Compliance och läkekonst

Mats Falk distriktsläkare

Varmt tack till vännen Stig Attvall för förtroendet att få skriva några rader i en så välrenommerad, vetenskaplig tidskrift som denna.

Låt mig bara först få säga att det inte är min ambition att försöka kommunicera någon ny kunskap. Om jag däremot förmår öppna dörren till läsarens inre rum för reflexion, har jag nått mitt mål. Enligt min erfarenhet är hela complianceproblematiken intimt förknippad med läkekonsten. Vidare vill jag påstå, att bara små men väsentliga förändringar i mötet med patienten, innebär viktiga vinster i förbättrad compliance. Förändringar, som alla läkare både kan och bör göra.

Mitt stora livsintresse

för dessa frågor har sannolikt med min bakgrund att göra. Jag har nämligen något av en dubbel identitet.

Läkare, distriktsläkare, sedan 35 år och musiker, cellist, sedan 55 år. Denna dubbelhet har hos mig fått ett alltmer naturligt uttryck i läkekonsten med sina vetenskapliga och konstnärliga komponenter, precis som musiken.

Väl medveten om att många läsare kanske opponerar sig mot själva uttrycket läkekonst till förmån för uttryck som klinisk färdighet eller medicinsk psykologi, vill jag ändå gärna använda mig av just det ordet. Jag älskar ordet, och vill i grunden skapa opinion för en omvärdering av hela läkaryrket. Tänk om vi kliniskt verksamma läkare i första hand kunde se vårt yrke som en djupt humanistisk, konstnärlig verksamhet mera än en vetenskap. Om vi kunde leva mera som konstnärer än som landstingstjänstemän.

Kommunikation

Såväl läkekonst som musik har med kommunikation att göra. Säkert har mitt stora intresse för dessa frågor förstärkts av att jag under 25 av mina 35 läkarår arbetade ensam på Kronobergs Läns Landsting allra sista enläkarstation i Alstermo, sju mil öster om Växjö.

Denna lilla vårdenhet, "Skogsakuten" i folkmun, fick bli mitt universitet. Här mötte jag allmänmedicinen i sin mest ursprungliga form, glesbygdsmedicinen, och här levde jag mitt liv med stråke och stetoskop, som doktorn mitt i byn, på Doktorsgatan 3 !

Den klassiska definitionen

av compliance, formulerad av den kanadensiske epidemiologen Robert Brian Haynes, låter så här i fri översättning från engelskan. Compliance innebär "i vilken utsträckning en människas beteende (avseende medicinintag, följande av dietråd eller genomförandet av livsstilsförändringar) överensstämmer med givna medicinska råd eller hälsoråd "

Denna definition är bra, men själva termen compliance är däremot mindre bra, liksom det dystra faktum att compliance i bästa fall, aldrig tycks överstiga c:a 50 %. Här ruvar någon sorts magisk gräns. Men ofta nog finner man bekymmersamt lägre procentsiffror. Mängder med samstämmiga referenser har funnit i det närmaste skandalöst dåliga resultat, vilket vi läkare uppenbarligen inte tagit till oss. Vi tycks vara obenägna att erkänna vårt misslyckande på denna vitala punkt. Ständigt verifieras vid många olika terapier, förekomsten av samma deprimerande non-compliance. Vad är det för mening med att skriva ut dyr och välövervägd medicin, om den bara skall hamna på badrumshyllan?

Första steget

för att råda bot på detta allvarliga missförhållande är att sluta använda termen compliance över huvud taget.

Det är en från början rent militär term, snarast med innebörden lyda order, som på ett smygpaternalistiskt sätt lägger hela skulden för bristande compliance enbart på patienten. Den bidrar således på ett omedvetet plan till en auktoritär, läkar-orienterad konsultation, ojämlik, orättvis och i värsta fall direkt kränkande.

Bland floran av förslag till bättre term än compliance, finns för närvarande två huvudkandidater, adherence och concordance, eller på svenska följsamhet och samsyn.

Adherence,

följsamhet, är fullt gångbart i dag, men i framtiden blir det förhoppningsvis allmänt utbrett att använda concordance, samsyn, som innebär en radikal förändring i sättet att hantera hela problematiken kring all terapi.

Concordance initiative

För några år sedan presenterade Marshall Marinker i The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain sitt "concordance initiative".

Ambitionen var att verkligen försöka åstadkomma en radikalt förbättrad adherence och optimera "the potential benefit of medical care". Det handlar om ett "partnership in medicine taking" med en "therapeutic alliance" mellan patienten och en samarbetande, omgivande treklöver bestående av läkare, sjuksköterska och farmaceut med syfte att uppnå ett tillstånd av samstämmighet, "state of agreement". För att uppnå detta måste konsultationen ha karaktär av "negotiation".

Läkarsamtalet

som klinisk förhandling har definierats så här: "Det optimala målet för en förhandling i klinisk praxis är att lösa konflikter på ett sådant sätt, att klinikerna känner att de har gjort vad de anser vara professionellt korrekt, och att patienterna känner att de har fått vad som ligger i deras bästa medicinska och personliga intresse"

ABLA III

I Sverige arbetar för närvarande ABLA III (arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning) med hithörande, viktiga frågor. Man talar om en "kompetenssamverkan" mellan de tre aktörerna läkare, sjuksköterska och farmaceut.

Enligt min bedömning är detta ett nytt grepp, en framkomlig väg för att verkligen försöka göra något åt bristande adherence. Självklart kan det bli svårt att hitta de rätta, bra samarbetsformerna. Personligen sätter jag dock mitt hopp till denna brittiska idé om utveckling "from compliance to concordance". Vi har inget alternativ.

Den viktigaste faktorn

för förbättrad adherence har en klart moralisk valör. Det handlar nämligen om förtroende. Ökat förtroende för läkaren (eller sjuksköterskan och farmaceuten) ger med automatik ökad adherence.

Detta i sin tur sätter relationsproblematiken i centrum, eftersom ett bra förtroende knappast är möjligt utan en väl fungerande patient-läkarrelation. Att upprätta och bibehålla ett sådant gott förtroende är ett moraliskt ansvarstagande för varje kliniskt verksam läkare. Sir William Osler formulerade redan år 1882 den underbara aforism, som jag gjort till min, och som kortfattat och träffsäkert säger så mycket: "The practice of medicine is an art, based on science".

Kan det sägas bättre? Nej, knappast, men kanske Sir Williaam hade uttryckt sig så här 120 år senare: "The practice of medicine is a communicative skill upon Evidence Based Medicine" Vad är då konsten i läkekonsten ? För mig är svaret lätt. Det innebär att på alla sätt och ur alla aspekter optimera varje patient-läkarrelation.

Inför uppgiften att skapa goda, förtroendefulla relationer till våra patienter, kan det vara fruktbart att göra en enkel, filosofisk fördjupning om människosyn. Utan att vara filosofiskt skolad, har jag haft nytta av att tänka på följande sätt.

Människan

kan betraktas ur positivistisk och ur hermeneutisk synvinkel. Positivismen sysslar med "det mätbara", den är reduktionistisk, arbetar med statistik och experiment och kommer till uttryck i dagens strävan efter evidensbaserad medicin.

Detta synsätt har inneburit och innebär stora, vetenskapliga framgångar och kommer att ligga till grund för framtidens GBM, genombaserad medicin.

"ars interpretandi"

Varje kliniskt verksam läkare vet dock att positivismens begränsade biomedicinska synsätt bara är nödvändigt, men aldrig tillräckligt. Vi måste komplettera vår människosyn också med ett hermeneutiskt synsätt.

Inom hermeneutiken, humanismens vetenskapliga metod, intresserar man sig för "det omätbara", med ett holistiskt synsätt. Man är intresserad av "ars interpretandi," konsten att tolka, och har respekt för det unika i varje individ.

Den viktigaste åtgärden än så länge för att förbättra adherence, i väntan på att "the concordance initiative" skall finna sina former, är alltså att skapa ökat förtroende, "trust in physician". Vi kommer tveklöst att möta mycket av allt detta i framtiden.

Skapa förtroende

Varje möte, varje dialog, varje återbesök måste vara inriktat på detta: skapa förtroende. Men också inriktat på empowerment-processen.

Empowerment är ett centralt begrepp i sammanhanget, men tyvärr finns inget bra svenskt ord, även om "bemyndigande" föreslagits. Det är dessutom svårt att klart definiera hela innebörden i begreppet. Här kommer nu två defintioner, som på ett bra sätt kompletterar varann.

Jones och Meleis säger så här:

"It encompasses people´s rights, strengths and abililties, implying competence or the development of potential". En mera kliniskt inriktad definition har formulerats av Baksi, som skriver så här: "Patients are empowered when they have the knowledge, skills, attitudes, and self-awareness necessary to influence their own behaviour and that of others in order to improve the quality of their lives"
Hjördis Björvell skriver sammanfattande att "honnörsorden för begreppet empowerment är samarbete, respekt, reflexion, tillåtelse, ömsesidighet, kraftöverföring och empati"

Läkarorienterad eller patientorienterad

Konsultationen kan i princip vara läkarorienterad eller patientorienterad. Den förra har en mera auktoritär, strikt positivistisk attityd medan den senare är mera holistisk och jämlik. Den ökar därmed den så viktiga patient-tillfredställelsen som i sin tur med automatik förbättrar adherence.

Hela problemet kan förtätas till detta: om man vill göra något åt den hårdnackade stoppgränsen på 50%-ig adherence, måste man sträva efter att gå så långt som möjligt från en läkarorienterad till en patientorienterad konsultation !

Patientorienterade konsultationen

Den patientorienterade konsultationen innebär i korthet att mötas på samma plan, att vara medveten om patientens farhågor, förväntningar och föreställningar, att skapa dialog väl medveten om att läkaren och patienten tillsammans skapar innehållet i samtalet.

Den patientorienterade konsultationens goda frukter är många: ökat förtroende, ökad patient-tillfredställelse, ökad kunskap hos patienten genom förbättrad patientundervisning, bättre förhandlingar, ökat utrymme för empowermentprocessen och sist men inte minst klart förbättrad adherence.

Kommunikationen

Verktyget för den goda, patientorienterade konsultationen är förstås kommunikationen. Själva ordet "communio" betyder för övrigt "göra gemensam".

Konsten att kommunicera har man tidigare delat upp i två huvudtyper: verbal och icke verbal kommunikation. Men i dessa yttersta tider måste man nog lägga till en tredje, alldeles speciell och egen typ av kommunikation: "e-kommunikation" via datorn ! (Om vilken jag, gamle 40-talist, inte har så mycket att säga)

Den verbala kommunikationen

har sin stora betydelse när det gäller att fråga patienten om adherence. Jag återkommer till detta. Vidare är det genom språket, som vi kan kommunicera kunskaper och empowerment.

Genom intuition i kombination med bra kommunikation och språk kan vi också närma oss den så viktiga "nyckelfrågan". Det var Barbara Korsch som tidigt fann att mer än 75 % av alla läkarsamtal missade patienternas huvudsakliga oro "the main worries" Men genom bra kommunikation kunde oron för denna nyckelfråga minskas. Med dramatiskt bra resultat.

Icke verbala kommunikationen

Än viktigare än den verbala kommunikationen är den icke verbala, som har större betydelse för en lyckad patientorienterad konsultation än den verbala.

Den icke verbala kommunikationen bygger på konsten att lyssna. Konsten är att kunna lyssna så att tystnaden lever i empati. Kroppspråket måste förmedla en attityd av värme och förståelse. Men viktigast av allt är mängden och graden av kvalitet i själva ögonkontakten.

Man talar med rätta om ögonkontaktens magi. Den spolieras effektivt av läkare som tittar mer på datorn än på patienten. En sann styggelse! Ingenting är så betydelsefullt för patient-tillfredsställelse som bra ögonkontakt.

Nu har många läsare redan protesterat mot mitt resonemang med den vanligaste av alla argument. Vi har inte tid !

Spar tid

Jag hävdar på fullt allvar att man spar tid genom att arbeta patientorienterat. Hemligheten ligger i att på rätt sätt utnyttja återbesöket; det gyllene återbesöket då hela kedjan av bra möten smides till en gyllene länk av kontinuitet och ständigt ökat förtroende. Adherence ökar stadigt i takt med denna process.

Hela yrket får nytt liv om vi omvärderar oss från kontrollerande tjänstemän till levande medmänniskor och människokonstnärer. Jag säger med professor Stephen Ball i UK: "We still need real doctors".

Avslutningsvis

några konkreta förslag. För det första måste adherence alltid vara ett fast återkommande sökord i varje patientjournal, precis som rökning eller överkänslighet. Om adherence förefaller vara god, bör lagom dos av beröm och uppmuntran ges. Om den däremot förefaller vara dålig, bör man fråga sig hur man kan förbättra själva konsultationen och försöka isolera "nyckelfrågan".

Det goda budskapet

är alltså att bara några korta minuter av doktorns tid inriktad på att förbättra konsultationen och skapa ökat förtroende, kan lägga år till patientens liv genom förbättrad adherence. Och dessa minuter kan användas till följande enkla, icke tidskrävande, effektiva åtgärder:

- Sitt ner och förbli tyst

- Lyssna med empati

- Skapa många goda ögonkontakter

- Förmedla en allmän atmosfär av värme.

- Fråga aktivt om adherence

- Isolera och diskutera nyckelfrågan

- Facilitera empowerment-processen

För att gå iland med detta

krävs i Sir Williams anda ett konstärskap på basis av aktuell vetenskap.De inspirerande, konstnärliga kvaliteter som vi alla behöver för att ge läkekonsten dess fulla lyster skulle kunna vara som följer:

- Fantasi

- Kreativitet

- Känslighet

- Intuition

- Viljestyrka

Vi blir aldrig färdiga

Och därvidlag är det för oss läkare precis som för alla andra konstnärer ­ vi blir aldrig färdiga. Här handlar det förvisso om life-long learning. Måhända både arbetsamt och svårt, men läkarlivet får nytt innehåll och djupare mening, till förmån för både läkare och patient.

Mats Falk