Fram- och baksidan av Nationella
Riktlinjer för diabetesvården

Peter M Nilsson, Malmö

Det händer mycket inom diabetesvärlden just nu i vårt land. På kort tid lanseras fem viktiga dokument av betydelse för att förstå, behandla och följa patienter med diabetes. Först ut var SBU-rapporten 2009 som i korthet angav att det är bra med gruppverksamheter, men att man bör använda mindre självmätningar hos patienter med okomplicerad sjukdom. Dessutom framhölls att målet för glykemisk kontroll kan variera med bakgrundsfaktorer hos patienten så att en mer strikt kontroll kan rekommenderas till nyupptäckta patienter med diabetes eller med kort sjukdomsduration, medan en större försiktighet bör visas vid längre diabetesduration och ansamling av komorbiditet vilket kan göra patienten mera känslig för antidiabetisk terapi med risk för bl.a. hypoglykemier. Därefter kom en TLV-utredning om subventionering av diabetesläkemedel som mynnade ut i att de flesta medel var kvar inom subventionen, även de omdiskuterade glitazonerna vars subvention liksom för inkretinläkemedel dock begränsas till patienter som först provat metformin/SU. Några åkte dock ut (Daonil, Starlix, Avaglim). Man noterade att glibenklamid inte längre får subvention vid nyinsättning, vilket är en anmärkningsvärd ändring i synen på det som en gång var landets mest använda SU preparat.
Det som nu är aktuellt är de Nationella riktlinjerna (NR) för diabetesvården, och inom en nära framtid kommer Läkemedelsverkets dokument om behandling av typ 2 diabetes samt en reviderad nyutgåva av standardläroboken om diabetes på svenska: ”Diabetes” på Liber förlag, således en full hand med fem nya viktiga dokument för diabetesvården – inte illa! Man kan på goda grunder anta att de nyligen släppta NR riktar sig mer till verksamhetschefer och beslutsfattare på landstingsnivå som gör prioriteringar, medan LMV dokumentet, som av tradition ofta läses av läkare, riktar sig mer till den dagliga kliniska problematiken inför behandlingsproblem och förskrivning hos en enskild patient.
NR är ett mäktigt dokument som bygger på många kunniga människors arbete under lång tid och detta är värt stor respekt. Därför får man anse att ”framsidan” är dess höga ambition av noggrannhet, evidensgranskning och försök att prioritera på basen av evidens. Där ingen evidens funnits har man haft ett förfarande med konsensusomröstningar inom expertgruppen, och detta på ett systematiskt sätt. Prioriteringarna gäller från 1 (högst) till 10 (lägst), och dessutom finns det en kategori ”icke göra” då man helst ser att visa metoder utmönstras från diabetesvården. Exempel på det sistnämnda är förebyggande behandling (insulin, nikotinamid) före debut av typ 1 diabetes, egenmätningar av blodsocker hos individer med låg risk för diabeteskomplikationer eller enbart livsstilsbehandling, normalisering av hyperglykemi med insulin under intensivvård, men även s.k. ”motivationshöjande samtal” (”motivational interviewing”). Inte heller SSRI mot diabetesneuropati tillhör godkända behandlingsformer. En ytterligare kategori är ”forskning och utveckling” (FoU) där man anser att mera forskning behövs, t.ex. studier av läkemedelsbehandling vid nedsatt glukostolerans (IGT) eller screening för diabetes hos friska individer utan riskfaktorer.
Finns det då någon ”baksida” av NR värd att debattera? En potentiell brist är att evidens mestadels har sökts till ett visst slutdatum, i början av 2008, enligt följande. ”Inom arbetet med diabetesriktlinjerna gjorde Socialstyrelsen en första litteratursökning 2007 och en uppdaterande sökning i februari 2008. I vissa fall, där avgörande studier tillkommit senare, har Socialstyrelsen inkluderat även dessa i underlaget”. Man kan förstås alltid diskutera vad som menas med avgörande studier.
Så går det även till vid SBU-utredningar och avspeglar en tid då man ville ha fasta regler för hur kunskaps-sökning skulle gå till för att bilda ett evidensunderlag. Problemet är emellertid att den vetenskapliga kunskapsutvecklingen är språngartad och att ny viktig evidens hela tiden tillförs. Vad det gäller t.ex. glitazonernas ställning så vet alla att en omfattande debatt pågått sedan några år. NR ger i slutänden prioritering 9 för pioglitazon men 10 för rosiglitazon, baserat mestadels på litteratur från 2007-2008. Även om man refererar till RECORD studien från 2009 [1], med sitt huvudbudskap av att rosiglitazon behandling inte ledde till en ökad kardiovaskulär risk jämfört med metformin och SU som tillägg till annan behandling, så har inte detta lett till någon förändrad gradering jämfört med den som fanns i remissversionen av NR som kom före studiens publicering. Den rimliga slutsatsen kunde annars vara att de två glitazonerna är likvärdiga ur evidenssynpunkt eftersom pioglitazon inte visat sig vara bättre än placebo på primär effektvariabel i den sekundärpreventiva Pro-ACTIVE studien (men väl på en sekundär effektvariabel). Bägge läkemedel har dessutom potentiella biverkningar som gör att försiktighet bör råda vid förskrivning, men är de verkligen väsentligen olika därvidlag? Det är svårt att inse.
Ett annat exempel är hur man kommit fram till blodtrycksmålet mindre än 130/80 mmHg vilket även finns med i en del stora organisationers nuvarande riktlinjer (ADA, EASD, ESC), men inte för Europeiska hypertonisällskapet (ESH) som hävdar målet till 130-139 mmHg för riskpatienter [2]. Det har gjorts ett förnämligt och mycket noggrant arbete inom NR för en evidensgenomgång av hypertonistudier, men inte mycket efter februari 2008. På så sätt har den aktuella debatten i hypertonivärlden om överrisker för kardiella händelser vid alltför drastisk blodtryckssänkning hos riskpatienter inte beaktats. Detta är sedan minst ett halvår ett synnerligen hett område inom den kliniska hypertoniforskningen eftersom det finns både publicerade post hoc studier samt pågående observationella kohortstudier som anger att det finns ökade risker vid drastisk trycksänkning hos högriskpatienter, t.ex. med existerande koronarsjukdom. Ett exempel är den post hoc studie som gjort i ONTARGET studien (38% diabetiker) med tillgång till blodtryck både före och under studien [3] och som skakat om den vetenskapliga debatten inom området. Alla väntar nu på data från ACCORD-BP studien som kommer under våren 2010, men där randomisering till mindre än 120 respektive mindre än 140 mmHg inte svarar direkt på frågan om vad som händer vid randomisering till gränsen under 130 mmHg, vilket debatten nu gäller. Inte heller ACCOMPLISH studien tas upp [5] trots att en majoritet av studiens patienter (60%) var diabetiker. I denna visades att en kombination mellan ACE-hämmare och kalciumantagonist var 20% mer effektiv för kardiovaskulär prevention (relativ riskreduktion) än en kombination mellan ACE-hämmare och tiazid-diuretikum, något som bör uppmärksammas enligt min mening.
Man kan även konstatera att NR intar en synnerligen konservativ attityd gentemot nya diabetesläkemedel som t.ex. inkretinterapi (inkretinanaloger och DPP-4 hämmare), till skillnad från engelska NICE som förefaller ha en mer öppen attityd till dessa läkemedel i sina nya riktlinjer från 2009 [4]. Om dessa läkemedel endast får prioritering 10 så innebär det att sådana läkemedel nästan aldrig kan användas i den kliniska praktiken och hur skall då svenska läkare någonsin kunna skaffa sig en erfarenhet i avvaktan på att nya kliniska studier med kardiovaskulära effektvariabler kommer med resultat om några år (t.ex. TECOS för sitagliptin, samt TIDE för rosiglitazon versus pioglitazon). NICE är en engelsk statlig myndighet som kan sägas representera en sammanslagning av SBU och LMV, vars dokument åtnjuter en mycket hög respekt och inte utgörs av ett konsensdokument skrivet av en begränsad expertgrupp som t.ex. det omstridda och kritiserade ADA-dokumentet 2009 (som ADA självt inte ville ta ansvar för – se det finstilta på första sidan!) skrivet av sju gamla vänner och diabetesforskare [6].
Det kommer att bli mycket intressant att se om det i det väntade LMV dokumentet om behandling av typ 2 diabetes kan finnas några nyansskillnader i relation till vad som framkommit i NR, eller ej. Sannolikt blir skillnaderna inte stora, men en sak är säker – viktiga exempel på aktuell evidens har funnits med i debatten kring LMV dokumentet ända sedan en workshop hölls i maj 2009.

Hur ser då framtiden ut? Det heter att NR kommer att uppdateras via sin nätversion efter en tid, kanske om några år. Eftersom framtagandet av nationella riktlinjer är en mycket stor, omfattande och kostsam process så skulle man kunna överväga att helt enkelt använda och förlita sig på redan genomförda evidensgenomgångar utomlands, t.ex. via Cochrane eller NICE, för att sedan helt koncentrera sig på nytillkommen evidens inom ett visst område samt specifika och betydelsefulla förhållande för vårt eget land. Då skulle det antagligen gå snabbare och bli billigare samt mer uppdaterat.
Slutintrycket är ändå att de nu aktuella NR saknar motsvarighet i vårt land som frukten av ett mycket omfattande och gediget utredningsarbete, och det är bara att hoppas att diabetesvården nu kommer att förbättras kvalitetsmässigt – något som även förtjänar att systematiskt utvärderas i sig. Detta kan ske via Nationella Diabetes Registret (NDR) för kvantitativa variabler, men även via hälsoekonomiska och kvalitativa studier med t.ex. intervjuer av enskilda patienter om hur de upplever diabetesvården och dess utveckling.

Referenser
1.Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, Curtis PS, Gomis R, Hanefeld M, et al; RECORD Study Team. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet. 2009;373:2125-35.
2.Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009 Oct 15. [Epub ahead of print].
3.Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al; ONTARGET investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens. 2009;27:1360-9.
4.http://www.nice.org.uk/CG87
5.Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, et al; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
6.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009;32:193-203.

|Upp|