Förtjänstfull klinisk avhandling 2006

Varje år utser SFD en vinnare av den förnämliga titeln Årets kliniska avhandling inom Diabetes-området. I hård konkurrens har Bo Berger, Skövde och Lund, korats till vinnare. Priset består av äran, diplom samt ett stipendium på 25 000 kr som utbetalas med stöd av Pfizer AB.
Här följer en kort populärvetenskaplig sammanfattning av den vinnande avhandlingen.

"Epidemiology of diabetes in a well defined population in Sweden. The Skaraborg Diabetes Registry".

14 års studier av 15 000 patienter har givit underlag för följande tre slutsatser:
1. Diabetes ökade inte mellan 1991 och 2004 på det sätt som framställts i massmedia. Den ökning som sågs berodde på förbättrad överlevnad och ändrade diagnoskriterier.
2. Typ 1 och typ 2 diabetes är otydligt definierade vilket medför att tolkning och jämförelser mellan diabetesstudier försvåras. Beteckningarna bör avskaffas.
3. Bukspottkörtelns aktuella och framtida insulinproducerande förmåga bedöms bäst med C-peptid-mätning utan relation till måltid (slump-C-peptid).
Ca 9000 (3,20 %) av Skaraborgs befolkning hade diabetes 1995 och antalet ökade med ca 400 (0,1 %) per år. Bland Skaraborgs 280 000 invånare insjuknade varje år 42 (0,15 ‰) i typ 1 diabetes och 745 (2,66 ‰) i typ 2 diabetes. Diabetesincidensen ökade inte mellan 1991 och 2004 och medelåldern bland de nyinsjuknade sjönk inte.
Diabetes medförde fyrfaldigt förhöjd mortalitetsrisk. Riskökningen var högst för unga kvinnliga diabetespatienter. Vid debut efter 80 års ålder förelåg däremot ingen förhöjd mortalitet alls. Vid diabetesdebuten försvann i genomsnitt 30 % av den återstående livslängden. Vid tidig debut innebar det ca 25 förlorade år, medan senare debut gav 4 månader längre livslängd för varje år som insjuknandet uppsköts.
Överlevnaden i diabetes har förbättrats sedan 1991. Livslängden var i genomsnitt 75,6 år 1991 och 79,1 år 2004. Chansen att uppnå pensionsålder för barn som fick diabetes före 15 års ålder ökade från 0 % 1991 till 32 % 2005. 1998 sänktes det diagnostiska blodsockervärdet. Denna tekniska manöver medförde dels att diabetessjukdomen tycktes öka i befolkningen, dels att överlevnaden förbättrades genom att tidigare friska människor med marginellt förhöjda blodsockervärden och bättre överlevnad klassificerades som diabetessjuka.
Diabetessjukdomen har sedan länge delats in i två olika typer. Typ 1 diabetes har betecknat en mestadels autoimmun sjukdom med förlust av betaceller och relativt akut insjuknande hos framför allt unga människor. Typ 2 diabetes saknar egna säkra kännetecken och har ofta definierats som frånvaro av typiska kännetecken för typ 1 diabetes.
Problem uppstår när vi inte definierat vilka antikroppar, hur många antikroppar och vilka koncentrationer som krävs och när efter debuten analysen ska göras för att diabetessjukdomen ska anses vara autoimmun.
Bland unga patienter (0-34 år), vilka huvudsakligen hade typ 1 diabetes, var tre autoantikroppar [ICA (61 %), GADA (63 %), IA2A (59 %)] lika vanligt förekommande och ofta förekom flera autoantikroppar hos samma patient. Dessa tre autoantikroppar hade följaktligen likvärdig förmåga att särskilja patienter som klassificerats som typ 1 och typ 2 diabetes och överensstämmelsen med den kliniska klassificeringen utifrån debutålder, BMI och debutsymptom var god. Dvs. även utan antikroppsanalys kunde typiska symptom vid debuten ge god vägledning för att särskilja antikroppspositiv diabetes från andra typer av diabetes.
Bland äldre patienter (35-64 år), vilka huvudsakligen hade typ 2 diabetes förekom lägre koncentration och frekvens av autoantikroppar [ICA (6.2 %), GADA (9.0 %), IA2A (4 %)] och oftare endast en eller två typer av autoantikroppar hos varje patient. Analys av autoantikroppar gav sämre överensstämmelse med den kliniska klassificeringen. Patienter som hade autoantikroppar var lika ofta kliniskt klassificerade som typ 2 som typ 1 och hade lika ofta kvarstående insulinproduktion som de utan autoantikroppar. Det var således svårt att utifrån kliniska fynd vid debuten förutsäga vilka patienter som hade autoantikroppar och vilka patienter som hade bristande insulinproduktion. Bland äldre förekom också en sämre samvariation mellan förekomst av autoantikroppar och senare förlust av insulinproduktion.
Det finns ingen enighet om vem som är "ung" med avseende på diabetesdebut. I vårt material insjuknade över 50 % av patienterna med typ 1 diabetes (definierat utifrån absolut insulinbrist eller autoimmunitet) efter 35 års ålder.
Inte heller finns enighet om vad som avses med betacellsinsufficiens och insulinbrist. Tre olika sätt att analysera C-peptid (utan förberedelse, fastande eller med föregående injektion av glukagon) förekommer i litteraturen och alla tre uppvisade god överensstämmelse med den kliniska klassifikationen av typ 1 och typ 2 diabetes. Slump-C-peptid (utan förberedelse) överensstämde bäst med den kliniska klassifikationen av diabetestyp och var dessutom den enklaste analysmetoden som inte krävde att patienten kom fastande på morgonen. Inte heller behövdes glukagon som var både personalkrävande och obehagligt för patienten. För rutinbruk rekommenderas därför slump-C-peptid när patientens insulinproduktion ska värderas och ett slump-C-peptidvärde <0,5 nM vid samtidig hyperglykemi (>8 mM) bör tolkas som att patienten har absolut insulinbrist och är i behov av exogent insulin.
Det kan vara av värde att mäta C-peptid upprepade gånger både på patienter med diabetes och på riskgrupper. Höga C-peptidnivåer talar för ökad risk att få diabetes och behandlingar som sänker nivån kan fördröja diabetesdebuten och därigenom minska komplikationsrisken och förbättra överlevnaden.
Ålder, kroppskonstitution, symptom, autoantikroppar och insulinproduktion duger inte för att entydigt särskilja typ 1 från typ 2 diabetes. Begreppen typ 1 och typ 2 diabetes bör därför avskaffas och i stället bör diabetessjukdomen beskrivas i termer av ärftlig risk, autoimmunitet, insulinproduktion och insulinkänslighet. Med dessa parametrar är det möjligt att hitta patientgrupper med enhetliga former av diabetes vilket underlättar tolkning och jämförelse av forskningsresultat.
Framtida effektivare behandling av diabetes kommer antagligen att kräva strategier som förbättrar såväl insulinkänsligheten som insulinproduktionen. Välutvecklade metoder för att mäta dessa parametrar är en grundförutsättning för att kunna utvärdera sådana behandlingsstrategier. Redan idag känner vi till effektiva behandlingsstrategier för att förbättra insulinkänsligheten. Fysisk aktivitet, viktminskning, minskad stress och en lämplig kost är lätt att ordinera men svårare att svälja. Mekanismerna bakom den ökade insulinproduktionen som ses hos överviktiga utan diabetes, kan förhoppningsvis ge ledtrådar till behandlingar för de diabetespatienterna vars betaceller förlorat förmågan att anpassa sig till ökande krav på insulinproduktion.

Bo Berger

|Upp|