HSAN; onödig underbensamputation
- borde ha remitterats akut tidigare

Patienten, en man i 50-årsåldern, hade tablettbehandlad typ 2 diabetes. Han medicinerade även för högt blodtryck. Under våren fick han fotbehandling sedan ett sår under vänster stortå uppkommit. I hans journal noterades den 11 mars att såret såg djupare ut och luktade illa varför diabetessjuksköterska och fotvårdsspecialist konsulterades. Såret läkte därefter successivt.
Den 4 augusti uppkom ett nytt sår under höger fotsula. Patienten hade även ont i höger fot, som uppvisade en 8 x 6 cm stor blåsa under foten och ett nekrotiskt sår, 2 x 3 cm stort. Omläggning gjordes av foten och läkarbedömning gjordes av distriktsläkaren. Han ordinerade inflammationshämmande läkemedel och daglig omläggning.
Såret lades om den 6 augusti, och den 7 augusti hade en rodnad samt värmeökning uppkommit. Patienten uppgav att han hade känt sig febrig dagen innan. Patienten uppmanades av sjuksköterska per tfn honom att gå till jourcentralen under den kommande helgen för omläggning och kontroll.
Den 9 augusti sökte patienten upp jourcentralen och fick båda fötterna omlagda av fotvårdare. Den 10 augusti uppgav han att han hade mer ont i foten, och sjusköterska tog kontakt med dagjour som ordinerade smärtlindring och omläggningar.
Den 11 augusti hade rodnaden ökat i omfång, och patienten hade haft frossa. Remiss skrevs per post till infektionsmottagning, men redan den 15 augusti tvingades man akut amputera höger fot samt en del av underbenet på grund av uppkommen blodförgiftning.

Anmälan
Patienten har anmält distriktsläkaren för att ha brustit i handläggningen av hans sår på foten under tiden den 4 till 10 augusti 2008. Han har uppgett bl.a. följande.
Jag fick ett skavsår under höger fot omlagt dagligen. Jag fick allmän blodförgiftning och kallbrand. Dog nästan, fick höger fot och del av underben amputerat. Kunde ha minimerats om jag hade remitterats från vårdcentral till sjukhus betydligt tidigare. Socialstyrelsen, Regionala tillsynsenheten fattade beslut i Lex Mariaärendet. Av beslutet framgick bl.a. följande.

Händelseförlopp
En 50-årig man, med tablettbehandlad diabetes typ 2 sedan 5-6 år tillbaka, behandlades på vårdcentralen för ett sår på vänster fot med omläggningar och antibiotika sedan ett par dagar. Den 1 augusti uppsökte mannen en vårdcentral, där han tillfälligt befann sig, på grund av ett nytillkommet, stort sår under höger fotsula. Han remitterades till medicinkliniken, sjukhus, pga. nytillkommet sår och förhöjda blodsockervärden.
Han hade inte tagit sina mediciner under föregående dygn, vilket bedömdes förklara det försämrade blodsockerläget. Mannen uppmanades att söka vid infektionstecken samt att ta kontakt med hemortens vårdcentral vid hemkomsten för fortsatt sårvård. Den 4 augusti kom han åter till sin vårdcentral på hemorten, till sjuksköterskan.
Ur journalanteckningen framgår att såret under höger fot då mätte 8 x 6 cm med nekrotisk hudskada i mitten. Sjuksköterskan konsulterade en ST-läkare som ordinerade antiinflammatoriskt och smärtstillande läkemedel. Såret lades om dagligen på vårdcentralen. Den 7 augusti konsulterade sjuksköterskan en distriktsläkare på grund av att ökad rodnad ovanpå foten och värmeökning samt att mannen känt sig febrig under gårdagen. Distriktsläkaren lade till ytterligare en sorts antibiotika. Såret omlades över helgen på Jourcentralen.
När mannen kom till vårdcentralen måndagen den 11 augusti hade svullnaden och rodnaden på foten ökat och hans allmäntillstånd var påverkat. Distriktsläkaren remitterade mannen akut till Infektionskliniken. Trots intensifierad behandling fick höger underben amputeras några dagar senare.

Verksamhetens identifierade orsaker till händelsen
•. Lämnat ansvaret till patienten att själv avgöra sitt allmäntillstånd
•. Förhöjt CRP och patientens uppgift att han känt sig febrig bedömdes inte som allvarliga varningssignaler
•. Ofullständig överrapportering från vårdcentralen till Jourcentralen om vad som var viktigt att beakta. Personalen koncentrerade sig på att hjälpa patienten med smärtan i foten
•. Vid de två besöken på Jourcentralen var det två olika distriktssköterskor/sjuksköterskor som såg patienten
•. En svårupptäckt abscess med ett mycket snabbt förlopp. En sällansituation. Behandlingen har koncentrerats till att lindra patientens symtom.

Verksamhetsansvarigas förslag och åtgärder
Förslag på åtgärder:
•. Utarbeta och förankra rutin som innebär att information och råd till patienter om vad man ska observera och hur man själv kan bidra till skötseln av ett diabetessår lämnas såväl muntligt som skriftligt och att åtgärden doku- menteras i patientens journal.
•. En översyn och eventuell revidering av vilka laboratorieprover som ska följas och hur ofta dessa prover ska tas vid pågående sårinfektion hos patienter med diabetes.
•. Översyn och och förankring av rutin för hur ofta CRP värdet ska följas vid pågående infektion samt för när sårodling ska tas på diabetespatienter.
•. En översyn och förbättring av den muntliga överrapporteringen mellan vårdcentral och Jourcentral.
•. Ansvariga för aktuellt vårdprogram vid diabetes får uppdraget att se över och eventuellt revidera och förtydliga vissa delar i vårdprogrammet, bl.a. gällande sårinfektioner vid diabetes
•. Utbildning av personalen i de förbättrade rutinerna.

Åtgärder:
•. Tagit fram en uppdragsbeskrivning för fotsjukvård i regionen
•. Utarbetat en handläggningsöverenskommelse för diabetes mellitus

Socialstyrelsens bedömning och krav på åtgärder
Ur inkomna handlingar framgår att patienten inte uppsattes för läkarbedömning av sitt sjukdomstillstånd inklusive sin diabetes utan följdes av sjuksköterskan dagligen, och läkare tillkallades vid behov. De medicinska ställningstaganden som gjordes av läkare journalfördes inte, varför sjukdomsförloppet blev svårt att följa.

Ur Socialstyrelsens riktlinjer för diabetes hämtas att framgångsrik behandling av fotproblem hos patienter med diabetes förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal glukoskontroll och utbildning till patienten att sköta egenvården. Befintliga rutiner för konsultation inom verksamheten har inte varit tillräckliga för att tillse att en helhetsbedömning kom att genomföras. 

Bristande rutiner information mellan vårdcentral jourcentral har enligt verksamheten identifierats som en orsak till händelsen, då patientens tillstånd försämrades under helgen.
Sammanfattningsvis har det funnits brister i vården av patientens hastigt uppkomna, stora sår under foten. En bidragande orsak har enligt Socialstyrelsen varit att det inte funnits lokala eller regionala rutiner för behandling av patienter med diabetes och fotsår på vårdcentralen.
Från och med den 1 januari gäller en handlingsöverenskommelse för diabetes mellitus för verksamheterna inom landstinget. I den anges att patienter med pågående allvarlig fotsjukdom (sår, kritisk ischemi, infektion) remitteras för bedömning till fotronden vid sjukhuset.
ST-läkaren och distriktsläkaren har inte dokumenterat sina bedömningar eller ställningstaganden i journalen. Enligt verksamhetschefen sker dokumentation vanligtvis av sjuksköterskan när denne konsulterar läkare i det löpande arbetet, då man vill undvika dubbeldokumentation. I detta ärende kom medicinska bedömningar att göras utan att man i efterhand kan följa vårdförloppet och de ställningstaganden som gjordes.
Socialstyrelsen anser att rutinerna för journalföring inte är i överensstämmelse med vad som står i patientdatalagen och de föreskrifter som finns om journalföring.
Enligt Socialstyrelsens bedömning ska verksamhetschefen vidta följande åtgärder:
•. Redogöra för vilka av de verksamhetsansvarigas förslag på åtgärder som har genomförts och planeras att genomföras
•. Implementera den länsövergripande handläggningsöverenskommelsen för diabetes mellitus i verksamheten
•. Utarbeta skriftliga rutiner för journalföring samt vilka övriga ställnings- taganden som bör göras vid konsultation sjuksköterska-läkare

Skäl för beslutet
Ansvarsnämnden gör följande bedömning.
Patienter med diabetes har en ökad risk för svårläkta fotsår. Eventuella fotsår bör behandlas av specialister i samråd på sjukhus, s.k. fotteam.
Såvitt framgått av utredningen hade patienten den 4 augusti ett 8 x 6 cm stort sår med nekrotisk hudskada i mitten under höger fot. Läkare gav då råd om vilket förbandsmaterial som skulle användas.
Mot bakgrund av att patienten lider av diabetes och sårens omfattning redan vid den aktuella tidpunkten borde läkaren ha skrivit akutremiss till fotteam eller i vart fall ha rådgjort med någon mer erfaren kollega. Hans underlåtenhet att vidta några av dessa åtgärder innebär att han inte har fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen. Felet är varken ringa eller framstår som ursäktligt och bör enligt ansvarsnämndens mening medföra disciplinpåföljd i form av en erinran.
Omläggningarna fortsatte dagligen, och den 7 augusti var patienten försämrad. Redan den 7 augusti borde läkaren ha insett att patienten inte kunde skötas på en vårdcentral. Läkaren borde därför ha remitterat honom till fotteam, borde även ha gjort en egen journalanteckning om den kompletterande penicillinbehandlingen. Läkarens underlåtenhet i dessa delar innebär att läkaren inte har fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen. Felet är varken ringa eller framstår som ursäktligt och bör enligt ansvarsnämndens mening medföra disciplinpåföljd i form av en erinran.

|Upp|