analysen görs.
CGMS är pedagogiskt! Man ser hur blodsockerkurvan ser ut mellan de egna testerna, man kan se insulineffekterna över dygnet. Man ser när det finns risk för hypo- eller hyperglykemi, om måltidsdoserna är anpassade efter måltiden, reaktioner på motion och stress och vad effekten av extra doser blir. I bästa fall kan man få ett individuellt mönster för varje patient. Det är vanligt att rekyler efter hypoglykemier orsakar problem med blodsockret, detta kan ses vid CGMS. Patientens kunskap om hur känsligheten för insulinvarierar under dygnet ökar. Under insulininställning av gravida är CGMS-mätning ett värdefullt redskap. Gastropares har upptäckts hos några patienter.
Erfarenheterna visar att patienten blir lättare motiverad och engagerad när han/hon ser helheten och det blir lättare att förstå enstaka blodsockertester när det vanliga mönstret är känt. Patienten kan inrikta sig på att testa blodsocker och finjustera insulin, motion och kost där risken för högt eller lågt blodsocker är störst.
Elisabet redogjorde även för intressanta resultat från en studie genomförd 2001-2003 på dessa patienter. Studien visade att HbA1c förbättrades från 8,1% till 7,6% efter ett halvår, och förbättringen kvarstod efter ett år (p<0,001).
I denna studie sågs också att hypoglykemier var vanliga och oftast förekom nattetid. De totala insulindoserna kunde minskas. Erfarenheterna visade att det ofta behövdes mindre basinsulin nattetid och mera basinsulin dagtid, måltidsdoserna kunde minskas. I studien hittades också patienter som var betjänta av insulinpump.

Hur startar man ett eget projekt?
Lena Insulander, diabetessjuksköterska LUCD, Karolinska, Stockholm tog upp Vad är ett projekt? Behöver vi projekt? Olika typer av projekt Idéer till vad i diabetessjuksköterskans arbete kan omsättas i projekt och Hur man skapar en projektplan. Hon tipsade också om finasiering och slutligen om utvärdering – användning av resultaten.

Evidensbaserad omvårdnad
Berit Lundman, docent och Åsa Hörnsten doktorand, Institutionen för omvårdnad, Umeå Universitet.
Målet för omvårdnad vid diabetes uttrycks i termer som bra blodsockerbalans, välbefinnande och behandlingstillfredsställelse samt frihet från komplikationer . Det finns omfattande forskning kring, och vetenskapliga belägg för att medicinska åtgärder kan förbättra metabol balans och därmed också förebygga komplikationer. Det finns däremot mindre kunskap kring vad som är viktigt för att uppnå välbefinnande och att få vardagslivet att fungera bra. Framförallt behövs mer kunskap om hur man kan hjälpa patienten att uppnå och bibehålla normaliserad blodsockerbalans med samtidig frihet att kunna förverkliga viktiga mål i livet. En svårighet är att patienten och personalen förstår sjukdom från olika världar. Inom vårde kan det därför vara nödvändigt att skilja på sjukdom som begrepp och upplevelse av sjukdom d.v.s. ”disease” och ”illness”.
Peter Conrad beskriver sjukdomen från ett inifrån- respektive utifrånperspektiv och menar då med inifrånperspektiv hur den sjuke ser på konsekvenser av sjukdomen i sitt dagliga liv medan utifrånperspektivet representerar utomståendes syn på sjukdomens yttringar ofta baserad på patofysiologiska fakta. Att leva med diabetes sett från ett utifrånperspektiv kan beskrivas som att anpassa sig och ta kontrollen, sköta egenvården. Men att leva med diabetes kan också sett från ett inifrånperspektiv beskrivas som en strävan efter en ständig balans mellan att kontrollera sjukdomen och kontrolleras av sjukdomen. Dessa båda perspektiv är bägge viktiga men behöver tydliggöras bättre och personer som arbetar med diabetesvård kan ha nytta av att klargöra för sig själva vilket perspektiv de representerar i olika situationer. Kay Toombs beskriver patienter och läkares olika syn på sjukdom där patienten kan finna hela sin identitet hotad medan läkaren ser patienten som ett fall.
Genom utvecklandet av modeller försöker man öka förståelsen av sjukdomens konsekvenser, ett exempel är hälsa-tilltro-modellen. Den handlar om hur människans benägehet att vidta livsstilsförändringar vid kroniska sjukdomar är en följd av bl.a. upplevd sårbarhet och hinder. I ett omvårdnadsperspektiv kan detta handla om att utgå från vad som patienten själv tror på och vad som är möjligt för honom/henne just nu i hennes situation. Forskning kring patientutbildning visar att traditionell patientutbildning visserligen leder till ökade kunskaper, men tyvärr ofta inte till ändrade levnadsvanor och förbättrad metabol kontroll på sikt. Däremot har undervisning som bygger på problembaserat lärande och involverande fysisk träning visat sig effektivt när det gäller metabol balans.
I Umeå har man genomfört en omvårdnadsintervention baserad på en teoretisk modell för omvårdnad för diabetes. Denna modell behandlar de olika perspektiv som vårdaren och patienten har och söker överbrygga dessa hinder. Man inkluderar vårdarnas och patienterna fysiologiska förutsättningar, erfarenheter, förförståelse, tidigare erfarenhet av vård. Den innefattar också aspekter som den aktuella situationen kräver och målen för bägge parter liksom vägen dit.
Patienter med typ 2 diabetes och deras diabetessjuksköterskor deltog. Sjuksköterskorna fick utbildning om modellen och handledning i grupp kring betydelsen av att lyssna på patientens personliga förståelse av att leva med diabetes. Patienterna har intervjuats (narrativ, tematisk intervju) samt fått handledning i grupp vid 10 tillfällen under 9 månader. Denna intervention har visat sig ha positiv effekt på både metabol balans och behandlingstillfredsställelse. Jämfört med en kontrollgrupp förbättrades dessa faktorer.

Blodsocker – ett pedagogiskt och inte ett ekonomiskt problem
Kring denna högaktuella fråga diskuterade Lena Insulander, LUCD, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.
Hon berättade att andelen patienter som har blodsockermätare och utför egenmätningar har ökar rejält sedan 1980-talet. Vid patientenkäter till patienter i primärvården svarar 80% av patienterna att de har tillgång till blodsockermätare.
Att sjukdomen diabetes till stor del påverkas av bl.a. matval och fysisk aktivitet betyder att patienten själv står för en stor del av behandlingen. För att klara detta behöver patienten utbildning om relationen mellan mat, fysisk aktivitet och farmakologisk behandling. Basen i denna utbildning utgörs av att patienten skall kunna genomföra egenmätning av blodsocker och utifrån resultaten ta ställning till åtgärder. Paradoxalt visar inte de studier som genomförts på blodsockertestning och påverkan på blodsockerkontrollen hos patienter med typ 2 diabetes samt genomförda metaanalyser på att blodsockertestning, hos patienter med typ 2 diabetes, har någon effekt på HbA1c.
I de riktlinjer för blodglukosmätning, som framtagit av Svenska Diabetologföreningen (SFD) och Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) ifrågasätts det vanliga synsättet att självtestning enbart är till nytta vid typ 1 diabetes och vid intensiv insulinbehandling vid typ 2 diabetes där även nyttan för andra grupper utifrån olika kriterier poängteras.
Lena poängterade att varje blodglukostestning skall ha ett syfte och värdet skall tolkas. Här kommer vikten av patientutbildning in, diabetessjuksköterskan har en viktig roll i utbildning av patienten kring användandet av självtestning. Att kostnaderna är stora för blodsockerstickorna är ett faktum och eftersom typ 2 diabetes utgör en mycket större grupp så ligger största delen av kostnaden för blodsockerstickor på typ 2 diabetes.
Därefter diskuterade Lena kring följande frågeställningar: Är blodsockertester för dyrt för att alla med typ 2 diabetes skall ha tillgång till redskapet? Hur kommer det sig att patienten kan tekniken men inte kan åtgärda blodsockervärdet? Diabetessjuksköterskans arbete och pedagogik vid utbildning av patienten.

Vad har hänt?
Sista ämnet för dagen hade samlingsnamnet ”Vad har hänt?” Under denna punkt berättade Lillemor Fernström och Britt-Marie Carlsson från SFSD:s styrelse om vad föreningen arbetat med gällande generella Direktiv, kompetensbeskrivning, ledtal och hemsida.
- Generella direktiv: Bakgrunden till arbetet med generella direktiv: Dosjustering när det gäller insulin och tabletter kan ej delegeras, vilket är en vanlig missuppfattning. Läkemedelsordination kan ej delegeras. När det gäller läkemedelsordination innefattande dosändringar så kan detta överlåtas till sjuksköterska enligt SOSFS 2001:17 (reviderad SOSFS 2000:1) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, kap 1,£ 3 och kap 3,£9. SFSD har därför tagit fram en mall som kan utgöra en hjälp för de diabetesmottagningar som inte redan har en sådan. Blanketten kan beställas från lillemor.fernstrom@ks.se
- Ledtal: Försök att ta fram ledtal har pågått i några års tid i samarbete med SFD. Angående diabetessjuksköterskeresurser så har beräkningar gjorda av SFD tidigare visat på ett behov av minst en heltid diabetessjuksköterskefaktorer för ett patientantal på 400-500 för primärvård och på minst en heltid per 300-400 diabetespatienter för sjukhusmottagningar.
Faktum är att det ser mycket olika ut i landet gällande diabetessjuksköterskeresurser. På många ställen når man inte i närheten av dessa siffror medan andra har mera faktorer. För att på något sätt kunna påverka i denna fråga för att säkerställa patienternas rätt till kontakt med diabetessjuksköterska är det viktigt med ledtal att visa för beslutsfattare. Tanken är absolut inte att försämra för områden som redan har högre faktorer.
I Nationella Riktlinjerna för diabetes från Socialstyrelsen nämns inte några ledtal, men i det nationella vårdprogramet för barndiabetes rekommenderas diabetessjuksköterske-faktorer motsvarande en heltid per 100 barn med diabetes.
Det är inte lätt att sätta ett ledtal gällande diabetessjuksköterskeresurser eftersom förutsättningarna är olika och beroende på faktorer som hur resurserna ser ut för andra viktiga yrkesgrupper. Inte minst läkarbemanningen, men också tillgång till dietist, kurator m.m. har betydelse. Om det finns fungerande hemsjukvård liksom fungerande primärvård och sjukhusdiabetesmottagning etc. spelar också in. Ansvarsfördelning av olika slag spelar in såväl inom enheten som mellan sjukhus och primärvård. Dessutom har sådana faktorer som sätt att dokumentera, ansvarsfördelning inom enheten stor betydelse för behovet. Dessa faktorer måste alltså vägas in lokalt när man tar ställning till diabetessjuksköterskeresurser. För att ha ett utgångsläge till diskussion presenterades följande underlag:
• Utgångsläget är att en heltidsanställd arbetar ca 200 arbetsdagar per år (schablonbelopp beräknat efter borträknande av semester, egen utbildning, sjukfrånvaro).
• Underlag för beräkning bör innefatta följande:
1. Patientantal
2. Vårdtyngd – population
3. Geografiskt läge
4. Ansvarsfördelning sjukhus - primärvård
5. Ansvarsfördelning inom enheten 6. Läkarbemanning
7. Fungerande hemsjukvård
8. Tidsåtgång för patientarbete inkl. dokumentation, provtagning etc.
9. Tidsåtgång för telefontid inkl. efterarbete
10. Tidsåtgång för patient-/personalutbildning
11. Tidsåtgång för handledning av personal
12. Tidsåtgång för teamträffar
13. Tidsåtgång för handledning / kontakter med andra vårdgivare
14. Speciella ansvarsområden (t.ex. fotsårmottagning, ögonfoto, kvalitetsuppföljning)
15. Uppdrag som samordnare
16. Pumpanvändning
17. CGMS
18. Dagvård
19. Dokumentationssätt
20. Kvalitetsarbete
Förslag
till att som utgångsläge rekommendera ledtal för diabetessjuksköterskeresurser enligt nedan, kan det vara rimligt?
• Primärvård - en heltid diabetessjuksköterska per 400 (-500) patienter.
• Sjukhus – en heltid diabetessjuksköterska per 300-(400) patienter.
• Barnklinik – en heltid diabetessjuksköterska per 100 patienter.
Dock med beaktande av ovanstående faktorer, vilket kan innebära att det kan krävas större resurser. Dessa mål bör revideras kontinuerligt.
Åhörarna påpekade att det ofta i primärvården är ont om läkare och att diabetessjuksköterskan får dra ett tungt lass, speciellt i glesbygd. Frågan om ledtal gällande diabetessjuksköterskeresurser i kommunal hemsjukvård ställdes också.
Kompetensbeskrivning
Arbete med kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor däribland diabetessjuksköterskan, pågår i samarbete med SSF. Tanke är att detta skall leda till någon form av skyddad yrkestitel.

Hemsida
Ny hemsida för SFSD är under arbete. Adressen kommer att var www.diabetesnurse.se Sidan är framtagen i samarbete med SSF och övriga sektioner. Vi kan själva uppdatera och sidan är kostnadsfri för oss. Målet är att den skall vara klar till 1 maj 2004.

Till sist avslutade SFSD: ordförande Margareta Nilsson mötet och tackade alla för deras medverkan.

Kommentar
Svensk Förening för Diabetologi (SFD) och dess ordförande Ulf Adamson stöder SFSD’s förslag kring ledtal för diabetessköterska.

Britt-Marie Carlsson, diab sköt i Skene,
rapportör DiabetologNytt