Lipidsänkning och ASA till Typ 1 diabetes?

I senaste numret av patienttidskriften Diabetes, upplaga drygt 30.000 ex, april 2001 sid 22 diskuteras ett "indiciemål", där frågeställaren är en person 25 år med typ 1 diabetes sedan 18 års åldern. Patienten har anmält sin före detta sjukhusläkare till HSAN för att han inte informerade henne om att hon haft förhöjda blodfetter samt att han inte hjälpt henne till behandling mot detta.

Huvudfrågan är, enligt prof Christian Berne, Medicincentrum, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, som kommenterar fallet i tidningens frågespalt, om behandling med blodfettsänkande läkemedel borde ha satts in. Vidare borde läkemedel ha givits i enlighet med Nationella Riktlinjer för Diabetes.

-Min uppfattning är, skriver Christian Berne, att svaret på bägge frågorna är ja och jag skall förklara varför.

Artikeln återges med viss redigering liksom också integrerat prof Christian Bernes svar på en annan fråga i samma nummer kring ASA och diabetes.

Problemet

I tonåren var brevskrivarens sockerkontroll inte den bästa, vilket inte är ovanligt. Redan efter 11 års diabetes får hon spårmängder av äggvita i urinen (mikroalbuminuri), vilket är en stark riskfaktor för njurskada, men även markerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Blodtrycket börjar stiga och blodtryckssänkande behandling ges med ACE-hämmare. Kolesterol ligger mellan 6.9-6.1 mmol/L. Hon motionerar flitigt och äter dessutom kosttillskott i form av fleromättade fettsyror (omega 3 från fiskolja), som kan sänka förhöjda kolesterolvärden. Det finns tecken på cirkulationsrubbningar i benen. En viktig upplysning är att fadern dog ung i hjärt- och kärlsjukdom.

Varför ska blodfetter sänkas?

Ett högt kolesterol är en av de starkaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdom. Det finns stora befolkningsstudier som styrker detta, även vid diabetes. Behandlingsstudier med blodfettsänkande läkemedel har visat gynnsamma effekter på risken att insjukna i hjärtkärlsjukdomar.

I de behandlingsstudier vi hittills har tillgång till ingår relativt få diabetiker, exempelvis 4 S studien, och främst typ 2 diabetiker. Resultaten talar dock för att diabetikerna har minst lika stor nytta av behandlingen som andra och till och med bättre effekt i denna grupp.

Nu pågår stora behandlingsstudier med enbart diabetiker, vilket inom några år med stor sannolikhet kommer att förstärka den vetenskapliga bevisningen för de blodfettsänkande läkemedlens betydelse för att förhindra hjärt- och kärlsjukdomar vid diabetes. Ett problem i sig har varit att personer med diabetes typ 1, på grund av att de är så få, inte undersöks i särskilda studier.

Njurskada, kolesterol och hjärtkärlsjukdom

När äggvita börjar uppkomma i urinen som sk mikroalbuminuri eller i större mängder som proteinuri, då njurskadan vid diabetes förvärrats, stiger kolesterol. I stora studier av typ 1 diabetes i både Finland och Danmark har det visat sig att njurskada vid diabetes kraftigt ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom. Den nämnda parallellen stegringen av kolesterol antas delvis förklara denna översjuklighet.

Bevisbaserad medicin och diabetes

Evidensbaserad medicin har idag blivit ett allt viktigare instrument för att utifrån bästa möjliga vetenskapliga bevis välja den mest effektiva behandlingen. Högst bevisvärde har stora studier där patienter slumpmässigt fördelats till två behandlingsgrupper, där den andra gruppen får placebo, overksam substans. Finns dessutom positiva resultat från flera behandlingsstudier styrks riktigheten ytterligare.

1993 kom den stora DCCT-studien från USA, som följde 1441 typ 1 diabetiker slumpmässigt fördelade till två grupper under 10 år - i denna studie liksom i UKPDS- studien från 1998 för typ 2 diabetiker visar man att god metabol kontroll ger mindre komplikationer för patienter med diabetes.

Flera riskfaktorer ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom, förutom kolesterol, ett lågt HDL-kolesterol, rökning, mikroalbuminuri, högt blodtryck och ärftlighet för hjärt- och kärlsjuk dom, alla dessa är viktiga riskfaktorer. Vi vet också att studier har visat att gynnsamma effekter av lipidsänkande farmaka främst hos personer med känd hjärt- och kärlsjukdom. Av dessa är dock bara en mindre del diabetiker, främst typ 2.

Några särskilda studier av typ 1 diabetes finns ej.

Indicierna ovan talar alltså för att samma synsätt skall gälla också vid typ 1 diabetes, men vi kan inte vara helt säkra förrän vi har studier också vid typ 1 diabetes.

Skall kolesterolsänkande läkemedel ges?

Patientens situation med samtidiga förekomster av högt kolesterol, diabetisk njurskada med behandling med ACE-hämmare med då normaliserat blodtryck och mikroalbuminuri, ärftlig belastning för hjärtkärlsjukdom i unga år, utgör en ansamling av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Det är av yttersta vikt att med alla till buds stående medel försöka förbättra läget.

Målet för ett bra blodtryck är enligt de Nationella Riktlinjerna för diabetes 140/85 eller lägre och vid som i detta fall tidigare mikroalbuminuri och tillika yngre patient 130/80 mm Hg. Min bedömning är att man då med tanke på ovan indiciebevisning inleder behandling med kolesterolsänkande statin.

Målet är kolesterol <5.0 mmol/L och LDL-kolesterol under <3.0 mmol/L samt HDL-kolesterol >1.0 mmol/L. Vid diabetes typ 1 brukar kolesterolprov tas mera sällan än vid typ 2 diabetes eftersom kolesterol oftast ligger normalt vid typ 1 diabetes.

Om man kan misstänka högt kolesterol i släkten bör kolesterol även vid diabetes typ 1 diabetes kontrolleras oftare, speciellt vid begynnande mikroalbuminuri. Som vårdkonsument skall man ha rätt att få veta sin värden på alla prover som tas - och dessutom få dem förklarade för sig. Vid diabetes finns det dessutom anledning att upplysa om hur man ligger till i förhållande till gällande behandlingsrekommendationer för diabetes.

ASA i Sverige?

I Svenska Riktlinjer för diabetes rekommenderas ASA till patienter med hjärtinfarkt, angina pectoris, claudicatio intermittens eller perifer arteriell insufficiens, och efter stroke för att förebygga ny ischemiepisod - och då har man cirka 30% mindre risk under pågående ASA-behandling. Vid alla de nämnda tillstånden spelar trombosbildning en stor roll. Det finns främst efter hjärtinfarkt och stroke en mycket övertygande vetenskaplig bevisning att ASA minskar risken för ett återinsjuknande.

ASA minskar trombocytadhesiviteten, blodplättarnas förmåga att klistra ihop sig, det första stadiet i bildningen av en blodpropp, och vid just diabetes förekommer en ännu högre sådan risk. American Diabetes Association (ADA) har rekommenderat en vidare användning till i stort sett alla vuxna med diabetes.

Man förslår att diabetiker över 30 år med någon riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom som blodfettrubbning, högt blodtryck, rökning, nära släkting med hjärtkärlsjukdom, kraftig övervikt och tecken på njurskada eller kraftigare äggviteutsöndring i urinen också bör behandlas med ASA. I motsvarande rekommendationer från Internationella Diabetes Federationen (IDF) har man valt att rekommendera ASA om två riskfaktorer förutom diabetes föreligger.
En mycket stor undersökning som slutfördes för 2 år sedan visade att risken för svårare blödningar, som hjärnblödning, inte ökade när ASA användes för att förebygga hjärt- och kärlsjukdom. Denna undersökning publicerades efter att de svenska Nationella Riktlinjerna för Diabetes sist reviderades hösten 1999. Om dessa nya data förelegat då hade rekommendationerna för behandling med ASA kunnat vara mer omfattande även i vårt land.

Till sist bör det nämnas att blödningsrisken för ögonen inte torde öka vid behandling med ASA. I USA har man prövat att ge förebyggande ASA till patienter mot diabetisk retinopati. Resultaten visade ringa effekt, men å andra sidan kunde man konstatera att behandlingen var ofarlig ur ögonsynpunkt. Den refererade större studien visade också att vid samtidig diabetes och högt blodtryck kunde ASA förebygga hjärt- och kärlsjukdom.

Det kallas primär prevention, en förebyggande behandling innan man drabbats av hjärt- och kärlsjukdom, i motsatsen till huvuddelen av av den vetenskapliga bevisen som bygger på studier av sekundär prevention, då ASA ges först efter att man drabbats av till exempel hjärtinfarkt eller stroke.

Dynamik i evidensbaserad medicin

Vi ser på detta sätt hur vi som läkare måste basera vårt handlande på bästa möjliga bevisning, evidensbaserad medicin, och vidare framgår det att dagens snabba medicinska utveckling hela tiden måste ändra rekommendationerna till behandling, allteftersom bevisen kommer, för nya riktlinjer.

Häri ligger också en behandling som vi hittills trott vara effektiv kan behöva utmönstras och ge plats för nya effektivare metoder. Som patient med beroende av livslång behandling vid diabetes bör man också ha insikten om att våra behandlingsmetoder förbättras, varav följer ett bättre förebyggande av komplikationer till diabetes.

Professor Christian Berne

Medicinkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

E-post christian.berne@medicin.uas.lul.se