Högt ställda behandlingsmål skyddar
diabetikers hjärta- sensationella fynd
Radikalt sänkta målvärden för blodtryck, blodsocker
och blodfetter hos typ 2-diabetiker innebar att risken för hjärt-kärlsjukdom
mer än halverades. Svenska experter anser att målnivåerna
måste sänkas i Socialstyrelsens riktlinjer.
Patienter med diabetes har en kraftigt högre risk att dö i
hjärt-kärlsjukdom än ickediabetiker. Att minska risken
för hjärtinfarkt och annan hjärtsjuklighet är därför
ett viktigt mål för behandlingen av typ 2-diabetes. Under de
senaste åren har det blivit uppenbart att fokus på patientens
blodsocker är otillräckligt för att åstadkomma detta.
Att dålig blodsockerkontroll ökar risken för hjärt-kärlsjukdom
är ett faktum. Men det motsatta är inte självklart.
Ett fynd i den stora brittiska UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes
Study, från slutet av 1990-talet var att intensiv blodsockerkontroll
med insulin eller sulfonylurea inte i strikt statistisk mening minskade
risken för hjärtinfarkt jämfört med konventionell
behandling. Inte heller risken för stroke påverkades.
En slutsats av detta är att isolerad blodsockerkontroll i sig är
otillräcklig för att skydda hjärtat hos typ 2-diabetiker.
För övrigt är strikt blodsockerkontroll nödvändig
för att bromsa andra komplikationer av diabetessjukdomen som njurskador,
skador på ögats näthinna och nervskador i benen som kan
tvinga fram en amputation.
Även före UKPDS var man inne på ett bredare angreppssätt
för att skjuta upp hjärt-kärlproblematiken. Eftersom typ
2-diabetiker ofta är överviktiga och har störningar i ämnesomsättningen,
det så kallade metabola syndromet, ligger det nära till hands
att försöka vända en negativ utveckling med viktuppgång,
försämrad sammansättning på blodfetterna, blodtrycksstegringar
- försämringar som ofta leder till en negativ spiral så
att viktuppgång leder till ett mer stillasittande liv vilket i sin
tur ytterligare spär på viktuppgång, ökar blodtrycket
och försämrar blodfetterna.
- För att bryta detta mönster är det oerhört viktigt
att sjukvården kommer in aktivt så tidigt som möjligt
med flera åtgärder riktade mot blodfetter, blodtryck och sockerkontroll.
I första rummet gäller livsstilsförändringar: mindre
fett i maten, mer grönsaker och frukt, rökstopp och fysisk motion.
Men när detta är otillräckligt sätts läkemedel
in mot de olika riskfaktorerna, säger Christian Berne, professor
och överläkare vid medicincentrum, Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Nu gällande svenska riktlinjer för behandling mot typ 2-diabetes
för fram detta så kallat multifaktoriella synsätt. I en
dansk studie, Steno 2, som publicerades i slutet av januari i New England
Journal of Medicine (2003;348:383-93) ingick 160 patienter med typ 2-diabetes
och mikroalbuminuri, det vill säga begynnande njurskada som leder
till små utsläpp av protein i urinen.
I studien ställdes konventionell multifaktoriell behandling mot ännu
lägre målnivåer för blodtryck, sockerkontroll, totalkolesterol
och triglycerider. Dessutom gavs ACE-hämmare regelmässigt även
till patienter utan förhöjt blodtryck på grund av dessa
läkemedels njurskyddande egenskaper. - Dessa behandlingsmål
är tuffare än de som ingår i våra nuvarande riktlinjer.
Socialstyrelsen har aviserat att nya riktlinjer ska tas fram, men det
är en lång process som tar något år innan de är
fastlagda, säger Christian Berne. De tuffare behandlingsmålen
hade god effekt på hjärt-kärlsjukligheten som mer än
halverades. Minst lika god effekt sågs på ögon-, njur-
och perifera nervskador.
Eftersom det dessutom var en stor del av patienterna som trots den intensivare
behandlingen inte nådde behandlingsmålen kan det finnas en
ytterligare potential för riskminskning. - Absolut. Vi har en långsiktig
målsättning att medicinska risker för diabetiker ska ner
till samma nivå som bland ickediabetiker, och det krävs stora
insatser för att vi ska nå dit, säger Christian Berne.
Mot bakgrund mot att allt fler svenska blir överviktiga och att förekomsten
av typ 2-diabetes ökar kraftigt menar Christian Berne att det behövs
politiska satningar på folkhälsan för att bromsa och vända
utvecklingen. - Det behövs en ändrad attityd på flera
punkter. Bygg ut skolgymnastiken, stimulera konsumtionen av fisk, grönsaker
och frukt genom sänkt moms, motverka att ungdomar börja röka
och uppmuntra rökare att sluta, arbetsgivare kan ytterligare stimulera
motion bland anställda, är några exempel, säger Christian
Berne.
Sten Erik Jensen
Dagens Medicin 2003 04 17
återgivit efter tillstånd från författare och Dagens
Medicin
Panelen: Hur ska typ 2-diabetikers hjärtrisk minskas
ytterligare från dagens situation?
Stig Attvall, docent och sektionschef vid Diabetescentrum, Sahlgrenska
universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg.
- Den danska studien slår fast och bekräftar värdet av
multifaktoriell intervention och att det lönar sig att sänka
målnivåerna. För att få patienterna att till sig
hela budskapet med livsstilsförändringar, som är 90 procent
av behandlingen, krävs tät kontakt med läkare och sjuksköterska.
En viktig lärdom är att införa förändringarna
stegvis; man orkar inte ta till sig alla budskap samtidigt. Under en sådan
stegvis process är det angeläget att träffa patienten en
gång i månaden. Därefter behövs en träff var
tredje månad där man noga följer patientens värden
i förhållande till behandlingsmålen och anpassar läkemedelsanvändningen
kontinuerligt.
Peter Fors, tidigare distriktsläkare och nu läkare vid diabetesmottagningen
Alingsås sjukhus
- Steno-2 visar på god hjärtskyddande effekt av en mer aggressiv
läkemedelsbehandling på relativt unga typ 2-diabetiker med
hög risk, trots att behandlingsmålen ofta inte nåddes.
Men ökad läkemedelsanvändning går inte ihop med en
pressad läkemedelsbudget ute i vården.
Det är mycket frustrerande. Vilka patienters behov ska stå
tillbaka? Ökad typ 2-diabetes är ett resultat av ökad fysisk
inaktivitet och övervikt i befolkningen och för att bromsa ökningen
krävs en ändrad attityd till kost, tobak och motion. Trots en
intensiv satsning i Steno 2-studien på viktminskning, rökstopp
och ökad fysisk aktivitet lyckades man dåligt med detta. Även
om sjukvården skulle få mer resurser med tätare besök
hos läkare, sjuksköterska och dietist saknar vi ofta bra metoder
att få tillstånd bestående livsstilsförändringar.
Förändringar måste ske i hela samhället och inte
bara för de människor som råkat drabbas av typ 2-diabetes.
Thomas Fritz, husläkare vid Gustavsbergs vårdcentral/Skärgårdsaku
ten utanför Stockholm.
- Eftersom typ 2-diabetes är en obotlig sjukdom är det viktigaste
att förebygga att fler blir sjuka. Sjukdomen ökar i sig risken
för både hjärtinfarkt och stroke. Fysisk aktivitet förebygger
typ 2-diabetes och det räcker inte med att skolgymnastiken behålls
eller byggs ut. Fysisk aktivitet måste öka överallt i
samhället.
Cykelbanor och promenadvägar är viktigare än bilvägar.
Dessutom måste våra matvanor ändras bort från snabbmatskulturen.
För att ge en bättre vård för de redan sjuka är
en bättre strukturerad vård det viktigaste. På korta
besök ska så mycket hinnas med så doktorn behöver
en checklista på allt som ska kollas och information som ska ges.
Vi läkare måste bli bättre på att sänka blodtryck
och blodfetter rejält.
Prioriteringsstöd i nya riktlinjer från Socialstyrelsen
Nu kommer den första versionen av den nya modellen för riktlinjer
för hälso- och sjukvården. Det är remiss-upplagan
av de nya riktlinjerna för hjärtsjukvården. Samma upplägg
kommer senare 2004 för diabetesvården, varför den kan
vara intressant att ta del av som diabetolog.
Det finns en tiogradig skala som stöd för
- prioritering och
- vetenskapligt bevis för effekt
- kostnadseffektivitet
www.sos.se/fulltext/102/2003-102-2/2003-102-2.htm
Socialstyrelsen har uppdrag sedan 1995 från regeringen att utarbeta
nationella riktlinjer för vården av patientgrupper med kroniska
sjukdomar. Från 2000 tillkom uppdraget att riktlinjerna skall kompletteras
med beslutsstöd för prioriteringar.
Remisstiden är satt till 1 oktober. Alla berörda inkl diabetesprofessionen
är välkomna med synpunkter till caroline.loof@sos.se
NyhetsINFO 2003 05 13 www red DiabetologNyt
|