Högt ställda behandlingsmål skyddar diabetikers hjärta- sensationella fynd

Radikalt sänkta målvärden för blodtryck, blodsocker och blodfetter hos typ 2-diabetiker innebar att risken för hjärt-kärlsjukdom mer än halverades. Svenska experter anser att målnivåerna måste sänkas i Socialstyrelsens riktlinjer.

Patienter med diabetes har en kraftigt högre risk att dö i hjärt-kärlsjukdom än ickediabetiker. Att minska risken för hjärtinfarkt och annan hjärtsjuklighet är därför ett viktigt mål för behandlingen av typ 2-diabetes. Under de senaste åren har det blivit uppenbart att fokus på patientens blodsocker är otillräckligt för att åstadkomma detta. Att dålig blodsockerkontroll ökar risken för hjärt-kärlsjukdom är ett faktum. Men det motsatta är inte självklart.

Ett fynd i den stora brittiska UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study, från slutet av 1990-talet var att intensiv blodsockerkontroll med insulin eller sulfonylurea inte i strikt statistisk mening minskade risken för hjärtinfarkt jämfört med konventionell behandling. Inte heller risken för stroke påverkades.

En slutsats av detta är att isolerad blodsockerkontroll i sig är otillräcklig för att skydda hjärtat hos typ 2-diabetiker. För övrigt är strikt blodsockerkontroll nödvändig för att bromsa andra komplikationer av diabetessjukdomen som njurskador, skador på ögats näthinna och nervskador i benen som kan tvinga fram en amputation.

Även före UKPDS var man inne på ett bredare angreppssätt för att skjuta upp hjärt-kärlproblematiken. Eftersom typ 2-diabetiker ofta är överviktiga och har störningar i ämnesomsättningen, det så kallade metabola syndromet, ligger det nära till hands att försöka vända en negativ utveckling med viktuppgång, försämrad sammansättning på blodfetterna, blodtrycksstegringar - försämringar som ofta leder till en negativ spiral så att viktuppgång leder till ett mer stillasittande liv vilket i sin tur ytterligare spär på viktuppgång, ökar blodtrycket och försämrar blodfetterna.

- För att bryta detta mönster är det oerhört viktigt att sjukvården kommer in aktivt så tidigt som möjligt med flera åtgärder riktade mot blodfetter, blodtryck och sockerkontroll. I första rummet gäller livsstilsförändringar: mindre fett i maten, mer grönsaker och frukt, rökstopp och fysisk motion. Men när detta är otillräckligt sätts läkemedel in mot de olika riskfaktorerna, säger Christian Berne, professor och överläkare vid medicincentrum, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Nu gällande svenska riktlinjer för behandling mot typ 2-diabetes för fram detta så kallat multifaktoriella synsätt. I en dansk studie, Steno 2, som publicerades i slutet av januari i New England Journal of Medicine (2003;348:383-93) ingick 160 patienter med typ 2-diabetes och mikroalbuminuri, det vill säga begynnande njurskada som leder till små utsläpp av protein i urinen.

I studien ställdes konventionell multifaktoriell behandling mot ännu lägre målnivåer för blodtryck, sockerkontroll, totalkolesterol och triglycerider. Dessutom gavs ACE-hämmare regelmässigt även till patienter utan förhöjt blodtryck på grund av dessa läkemedels njurskyddande egenskaper. - Dessa behandlingsmål är tuffare än de som ingår i våra nuvarande riktlinjer. Socialstyrelsen har aviserat att nya riktlinjer ska tas fram, men det är en lång process som tar något år innan de är fastlagda, säger Christian Berne. De tuffare behandlingsmålen hade god effekt på hjärt-kärlsjukligheten som mer än halverades. Minst lika god effekt sågs på ögon-, njur- och perifera nervskador.

Eftersom det dessutom var en stor del av patienterna som trots den intensivare behandlingen inte nådde behandlingsmålen kan det finnas en ytterligare potential för riskminskning. - Absolut. Vi har en långsiktig målsättning att medicinska risker för diabetiker ska ner till samma nivå som bland ickediabetiker, och det krävs stora insatser för att vi ska nå dit, säger Christian Berne.
Mot bakgrund mot att allt fler svenska blir överviktiga och att förekomsten av typ 2-diabetes ökar kraftigt menar Christian Berne att det behövs politiska satningar på folkhälsan för att bromsa och vända utvecklingen. - Det behövs en ändrad attityd på flera punkter. Bygg ut skolgymnastiken, stimulera konsumtionen av fisk, grönsaker och frukt genom sänkt moms, motverka att ungdomar börja röka och uppmuntra rökare att sluta, arbetsgivare kan ytterligare stimulera motion bland anställda, är några exempel, säger Christian Berne.

Sten Erik Jensen
Dagens Medicin 2003 04 17
återgivit efter tillstånd från författare och Dagens Medicin

Panelen: Hur ska typ 2-diabetikers hjärtrisk minskas ytterligare från dagens situation?

Stig Attvall, docent och sektionschef vid Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg.

- Den danska studien slår fast och bekräftar värdet av multifaktoriell intervention och att det lönar sig att sänka målnivåerna. För att få patienterna att till sig hela budskapet med livsstilsförändringar, som är 90 procent av behandlingen, krävs tät kontakt med läkare och sjuksköterska.
En viktig lärdom är att införa förändringarna stegvis; man orkar inte ta till sig alla budskap samtidigt. Under en sådan stegvis process är det angeläget att träffa patienten en gång i månaden. Därefter behövs en träff var tredje månad där man noga följer patientens värden i förhållande till behandlingsmålen och anpassar läkemedelsanvändningen kontinuerligt.

Peter Fors, tidigare distriktsläkare och nu läkare vid diabetesmottagningen Alingsås sjukhus
- Steno-2 visar på god hjärtskyddande effekt av en mer aggressiv läkemedelsbehandling på relativt unga typ 2-diabetiker med hög risk, trots att behandlingsmålen ofta inte nåddes. Men ökad läkemedelsanvändning går inte ihop med en pressad läkemedelsbudget ute i vården.
Det är mycket frustrerande. Vilka patienters behov ska stå tillbaka? Ökad typ 2-diabetes är ett resultat av ökad fysisk inaktivitet och övervikt i befolkningen och för att bromsa ökningen krävs en ändrad attityd till kost, tobak och motion. Trots en intensiv satsning i Steno 2-studien på viktminskning, rökstopp och ökad fysisk aktivitet lyckades man dåligt med detta. Även om sjukvården skulle få mer resurser med tätare besök hos läkare, sjuksköterska och dietist saknar vi ofta bra metoder att få tillstånd bestående livsstilsförändringar. Förändringar måste ske i hela samhället och inte bara för de människor som råkat drabbas av typ 2-diabetes.

Thomas Fritz, husläkare vid Gustavsbergs vårdcentral/Skärgårdsaku ten utanför Stockholm.
- Eftersom typ 2-diabetes är en obotlig sjukdom är det viktigaste att förebygga att fler blir sjuka. Sjukdomen ökar i sig risken för både hjärtinfarkt och stroke. Fysisk aktivitet förebygger typ 2-diabetes och det räcker inte med att skolgymnastiken behålls eller byggs ut. Fysisk aktivitet måste öka överallt i samhället.

Cykelbanor och promenadvägar är viktigare än bilvägar. Dessutom måste våra matvanor ändras bort från snabbmatskulturen. För att ge en bättre vård för de redan sjuka är en bättre strukturerad vård det viktigaste. På korta besök ska så mycket hinnas med så doktorn behöver en checklista på allt som ska kollas och information som ska ges. Vi läkare måste bli bättre på att sänka blodtryck och blodfetter rejält.

Prioriteringsstöd i nya riktlinjer från Socialstyrelsen

Nu kommer den första versionen av den nya modellen för riktlinjer för hälso- och sjukvården. Det är remiss-upplagan av de nya riktlinjerna för hjärtsjukvården. Samma upplägg kommer senare 2004 för diabetesvården, varför den kan vara intressant att ta del av som diabetolog.

Det finns en tiogradig skala som stöd för

• prioritering och
• vetenskapligt bevis för effekt
• kostnadseffektivitet

www.sos.se/fulltext/102/2003-102-2/2003-102-2.htm

Socialstyrelsen har uppdrag sedan 1995 från regeringen att utarbeta nationella riktlinjer för vården av patientgrupper med kroniska sjukdomar. Från 2000 tillkom uppdraget att riktlinjerna skall kompletteras med beslutsstöd för prioriteringar.

Remisstiden är satt till 1 oktober. Alla berörda inkl diabetesprofessionen är välkomna med synpunkter till caroline.loof@sos.se

NyhetsINFO 2003 05 13 www red DiabetologNyt