Nummer 3 - 2002 - Sommarnummer

Vid Socialstyrelsens extra utdelning av ekonomiska medel för nationella kvalitetsregister har NDR fått 0.8 MSEK.

- Dessa pengar kommer, enligt Soffia Gudbjörnsdottir, rikskoordinator för NDR, att användas för att göra befintliga databaser på vårdcentraler och diabetesmottagningar, Profdoc, Medidoc och Diabase-Journalia, kompatibla med NDR.

- Målsättningen är att detta skall ske senast dec 2002, enligt Soffia Gudbjörnsdottir.

RE: 0.8 MSEK till Nationella Diabetes-registret
2002 07 02
Gratulerar till detta viktiga stöd!

Nio av tio patienter med stor hjärtinfarkt bör behandlas med en infusion av insulin, glukos och kalium som tillägg till annan behandling.

Det är slutsatsen av resultaten från en ny studie som presenterades 1 september vid den stora hjärtläkarkongressen i Berlin i regi av European Society of Cardiology.

I mitten av 1990-talet visade professor Lars Rydéns forskargrupp vid Karolinska för första gången att insulin-glukoslösning till hjärtinfarktpatienter med diabetes räddar liv. Sedan dessa resultat från Digami-studien presenterades i Klas Malmbergs avhandling, har mycket av diskussionen handlat o varför inte alla diabetiker får denna behandling.

Nu kommer nya sensationnela resultat som gör gällande att inte bara diabetiker, utan i stort sett alla hjärtinfarktpatienter har nytta av en infusion av insulin, glukos och kalium. Det visade resultaten från den holländska Gips-studien med 820 patienter med en stor hjärtinfarkt, enligt Dagens Medicin Hasse Karlsson.

Alla patienter i studien fick akut ballongvidgning mot sin hjärtinfarkt. Därefter randomiserades hälften av patienterna till att under 8-12 timmar få den insulinbaserade infusionen. Den andra hälften fick ingen sådan tillägsbehandling.

Den första analysen visade inga mortalitetsskillnader mellan de båda grupperna. Men när forksarna tog bort de 9% av patienterna som hade tecken på hjärtsvikt, förändrades däremot bilden dramatiskt. För den na stora grupp minskade 30-dagarsmortaliteten från 4.2 till 1.2%. - Det negativa utfallet för patienter med tecken till hjärtsvikt kan bero på den relativt stora volym vätska som ges in i blodet. Det ökar ytterligare belastningen på ett redan sviktande hjärta, säger Felix Zijlstra, överläkare vid sjukhuset De Weezenlanden i Zwolle i Nederländerna, och en av forskarna bakom studien.

Han betonade dock de positiva resultaten för den överväldigande majoriteten av patienterna, och pekar särskilt på att det gick att sänka dödligheten ytterligare trots att patienterna i övrigt fick den bästa tänkbara behandlingen med ballongvidgning och läkemedel.

Professor Lars Rydén hade uppdraget att kommentera den holländska studien på presentationen av de hetaste nya studierna vid kongressen i Berlin. Han konstaterades att det samlas allt mera evidens för att allt bredare grupper av människor med hjärtinfarkt har stor nytta av insulinbaserad infusion.

Billig tilläggsbehandling - Nästan alla infarktpatienter har en stressrelaterad hyperglykemi , liknande den som diabetiker har. Därför påverkas metabolismen gynnsamt med den här typen av behandling. När vi föreslog detta till de diabetessjuka i början av 1990-talet betraktades vi som knäppa, men nu visar fler och fler studier på nyttan, säger Lars Rydén.

Han menar, att behandling med insulinbaserad infusion är en mycket billig tillägsbehandling för patienter som ligger på en HIA-avdelning. - Mot bakgrund av det vi vet i dag måste man fråga sig varför inte alla infarktpatienter får en insulibaserad infusionslösning, säger han.

Kvalitetssäkring av laboratorieundersökningar med specifikt fokus på diabetes

EQUALIS organiserar regelbundna provutskick till landets laboratorier som ett led i kvalitetssäkringsarbetet. Proverna ska analyseras på samma sätt som ett patientprov. Efter varje utskick görs en sammanställning där det egna resultatet kan jämföras med samtliga andra deltagares resultat.

Alla enskilda resultat är konfidentiella, dvs. det är endast det enskilda laboratoriet som vet sitt eget resultat. Genom de regelbundna sammanställningarna får laboratorierna en uppfattning av hur stor samstämmigheten är över landet för viktiga mätningar.

Verksamheten organiseras i s.k. kvalitetssäkringsprogram som i huvudsak baseras på vilken typ av provmaterial som skickas ut. Under 2001 bestod EQUALIS utbud av 76 olika program.

Sedan en tid är EQUALIS verksamhet ackrediterad av SWEDAC. Det innebär att det utsända provmaterialet, organiseringen av utskicken och resultatsammanställningarna uppfyller krav i internationella riktlinjer (ILAC-G13:2000) för denna typ av verksamhet, samt att SWEDAC regelbundet kontrollerar EQUALIS eget kvalitetssystem.

Tre av programmen har kopplingar till diabetesområdet: · Programmet för Hb:Glukos:CRP, med tolv utskick/år, riktar sig i första hand till primärvården och sjukhusavdelningar. De andra två programmen rör bestämning av · HbA1c (12 utskick/år) och · låggradig albuminuri - s.k. mikroalbuminuri - (4 utskick/år). En sammanfattning av samstämmigheten i landet, baserat på de senaste utskicken, framgår av tabellen nedan.

Årskostnaden för att delta i ett program är f.n. 2 100 kr för Hb:Glukos:CRP och HbA1c respektive 1 050 kr för urinalbuminprogrammet.

För deltagare som anmäler sig i grupp (t ex sjukvårdsområde eller flera vårdenheter vid ett sjukhus) finns ett rabattsystem. Vi rekommenderar då att verksamheten arrangeras i samverkan med det lokala sjukhuslaboratoriet eller det Laboratoriemedicinska rådet.

Gunnar Nordin, Leg läk,
VD EQUALIS AB,
Box 977 751 09 Uppsala
tel 018 69 31 45
www.equalis.se 2002-07-11

1) viktigt att vi som ansvarig läkare för diabetesvården på sin vårdcentral respektive diabetesmottagning på sjukhus medverkar till att diabetesvården deltar i kvalitetsarbetet inom diabetes - att vi tar kontakt med vår biomedicinska analytiker respektive centrallab, hör om HbA1c-, -glukos och mikroalbuminurianalyserna är med i programmet från EQUALIS - att om verksamheten är med i EQUALIS, att vi också tar del av enhetens utdata från EQUALIS, och att vi gör detta regelbundet

2) fortfarande är det blodglukos som gäller för hemglukosmätare i Sverige enligt svensk konsensus - ett företag med apparaten Glucotouch¨ gör ett avsteg från svensk konsensus och presenterar sina utdata som plasmaglukos, enligt Gunnar Nordin vid EQUALIS, och i sig knappast acceptabelt att ett företag går i från svensk konsensus, ca 11% högre värden än blodglukos; viktigt att veta speciellt i det lägre glukosintervallet med tanke på hypoglykemi - en arbetsgrupp inom Svensk Förening för Diabetologi SFD arbetar med hemglukosmätare; se sista numret av tidningen DiabetologNytt

3) samtliga laboratorier i Sverige liksom de patientnära HbA1c-apparaterna är enligt Gunnar Nordin mono-S-standardiserade, dvs 100% av diabetesverksamheten i Sverige följer den svenska HbA1c-standarden, unika siffror för Sverige i jämförelse world wide - motsvarande siffror enligt färsk artikel i Diabetic Medicine 2002;19:429 visar i USA endast 62% och i England 80% följer deras laboratorier landets HbA1c-standard (i deras fall DCCT)

Dette ä mycket glädjande siffror för kvaliteten i våra lab - data. finns det någon referens på engelska (helst) eller svenska som kan användas för att spegla detta förtjänstfulla arbete?

I veckans Lancet finns en artikel av prof Klas Malmberg med medarbetare kring betydelsen av diabetes och prediabetes vid akut hjärtinfarkt - denna har också fått en editorial av prof Haffner, mycket läsvärd.

I sista körningen av RIKS-HIA har 23% av patienter med akut hjärtinfarkt diabetes. I aktuell artikel nedtill diskuteras att 66% av patienterna har diabetes eller prediabetes, det senare ett begrepp som kommer att användas allt mer - krav på önskemål om intervention, livsstils- och farmaka, kommer framöver.

Type 2 diabetes is associated with an increased incidence of coronary heart disease.1 In some studies, individuals with type 2 diabetes but without previous coronary heart disease have a risk of future myocardial infarction similar to that of non-diabetic patients with coronary heart disease.1

Furthermore, diabetic patients with a myocardial infarction have a worse risk of dying.2 Even milder degrees of glucose intolerance, such as impaired glucose tolerance3 or mild glucose elevations in the non-diabetic range4 are associated with increased coronary heart disease. Indeed, cardiovascular risk factors are higher even before the onset of type 2 diabetes.5 Thus the increased risk of coronary heart disease in type 2 diabetes and even in milder states of glucose intolerance is a public-health problem. The article in today's Lancet by Anna Norhammar and colleagues helps to clarify just how serious this risk is.

In the Norhammar report, of 181 consecutive patients with acute myocardial infarction but without a previous clinical diagnosis of type 2 diabetes, 31% had diabetes and 35% had glucose intolerance. This finding represents a larger proportion of patients with acute myocardial infarction than has been previously recognised. Of interest is that the fasting plasma-glucose criteria suggested by the American Diabetes Association6 identified only about one in three individuals defined as diabetic by the oral glucose-tolerance test, clearly an unacceptable performance.

Although the investigators develop predicting equations based on fasting glucose and glycosylated haemoglobin, in view of the high risk of future coronary heart disease in patients with diabetes, it is reasonable to suggest an oral glucose-tolerance test at discharge after a myocardial infarction. Although the glucose-tolerance test is burdensome for screening in the general population, it is less so in hospitalised patients.

The high frequency of newly discovered diabetes is also important because intensive glycaemic control with insulin during the peri-infarction period followed by improved glycaemic control as outpatients lowers the mortality from acute myocardial infarction.7

Additionally, improved glycaemic control in a predominantly non-diabetic Belgian population, who were intubated in an intensive care unit, showed much lower mortality.8 Thus intensive insulin use may also benefit patients who have an acute myocardial infarction and impaired glucose tolerance. This hypothesis should be tested in trials.

One possible objection to the use of an oral glucose-tolerance test is that the test has been said to be highly variable. Norhammar and colleagues showed that the overall frequency of impaired glucose tolerance in patients with type 2 diabetes was similar after 3 months to that at discharge. However, whether the same people had impaired glucose tolerance at discharge and 3 months later is unclear.

What might new trials build on the interesting results from Norhammar's report, in view of the high frequency of impaired glucose tolerance in individuals after a myocardial infarction? It might be possible to design studies to prevent type 2 diabetes just among patients who have had an acute myocardial infarction. These patients will not only have a high risk of developing type 2 diabetes but are also likely to be at high risk of future coronary heart disease.

The same study might have adequate power to assess both prevention of type 2 diabetes and cardiovascular disease. Because people with impaired glucose tolerance do not currently require a pharmacological intervention, this setting could prove attractive for testing whether agonists at the peroxisome proliferator-activated receptor prevent both heart disease and type 2 diabetes.

For ethical reasons, all patients would need to be offered a lifestyle intervention, because the American Diabetes Prevention Program has shown that both intensive lifestyle advice, without an active pharmacological agent, and metformin reduce the frequency of type 2 diabetes by 58% and 31%, respectively.9 However, the number of incident cardiovascular events in the American Diabetes Prevention Program was very low in these individuals with impaired glucose tolerance.

Randomisation before discharge in patients with myocardial infarction or unstable angina has been used successfully with a statin in the MIRACL trial.10 A similar strategy should be adopted in people with type 2 diabetes or possibly impaired glucose tolerance with use of newer types of diabetic agents. Steven M Haffner

Department of Medicine, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, TX 78229-3900, USA

1. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without previous myocardial infarction: implications for treatment of hyperlipidemia in diabetic subjects without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-34. [PubMed]

2. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, et al. Impact of diabetes on mortality after first myocardial infarction. Diabetes Care 1998; 21: 69-75. [PubMed]

3. Fuller JH, Shipley MJ, Rose G, Jarret RJ, Keen H. Coronary-heart-disease risk and impaired glucose tolerance: the Whitehall study. Lancet 1980; 1: 1373-76. [PubMed]

4. The DECODE study group on behalf of the European diabetes epidemiology group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetic Association Diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617-21. [Text]

5. Haffner SM, Mykkänen L, Festa A, Burke J, Stern M. Insulin resistant prediabetic subjects have more atherogenic risk factors than insulin sensitive prediabetic subjects: implications for preventing coronary heart disease during the prediabetic state. Circulation 2000; 101: 975-80. [PubMed]

6. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97. [PubMed]

7. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. Am J Coll Cardiol 1995; 26: 57-65. [PubMed]

8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67. [PubMed]

9. Diabetes Prevention Program Writing Group for the DPP Investigators. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403. [PubMed]

10. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized clinical trial. JAMA 2001; 285: 1711-18. [PubMed]

Samtidigt planerar SBU för ett nytt SBU-möte 2003 eller 2004 av typ som för 4 år sedan för uppdatering i ämnet och inspiration till ytterligare förbättringar i diabetesfotvården nationellt.

(100.000 vet ej om att de har typ 2 diabetes; prof Berne, Agardh, Ryden; Expressen 24/6, 2002-06-25)

· Mass-screening över 40 år ... · 100.000 vet ej om att de har typ 2 diabetes ... · Läs i fulltext on line uttalanden av prof Christian Berne, Carl-David Agardh, Lars Rydén; Expressen 24/6

Här kommer den första gulaschdoftande rapporten från Budapest (själv har jag förstås inte tid att varken äta eller dricka för att kunna förse er med rykande färska nyheter) av Diabetolognytts egna reporter. Över 11000 delegater detta år sätter ett nytt EASD-rekord, dock flyter det hela riktigt bra, inget tjafs med kuponger till lunch etc, nog om det, till nyheterna.

Jag börjar med dagens största nyhet. Edwin Gale från England presenterade den studie som skulle göra slut på typ 1 diabetes. Bakgrunden är att ex vis Pozzilli i Italien och Elliott i Australien i mindre studier visat att nikotinamid förebygger diabetes typ 1 hos antikroppspositiva personer. I ENDIT har man screenat 20 000 syskon, barn och föräldrar till typ 1 diabetiker.

Till slut fick man 552 personer som gick in i studien. De slumpades sedan till nikotinamid eller placebo 2 ggr dagl. Enda endpoint var utveckling av diabetes typ 1 under uppföljningstiden som var fem år. Hur gick det då. Jo, kurvorna för nikotinamid och placebo låg helt och hållet på varandra, alltså inte ens en tendens till att nikotinamid var bättre. Tråkigt verkar bara vara förnamnet för Edwin Gale själv som uppriktigt sagt verkade att ha nära till tårarna och fick jättelånga deltagande applåder när det var slut. So what, studien är alldeles utmärkt och visar att antikroppspositiva personer har 40 procents risk att utveckla diabetes inom fem om man är under 20 år och 15 procents risk om man är över 20 år. Den visar framförallt hur viktigt det är med välgjorda randomiserade studier för att skilja sanning från spekulation och hypotes. Ytterligare detaljer får ni läsa om i den publikation som snart kommer. Inom ett år har nu alltså DPT 1 i USA och ENDIT i Europa och Canada inte kunnat visa att det går att förebygga diabetes typ 1. I DPT 1 gavs insulin subkutant i lågdos till riskpatienter. Dystert kan man tycka men livet går väl vidare ändå.

Jag skrev förra året en ironisk kommentar om apparaten RapidMist, skapad för att tillföra insulinet Oralin genom munslemhinnan. Förra året hade man en poster utan data men i år har man kommit igen med data från både diabetes typ 1 och 2 som visar ungefär samma absorption och duration som inhalerat insulin. Enda varningsklockan som pinglar i mitt huvud är att produkten kommer från Canada men studierna är gjorda i Ecuador men det är säkert bara fördomar. Fungerar det kommer det att bli stort.

Kan inte underlåta att nämna att en grupp från nya Zeeland mätt fett-tjocklek hos barn och visat att vertikal injektion ger ökad risk för intramuskular injektion och att låret inte är en bra injektionslokal. Bra, bra.

gjorde jag som genom att vara utomlands i juni och juli helt missade artikeln i Lancet i juni om glukosmetabolism och hjärtinfarkt, av Anna Norhammar och Klas Malmberg bland andra. Den visade, jag har läst den nu, att 45 procent av patienter med akut hjärtinfarkt har diabetes snarare än 25 procent som vi tidigare trott. Det väckte uppenbarligen berättigad uppmärksamhet i media.

Åke Tenerz som visade en femårsuppföljning av infarktpatienter från Västerås. Han visade att HbA1c och inte blodsocker vid inkomsten visade en linjär korrelation med förekomst av ny hjärtinfarkt eller död. Från nivån 4,9 procent. The plot thickens eller hur. Så här gör vi alltså vid hjärtinfarkt i fortsättningen:

Alla med blodsockerförhöjning och eller diabetes får insulin enl DIGAMI. HbA1c tas på alla och på alla med HbA1c över 5 procent görs glukosbelastning vid hemgång för att avgöra risken för mikrovaskulär påverkan. Även om denna är normal betraktas patienten som riskpatient avseende blodtryck, lipider etc. Jag känner för detta som för graviditetsdiabetes. Vi har chansen att hitta riskpatienter och möjlighet att intervenera i tid. Sverige ligger väl framme här med Klas Malmberg som pionjär. Mera studier.

Jag slutar med dagens första föreläsning. Gyula Soltesz harangerade Somogyi effektens fader på ett lagom intresseväckande och gav sedan en mycket heltäckande exposé över ämnet Diabetes in the Young. En förhärdad vuxenmedicinare fick lära sig saker som att det finns en neonatal diabetes som oftast är övergående och är förenad med makroglossi.

Det presenterades också övertygande data som visade att barn med födelsevikt under 2500 g har 66 procent riskreduktion att utveckla diabetes typ 1. Reflektionen alla gör är förstås att risken att få typ 2 diabetes ju är starkt ökad vid den födelsevikten. Störst risk att få någon form av diabetes kan alltså fortfarande de tunga barnen ha, enligt den u-formade riskkurvan för relationen födelsevikt diabetes typ 2 som är visad åtminstone för Pima-indianer.

Nu stänger snart Internetcafeet Budapest Net så nu skall jag gå över Donau och njuta en kall öl innan vilan före en ny spännande dag på EASD

Välkommen till ännu en dag av intressanta diabetesnyheter, levererade till Er av Diabetolognytts egen oberoende (nåja) reporter

Denna något överraskande slutsats drar man av PPP studien från Italien. Över 4000 patienter, därav 1000 diabetiker med 3 eller flera riskfaktorer för hjärtsjukdom har följts i fem år. Det visar sig alltså att risken för hjärtsjukdom inte påverkas hos diabetiker, däremot hos gruppen ickediabetiker. Dosen ASA var 100 mg dagl.

Vi är ju vana vid att det är tvärtom, vilken intervention vi än gör hos diabetespatienter så är effekten större än hos ickediabetiker. Förklaringen man själva ger är att denna grupp var så sjuk att effekten inte går att se. Dock verkar det ju som om ACE hämmaren ramipril verkar bättre ju sjukare patienter så lite nedslående är det allt. I samma studie prövas också vitamin E och inte heller denna gång kan man visa någon effekt på hjärt/kärlsjukdom, varken hos diabetiker eller ickediabetiker.

Är det inte dags att lägga ner E vitaminspåret nu. Denna in vitro effektiva fria radikal scavenger har ju inte i någon studie utom möjligen i mycket höga doser vid retinopati visat någon som helst effekt på någonting.

Bara så ni vet så är det nu ingen, och det betyder noll nada zero som använder 35 mm diabilder. Powerpoint rules.

tycker jag är ett roligt namn på ett djur, nämligen Gila monstret i USA. Gila monstret är en ödla och således inget flockdjur. Flockdjur verkar i stället diabetesforskare vara att döma av att 63 abstracts handlade om inkretinsystemet alltså GLP 1 och analoger. Det är 4,2 procent av alla abstracts.

Var kommer Gilamonstret in i bilden då, jo i dess spottkörtlar produceras exendin 4, ett hormon med viss strukturell likhet med GLP 1 och som har alla effekter som GLP 1 har utom minskning av syrasekretionen i magen. Kort repetition av vad GLP 1 gör:

1. Stimulerar insulinsekretion på ett glukosberoende sätt dvs kan inte ensamt ge hypoglykemi

GLP 1 bryts snabbt ner i kroppen av enzymet DPP IV varför det inte är praktiskt användbart. Gemensamt för produkterna med kommersiell potential är att de är resistenta mot nedbrytning av DPP IV och att de är långverkande. Dock är det ofrånkomligt att de måste ges parenteralt alltså i realiteten via injektion.

Så står marknaden just nu: Lilly har en mycket långverkande GLP 1 analog där steady state inte uppnås förrän efter sex dagars behandling. Amylin Pharmaceuticals är företaget som strypt Gilamonster för att hitta sin produkt exendin 4. Ges mer än en gång dagligen. Novo Nordisk har en GLP 1 analog som ges en gång dagligen. För alla tre gäller att humanförsök pågår, effekt har visats och det kommer att bli en kapplöpning. Biverkningarna är likartade med illamående och aptitnedsätt ning som överlägset mest förekommande, det verkar som om exendin 4 är lite värre på detta område. The revenge of the Gila monster. Egen reflektion: Eftersom patienter med diabetes typ 2 har en gradvis förlust av betacellfunktion kan man väl förvänta att effekten av GLP 1 också avtar med tiden, dock kvarstår förstås antiglukagoneffekten.

Är inte en indisk glitazon utan ett nytt läkemedel från Novo Nordisk. Inte mindre än sex abstracts finns i posterform. Ragaglitazar ar en kombinerad ppar gamma ppar alfa receptor agonist som både skall öka insulinkänsligheten och sänka blodfetterna. En idé med stor potential och jag vet åtminstone ett ytterligare företag som ligger långt framme i utveckling av liknande preparat. Tyvärr har en del av Novos råttor fått cancer, osäkert vad det kommer att betyda för projektet. Tråkigt att spöket från insulinanalogsatsningen på 1980talet visar sitt fula huvud igen.

Professor Tuomilehto har hästsvans precis som Bruce Springsteen och nog är han en stjärna, efter den Finländska DPS studien. Jag har tidigare skrivit utförligt om den studien och Ni har säkert själva läst både den och DPP från USA där man anmärkningsvärt nog i båda studierna hamnade på samma siffra, 58 procent riskreduktion för att utveckla diabetes från nedsatt glukostolerans, med livsstilsförändringar under drygt tre år.

Prof Tuomilehto kunde nu visa 8 års uppföljning och resultatet står sig. Riskreduktionen är nu visserligen nere i 44 procent men det är fortfarande fantastiskt bra. Man måste också beakta att jämförelsen görs mot en grupp som också fått information och vet att de är med i en studie där det nu är bevisat att forändring av kost och motionsvanor kan förebygga diabetes. Skillnaden borde vara ännu större mot en mer obearbetad grupp. Han visade också att effekten av motion var bäst i de högre åldersgrupperna och att interventionen också hade störst effekt hos de som inte var alltför överviktiga. Av någon anledning visade det sig också att de som hade klarat målet att öka fiberintaget hade allra störst riskreduktion. Mera kli till folket alltså.

Få studier är så viktiga som dessa men en viss trötthet brukar drabba kollegorna när man kommer till hur vi ska använda kunskapen. Som jag ser det har vi inget val, vi måste leta efter riskgrupper i alla åldrar och försöka motivera till ändrat liv. Gärna skattelindring på träningsmöjligheter och fiberrik mat.

drabbades jag av när jag kom till den postersession som hette Physical Exercise och den bara innehöll fyra posters och av dessa handlade tre om råttor. Suck. Inget ont om råttförsök men de små liven verkar lättare att träna än människor.

Alla längtar efter den non invasiva blodsockermätaren men det enda muntliga abstract som handlade om det var tillbakadraget. Vi får nog leva med att mäta blod eller vävnadsvätska ytterligare ett tag. Helt ny på arenan GlucOnLine som mäter viskositet av blodet efter tillsats av Concavallin A. Det hela är ett lovande mikrodialyssystem men kan falla på risken för toxicitet av nämnda substans.

Ett nytt inplanterbart system presenterades också, siffrorna som presenterades var fantastiska, systemet mäter var trettionde sekund och skickar data till en liten display, stor som en personsökare. Hållbarhet upp till ett år. Viss skepticism hos undertecknad som sett system komma och gå. Till MiniMed s CGMS system får vi nu också lägga Glucoday, ett mikrodialyssystem från Menarini i Italien. Hållbarhet på elektroden 48 timmar, mätning av glukos sker kontinuerligt var femtonde minut. Godkänt i hela Europa, känns som något man skulle vilja pröva.

Kvällen lider, Er förbundne rapportör återkommer i morgon med den sista rapporten

Definitivt typ 2-diabetes hos barn och unga. Ännu inte så många presentationer men det kommer, var så säker. I USA rapporteras nu från flera håll att 50% av alla fall av debuterande diabetes hos barn och unga är typ 2-diabetes. 50%!

Från England rapporteras 5%, mycket nog. Hur skall de behandlas? Något säger mig också att prognosen är avsevärt sämre än för typ 1-diabetiker. Nu kommer också data från graviditeter vid typ 2-diabetes och det är ingen rolig läsning, se nedan.

En hel session ägnades åt de långverkande insulinerna Lantus och Detemir. Insulinet Lantus är som alla vet registrerat i Sverige men bara tillgängligt i små mängder, insulin Detemir ännu i fas 3-prövningar. Kort sammanfattning: Lantus är långverkande pga att aminosyrasekvensen ändrats så att det aggregerar vid kroppens pH, Detemir är kopplat till en fettsyra (myristinsyra) som binder insulinet till albumin och därigenom förlänger effekten. Biotillgängligheten är inte minskad för Lantus jämfört med NPH-insulin, för Detemir är biotillgängligheten 25-30%. Jag tolkar mängden av presenterade studier sålunda: Lantus är något mer långverkande än Detemir men 10% av patienter kan behöva 2 injektioner dagligen, för Detemir blir den siffran sannolikt högre.

Båda insulinerna har visat minskad frekvens nattliga hypoglykemier. Resten får vi väl själva upptäcka när insulinerna väl kommer på marknaden. Som vanligt rapporterar ingen var någonstans på kroppen insulinet är givet, vilken nål som använts och inte heller med vilken injektionsteknik.

Denna fråga bör av Er ställas till Aventis och Novo Nordisk: Era nya långverkande insuliner har radikalt andra egenskaper än tidigare insuliner. Risken för oavsiktlig intramuskulär injektion är stor, framförallt på låret. Var skall insulinet injiceras, med vilken teknik, och vad händer om insulinet ges intramuskulärt?

Peter Damm´s grupp i Köpenhamn har gått igenom typ 2-graviditeter på Rigshospitalet sista femårsperioden och funnit frekvensen allvarliga missbildningar 7,4% och perinatal mortalitet också 7,4% (dock inte samma barn). Förfärligt höga siffror alltså, samma grupp visar samtidigt populationsbaserade siffror för typ 1-diabetes där ALLA missbildningar är 5% och perinatal mortalitet 3%. Det går alltså betydligt sämre för mammor med typ 2-diabetes. Typ 2-bomben tickar på alla områden.

kom från Bukarest som gått igenom graviditetsutfallet för typ 1-mammor. Missbildningsfrekvensen var 17% och den perinatala mortaliteten 18%. Kommentarer behövs inte.

hade stort svenskintresse då Peter Nilsson var chairman och Christian Berne var en av fyra föreläsare. Symposiet innefattade en allmän del, en del om kardioprotektion, en om nefroprotektion och en om sambandet hypertoni och stroke.

Det blev som väntat en heltäckande genomgång av aktuell litteratur men få nyheter. Det skulle möjligen vara att ADA nyligen rekomenderat 130/80 som mål för blodtrycksbehandling hos diabetiker och 125/75 om det finns albuminuri över 1 g/dygn. Den praktiska konsekvensen blir att praktiskt taget alla kommer att behöva behandlas med 2 eller flera preparat. Compliance? Kostnader?

Annars är väl alla överens om att blodtrycksbehandling lönar sig och att både ACE-hämmare och ATII-receptorblockerare har visat sig kunna förebygga diabetes. När dessa medel också nu visat sig ha en egeneffekt på utvecklingen av retinopati finns anledning att hysa en viss optimism vad gäller bekämpning av komplikationer. Fast det bästa vore förstås att förebygga typ 2-diabetes, Jaakko Tuomilehto avslutade sin Camillo Golgi lecture som jag skrev om i går med att kalla typ 2-diabetes för en "preventionssjukdom".

Maria Thunander från Växjö hade en presentation med det magiska ordet "populationsbaserad" i rubriken. Man har registrerat och tagit antikroppar på alla över 18 å å som insjuknat i Kronobergs län under tre år, sammanlagt 1694, blodprover kunde tas på 1655, ett strålande resultat. 6,4% visade sig vara antikroppspositiva. Total incidens av antikroppspositiva + de med c-peptid <0.25 nmol/l blev 28,4/100 000 och år. Övriga hamnade på incidensen 371/100 000 och år. Höga siffror. Och visst skall vi väl mäta antikroppar på alla som insjuknar i diabetes?

Nu avslutar Diabetolognytt´s reporter blandningen av fakta och tyckanden för den här gången trots att det återstår en förmiddag. Sammanfattningsvis var detta ett möte utan de stora nyheterna men i postrar och presentationer anar jag en underström av hot från typ 2-bomben

och snart måste vi gå från ord till handling när det gäller bevarande av folkhälsan. För 10 år sedan var diabetes typ 2 hos barn en kuriositet, blir hjärtinfarkt hos tonåringar en realitet nästa 10-årsperiod?

En arbestgrupp med ansvar för biverkningsrapportering inom EU´s läkemedelsmyndighet Emea kommit fram till nya riktlinjer för att förbättra uppföljningen och kontrollen av patienter som får behandling med statiner för sina höga blodfetternivåer.

- Det handlar om en skärpning på vissa punkter i informationen, bland annat när det gäller kontroll av patienter som löper högre risk för muskelbiverkningar, säger Per Nilsson, kardiolog på Läkmedelsverket i Uppsala och en av experterna som deltagit i arbetet med de nya riktlinjerna i EU´s arbetsgrupp.

njursvikt
hypothyreos
·alkoholism
tidigare känd muskelsjukdom
muskelsjukdom i släkten

· mäta nivåerna av kreatininkinas CK i blodet före behandlingsstart, enligt de nya riktlinjerna. Om värdena är signifikant förhöjda avråder man nu från behandling.

· muskelsmärta, muskelsvaghet eller muskelkramper under behandling med statiner, ska behandlingen avbrytas om CK överstiger gränsvärdet 5.0. Om värdena normaliseras och symtomen avtar, kan man återuppta medicineringen, eventuellt med en annan statin, i lägsta dos. Kravet är en fortsatt noggrann övervakning av patienten.

Arbetetsgruppens utredning har visat att skillnader i rapporterade musklerkningar är små, och att Lipobay®, som stoppades och drogs in i augusti 2002 efter att 50 personer dött i samband med denna behandling, var ett undantag.

De potentiella biverkningsriskerna med rhabdomyolys (sönderfall av av muskelvävnad) går att förebygga med en bra uppföljning av dessa patienter. Vår slutsats är att statinerna är mycket säkra läkemedel, säger Per Nilsson.

Sammandrag från
Dagens Medicin 18/6
Nyhetsinfo 2002 06 25
www red DiabetologNytt

I senaste numret av Idétidskriften Nr 2 2002 sid 5 diskuteras ingående hur lågt GI minskar risken för typ 2 diabetes.

8 kvinnor med ökad risk för diabetes, prediabetes, fick under en försöksperiod äta bröd med lågt GI. Det visade sig, att deras insulin-ekonomi förbättrades av låg-GI-brödet, berättar prof Inger Björck, Lunds universitet, och som leder forskningen om GI i Sverige.

GI, glykemiskt index, är ett mått på hur ett kolhydratrikt livsmedel påverkar blodglukos och därmed insulinomsättningen i kroppen. Ett normalt blodglukos utan kraftiga svängningar är bra för hälsan, inte bara för diabetikern, säger prof Björck.

En rad faktorer har identifierats som sänker GI hos kolhydratrik mat. Somliga har med råvaran att göra, andra med tillagningen och processor. Det är bland annat viktigt att den botaniska strukturen hos cerealier behålls intakt, exempelvis som hela kärnor. Berikning med vissa fibrer kan också bidrag till lägre GI.

Vissa traditionella rätter och tillagningsmetoder som pumpernickelbakning, surdegsfermentation och bulgur ger lågt GI. Nya spannmålssorter med högre innehöll av amylos eller betaglukaner kan också ge produkter med lägre GI.

Man vet också att vissa syror kan sänka GI i spannmålsprodukter. Elin Östman, doktorand vid Lunds universitet, har undersökt hur det går till när mjölksyra påverkar GI i bröd. Resultaten tyder på att närvaron av mjölksyra vid upphettning (gräddning) gynnar växelverkan mellan stärkelse och gluten, och på det sätt minskar biotillgängligheten hos stärkelsen. Detta är förmodligen mekanismen bakom sänkt GI i bröd med mjölksyra (surdegsbröd). Det verkar som om det är upphettningen som är viktig, då man inte såg någon effekt om mjölksyran tillsattes efteråt.

sänker GI med 35% Med ättiksyra (vinäger) däremot räcker det om man doppar brödet i syran för att GI sk sjunka. Genom att doppa vitt bröd i vinäger har man kunnat minska GI från 100 till 65. Det som framförallt händer då är att den så kallad gastric emptying rate (magsäckens tömningshastighet) minskar.

- Om några år kan vi ha en märkning av livsmedlets glykemiska index, GI, tror Inger Björk. I Australien finns redan sådan märkning, i Frankrike funderar man just nu på att införa det.

Receptförnyelse och avbokning av besök via Internet.Efter knappt ett år går diabetesenheten i Umeå nu vidare.

Hösten 2001 införde vi en funktion på diabetsenhetens hemsida där diabetespatienter själva kunde avboka inplanerade läkarbesök eller förnya recept. Nu har vi försökt utvärdera de sex första månaderna. Utvärderingen har bestått av enkäter, både allmänna och riktade (till de som använt funktionerna), mätning av antalet besök på hemsidan och antalet av- och ombokningar samt receptförnyelse som skett via hemsidan.

På den riktade enkäten svarade ca hälften (31 st) och de allra flesta var nöjda med besöken på hemsidan. Endast en fjärdedel sade sig sakna något. Här ville man t ex kunna skicka uppgifter om blodsocker och insulindoser direkt till sin diabetessköterska, hitta mer "diabetes-information" och kanske ytterligare upplysningar inför t ex provtagningar och besök.

I genomsnitt går ca 60 patienter in på hemsidan varje månad och många tycker denna form av kontakt är ett bra komplement till telefonkontakten. Man slipper passa tider eller vänta i telefonkö. Personalen tycker också att hemsidan underlättar tidsbokningen och receptförnyelse.

Nu går diabetesenheten vidare i sin "internetsatsning" och informativa länkar till diabetesförbundet och socialstyrelsen har lagts in. Nu finns även möjlighet att förnya sitt körkorttillstånd via hemsidan.

Här kan man också kontakta Ulla Skrivars-Blad som varit samordnande och ansvarig för utformning av hemsidan.

Maria.Svensson@medicin.umu.se
Diabetesenhten i Umeå
NyhetsINFO 2002 09 07
wwwred DiabetologNytt

Medicinsk kommentar doc Peter Nilsson, prof Göran BerglundAvdelningen för medicin, Universitetssjukhuset MAS, Malmö

Fetma har blivit ett allt vanligare problem i befolkningen och är f.n. mycket omdiskuterat. I Sverige beräknas 500.000 individer lida av fetma, både bland barn, ungdomar och vuxna. Detta är dock vid internationell jämförelse en något lägre prevalens än i de mest drabbade länderna och motsvarar 8% bland vuxna och 4% bland barn och ungdomar, vilket kan jämföras med prevalensen av fetma hos vuxna i USA (20%) och England, Tyskland och Polen (15%).

Fetma (BMI >30 kg/m2), fr.a. ansamlat till buken, är inte bara förknippat med en lång rad hälsorisker utan även med ett stort öppet och dolt personligt lidande samt sänkt livskvalitet för många individer. Det är därför av stort kliniskt såväl som allmänt intresse att Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) nu den 3 juni har offentliggjort sin länge emotsedda rapport om fetma och dess behandling. I denna rapport görs en genomgång av fr.a. behandlingsstudier för att försöka finna vilket bevisvärde (evidens) som det finns för olika riktade åtgärder mot fetma, samt gradera denna evidens i bevisstyrka.

Det råder ingen tvekan om att tilltagande övervikt och fetma uppvisar tydliga samband med ökad morbiditet och mortalitet. Detta handlar om bl.a. en ökad risk för hjärtkärlsjukdom, typ 2 diabetes, sömnapnésyndrom, nedsatt kvinnlig fertilitet, samt vissa med fetma associerade cancerformer (1,2). Dessutom är fetma en starkt bidragande orsak till subjektiva medicinska besvär i form av belastningsvärk i leder, andfåddhet, sömnrubbningar samt psykiska symptom. Många feta personer får sociala problem av olika slag, och man har hävdat att kraftig fetma numera ofta är en markör för låg socialklass.

Man inleder i SBU-rapporten med att konstatera att orsaken till fetma i grund och botten är ärftlig (genetisk) men att en rad livsstilsfaktorer samt sociala faktorer påverkar fetmans utbredning i befolkningen. Sammanlagt beräknas fetmans sjukvårdskostnader utgöra omkring 2% av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård, motsvarande 3 miljarder kronor per år i Sverige. Till detta kommer omfattande indirekta kostnader för sjukskrivning och förtidspensioner.

Vid en genomgång av förebyggande åtgärder mot fetma i befolkningen konstaterar rapporten att 12 studier inte kunnat påvisa några gynnsamma effekter på förekomst av fetma hos vuxna. Detta kan ha berott på metodsvårigheter i sig eller på spridningseffekter av gynnsamma livsstilsförändringar även i kontrollområden ett känt utvärderingsproblem i befolkningsstudier. Liknande slutsatser drar man efter en genomgång av 13 studier gällande prevention av fetma bland barn och ungdomar. Behovet av metodutveckling är därför stort liksom utvärdering av samhällsåtgärder med skatte- och prispolitik för att styra konsumtionsmönster av betydelse för fetma-utveckling

För individuell fetmabehandling har man utvärderat en rad studier med kostintervention (n= 25) eller med extrem lågkalorikost (n= 8), s.k. "very low caloric diet" (VLCD). Viktnedgång kan uppnås med 3-10 kg respektive 15-20 kg under varierande uppföljningsperioder med dessa metoder. Ofta finns risk för s.k. jo-jo effekter på vikten om inte kosten kan vidmakthållas, vilket ej är gynnsamt för kroppssammansättningen - bl.a. kan muskelmassa då minska och fettandelen öka.

Beteendeterapi i en studie med högt bevisvärde, men ej alternativa medicinska metoder, kan tänkas förstärka effekterna på viktnedgång med ytterligare några kilos viktminskning, men andra beteendemedicinskt inriktade studier har ej kunnat bekräfta detta. Ungefär en femtedel av dem som genomgår behandling enligt Viktväktarmetoden uppnår en bestående viktminskning på 10% eller mer av ursprungsvikten efter längre tids uppföljning.

Ökad fysisk aktivitet (n= 4) kan vara av värde men det är enligt SBU ej säkerställt om regelbunden fysisk aktivitet kan motverka den viktuppgång som regelmässigt verka ske inom 1-2 år efter framgångrika åtgärder mot fetma. Gynnsamma häl soeffekter av fysisk aktivitet i allmänhet behöver dock inte nödvändigtvis vara kopplade till viktförändring.

Det finns f.n. endast två godkända läkemedel mot fetma i Sverige (orlistat och sibutramin). För orlistat har man i studier (n= 6) påvisat en genomsnittlig viktnedgång på 3 kg efter ett år, medan motsvarande siffra för sibutramin (n= 3) är 4 kg. Man konstaterar från SBU att båda dessa läkemedel kan ge en dokumenterad viktreduktion på 2-5 kg vid uppföljningar, hittills som längst under 2 år. Effekter på sjuklighet och dödlighet är okända. Bland biverkningar noteras bl.a. diarré (vid orlistatbehandling och bristande fettreduktion i kosten) samt viss blodtrycksstegring och andra sympatikusmedierade sidoeffekter (för sibutramin).

Slutligen går man igenom resultat av studier med kirurgisk intervention (n= 17), fr.a. med s.k. "gastric banding" eller "gastric by-pass". Denna intervention är som regel mycket framgångsrik vad beträffar viktreduktion (16-25% viktreduktion, motsvarande -20 kg vid långtidsuppföljning i en svensk studie) men kan i de flesta fall komma i fråga endast för extremt feta individer (BMI >40 kg/m2).

Mortalitet och komplikationer i samband med operation är låg. Man finner att kirurgiska åtgärder vid svår fetma har väldokumenterad positiv långtidseffekt på vikt, livskvalitet och glukosmetabolism/diabetes. Däremot påverkas inte blodtrycket gynnsamt vid långtidsuppföljning trots drastisk viktnedgång. Några data på effekter gällande morbiditet i övrigt eller mortalitet föreligger ännu ej.

Hälsoekonomiska beräkningar har visat att kirurgisk intervention kostar 4.000 kr i 1994 års penningvärde per procent viktnedgång. Man har även beräknat kostnaden för orlistatbehandling till 600.000 kr per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår enligt en simulerad modell, eftersom inga studier ännu kunnat mäta effekt av läkemedel på livslängd. Detta tyder på att läkemedelsbehandling med orlistat har en relativt låg kostnadseffektivitet enligt SBU. Det är dock p.g.a. den svaga vetenskapliga dokumentationen svårt att dra några säkra slutsatser.

Sammanfattningsvis ger SBU-rapporten en klart positiv bild av kirurgisk intervention mot fetma, men en mer kritisk bild av resultaten av befolkningsinriktad prevention. Individuell behandling med livsstil (kost, motion), specialkost (VLCD) eller farmaka kan visserligen ge några kilos viktnedgång men ofta till höga kostnader (läkemedel) och tveksam hållbarhet över tid. För speciella riskgrupper, t.ex. vid typ 2 diabetes eller personer med nedsatt glukostolerans, är effekterna av viktreduktion i kombination med ökad motion dock mera positiva, vilket två aktuella interventionsstudier med högt bevisvärde har kunnat visa (3,4). Sannolikt kan en välavvägd kombination av åtgärder bli framgångsrik för utvalda patienter med hög motivation.

SBU lyfter fram som en väsentlig nyhet att rekommendation om viktnedgång knappast blir aktuell för personer över 65 år, eftersom risken förknippad med övervikt/fetma då är ganska liten. Vidare så menar man att övriga kardiovaskulära riskfaktorer hos feta individer måste behandlas enligt gällande riktlinjer eftersom dessa riskfaktorer ofta är förhöjda (blodtryck, blodfetter, hyperglykemi). Detta kan i praktiken innebära att behandlingsfokus förskjutes från vikt som riskfaktor i sig till de andra, mer lättbehandlade riskfaktorerna som är associerade med fetma.

Ett paradoxalt problem som SBU-rapporten väsentligen glider förbi är besvärande epidemiologiska data om ökad dödlighet associerat till viktnedgång i ett flertal observationella studier, även efter justering för s.k. störfaktorer samt exklusion av sjuka individer vid baslinjen (5-14).

Förklaringen till detta fenomen är inte känd, men stämmer till eftertanke eftersom välgjorda prospektiva epidemiologiska studier faktiskt utgör högsta graden av evidens om det saknas mortalitetsdata från randomiserade interventionsstudier. De besvärande fynden skulle kunna tänkas bero på inverkan av sjukdom som cancer eller depression, alternativt ett samband med rökning som är en känd prediktor för en rad sjukdomstillstånd.

I flera studier har man dock försökt eliminera inflytandet av dessa störfaktorer och t.ex. exkluderat individer med sjukdom från analyserna, samt justerat för inflytandet av livsstilsfaktorer som rökning och alkoholmissbruk. Trots detta har sambandet kvarstått mellan en observationell viktnedgång i medelåldern och en ökad dödlighet, även i en svensk populationsbaserad studie (15). Betydelsen av "ofrivillig" eller "frivillig" (intentionell) viktedgång behöver studeras vidare.

Endast i speciella subgrupper har en viktnedgång kunnat observationellt sättas i samband med en bättre prognos. Detta gäller viktnedgång för vissa patientgrupper som t.ex. typ 2 diabetiker samt obesa hypertoniker, även om effekterna varit ganska måttliga. Det är således fortfarande en öppen fråga ifall kontrollerad, intentionell viktnedgång med t.ex. kirurgiska åtgärder (16,17) eller farmaka kan påverka morbiditet och mortalitet i gynnsam riktning, men redan nu vet vi att blodtrycket åter ökar efter några år trots vidmakthållen viktnedgång (17).

En annan paradox är att hälsanfaktiskt kan förbättras trots viss viktuppgång. Detta gäller t.ex. för prevention av mikrovaskulära komplikationer vid behandling av typ 2 diabetiker med sulfonylurea eller insulin enligt UKPDS (18), de minskade riskerna vid rökstopp samt i samband med sekundärpreventiv behandling med beta-receptor blockerare efter hjärtinfarkt. Slutligen kan anges att mortaliteten i hjärtkärlsjukdom i I-länder närmast har halverats under den tid som överviktsproblematiken kraftigt ökat under de senaste decennierna.

Även om man gärna kan hålla med SBU-rapporten i långa stycken och även vill visa respekt för de läkare och sjuksköterskor som utför ett mycket hedervärt arbete med att hjälpa feta patienter till bättre livskvalitet så kan man för den vetenskapliga debatten ställa sig kritiska frågor samt fundera på alternativa tolkningar av tillgänglig evidens.

Fetmapreventiva insatser bland barn och ungdom samt strävan efter viktstabilitet för vuxna i medelåldern (+/- 0.1 kg/m2/år) är de medicinska målsättningarna som bör kunna vara aktuella för majoriteten av överviktiga eller feta individer. Dock bör givetvis feta individer med svår problematik (psyke/symptom) kunna få hjälp för symptomlindring om någon långtidssäker sådan hjälp kan ges.

För utsatta patienter med fetma är oftast inte mortalitetsreduktion det centrala, utan andra målsättningar. Viktreduktion kan sannolikt av medicinska skäl väl rekommenderas till vissa grupper av obesa patienter med t.ex. typ 2 diabetes, hypertoni eller uttalade medicinska symptom, men dock knappast för den allmänna befolkningen (icke-patienter) på det epidemiologiska underlag som finns tillgängligt idag.

Rökstopp och ökad motion kan brett rekommenderas oavsett effekter på vikten. Kirurgisk intervention kan vara en framgångsrik väg att reducera svår fetma och minska risken för typ 2 diabetes, men inte heller här är långtidseffekter på morbiditet och mortalitet kända. Man kan fr.a. i primärvård ställa sig frågan om hur åtgärder mot fetma bör prioriteras i förhållande till andra preventionssatsningar, t.ex. mot tobaksbruk, om valet t.ex. står mellan att ha bantargrupper och rökslutargrupper på en vårdcentral.

Fetma kvarstår således som en stor medicinsk utmaning där evidensgraden i olika åtgärder och behandlingar måste öka (19). Internationellt har man efterlyst en randomiserad, kontrollerad studie för att utvärdera ifall intentionell viktnedgång med icke-kirurgiska metoder, som kan bli aktuellt för en stor andel av feta individer, kan reducera morbiditet och mortalitet.

I USA har nyligen en randomiserad studie startat för icke-kirurgisk behandling av fetma hos typ 2 diabetiker, den s.k. SHOW-studien (20). Resultaten lär dock vänta på sig varför rekommendationer ännu får basera sig på diverse välgrundade antaganden om positiva effekter för dessa och andra patienter. Flera randomiserade interventionsstudier med långtidsutvärdering bör startas, om inte av läkemedelsindustri ensam så i samarbete med statliga myndigheter och forskningsråd.

2. Troiano RP, Frongillo EA, Sobal J, Levitsky DA. The relationship between body weight and mortality: a quantitative analysis of combined information from existing studies. Int J Obesity 1996;20:63-75.

3. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects withimpaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50.

4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

5. Wannamethee G, Shaper AG. Weight change in middle-aged British men: implications for health. Eur J Clin Nutr 1990;44:133-42.

6. Lee IM, Paffenberger RS Jr. Change in body weight and longevity. JAMA 1992;268:2045-9.

7. Pamuk ER, Williamson DF, Madans J, Serdula MK, Kleinman JC, Byers T. Weight loss and mortality in a national cohort of adults 1971-1987, Am J Epidemiol 1992;136:686-97.

8. Walker M, Wannamethee G, Whincup PH, Sharper AG. Weight change and risk of heart attack in middle-aged British men. Int J Epidemiol 1995;24:694-703.

9. Yaari S, Gouldbourt U. Voluntary and involuntary weight loss: associations with long term mortality in 9,228 middle-aged and elderly men. Am J Epidemiol 1998;148:546-55.

10. Gaesser GA. Thinness and weight loss: beneficial or detrimental to longevity? Med Sci Sports Exerc 1999;31:1118-28.

11. Lissner L, Odell PM, D´Agostino RB, Stokes J 3rd, Kreger BE, Belanger AJ, Brownell KD. Variability of body weight and health outcomes in the Framingham population. N Engl J Med 1991;324:1839-44.

12. Mikkelsen KL, Heitmann BL, Keiding N, Sorensen TI. Indepedent effects of stable and changing body weight on total mortality. Epidemiology 1999;10:671-8.

13. Allison DB, Zannolli R, Faith MS, Heo M, Pietrobelli A, VamItallie TB, et al. Weight loss increases and fat loss decreases all-cause mortality rate: results from two independent cohort studies. Int J Obes Realt Metab Disord 1999;23:603-11.

14. Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byears T, Heath C. Prospective study of intentional weight loss and mortality in overweight white men aged 40-64 years. Am J Epidemiol 1999;149:491-503.

15. Nilsson P, Nilsson J-Å, Hedblad B, Lindgärde F, Berglund G. The enigma of increased mortality associated with weight-loss in middle-aged men - the Malmö Prevention Project. J Internal Med 2002;252:70-8.

16. Karason K. Cardiovascular effects of weight loss. Studies of human obesity. Avhandling. Göteborgs universitet. Göteborg, 1999.

17. Sjöström David C. Effects of surgically induced weight loss on cardiovascular risk factors. Results from the intervention study Swedish Obese Subjects. Avhandling. Göteborgs universitet. Göteborg, 2000.

18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.

19. Harvey EL, Glenny A, Kirk SF, Summerbell CD. Improving health professionals' management and the organisation of care for overweight and obese people. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000984.

20. Yanovski SZ, Bain RP, Williamson DF. Report of a National Institutes of Health-Centers for Disease Control and Prevention workshop on the feasibility of conducting a randomized clinical trial to estimate the long-term health effects of an intentional weight loss in obese persons. Am J Clin Nutr 1999;69:366-77.

· Fetma (BMI >30 kg/m2) är ofta hälsofarlig och kan medföra ökad morbiditet och mortalitet samt öka medicinska symptom och reducera livskvalitet, dock inte hos alla feta individer.

· Värdet av intentionell viktreduktion är enligt en aktuell rapport från SBU bevisat för symptomlindring med ökad livskvalitet och förbättring av vissa riskfaktorer, fr.a. glukosnivåer samt blodtryck, dock ej blodtrycksreduktion på lång sikt.

· Viktreduktion är obevisat för reduktion av morbiditet och mortalitet i kliniska studier. Enda undantaget är sjunkande diabetesprevalens i en interimanalys av den kirurgiska interventionsstudien Swedish Obesity Study. Viktreduktion tillsammans med ökad motion kan bromsa utveckling av typ 2 diabetes hos personer med nedsatt glukostolerans.

· Flera observationsstudier talar för störande fynd av ökad mortalitet associerat med viktnedgång. Detta kan tänkas bero alternativt på artefakt, confounding av dold sjukdom, markörstatus för tidigt biologiskt åldrande (involution), eller utgöra en sann negativ biologisk effekt genom störd metabol balans. Ingen entydig förklaring föreligger för närvarande.

· Det finns inget enkelt samband mellan viktförändring och risk, t.ex. minskad kardiovaskulär risk vid rökstopp samt SU/insulinbehandling av diabetes trots viktuppgång, liksom minskad risk sekundärpreventivt av beta-blockerande behandling trots viktuppgång.

· Befolkningsinriktade åtgärder mot fetma är hittills dåligt bevisade till sin effekt, men här finns det utrymme för metodutveckling och utvärdering av hälsopolitiskt riktade åtgärder i form av pris- och skattepolitik samt ökad subventionering av motionsaktiviteter.

Obesity is dangerous but what happens after weight loss? Peter Nilsson, Göran Berglund. Department of medicine, University hospital, Malmö, Sweden

Overweight and obesity are well-known risk factors for increased morbidity and mortality, as well as impaired quality of life. It is however less clear if intentional weight-loss is able to reverse these medical conditions. On the contrary, several observational epidemiological studies have indicated that weight loss in middle-aged subjects is often associated with increased mortality. Many of these studies have, however, been criticised for confounding and selection bias.

In a recent report from SBU the evidence for weight reduction methods has been reviewed. On overall, the surgical methods are the most successful so far, but only relevant to apply in severely obese subjects. Quality of life and diabetes can be improved by surgical intervention, but as so far not shown for long-term blood pressure control. Lifestyle interventions, very low caloric diet (VLCD), and specific drugs (orlistat, sibutramin) are other ways to achieve weight-loss, but less successful than surgery. No study so far has reported on morbidity and mortality outcomes after long-term follow-up.

There is currently a need for such studies. Some paradoxes remain associated with weight changes, e.g. the well documented health benefits associated with smoking cessation or specific drug therapy (beta-blockers in secondary prevention or SU/insulin therapy in type 2 diabetes) in spite of weight increase.

Korrespondens:
Peter Nilsson, docent, universitetslektor Klinisk Forskningsenhet Medicin Avdelningen för medicin, Ingång 33 Universitetssjukhuset MAS

205 02 Malmö
Peter.Nilsson@medforsk.mas.lu.se
NyhetsINFO 2002 07 07
www red DiabetologNytt

Behandling med antidiabetesläkemedlet akarbos (Glucobay), som specifikt motverkar postprandiell hyperglykemi, kan fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes bland personer med nedsatt glukostolerans. Det visar studien "STOP-NIDDM" som nu publicerats i tidskriften Lancet.

Behandling med antidiabetesläkemedlet akarbos, som specifikt motverkar postprandiell hyperglykemi, kan fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes bland personer med nedsatt glukostolerans. Det visar studien "STOP-NIDDM" som nu publicerats i Lancet.

Akarbos är en pseudo-tetrasackarid, som genom att hämma de gastrointestinala enzymerna a-glukosidaser åstadkommer en fördröjd absorption av di-, oligo- och polysackarider från födan. Därigenom fås efter måltid ett långsammare upptag av glukos i blodet varvid den postprandiella blodglukosstegringen minskar och dygnsprofilen för blodglukos blir jämnare.

Målsättningen var att studera huruvida akarbos (Glucobay) kan förebygga eller senarelägga utvecklingen av typ-2 diabetes hos individer med nedsatt glukostolerans (IGT; impaired glucose tolerance). Studien var en randomiserad, placebo-kontrollerad multicenterstudie, i vilken IGT-patienter randomiserades till antingen placebo (715 pat) eller akarbos (714 pat) i normaldoseringen 100 mg 3 ggr dagl. För att undvika compliance-problem, startade man med 50 mg akarbos per dag som senare trappades upp. Patienterna rekryterades huvudsakligen genom screening i högriskpopulationer, ffa förstagradssläktingar till patienter med typ-2 diabetes. Kvinnor och män i åldern 40 till 70 år med BMI 25-40 studerades. IGT definierades som P-glukos 7.8-11.1 mmol/l två timmar efter en oral glukosbelastning (75 g glukos; ett "arbetsprov" för endokrina pankreas). Dessutom skulle patienterna ha ett fastande P-glukos 5.6-7.7 mmol/l. Diabetes definierades i studien enligt WHO-kriterierna, dvs P-glukos > 11.1 mmol/l två timmar efter oral glukosbelastning. Märkligt nog ges inga data på HbA1c, vare sig baseline eller efter behandling.

Studien visar att 32 procent av deltagarna i den grupp som behandlades med akarbos och 42 procent av deltagarna i den grupp som behandlades med placebo utvecklade typ 2-diabetes (P=0.0015) under den genomsnittliga uppföljningstiden 3.3 år, således en relativ riskreduktion med 25 %. Effekten noterades redan efter ett års behandling och påverkades inte av ålder, kön, eller BMI. De studiedeltagare med IGT som fick behandling med akarbos återfick dessutom i högre grad normal glukostolerans, jämfört med dem som fick placebo. Utsättande av akarbose under de sista tre månaderna resulterade även i en ökad övergång från IGT till diabetes. Emellertid var compliance ett problem för akarbos, även i denna studie, där 31 % av akarbos-behandlade patienter avbröt studien jämfört med 19 % i placebogruppen. Biverkningarna var de förväntade; flatulens och diarré. Ur resultaten kan beräknas att 11 IGT-patienter skulle behöva behandlas i 3.3 år med akarbos för att förhindra ett fall av diabetes.

Resultaten bekräftar de övriga primärpreventiva studier med livsstilsintervention och metformin som nyligen rapporterats. De visar dessutom att farmakologisk behandling specifikt av postprandiell hyperglykemi resulterar i dessa gynnsamma effekter. Det skall bli intressant att se om även andra primärpreventiva studier av postprandiell hyperglykemi (NAVIGATOR) och insulinresistens (DREAM, PROACTIVE) genererar liknande resultat. Man ser också fram mot effekter på "hårda" endpoints i dessa studier, såsom mortalitet, vilket f.ö. heller inte visats med livsstilsintervention eller sulfonylurea. Tidigare studier har visat att en 20 % minskning av risken att utveckla diabetes skulle innebära en besparing på drygt 42.000 U.S. $ per individ och år, brutto. Hur väl detta stämmer med svenska förhållanden återstår dock att visa, men det är rätt uppenbart att det i ett samhällsekonomiskt perspektiv lönar sig att intervenera primärpreventivt mot diabetes, med livsstilsråd och/eller farmaka. Detta aktualiserar dock också frågan vilka individer som ska testas och hur denna screening ska gå till eftersom ju IGT endast kan diagnosticeras med ett oralt glukostoleranstest.

Chiasson J-L, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002; 359: 2072-77.

Var effekterna i STOP-NIDDM oberoende av viktforändringar i akarbosgruppen eller ej?

Mean bodyweight decreased from 87á6 kg (SD 15á2) to 87á1 kg (15á3) during the study in patients given acarbose and increased from 87á0 kg (14á1) to 87á3 kg (15á2) in those on placebo (difference 0á77 kg [95% CI 0á011á54], p=0á0184). Analysis with Cox's proportional-hazards model, with weight change as a covariate, showed that weight loss contributed to the decreased risk of diabetes (p<0á0001), but that treatment with acarbose reduced risk of diabetes even after adjustment for change in weight (p=0á0063).

Tack för svaret - skall fundera vidare på denna studie. Det blir säkert något vi kommer att ta upp under Höstmötet för SFD i Uppsala i oktober.

Långvarigs sömnbrist fördubblar risken för bland annat typ 2 diabetes och hjärtkärlsjukdom visar nya studier. Minst 6 timmars sömn per natt måste vi ha för att inte ligga i riskzonen.

På sömnsymposiet diskuterades att vi sover allt sämre. Var fjärde svensk har har sömnproblem - vi är sämst i Europa enligt en aktuell EU-enkät som presenterades på mötet. Hårdast drabbade är kvinnorna. Problemet ökari takt med den psykiska hälsan blir allt sämre. Oro och ångest bäddar för sömnstörningar. Den som lider av utbrändhet har ofta problem med sömnen, skriver rapportören Anna-Lena Haverdahl i Sv Dagbladet idag.

Länge sopades sömnproblemen under mattan. Först på senare år har forskarna insett sömnens strategiska betydelse, inte bara för hjärnans återhämtning utan för hela kroppen.

För lite sömn påverkar bland annat ämnesomsättningen. Detta leder till förhöjda blodfetter, för höga blodglukosnivåer och på sikt, därför ökad risk för typ 2 diabetes och hjärtkärlsjukdomar. Det visar t ex en 15 års uppföljning av medelålders män i Malmö.

Sömnbrist rubbar också halterna av vissa strategiska hormoner, till exempel leptin, som reglerar aptiten. Vid konstant sömnbrist sänks halterna av dessa hormoner och mättnadskänslan kommer i obalans. Detta skapar en ond cirkel där sömbristen lätt leder till nattätande med övervikt som följd. En undersökning bland unga män i USA visar att suget efter socker. stärkelsrika produkter och salta snacks ökar hos den som inte sover tillräckligt, speciellt på morgonen och kvällen.

Ökad halt av stresshormonet kortisol ökar dessutom kroppens oförmåga att ta hand om och omsätta glukos med mer insulinresistens. Detta i sig ökar risken för typ 2 diabetes.Efter några dagars sömbrist, 6.5 tim per natt istället för 7.5-8.5 timma, ökar insulinreistensen med 40% jämfört med den som sover normalt. Samtliga undersökningar visar samma resultat.

I USA har antalet sömntimmar hos medelamerikanen minskat från ca 9 timmar i början av 1900-talet till 7 timmar 2002, enligt en forskare, Eve van Cauter.

Att inte sova alls är direkt livshotande. Råttor som hindras från att sova avlider inom ett parveckor. För människor med vissa ärftliga sömnbristsjukdomar handlar det om månader.

Det går att bryta cirkeln av dåligt sovande. Receptet är så kallad kognitiv terapi där resultaten hittills varit mycket lovande.

Studien omfattar 3 304 överviktiga kvinnor och män från 22 svenska sjukhus. Resultatet visar att antalet personer som insjuknade i vuxendiabetes är avsevärt lägre bland dem som behandlades med orlistat, jämfört med kontrollgruppen. Orlistat-gruppen fick även andra betydande hälsovinster; lägre blodtryck och lägre kolesterolnivåer.

För första gången har forskarna undersökt om ett viktminskningsläkemedel kan förebygga och förhindra att personer som lider av fetma drabbas av vuxendiabetes (typ 2 diabetes).

Hela 3 304 patienter ingick i studien som pågått under fyra år vid 22 sjukhus i Sverige. Det gör Xendos till den största och längsta studien av läkemedelsbehandling vid fetma. Syftet med studien var att bedöma möjligheterna att förebygga vuxen-diabetes. Även riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar undersöktes, till exempel blodtryck, blodfettsnivåer och midjeomfång.

visar att Xenical®, i kombination med förändrade mat- och motionsvanor, är långt effektivare än enbart livsstilsförändringar, både när det gäller diabetesprevention och vikt-minskning. Risken att utveckla vuxendiabetes var 37 procent lägre för personer i Xenical®-gruppen jämfört med kontrollgruppen.

Viktminskningen var större hos Xenical®-patienterna. Dessa behöll också sin lägre vikt i större utsträckning. Dessutom förbättrades blodtryck och blodfettsnivåerna signifikant hos dem som fick Xenical®.

Professor Lars Sjöström från Sahlgrenska Universitetssjukhuset, forskningsledare för Xendos, presenterar forskningsfynden vid den nionde International Congress on Obesity (ICO) i Sao Paulo, Brasilien i dag.

6,9 kilos viktminskning kan tyckas vara litet. Men det har en avgörande medicinsk betydelse. Risken för att drabbas av typ 2 diabetes minskar med hela 37 procent, säger Lars Sjöström.

· Livsstilsförändringar i kombination med orlistat är betydligt bättre än enbart livsstilsförändringar när det gäller att förebygga och senarelägga utvecklandet av vuxendiabetes.

· Risken att utveckla vuxendiabetes var 37 procent lägre för orlistat-användare jämfört med kontrollgruppen.

·Viktnedgången, både på kort och lång sikt, var signifikant större för orlistat-användare jämfört med kontrollgruppen (-11,4 respektive -7,5 kg efter ett år och -6,9 respektive -4,1 kg efter fyra år)

· 26 procent av patienterna i orlistat-gruppen gick ner mer än 10 procent, jämfört med 16 procent av kontrollgruppen. 53 procent av orlistat-användarna gick ner mer än 5 procent, jämfört med 37 procent av kontrollgruppen.

· Den fyraåriga behandlingen visade att orlistat har en hög säkerhets- och toleransprofil. Orlistat verkar endast lokalt i tarmen, påverkar inte det centrala nervsystemet och interagerar inte med andra läkemedel. Orlistat är nu det enda viktreglerande medel vars säkerhet har studerats under så lång tid som fyra år.

· Blodtryck: Det systoliska och diastoliska blodtrycket minskade med 4,94 respektive 2,58 mmHg hos orlistat-gruppen, medan kontrollgruppen fick en sänkning med 3,42 respektive 1,89 mmHg. Högt blodtryck är nästan tre gånger så vanligt bland överviktiga som bland normalviktiga och behandlas vanligen med blodtryckssänkande läkemedel. · Kolesterol: Orlistat-gruppens kolesterolvärden förbättrades markant. LDL-kolesterolet (det "onda" kolesterolet) sänktes i genomsnitt med 12,8 procent för orlistatgruppen, jämfört med 5,1 procent i kontrollgruppen.

· Midjeomfång: En genomsnittlig minskning med 9,6 cm uppnåddes efter ett år och 6,4 cm efter fyra år för orlistat-gruppen, jämfört med 7,0 respektive 4,4 cm för kontrollgruppen. Överskott av fett runt midjan sätts i samband med insulinresistens, högt blodsocker, höga kolesterolnivåer och högt blodtryck.

aktuell medicinsk diabetologisk forskning 2002 utgiven av Vetenskapsrådet, 125 sidor, bilder och grafer i färg beställes via www.vr.se/publikationer eller i bokhandeln, pris ca 50 kr eller per post till Vetenskapsrådet, 103 78 Stockholm

Lagom till Bokmässan i Göteborg i slutet av september kom ovan läsvärda skrift. Den är skriven av 5 författare, varav två är diabetesprofessorer, Claes Hellerström och Harriet Walberg-Henriksson. På ett populärvetenskapligt sätt får man en översiktlig bild av den kunskap som dagens forskning erbjuder vad det gäller att förstå, bota och förebygga diabetes. Svensk diabetesforskning har sedan decennier legat i den internationella frontlinjen, och betyder mycket för den nuvarande kunskapsnivån. Vetenskapsrådet finansierar flera framstående svenska forskningsprojekt kring diabetes.

På ett enkelt sätt beskrivs historik, utbredning av diabetes, insulinets biologiska funktion och verkningar i kroppen liksom hur typ 1 och 2 diabetes uppkommer. Även finns med diskussionen kring motionens stora betydelse för lägre insulinresistens. I kapitlet forskningen och framtiden mot slutet diskuteras på 16 sidor bland annat att insulinbehandlingen blir allt bättre, transplanterade betaceller kan ersätta insulinpenna, njurtransplantation, genförändrade betaceller hör till framtiden och om nya läkemedel vid diabetes.

Målgruppen för skriften är nog i synnerhet politiker och beslutsfattare, gymnasieungdomar med projektarbeten och andra som snabbt vill ha en insyn i diabetes, en komplex och inte helt enhetlig sjukdom, även kanske journalister