Mera helhetssyn på diabetespatienter

Mera helhetssyn på diabetespatienter. Det efterlyser Lars Wibell, docent vid UAS i Uppsala. När diabetikerna får andra sjukdomar vore det bättre om diabetesdoktorn också behandlade dem och fick ett invärtesmedicinskt totalansvar. Och ge oss tillbaka vårdplatserna! Det är hans recept för att få fler att bli diabetologer eftersom det skulle skapa en mer stimulerande och meningsfull arbetssituation.

Margaretha Hellenberg,
medicinjournalist

När Lars Wibell under uppväxtåren i Eskilstuna utsattes för press från pappa fabrikören och övrig familj att bli civilingenjör eller civilekonom så kom hans rebelliska sinnelag i dagen. Han "flydde" till England för att skaffa sig respit men kom sedan hem och började läsa - medicin. Som så ofta var det kamraterna som hade påverkat. I studentklassen hade sju börjat läsa medicin. Lars blev den åttonde.
- Jag hade alltid varit intresserad av biologi, kemi och sociologi och jag var nyfiken på medicinen som verkade vara ett spännande område där man kunde lära sig mycket nytt.
Sedan studierna inleddes i Uppsala 1958 har Lars Wibell i stort sett varit staden och UAS trogen. Han blev invärtesmedicinare med fokus på immunologi, endokrinologi och farmakologi. I synnerhet njurens roll i hypertonibehandling var intressant och nefrologi blev också ämnet för avhandlingen om hur njuren hanterar äggviteämnen med disputation 1974. Han hade varit med och startat en njuravdelning på UAS när Harry Boström kom dit och ville satsa på en utbyggnad av diabetesvården. Han värvade Lars Wibell som över en natt blev diabetolog.
- Harry Boström sa åt mig att "vända på skylten" och gav mig en diabetessköterska och en halv dietist. Sedan var det bara att börja jobba. I och med njurmedicinen hade jag utvecklat ett sätt att sköta patienter med kroniska sjukdomar som passade ihop med diabetologi.

I rätt tid
Lars Wibell tycker i dag att han blev diabetolog vid precis rätt tidpunkt när genombrotten började komma i mitten av 1970-talet. Patienterna fick kunskaper om sin sjukdom, sina mediciner och syftet med behandlingarna. Intensiv glukoskontroll av gravida hade startats redan 1970 av Ivar Werner och Bengt Wadman och Lars Wibell anslöt sig till dem.
- Vi blev bland de första invärtesmedicinarna som skötte kvinnornas insulinbehandling under hela graviditeten med diabetesmottagning på MVC och täta kontroller. Resultaten var över förväntan med utmärkt glukoskontroll och cirka 80 procents minskning av perinatal mortalitet och morbiditet.
På Riksstämman 1976 föredrog de sina resultat. 1978 kom en artikel i Lancet där samma sak presenterades som en nyhet av en engelsk forskargrupp.
- Då hade vi haft det som rutin i flera år men inte skrivit någon artikel. Vi hade totalt missat att vi borde ha publicerat oss i en stor internationell tidskrift. Men vi hade hållit på och mätt glukos sedan 1970 och tyckte väl inte att det var så märkvärdigt…
Sedan kom självkontroller för alla diabetiker, flerdosregimer med bättre sprutor, nålar och testmaterial, nya läkemedel, nya insuliner och dialys/njurtrans-plantation även för diabetiker.
- Det var en intressant tid - det hände hela tiden saker och fanns mycket att göra. Det var stor skillnad mot 60-talet då diabetes "snabbsköttes" polikliniskt av en överläkare som kunde ta 10 - 20 patienter på en förmiddag. Man frågade bara hur de mådde, om de hade besvär av hypoglykemier, tog något enstaka blodsocker och mätte glukoshalten i urin samlad 2x12 timmar. HbA1c var ju okänt före 1980.
Tillsammans med Olov Wålinder var Lars Wibell också tidigt ute med bestämningar av HbA1c. Forskningsprofilen med 166 publicerade arbeten sedan 1964 har varit inriktad på klinisk problematik, patientutbildning och epidemiologi inom ramen för DISS-studien. I den senare undersöktes bland annat mortaliteten, som befanns vara tredubblad hos unga diabetiker under de första tio åren jämfört med kontrollgruppen. Det var inte komplikationer eller koma som orsakade de flesta dödsfallen utan psykisk sjukdom och missbruk.
- Det var ofta människor som inte borde ha fått diabetes alls, eftersom de saknade förmåga eller motivation att sköta sig själva och sjukdomen, menar Lars Wibell. De tappades också bort av diabetesvården. Många gånger har jag önskat att jag kunde skriva ut en lämplig livspartner för att ge mina patienter ett stabilt socialt privatliv.
Han har ändå många positiva minnen av unga män och kvinnor med diabetes som upplevde att de drabbats hårt mitt i livet och yrkeskarriären, men som så småningom kunde finna sig ganska väl tillrätta med ett bra slutresultat.

Inga superspecialister
En majoritet av patienterna behöver helhetssyn och kontinuitet - bara en minoritet behöver en subsuperspecialist, anser Lars Wibell och ser det som ett stort problem att en majoritet av läkarna utbildar sig till just det, medan en minoritet söker allroundkompetens. Specialiseringen och bristen på vårdplatser gör att diabetikerna skickas runt på olika ställen utan att riktigt höra hemma någonstans, menar han och tar som exempel en äldre man med urspårad diabetes, hjärtsvikt och urinvägsinfektion.
- För 40 år sedan tog medicinavdelningen hela biten. I dag är sjukvården finslipad och genomspecialiserad - och utan vårdplatser. Vart ska han i dag? Diabetesavdelning? Infektion? Hjärtavdelning? MIVA? Problemet är att den gamla invärtesmedicinen där man försökte hålla ihop saker, inte finns kvar. De som vill sköta helheten och skulle bli utmärkta inom sjukhusvården söker sig i stället till primärvården.
Lars Wibell tror att diabetologi kan komma att återfå en central roll inom specialiteter som exempelvis hjärt-kärl-området. Där kommer det att behövas diabetesintresserade doktorer som kan ta hand om svåra diabetespatienter med andra sjukdomar, menar han.
- Det gäller att bättre integrera diabetesvården med patienternas övriga sjukdomar. Alltför många diabetespatienter sköts vid tre-fyra specialist- eller husläkarmottagningar i stället för en eller två. När problemen kräver specialistremiss trots "vanlig enkel" typ 2-diabetes bör vi oftare tydligt välja att antingen ta över all behandling eller återremittera efter konsultråd. För att dagens behandlingsmål ska uppnås, oavsett typ av diabetes, tar cirka 10 procent av patienterna i anspråk omkring 90 procent av vårt arbete och andra resurser. Med fler egna vårdplatser kan vi få läkartjänster, en bra enhet för utbildning i diabetologi och förbättrat omhändertagande vid akuta diabetesproblem. Att vara patientens invärtesmedicinare och inte bara diabetolog skapar en mer attraktiv specialitet och inspirerande arbetsmiljö!
Lars Wibell efterlyser alltså bred kompetens hos invärtesmedicinare och även utbildningstjänster i diabetologi. Totalansvar och praktisk sjukvård ska synas i lönekuvertet, framhåller Lars Wibell, som skulle vilja införa patienttillägg enligt den militära modellen med flygtillägg, sjötillägg etc. Han tycker att sjukvården dräneras på kliniskt kunnande genom att många erfarna och duktiga doktorer efter några år som specialister går över till det "patientfria stadiet" som han kallar det, och blir administrativa chefer utan jourbörda och medicinskt ansvar men med högre lön.

Prisbelönt utbildning
Mycket av sin tid har Lars Wibell ägnat åt utbildning och hållit mängder av kurser. Bland annat tog han initiativ till Dip-kurserna för diabetesteam 1983 och ledde dem sedan i 18 år. Därigenom fick runt tusentalet läkare, diabetes-sköterskor och dietister ökade kunskaper i modern diabetesvård. Han har fått ett pedagogiskt pris av Svensk Förening för Diabetologi och är också hedersledamot numera.
- Det har varit ett konstant glädjeämne att ha kurserna. Jag har haft förmånen att på ett tidigt stadium i deras karriär få träffa många av dagens ledande diabetesexperter.
70-årsdagen är just avklarad när vi ses på mottagningen, där Lars Wibell fortfarande arbetar deltid men håller på att bli "riktig" pensionär berättar han. Då blir det mera tid att njuta av den vackra insjönaturen vid sommarhuset i Roslagen, att läsa mera böcker om favoritämnena historia, antropologi och Nordamerikas indianer och deras kultur. Att resa är också ett stort intresse, vare sig det innebär semester eller konferenser för egen del eller som medföljande till sambon Gunillas obstetrik- och gynekologikongresser.
Så hoppas Lars Wibell på Det Stora Lyftet - det som han redan 1980 hoppades skulle komma 1995... Att vi äntligen får en fungerande konstgjord pankreas med datastyrd pump, löser problemen med betacellstransplantationer, att vi bättre ska förstå typ 2-diabetes och det metabola syndromet så att de med "fel genuppsättning" kan få nya läkemedel som befriar dem från ett helt livs kamp mot god aptit, övervikt och insulinresistens!

|Upp|