HbA1c-resultaten är
tillförlitliga, men kan bli bättre

Gunnar Nordin och Marie Lundberg

Inledning
Metoderna för att mäta HbA1c har successivt förbättrats sedan de beskrevs på 1970-talet, och samtidigt har HbA1c utvecklats till att bli en viktig del i uppföljningen av diabetespatienter.
Av en bra laboratoriemetod kräver man att resultaten ska vara så riktiga som möjligt och att det ska gå att jämföra resultat mellan olika provtillfällen för en och samma patient. Tidigare, när laboratoriemetoderna i stor utsträckning skapades vid det lokala laboratoriet, var den lokale kliniske kemisten helt ansvarig för att resultaten var riktiga. Numera köper laboratoriet oftast färdiga metodpaket med instrument och reagens. På så sätt blir tillverkaren mera ansvarig för både kalibrering och resultatens tillförlitlighet, medan laboratoriepersonalens ansvar övergått till att sköta och kontrollera utrustningen exakt på det sätt som tillverkaren föreskriver.

HbA1c idag
EQUALIS är en organisation som, på uppdrag av laboratorierna i Sverige, arbetar med att kontinuerligt undersöka tillförlitligheten i sjukvårdens laboratorieanalyser. Detta sker bl a genom att ett och samma provmaterial skickas ut till många laboratorier som får analysera provet samtidigt. Laboratorierna får på det sättet kunskap om prestanda för de egna resultaten, och samtidigt kunskap om hur övriga laboratorier som använder samma mätmetod klarar sig. Härigenom kan man upptäcka såväl sådana mätfel som drabbar det egna laboratoriets instrument, som de fel som eventuellt drabbar all mätutrustning från en viss tillverkare.
För att kontrollera HbA1c har EQUALIS under 2006 arrangerat sammanlagt 10 olika provomgångar. Deltagarna har fått provmaterial som bestått av överblivna blodprov efter kliniska HbA1c mätningar, och som samlats in vid lokala laboratorier i landet. Blodproven blandas till en helt homogen provomgång. Genom att välja provmaterial antingen från patienter med högre eller lägre HbA1c-värden, får de olika provomgångarna olika HbA1c-nivåer. För de 10 omgångarna som skickades ut under 2006 varierade HbA1c-nivån mellan 4,5 % och 7,5 %. Varje provomgång har distribuerats till cirka 450 olika mottagningar, sjukhuslaboratorier och vårdcentraler, vilka mätt och rapporterat det HbA1c-resultat man funnit.
HbA1c kan idag analyseras med flera olika metoder som fungerar utmärkt för rutinbruk. Oavsett vilken metod man använder så måste metoden kalibreras, dvs instrumentet ska justeras så att 'noll' visas som '0,0 %' och ett prov med 10 % HbA1c verkligen visas som '10%'.
I Sverige har den s.k. 'Mono S-metoden', utförd efter ett mycket specifikt protokoll, varit referenspunkt för kalibrering även av andra metoder. Det betyder att alla andra metoder måste korrigera sina resultat till den nivå som gäller för Mono S metoden. Detta är förklaringen till att HbA1c-resultat i Sverige är ungefär 1 '%-enhet' lägre än HbA1c-resultaten i stora delar av övriga världen, där resultaten i stället är kalibrerade till en annan metod (s.k. DCCT- eller NGSP-kalibrering). För EQUALIS provutskick beräknas det förväntade HbA1c-resultatet, eller 'facitvärdet', som medelvärdet från 5 utvalda expertlaboratorier som använder just Mono S-metoden. Alla deltagare i Sverige bör förstås få ett resultat som ligger så nära facitvärdet som möjligt. Målet för varje enskild laboratorieenhet är att HbA1c-resultatet ska avvika maximalt 0,4 %-enheter från facitvärdet.
Tabellen nedan sammanfattar resultaten för sju olika metodgrupper som idag används i svensk sjukvård för att mäta HbA1c. Den ursprungliga Mono S metoden används numera vid ett mindre antal sjukhuslaboratorier. Denna metod innebär att det enskilda laboratoriet i stor utsträckning själv måsta ansvara för att kvaliteten upprätthålls. För övriga metoder gäller att kommersiella tillverkare, som levererar utrustning och material till laboratorierna, också ansvarar för att resultaten blir korrekta så länge utrustningen sköts enligt anvisningarna.

Tabell. Resultat från mätningar av EQUALIS provmaterial i 10 utskick under 2006. Sammanlagt 4 104 mätresultat har rapporterats, fördelat på 7 olika metodgrupper. Kvalitetsmålet för HbA1c är att 95% av samtliga resultat ska falla inom intervallet -0,40 - +0,40 % HbA1c jämfört med facitvärdet. Observera att antalet rapporterade resultat till EQUALIS inte är proportionellt till antalet patientresultat för respektive metod i landet, utan endast till antal laboratorieenheter som använder metoden i fråga.

Resultaten för 2006 visar att de tre största sjukhusmetoderna, BioRad Variant, Mono S och Tosoh Bioscience uppfyllde kvalitetsmålet, dvs 95% av de rapporterade resultat är inom intervallet +/- 0,40 % från facitvärdet. De övriga metodgrupperna nådde i sin helhet däremot inte upp till kvalitetsmålet, dvs flera resultat låg utanför den accepterade gränsen för avvikelse. Även om metodgruppen i sin helhet inte uppfyllde kvalitetsmålet, finns det enskilda laboratorier som klarade målet. Men det finns också många deltagare som inte nådde kvalitetsmålet med dessa metoder. Varje deltagare i EQUALIS kvalitetssäkringsprogram kan med hjälp av sin egen resultatrapport (se exempel i figuren) kontrollera hur de egna resultaten förhåller sig till kvalitetsmålet.

Kan tillförlitligheten bli bättre?
Ända sedan HbA1c beskrevs för 30 år sedan har man diskuterat frågan om "vad HbA1c egentligen är". HbA1c upptäcktes som en absorbanstopp som blev synlig efter kromatografisk separation av blodets hemoglobinmolekyler. Ju högre koncentrationen av glukos var i blodet, desto större blev absorbanstoppen, vilken benämndes HbA1c. Problemet var, att när laboratoriebetingelserna varierades, så varierade också absorbanstoppen, och därmed HbA1c-resultatets storlek.
Efter många års diskussioner om vilken kromatografibetingelse som var den rätta, kom man för några år sedan i stället överens om en ny grundläggande definition av 'vad HbA1c är'. Enligt denna är HbA1c ett mått på andelen av hemoglobinets beta-kedjor som har en glukosmolekyl bunden till sig på en viss aminosyra. Med hjälp av helt ny referensmätmetod har det också blivit möjligt att mäta detta nya HbA1c på ett exakt sätt. Som ett exempel kan man med denna nya referensmetod se att 40 av 1000 beta-kedjor har glukos bundet till sig, i ett prov från en normal person utan diabetes. Resultatet skulle i så fall kunna uttryckas som '4,0 %', men för att inte förväxla detta resultat med de gamla HbA1c-resultaten, har det föreslagits att resultat i stället skulle få måttenheten 'mol/mol'. Eftersom detta skulle ge ett opraktiskt lågt mätetal med flera decimaler (alltså '0,040') är det lämpligt att omvandla resultatet med en faktor på samma sätt som man gör med andra laboratorieresultat (millii, mikro, nano etc). På det sättet skulle man säga att personens HbA1c-värde är '40 mmol/mol'.
Den nya referensmetoden för HbA1c är mycket komplicerad och utförs endast vid ett fåtal laboratorier i världen. Men varken den nya definitionen av HbA1c eller den speciella referensmätmetoden (den sk IFCC metoden, efter den organisation som står bakom metoden) kommer att påverka de olika rutinmetoder som används idag för att mäta HbA1c på patientprov, på annat sätt än vid kalibreringen. Kalibreringen av en rutinmetod innebär att resultaten, med en fackterm, 'görs spårbara till' referensmetoden. I praktiken går det till så att den som är tillverkaransvarig för metoden, inför justeringar i instrumentets beräkningar, vilket gör att det visade mätresultatet ligger så nära som möjligt det resultat man skulle ha fått, om mätningen utförts med själva referensmetoden.
Det matematiska förhållandet mellan resultaten från nya referensmetoden och den svenska Mono S-metoden är känt redan idag. För de som använder Mono S-metoden gäller, att man kan räkna ut det HbA1c-resultat man skulle ha fått med spårbarhet till referensmetoden, med hjälp av följande ekvation:

HbA1c IFCC (mmol/mol) =
10,4 x HbA1c Mono S (%) - 10,6.

Ett HbA1c-värde som idag är 5,6 %, blir alltså '48 mmol/mol' med kalibrering till den nya referensmetoden.
Oavsett vilken måttenhet man kommer fram till att använda, så kan vi räkna med att när samtliga företag gör sina HbA1c-metoder spårbara till IFCC-metoden, så kommer de nivåskillnader som vi idag ser mellan metodgrupperna, att minska.
Hur länge det dröjer innan den förändrade kalibreringen av HbA1c-resultaten kommer att träda i kraft, beror på hur lång tid det tar för att enas internationellt, åtminstone i Skandinavien, om en gemensam tidpunkt för övergång. För närvarande pågår en debatt där American Diabetes Association (ADA) uttrycker stor tveksamhet till varje förändring av NGSP-standardiseringen. Helst skulle ADA se en helt annan förändring av det sätt som laboratorierna rapporterar HbA1c-resultat på, nämligen att laboratorierna istället skulle rapportera den glukoskoncentration som i genomsnitt svarar till den uppmätta HbA1c-nivå. ADA menar att ett sådant värde skulle vara "lättare att förstå" för den enskilda patienten, än vad HbA1c-värdet är.
En nackdel med ADAs förslag är förväxlingsrisken mellan 'medel-glukosvärdet' och patientens aktuella glukosvärde. Man känner inte heller till om 'medelglukosvärdet' stämmer särskilt väl överens med den verkliga genomsnittsglukoskoncentrationen hos enskilda patienter. För närvarande pågår en internationell studie med syfte att ta reda hur stora avvikelserna är mellan medelglukoskoncentration och HbA1c hos enskilda patienter. För att undvika varje missförstånd, menar vi att det är klokast om laboratoriet verkligen rapporterar det som man mätt, nämligen HbA1c, och att man mäter detta så riktigt som möjligt.
Frågan om kalibrering av HbA1c kommer att diskuteras livligt det kommande året i många olika sammanhang, både bland patienter och bland dem som arbetar med diabetespatienter. Många frågor kommer att ställas, varav några förhoppningsvis besvarats ovan. De kliniskt kemiska laboratorierna diskuterade HbA1c frågan vid sitt Vårmöte i Borås 9 - 11 maj.

Artikeln är tidigare publicerad i Diabetesvård, nr 1 2007.
Publiceras med tillstånd från författare och tidskriften.

Gunnar Nordin och
Marie Lundberg
EQUALIS
Box 977
751 09 Uppsala
gunnar.nordin@equalis.se

Figurtext: Figuren visar EQUALIS standardrapport för deltagare i
kvalitetssäkringsprogrammet för HbA1c.

|Upp|