Referat & Resumé

Clinical antihyper-tensive therapy for diabetics should include an ACE inhibitor

Från Hypertension 2001;37:1053-1059.

Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors appear to have benefits for diabetic patients with hypertension, beyond lowering blood pressure, according to a report in the April issue of Hypertension: Journal of the American Heart Association.

Dr. James R. Sowers, from the State University of New York Downstate Medical Center, in Brooklyn, and colleagues undertook a review of recent clinical trials including the HOPE and CAPPP trials to determine the best treatments for lowering blood pressure in hypertensive diabetics.

ACE inhibitors appear to have some special benefits in reducing cardiovascular and kidney events among diabetic patients, the researchers found. In addition, ACE inhibitors appear to reduce the development of diabetes in nondiabetic hypertensive patients, Dr. Sowers told Reuters Health.

"The blood pressure goal for [hypertensive diabetic] patients should be 135/85 mm Hg, but to accomplish this goal often requires at least three medications. Based upon the clinical studies we reviewed, we recommend that one of those medications should be an ACE inhibitor," he advised.

"Diabetic patients with hypertension need to be treated more aggressively than patients without diabetes," Dr. Sowers noted, suggesting that these patients need to receive lipid-lowering therapy, aspirin and antihypertensives.

"By using ACE inhibitors in the general hypertensive population we may be able to prevent the development of new cases of type 2 diabetes among these high-risk patients," he said. "Except for patients who are intolerant to ACE inhibitors, I believe that ACE inhibitors should be the lynchpin of all hypertensive therapy."

Red

ACE inhibitors slow progression to macroalbum-inuria in type 1 diabetics

Från Ann Intern Med 2001;134:370-379.

In patients with type 1 diabetes with microalbuminuria who are normotensive, the use of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors appears to reduce significantly the progression to macroalbuminuria and increase the possibility of regression.

Dr. Nish Chaturvedi, from the Imperial College at St. Mary's, London, and other members of the ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group performed a meta-analysis of data from 12 clinical trials. The 698 patients collectively studied were diabetics with microalbuminuria who were treated with ACE inhibitors or placebo and followed for at least 1 year.

Analysis revealed that for patients who received ACE inhibitors, the likelihood of progression to macroalbuminuria was reduced (odds ratio 0.38), and the likelihood of regression to normoalbuminuria was increased (odds ratio 3.07). The data are published in the March issue of the Annals of Internal Medicine.

Among 646 patients from 10 trials, who were followed for 2 years, the albumin excretion rate was reduced by 50.5% in patients receiving ACE inhibitors compared with those receiving placebo. Even after adjustment for resting blood pressure at the first postrandomization visit, the reduction in albumin excretion rate was a significant 45.1%, the investigators note.

"Even with an ideal measure of change in blood pressure for the duration of the trial, the impact of ACE inhibitors on systemic blood pressure could never account for its strong impact on albumin excretion rate," Dr. Chaturvedi and colleagues remark. Thus, the findings "could indicate that ACE inhibitors may prevent or even reverse renal dysfunction," they conclude.

Red

Minska antalet amputationer

Apelqvist J. Larsson J.

Institution: The Division for Diabetes and Endocrinology, University Hospital, Lund, Sweden.

Title: What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot?.

Diabetes/Metabolism Research Reviews. 16 Suppl 1:S75-83, 2000 Sep-Oct.

Abstract: Approximately 40-60% of all amputations of the lower extremity are performed in patients with diabetes. More than 85% of these amputations are precipitated by a foot ulcer deteriorating to deep infection or gangrene. The prevalence of diabetic foot ulcers has been estimated to be 3-8%. The complexity of these ulcers necessitates a multifactorial approach in which aggressive management of infection and ischemia is of major importance. For the same reason, a process-oriented approach in the evaluation of prevention and management of the diabetic foot is essential. Healing rates of foot ulcers are unknown with the exception of specialised centres where it is between 80-90%. The negative consequences of diabetic foot ulcers on quality of life include not only morbidity but also disability and premature mortality. Costs for healing ulcers are high and even higher for ulcers resulting in amputation, due to prolonged hospitalisation, rehabilitation, and need for home care and social service for disabled patients. Therefore, one of the most important steps to reduce cost in the management of the diabetic foot is to avoid amputations. A cost-effective management should not only be focused on the short-term cost until healing but also on the long-term cost, since foot ulcer and especially amputation are related to increased re-ulceration rate and lifelong disability. A multidisciplinary approach including preventive strategy, patient and staff education, and multifactorial treatment of foot ulcers has been reported to reduce the amputation rate by more than 50%. Copyright 2000.

Diabetes ger sämre mental rörlighet

Från Neurology 19/1 2001.

Diabetes och högt blodtryck kan leda till minskad mental rörlighet. Diabetiker påverkades redan före 58 års ålder medan personer med högt blodtryck påvisade en försämring först efter denna ålder.

Det visar en amerikansk undersökning som presenterats i senaste numret av tidskriften Neurology. I studien gjordes kognitiva mätningar, som ord- och symboltester, av knappt 11 000 individer i åldern 47 till 70 år. Sex år senare upprepades undersökningen.

According to the Mayo Clinic study, published in the journal Neurology, people with diabetes and high blood pressure are more likely to suffer a decline in mental ability as they age. The researchers believe that both diseases cause narrowing of the arteries, which triggers both noticeable and unnoticeable strokes that produce incremental brain damage. Click here for the complete story:

http://www.diabetes.org/enews/011801_highblood.asp

Red

Behandling med metformin av överviktiga patienter med typ 2 diabetes är kostnads-besparande

Av Peter Nilsson och Stig Attvall.

Ett av de viktigaste fynden i den hittills största randomiserade interventionsstudien för behandling av typ 2 diabetes, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), var den mycket goda kliniska effekten av metformin. Detta läkemedel givet till överviktiga patienter med typ 2 diabetes (n= 342) kunde påvisas ge signifikant minskad mortalitet samt färre kardiovaskulära händelser vid intensiv blodsockerkontroll jämfört med en terapi baserad på konventionella behandlingsmål med standardterapi (n?1). Ingen annan diabetesbehandling har tidigare kunnat visas minska total dödlighet i en interventionsstudie på ett jämförbart sätt.

Nu har man gått vidare i en hälsoekonomisk analys för att beräkna kostnadseffektiviteten i denna behandling med metformin (1). Analysen baserades på kostnader för utnyttjande av sjukvårdsresurser i förhållande till metforminbehandling alternativt med konventionell terapi. Dessutom kunde man väga in de vinster som gjordes i form av reducerad mortalitet. Resultatet visade att man med en intensiv blodsockerkontroll genom metforminbehandling kunde få en nettobesparingseffekt på 258 engelska pund (1997 års priser) under studieperioden på 10.7 år. Detta berodde dels på lägre kostnader för diabetes komplikationer och dels på en ökad förväntad livslängd på 0.4 år. Kostnader och vinster blev diskonterade med 6% i analyserna.

Sammanfattningsvis ansåg författarna att man p.g.a. påvisad kostnadsbesparing och förlängd förväntad livslängd med metforminbaserad behandling bör kunna rekommenderas ett ökat användande av metformin. Vid sidan av blodsockerkontroll har läkemedlet även positiva effekter på blodfetter och defekt fibrinolys påräknas. Vissa tidiga rapporter om eventuell blodtrycksreducerande effekter har ännu inte säkert kunnat bekräftas.

Således finns det idag ett ökat stöd för att överviktiga patienter med typ 2 diabetes bör kunna behandlas med metformin, ensamt eller i kombination med andra diabetesläkemedel (2). Sedvanliga kontraindikationer och försiktighetsrekommendationer bör iakttas fr.a. när det gäller behandling av äldre patienter med njur- och leversvikt samt hjärtsvikt med hypoxi, en patientgrupp som ej inkluderades i UKPDS.

Peter Nilsson, docent, Avdelningen för medicin, Universitetssjukhuset MAS, 205 02 Malmö, E-post Peter.Nilsson@medforsk.mas.lu.se

Stig Attvall, docent, överläkare

Sahlgrenska Universitetssjukhuste, Göteborg, E-post stig.attvall@medicine.gu.se

Referenser

1. Clarke P, Gray A, Adler A, Stevens R, Raikou M, Cull C, et al. Cost-effectiveness analysis of intensive blood-glucose control with metformin in overweight patients with Type II diabetes (UKPDS No. 51). Diabetologia 2001;44:298-304.

2. Nilsson P, Attvall S, Eliasson M. Aktivare terapi vid typ 2 diabetes motiveras av fynd i milstolpestudie. Läkartidningen 1998;95:4883-7.

Beta-blockade reduces carotid thickening, indicating anti-atherosclerotic effect

Från Circulation 2001;103:1721-1726.

Low-dose beta-blockers appear to retard the rate of progression of carotid intima-media thickness in healthy middle-aged asymptomatic adults with carotid plaque, according to a report in Circulation: Journal of the American Heart Association for April 3.

"This is the first randomized trial to show that metoprolol CR/XL has an anti-atherosclerotic effect in humans," lead author Dr. Bo Hedblad from Malmo University Hospital said in a journal statement.

Dr. Hedblad and colleagues randomly assigned 793 men and women, who participated in the Beta-Blocker Cholesterol-Lowering Asymptomatic Plaque

Study (BCAPS), to 25-mg metoprolol CR/XL once daily, or 40-mg fluvastatin once daily, or a combination of metoprolol CR/XL and fluvastatin, or placebo.

Among subjects receiving metoprolol, the rate of progression of intima-media thickness in the carotid bulb was reduced at 18 months (-0.058 mm/y) and 36 months (-0.023 mm/y). The rate of progression in the common carotid was also reduced among the patients in the fluvastatin group at 36 months (-0.009 mm/y), Dr. Hedblad's group says.

In addition, during the 36 months of followup there were fewer cardiovascular events, including myocardial infarction and stroke, among patients receiving metoprolol CR/XL than among patients in the fluvastatin group (5 versus 13).

Before the clinical implications of beta-blockers in the early treatment of atherosclerosis are known, more study is needed. "Further experimental studies need to be conducted to understand the mechanism of the anti-atherosclerotic effect of metoprolol CR/XL," said Dr. Hedblad.

Red

Ny avhandling om uppkomsten av Typ 1 diabetes

Av Maria Karlsson, Linköping.

Typ 1 diabetes är en autoimmun sjukdom som uppstår när kroppens eget immunförsvar angriper de insulin-producerande cellerna i bukspottkörteln. Det spekuleras i att denna process utlöses av miljöfaktorer (komjölk, virus, stress) hos individer med anlag för typ 1 diabetes. I min avhandling visar jag att individer med hög risk att insjukna i typ 1 diabetes har ett starkt aktiverat immunförsvar.

Jag har även studerat immunförsvaret vid tiden för insjuknandet i typ 1 diabetes och har visat att en del av det kroppsegna ämnet GAD65, som i sin struktur påminner om magviruset Coxsackie, orsakar en aggressiv attack mot de insulin-producerande cellerna. Komjölk retar däremot inte immunförsvaret mer hos barn med typ 1 diabetes än hos friska barn. Denna kunskap kan bidra till möjligheterna att förebygga typ 1 diabetes samt att rädda kvarvarande insulin-producerande celler vid insjuknande i typ 1 diabetes.

Engelsk abstract

THE IMPORTANCE OF CELL-MEDIATED IMMUNITY FOR THE DEVELOPMENT OF TYPE 1 DIABETES.

Background Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus is an autoimmune disease characterised by infiltration of T-lymphocytes in the islets of Langerhans. In particular, activated Th1-like lymphocytes secreting IFN-g are suggested to contribute to the inflammatory process and the destruction of b-cells, whereas Th2-like cells producing IL-4 might even be protective. Environmental factors (diet, viruses, stress etc.) and autoantigens, e.g. Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65) and insulin, are suggested to initiate the autoimmune process resulting in type 1 diabetes. Aim To estimate the immunological balance of Th1/Th2-like lymphocytes, spontaneously and after stimulation with antigens, in high-risk first-degree relatives of type 1 diabetic children and in children with newly diagnosed type 1 diabetes. Materials and methods Peripheral blood mononuclear cells (PBMC) from healthy high-risk first-degree relatives (ICA * 20) and newly diagnosed type 1 diabetic children were examined and compared with the response seen in PBMC from healthy controls matched for age and HLA-type (DR3 and/or DR4). Expression of IFN-g and IL-4 mRNA was determined by RT-PCR or real-time RT-PCR and IFN-g and IL-4 by ELISPOT or ELISA, spontaneously and after stimulation with GAD65, insulin, bovine serum albumin (BSA), the ABBOS-peptide and b-lactoglobulin (bLG). Cytokine expression and secretion was compared to the production of diabetes-associated autoantibodies and to the secretion of endogenous insulin. Results The epitope of GAD65, that mimics the Coxsackie B virus, caused increased IFN-g mRNA expression in activated Th1-like lymphocytes from newly diagnosed diabetic children. This suggests that GAD65 might be involved in the development of type 1 diabetes. On the contrary, cow´s milk proteins caused increased IFN-g and IL-4 mRNA expression in activated Th1- and Th2-like lymphocytes from both diabetic and healthy children. This does not support the hypothesis that cow´s milk antigens are important for the development of type 1 diabetes. Overwhelming secretion of IFN-g was observed in high-risk first-degree relatives of type 1 diabetic children. High-risk individuals still have the ability to change a Th1-like immune deviation into a more protective Th2-like response in the presence of GAD65 and insulin. Conclusions GAD65, but not cow´s milk proteins, causes a Th1-like deviation in type 1 diabetic children. High-risk individuals are capable to deviate a Th1-like immune system into a more protective Th2-like response in the presence of autoantigens. These results can be useful in future therapeutic approaches.

ORIGINAL PUBLICATIONS

This thesis includes the following papers:

I Karlsson M G E and Ludvigsson J Determination of mRNA expression for IFN-g and IL-4 in lymphocytes from children with IDDM by RT-PCR technique. Diabetes Research and Clinical Practice 1998;40:21-30.

II Karlsson M G E and Ludvigsson J Peptide from Glutamic Acid Decarboxylase similar to Coxsackie B virus stimulates IFN-g mRNA expression in Th1-like lymphocytes from children with recent-onset insulin-dependent diabetes mellitus. Acta Diabetologica 1998;35:137-144.

III Karlsson M G E and Ludvigsson J The ABBOS-peptide from bovine serum albumin causes an IFN-g and IL-4 mRNA response in lymphocytes from children with recent onset of type 1 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 2000;47:199-207.

IV Karlsson M G E, Garcia J and Ludvigsson J Cow´s milk proteins cause similar Th1- and Th2-like immune response in diabetic and healthy children. Submitted

V Karlsson M G E, Sederholm Lawesson S and Ludvigsson J Th1-like dominance in high-risk first-degree relatives of type 1 diabetic patients. Diabetologia 2000;43:742-749

Läkare motionerar minst i vården

Från Dagens Medicin 2001-04-18.

Kommun- och landstingsanställda kvinnor röker mer än den övriga befolkningen. De offentligt anställda snusar också mer och är oftare överviktiga. Men de är flitigare motionärer än genomsnittssvensken. Överraskande nog är läkarna en av de yrkesgrupper som rör på sig minst. Det visar en stor undersökning.

Som en del i Ha kul-projektet, Hållbar arbetshälsa i kommun och landsting, som Dagens Medicin rapporterade om i förra numret, 14/01, har livsstilen hos kommun- och landstingsanställda kartlagts genom en enkät bland 9 000 personer.

Studien visar att det bolmas ganska flitigt inom vård och omsorg. 21 procent av kvinnorna röker varje dag, vilket är 2 procentenheter över riksgenomsnittet. Männen har sundare vanor. 16 procent av dem röker varje dag, vilket är 3 procentenheter under riksgenomsnittet.

Eva Vingård, som leder Ha kul-projektet, menar att skillnaderna mellan kvinnor och män är en återspegling av de typiska sociala skillnader som man brukar kunna se när det handlar om livsstil.

Vårdpersonal tjockare än snittet

­ Männen har högre positioner inom vården, de är läkare och chefer. Det här har med klass, utbildning och socioekonomiska betingelser att göra, säger hon.

Läkare är den yrkesgrupp som röker minst, medan personliga assistenter, vårdbiträden, lokalvårdare och undersköterskor röker mest. Vårdpersonalen snusar också mer än normalbefolkningen, men där ses inte samma tydliga sociala skillnader, nästan var åttonde läkare och vårdbiträde snusar.

Vårdpersonalen är tjockare än normalbefolkningen. 54 procent av männen i studien och 40 procent av kvinnorna var överviktiga, jämfört med 46 respektive 34 procent för befolkningen som helhet. Omkring 10 procent av de anställda i kommun och landsting hade fetma, jämfört med 7 procent av riksgenomsnittet.

­ Det är konstigt eftersom det ofta är ett fysiskt ansträngande arbete. Det kan ju vara så att man har sämre matvanor, hoppar över lunchen och sedan äter jättemycket vid andra tidpunkter.

Bland bygg- och anläggningsarbetare, vårdbiträden, chefer och skötare fanns flest med fetma. Socialsekreterare, läkare och personliga assistenter var de "smalaste" yrkesgrupperna. Eva Vingård poängterar att man även här ser ett tydligt samband med socioekonomisk status.

Kommun- och landstinganställda motionerar mer än övriga befolkningen. 60 procent motionerar regelbundet, vilket innebär minst två halvtimmespromenader i veckan. Flest motionärer finns det bland kvinnorna. Motionsvanorna i grupperna följer inte helt de socioekonomiska mönstren. De personliga assistenterna och undersköterskorna rör på sig mest. Minst motionerar läkare och bygg- och anläggningsarbetare.

­ Det är möjligt att det speglar läkarnas stressade arbetssituation, att den som behöver motion som mest gör det minst, säger Eva Vingård.

Sett till vilka yrkesgrupper i vården som lever sundast så ligger sjuksköterskor och läkare i topp. Omkring 50 procent röker inte, är inte överviktiga och motionerar regelbundet.

Fortsättning från föregående sida

Fakta: 900 deltar i Ha kul-projektet

Ha kul-projektet, Hållbar arbetshälsa i kommun och landsting, är en omfattande långsiktig kartläggning av hälsan hos personal i kommuner och landsting. Svarsfrekvensen på enkäten, som sändes ut till 9 000 personer, 1 procent av de anställda inom kommun och landsting, var 84 procent. Mellan 65 och 70 procent av de svarande har direkt vårdande yrken, som läkare eller vårdbiträde.

Uppföljningar av enkätresultatet ska göras, bland annat för att se livsstilens samband med sjukskrivning.

Alla personer i Ha kul-studien är vikarier eller tillsvidareanställda. Projektet leds från sektionen för personskadeprevention vid Karolinska institutet och har tillkommit på initiativ av bland annat Kommunförbundet, Landstingsförbundet och fackliga organisationer.

Projektet startade 1999 och pågår till och med 2003.

Anna Bäsén, Dagens Medicin

Folkhälsa

Storstadsbor får oftare tobaks- och alkoholrelaterade skador än glesbygdsbor. Hos de senare är däremot diabetes, hjärtkärlsjukdom samt dödsfall i trafikolyckor vanligare. Detta och många andra fakta samlas i den nya atlasen Folkhälsa och sjukvård.

Vanligt med sexuella besvär hos kvinnor med diabetes.

Det är vanligt med sexuella problem vid typ 2 diabetes. Men många av de kvinnor som har sjukdomen vet inte det. Ofta vågar de inte heller diskutera sådant med sin läkare, säger Anna Sarkadi, som nyligen presenterat en avhandling vid Uppsala universitet om gränslandet mellan sjukvård och egenvård, läkarstuderande, 27 år.

- Rent medicinskt är vi duktiga i Sverige på att ta hand om diabetes. Men den socialpsykologiska aspekten kanske glöms bort eller inte hinns med ibland konstaterar hon, i en artikel i Dagens Medicin.

Sexuella problem hos kvinnor är en sådan bortglömd socialpsykologisk aspekt. Det visar gruppintervjuer Anna Sarkadi gjort. Men nästan ingen tidigare har undersökt hur kvinnor med diabetes upplevder det. Många av de kvinnor som Sarkadi intervjuat tyckte att de sexuella problem som deras sjukdom föranlett förblivit "osynliga".

En orsak till detta var att få kände sig tillräckligt avspända för att vilja diskutera sexualitet med sin läkare. Kanke är det bra om den husläkare som tycker sig ha en god relation till sin patient vill ställa frågan om hur samlivet fungerar.

Men kanske är det så att medelålders och äldre kvinnors sexuella omhändertagande inte alls ska ske inom sjukvården utan i ett annat forum, kanske ett resurscentrum som ett sådant komplement til den traditionella sjukvården, avslutar Anna Sarkadi.

Annika Benno Hjerpe i Dagens Medicin

Gratisplåster gjorde diabetiker rökfria

Trots att rökande diabetiker hör till den främsta riskgruppen för hjärt-kärlsjukdom brukar de ha svårt att sluta. Vårdcentralen i Habo har prövat en egen modell med gratis rökavvänjning i kombination med gruppstöd.

Efter tre år var två tredjedelar av patienterna fortfarande rökfria. Lars-Göran Persson, allmänläkare i Habo, startade 1997 rökavvänjningsprojektet. Ett erbjudande gick ut till 25 rökande diabetiker 30-75 år i Habo kommun. 14 nappade på erbjudandet. De hade i genomsnitt varit rökare i 35 år, träffades sammanlagt 14 gånger.

Under de första månaderna hade deltagarna tillgång till gratis nikotinplåster, nikotintuggummi eller nikotininhalatorer. I övrigt följde deltagarna ett rökslutarprogram som utarbetats av Folkhälsoinstitutet. En distriktssjuksköterska och en sjuksköterska med erfarenhet av rökavvänjning ledde träffarna, som varade en timme varje gång.

En uppföljning av projektet är nu klar. Den visar att 18 månader efter kursstart var fortfarande 64% av deltagarna rökfria. Preliminära resultat från en uppföljning efter tre år visar att deltagarna fortfarande inte röker.

Lars-Göran Persson är nöjd med resultatet med tanke på i genomsnitt endast 30 procent av deltagarna i vanliga rökslutargrupper lyckas sluta röka. Vår andras studier visar att rökande diabetiker är en grupp som det är svårt att få att sluta röka, berättar han.

Tillgången till gratis rökslutshjälpmedel är en viktig förklaring till det positiva resultatet. Gratisperioden har hjälpt igenom deltagarna de första tre kritiska månaderna. Sedan tror han att gruppens sammansättning spelat in. Nu vill Lars-Göran Persson gå vidare och se om resultatet går att upprepa i en större studie. Därför har han ansökt om forksningsmedel från Forskningsrådet i Sydöstra Sverige, Forss.

Barbro Falk-Wadman i Dagens Medicin

Diastolic dysfunction common in normotensive men with type 2 diabetes

Från Diabetes Care 2001;24:3-10.

Among men with well-controlled type 2 diabetes and no clinically detectable heart disease, left ventricular diastolic dysfunction appears to be more common than previously reported, according to a paper in the January issue of Diabetes Care.

Dr. Paul Poirier and colleagues from the Quebec Heart Institute and Laval Hospital, Sainte-Foy, Canada, studied 46 men with type 2 diabetes. These subjects had no diabetic complications, hypertension, coronary artery disease, congestive heart failure, or thyroid or overt renal disease, and on treadmill exercise tests none showed ischemia.

However, Doppler echocardiography, which included the Valsalva maneuver and pulmonary venous recordings, revealed that 60% of the men had left ventricle diastolic dysfunction. Of these, 28% had a pseudonormal pattern of ventricular filling and 32% had impaired relaxation.

The researchers report that systolic function was normal. There was no correlation between left ventricular diastolic dysfunction and indexes of metabolic control.

"The high prevalence of this phenomenon in this high-risk population suggests that screening for left ventricular diastolic dysfunction in type 2 diabetes should include procedures such as the Valsalva maneuver and pulmonary venous recordings to unmask a pseudonormal patten of ventricular filling," Dr. Poirier and colleagues conclude.

However, Dr. Ida Gustafasson and Dr. Per Hildebrandt from Frederiksberg University Hospital, Copenhagen, note in a journal editorial that "the prognostic importance of this subclinical dysfunction and the possibilities for intervention are not fully known, and further studies are warranted before introducing general early echocardiographic screening in patients with diabetes."

Red

Statin reduce 33% the risk of type 2 diabetes

Från Diabetes Update Spring 2001, page 7.

Studies based on hospital data from the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) have revealed a reduced risk of type 2 diabetes among men taking the cholesterol-lowering drug Pravastatin®. Further studies are needed to confirm the effect and identify its underlying mechanism.

Records for almost 6.000 men, aged 45-65, were examined to see how effective Pravastatin® had been in preventing myocardial infarction. In doing so, the researchers noticed a reduction in the risk of developing type 2 diabetes of approximately one-third.

Dr Allan Gaw, who led the study, told Update: Statin drugs involve a number of mechanisms, several of which may account for this effect, including a reduction in both cholesterol and triglycerides, anti-inflammatory action and improved endothelial function. Basic research using cellular models could identify which of these mechanisms play a role.

Further studies using hospital outcomes are now planned to see whether this effect is shared by other statins, and whether there are similar effects in women. This could be an important development, said dr Gaw, but we should remember that it is not a replacement for lifestyle changes.

Red

Sämre diabetesvård för boende på servicehus

Från Dagens Medicin 6/2 2001.

Diabetiker som bor på sjukhem och servicehus får mycket sämre vård av sin sjukdom än de som bor hemma. De regelbundna läkarkontrollerna av diabetessjuka minskar när den gamla flyttar från sitt hem, och uppföljningen av sjukdomen försämras dramatiskt. Detta i strid med gällande riktlinjer för diabetessjukvården.

Socialstyrelsen har för första gången följt upp en av de nationella riktlinjerna för vården. Myndigheten har granskat hur väl vården följer riktlinjerna för behandling av patienter med typ 2 diabetes, ibland också kallat åldersdiabetes. Vården i 81 slumpvis utvalda, landsrepresentativa, kommuner och stadsdelar har granskats och på Socialstyrelsen har man gått igenom journaler för 834 ålderspensionärer.

"Avsevärt sämre i särskilt boende"

Det mest anmärkningsvärda resultatet av granskningen är skillnaden på vården av gamla som bor hemma och de som bor i särskilt boende ­ sjukhem, servicehus eller ålderdomshem.

­ Uppföljningen av diabetessjukdomen för de äldre i särskilt boende är avsevärt sämre än för dem som bor hemma, det är dramatiska skillnader, säger Karin Hedner, tillsynsläkare vid myndighetens tillsynsenhet i Malmö.

Personer med åldersdiabetes bör enligt riktlinjerna träffa läkare mellan två och tre gånger per år för att kontrollera sjukdomstillståndet. ­ Men de regelbundna läkarkontrollerna av den kroniska sjukdomen upphörde i majoriteten av fallen när de gamla flyttade till särskilt boende, de avskrivs i princip från landstinget och får bara träffa läkare vid akuta eller nytillkomna sjukdomstillstånd, säger Karin Hedner.

Rutiner

Särskilda prover bör också tas regelbundet på diabetespatienter mellan två och tre gånger per år, framför allt blodprovet HBA1C, som är ett mått på hur väl patientens blodsocker ligger. Men prover togs mycket sporadiskt eller inte alls på de diabetiker som bodde i särskilt boende, visar journalgranskningen. ­ Under en fyraårsperiod hittade vi i vissa fall enstaka värden när man skulle förväntat sig mellan 12 och 15. Man intresserar sig tydligen inte för hur väl diabetessjukdomen sköts hos de här patienterna, konstaterar Karin Hedner.

Var femte i särskilt boende hade, av journalerna att döma, inte fått några diabetesprover tagna alls under fyra år. Av de gamla som bodde hemma var det nästan inga som hade gått utan provtagning under så lång tid.

Kritik mot bristande fortbildning

Karin Hedner menar att detta är allvarligt. Läkarkontrollerna och proverna behövs för att upptäcka och minska risken för diabeteskomplikationer, exempelvis förändringar i nerver och kärl, i till exempel fötterna. ­ Risken är att man inte hittar komplikationer i tid. Dessutom påverkas det allmänna välbefinnandet om diabetesen inte sköts, man blir törstig, trött och får en ökad benägenhet för infektioner. Och det är lika viktigt för alla människor i alla åldrar att inte ha sådana obehag, säger Karin Hedner. Hon anser att möjligheten att träffa läkare, och även sjuksköterskor, måste öka för de gamla i särskilt boende. ­ Man kan ifrågasätta om det här är i enlighet med hälso och sjukvårdslagens krav på vård på lika villkor, säger hon.

Mer än hälften av de kommunanställda sjuksköterskor och undersköterskor som intervjuades i samband med granskningen tyckte att de fick för dålig fortbildning i diabetesvård. Det svaret var ovanligt i primärvården. Karin Hedner påpekar att myndigheten redan tidigare, i andra sammanhang, pekat på behovet av högre medicinsk kompetens i kommunerna. Detta eftersom kommunerna tagit över så mycket av landstingens uppgifter.

Fakta: Så fick vården betyg

Socialstyrelsen betygsatte äldreboendena och vårdcentralernas följsamhet gentemot de nationella riktlinjerna för vård och behandling av diabetiker. Betygsalternativen var "bra", "acceptabel" och "dålig". Följsamheten till de nationella riktlinjerna gällande gamla i särskilt boende var dålig vid ungefär var fjärde vårdcentral och äldreboende. Primärvårdens hantering av de hemmaboende diabetikerna var betydligt bättre, 13 procent av de 92 vårdcentralerna fick betyget "dålig följsamhet".

Fakta: Speciella team saknas

Socialstyrelsens sammanfattande bedömning av vårdens följsamhet till de nationella riktlinjerna för diabetes är "ganska bra".

Slutord

Förutom det som redovisas i artikeln intill är myndigheten kritisk mot att lokala vårdprogram för diabetesvården saknas på många håll. Enligt riktlinjerna ska det också finnas särskilda diabetes team, med exempelvis sjuksköterska, läkare och fotspecialist, som samarbetar kring patienten. Men dessa var sällsynta.

Socialstyrelsen är också kritisk till att ansvarig läkare inte alltid fick veta resultaten av andra specialisters kontroller. Myndigheten är dock positiv till att gränsvärdena för diabetes följs strikt och konstaterar att diabetesvården fungerade bättre på de vårdcentraler där särskild diabetessjuksköterska fanns.

Anna Bäsén, Dagens Medicin

Carbohydrate may boost memory in elderly

Från Am J Clin Nutrition 2000;72:825-836.

After an overnight fast, elderly research subjects performed better on memory tests after they consumed 50 grams of carbohydratenearly a cup of barley or just over one cup of mashed potatoesthan they did after consuming a sugary drink.

"Our study showed that eating carbohydrate foods can improve memory within an hour after ingestion in healthy elderly people with relatively poor memories," principal investigator Randall J. Kaplan, from the University of Toronto in Canada, told Reuters Health.

The effects appeared to be the most pronounced on long-term memory and in individuals who had slight problems with glucose regulation, the researchers found. They published their results in the American Journal of Clinical Nutrition.

The findings suggest, Kaplan said, that maintaining a healthy body weight, exercising, and eating a diet high in fiber and low in saturated fatwhich lowers the risk of impaired glucose tolerance and diabetesmay also have beneficial effects on memory.

While it is not clear how glucose affects memory, Kaplan said that it may increase the production of neurotransmitters or affect proteins in the intestine that send signals to the brain.

The study included 20 people aged 60 to 82 years, who on various days consumed potatoes, barley, a glucose-laden lemon drink or an inactive placebo after an overnight fast. The researchers administered short- and long-term memory tests 15, 60 and 105 minutes after the study participants ate.

Red

High-fat diet linked with impaired brain function

Från Neurobiol Learning Memory 2001;75.

The results of animal studies suggest that a high-fat, carbohydrate-poor diet may impair brain function over time, according to researchers at the University of Toronto.

Rats that were fed high-fat diets were slower in learning new tasks compared with rats fed a standard diet, investigators report in the March issue of Neurobiology of Learning and Memory. The high-fat diet animals also performed more poorly on tests of learning and memory.

The study authors, Drs. Carol Greenwood and Gordon Winocur, believe high-fat diets may hinder brain function by promoting insulin resistance. "At this point, we believe the link [between high-fat diets and impaired brain function] is diabetes," Dr. Greenwood said. This theory, she told Reuters Health, supports work suggesting that diabetics often suffer a decline in certain mental functions such as long-term memory.

Moreover, Dr. Greenwood and her colleagues have evidence from human studies that carbohydrates may boost memory. In a small study of older adults, they found that a "breakfast" of mashed potatoes or barley increased participants' performance on memory tests.

Dr. Greenwood explained that a diet lacking in carbohydrates reduces the supply of glucose, which can impede the acetylcholine synthesis.

In the current study, the investigators found that the test performance of the memory-impaired rats improved after glucose injections.

However, this does not mean that adding carbohydrates to a high-fat diet will prevent any ill effects on the brain. "My argument," Dr. Greenwood said, "is to displace the fats with carbohydrates."

Red

Clinical Management of Children with Type 1 Diabetes Mellitus.

A prospective, randomized psycho-educational intervention trial. From the Department of Woman and Child Health Karolinska Institute, Karolinska Hospital, S-171 76 Stockholm, Sweden

Gun Forsander, Barn- och Ungdomskliniken, Falu lasarett.

Abstract

Den basala frågan i denna undersökning var om det är möjligt att genom det initiala omhändertagandet vid diabetesdebut hos barn kunna påverka långtidsförloppet i väsentliga avseenden. En annan frågeställning var om det är möjligt att tidigt identifiera barn med risk för dålig långtidsprognos för att kunna motverka försämring innan komplikationer tillstött. Den konventionella vårdmodellen med behandling på sjukhusavdelning på barnklinik (=kontrollgrupp) jämfördes med en familje- och miljöterapeutisk behandlingsregim med familjen boende i lägenhet i anslutning till sjukhusområdet där en problembaserad undervisningsmodell tillämpades (=studiegrupp). Familjernas uppskattning av denna nya behandlingsregim var större och det psykologiska familjeklimatet i studiegruppen bättre efter två år. Kostvanor och blodsockerkontroll var generellt tillfredsställande i båda behandlingsgrupperna. Barn med sämre blodsockerkontroll och därmed långtidsprognos efter 5 års sjukdomsduration utmärktes tidigt, redan inom de två första åren efter diagnos, genom stigande och svängiga blodsockervärden.

Dessa barns fäder angav i upprepade psykologiska test högre kaos- och isoleringskänsla jämfört med de mer blodsockermässigt välkontrollerade barnens fäder. Kostvanorna var sämre med högre fettintag och större dag- till dag variation avseende energi och vissa näringsämnen. Behov av återinläggning på sjukhus var ökat hos små barn och dem som levde med ensamstående förälder. Sammanfattningsvis har den nya behandlingsmodellen visat stora fördelar vid diabetesdebut hos barn och den familjeterapeutiska inriktningen med problembaserad undervisning kan också vara tillämpbar vid behov av återinläggning.

Delarbeten

Avhandlingen omfattas av följande arbeten:

1. Forsander G. Family attitudes to different management regimens in diabetes mellitus. Practical Diabetes International 1995; 12: 80-85.

2. Sundelin J, Forsander G, Mattsson S-E. Family-oriented support at the onset of diabetes mellitus: A comparison of two group conditions. Acta Paediatrica 1996; 85: 49-55.

3. Forsander G, Persson B, Sundelin J, Berglund E, Snellman K, Hellström R. Metabolic control in children with insulin-dependent diabetes mellitus 5 y after diagnosis. Early detection of patients at risk for poor metabolic control. Acta Paediatrica 1998; 87: 857-64.

4. Forsander G, Sundelin J, Persson B. Influence of the initial management regimen and family social situation on glycemic control and medical care in children with type I diabetes mellitus. Acta Paediatrica, in press.

5. Forsander G, Malmodin B, Eklund C, Persson B. Dietary habits of children with diabetes mellitus type I in relationship to the initial management regimen, familial social factors and glycemic control. Submitted for publication.

Utvecklingsdag för samordnare/vårdkedje-ledare inom diabetesvården

Inom Svensk förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD, har vi uppmärksammat att ett stort antal sjuksköterskor, främst på specialistmottagningar, arbetar som samordnare mellan kommun, primärvård och specialistvård utan avsatt tid eller direkt uppdrag. Samordningsfunktionen innefattar utbildning/fortbildning, handledning och konsultverksamhet till sjuksköterskor inom vårdkedjan.

Under våren 2000 genomfördes en enkätundersökning bland SFSD medlemmar angående intresse för bildandet av ett nätverk för dessa sjuksköterskor. Resultatet visade att 53 (av 900 medlemmar) arbetar helt eller delvis som samordnare och önskade stöd i ett nätverk för att strukturera arbetet.

November 2000 anordnades ett första upptaktsmöte med 16 deltagare. Av dessa hade 6 diabetessjuksköterskor tid avsatt som samordare. Vid detta möte framkom några viktiga punkter vad gäller organisationen och arbetet som samordnare.

· Att samordnarefunktionen är fristående oavsett var man arbetar som diabetessjuksköterska, för att hela vårdkedjan skall tillgodoses.

· Att samordnare bör ha egna patientkontakter ( arbeta som diabetessjuksköterska till viss del)

· Att funktionen skall vara ett förankrat uppdrag.

· Att handlingsprogram/ funktionsbeskrivningar upprättas.

· Att samordnaren ges möjlighet till kompetenshöjning med bl.a. handledarutbildning.

Med ledning av ovanstående genomfördes en första utbildnings/utvecklingsdag den 25/4 i Stockholm.

12 diabetessjuksköterskor/samordnare deltog från Stockholm, Trelleborg, Norrköping, Kristinehamn, Mölndal, Skövde, Linköping, Borås, Skene, Torsby och Köping.

Dagen inleddes med Hans Claesson, Mölndal som är vårdutvecklare och har handledning för 11 st. vårdkedjeledare. Hans menade att fungera som samordnare/vårdkedjeledare är en svår uppgift som innebär att fungera som en ledare utan formell utnämning. Det kan vara svårare att vara vårdkedjeledare än vårdcentralchef.

Det är viktigt att bygga upp en vårdkedja för många olika sjukdomsgrupper så att olika vårdkedjeledare kan träffas för erfarenhetsutbyte. Hans visade på hur patientflöden kartlagts inom t.ex. diabetes, hjärtinfarkt, stroke och anorexi. Som vårdkedjeledare är det viktigt att först bilda en intern vårdkedjegrupp för att sedan utvidga med en extern vårdkedjegrupp. Vid kartläggning av processen - patientflöden är det lämpligt att börja med att beskriva styrkor/ svagheter respektive hot/möjligheter. Därefter sätta mål och föreslå aktiviteter formulerade i en verksamhetsplan. När vi hade tagit del av många kloka ord från Hans Claesson fick vi lyssna hur två vårdkedjeledare fungerar i praktiken.

Ann-Marie Törnevik, Torsby Lasarett i Värmland, är vårdkedjeledare tre dagar/månad i Norra Värmland som innefattar 6 VC och 4 kommuner. Här finns en intern och en extern vårdkedjegrupp. Olika patientflöden har kartlagts bl.a. remisspatienter, inläggning vid diabetes och akut omhändertagande av patient med diabetes. Patienterna både inom sluten och öppen vård är registrerade i nationella diabetesregistret. Vårdkedjegrupperna träffas ca en gång/månad. Notera att funktionen vårdkedjeledare här är ett uppdrag som är helt utanför rollen som diabetessjuksköterska.

Britt-Marie Carlsson, Skene VC, arbetar 50 % som vårdkedjeledare. När Britt-Marie började arbeta som vårdkedjeledare fick hon utbildning i processyn och ledarskap. En inventering är gjord av antalet patienter i primärvård och kommun innefattande två kommuner och sex VC. Vi fick beskrivet syftet med vårdkedjan såsom att skapa bästa möjliga vård för den enskilde patienten, tillhörande en viss sjukdomsgrupp. En patients väg genom vården, oavsett vårdgivare ur patientens behov och perspektiv. En behandlingsplan för patienter med diabetes mellitus i hemsjukvården är utvecklad. Vårdplanen beskriver patienternas speciella behov t.ex. HBA1C, fotstatus, ögonkomplikationer, nutrition och njurfunktion.

Britt-Marie poängterade dels vikten av verksamhetsplan och dels vikten av en styrgrupp från lasarett - primärvård - kommun(socialchef) för avrapportering. Hon berättade vidare att naturligtvis deltager primärvården liksom sluten vården i nationella diabetesregistret.

Dagen avslutades med gemensam diskussion. Vi var väldigt nöjda efter en lyckad och lärorik utvecklingsdag och enades om att som målsättning att ha en nätverksträff /termin. Vi som arbetar med vårdkedjan har fått många nya impulser att arbeta vidare med på hemmaplan. Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård framför ett varmt tack till ovanstående föreläsare för intressanta framställningar och ser fram emot nästa träff som planeras till november i samband med årets symposium.

Gun Olsson

Medicinkliniken, Trelleborg

Vill Du deltaga i nätverket för samordnare av vårdkedjan inom diabetesvården kontakta arbetsgruppen inom SFSD:

Gun Olsson

E-post: gun.olsson.sfsd@telia.com

Ulla-Britt Löfgren

E-post: ulla-britt.lofgren@swipnet.se

Lillemor Fernström

E-post: lillemor.fernstrom@ks.se

Insulin therapy a predictor of mortality in coronary artery disease

Från American College of Cardiology USA.

Insulin therapy is associated with a very high risk of death for diabetics with cardiovascular disease, investigators announced here Wednesday, the closing day of the 50th scientific session of the American College of Cardiology.

Farangis Lavasani and colleagues at Latter Day Saints Hospital in Salt Lake City, Utah, analyzed mortality data in 1428 patients with diabetes and documented coronary artery disease who had been admitted to their institution for angiography. Nearly all patients had at least 70% stenosis in at least one coronary artery, she noted. The investigators did not differentiate between type 1 and type 2 diabetes.

After 2.5 years of followup, Lavasani reported, patients on insulin had a mortality rate of 28%, those on sulfonylureas a mortality rate of 16%, those on a glitazone a mortality rate of 14% and those on metformin a mortality rate of 8%.

"Metformin improves survival" in patients with both diabetes and cardiovascular disease, Lavasani said. She told Reuters Health that it appears that adding a sulfonylurea to metformin appears to diminish the efficacy of the insulin-sensitizing therapy. Co-investigator Dr. Brent Muhlestein told Reuters Health that it is unclear whether hyperinsulinemia is an independent predictor of cardiovascular disease, but it is clear that metformin improves the survival rate of diabetic CAD patients compared with sulfonylureas or insulin.

He added that the data "disagrees with early aggressive insulin therapy" for the treatment of diabetes. He recommends starting patients with elevated blood sugar on metformin and adding glitazone if necessary.

"A modest elevation on blood sugar probably reflects a very high degree of insulin resistance," he said, which is a strong independent risk factor for accelerated atherosclerosis.

Red

Insulin signaling appears to regulate lifespan

Från Science; 2001;292:41-43,104-110.

Three studies released this week suggest that common processes involving insulin signaling control the aging process in organisms ranging from yeast to quite possibly humans.

"What's exciting about these findings is that they suggest that there is a genetic system common to all animals that regulates aging. If we just could tap into the mammalian version of that system it might be possible to retard or even reverse human aging, at least in principle," Dr. David Gems, of University College London in the UK, and author of one of the reports, told Reuters Health.

Scientists know that a mutation in the daf-2 gene, which encodes one element of the insulin/insulin-like growth factor signaling pathway, increases longevity in the roundworm Caenorhabditis elegans. New data published in the April 6th issue of the journal Science provide evidence that mutations in two related insulin receptors affect life-span in fruit flies.

Dr. Gems' team reports that Drosophila harboring a mutation in the insulin receptor substrate protein, chico, have a markedly increased life-span. "Mutation of chico extends fruit fly median life-span by up to 48% in homozygotes and 36% in heterozygotes," they write. Restoring the correct version of chico returns life-span to normal.

In related findings, Dr. Marc T. Tatar of Brown University in Providence, Rhode Island, and colleagues report that female fruit flies with defective copies of insulin-like receptor (InR) live up to 85% longer than wild-type controls. Treatment with a juvenile hormone analog restores life-span to normal.

"Our experiments show that juvenile hormone deficiency, which results from an InR mutation, is largely responsible for the extended longevity we observe in the InR mutants," Dr. Tatar told Reuters Health.

He believes the insulin signaling system is likely to regulate aging in humans and may act through secondary hormones such as growth hormone, thyroid hormone or insulin growth factor. "Whether we can safely effect change in these hormones to modulate aging in humans is unknown; we must maintain a tight homeostasis in temperature and sugar, unlike insects," the researcher said.

In a third article, published online at www.sciencexpress.org, Dr. Valter D. Longo of the University of Southern California at Los Angeles and colleagues report that a mutation in an ancient gene called Sch9 allows yeast to live up to three times its normal life-span.

"Sch9 is involved in the regulation of sugar metabolism in creatures ranging from yeast to humans, making the mammalian analog of the Sch9 gene an auspicious candidate for gene-based manipulations to improve human health," Dr. Longo told Reuters Health.

"This is a clear demonstration that similar genes and strategies are used by very different organisms to regulate longevity, which raises the possibility that the fundamental mechanisms of aging are [evolutionarily] conserved from yeast to humans," he said.

Referens

Science; 2001;292:41-43,104-110.

http://www.sciencexpress.org

Nytt läkemedel vid typ 2 diabetes godkänt av EU - Starlix® (nateglinid)

Novartis lanserar nu ett nytt peroralt läkemedel som enligt dagens pressmeddelande skall i första hand motverka måltidsrelaterade glukostoppar genom att snabbt kunna frisätta insulin från betacellerna. Starlix® är godkänt för kombinationsbehandling med metformin.

Störningar i den tidiga insulinsekretionen påverkas, säger prof Leif Groop vid Endrokrinologiska kliniken på Malmö Allmänna Sjukhus. Därmed kompletteras effekten av metformin som främst sänker den generella blodsockernivån.

För någon månad sedan introducerades en ny grupp av perorala antidiabetika, glitazoner, som påverkar insulinresistensen. Det finns sålunda förutsättningar för en effektiv behandling som riktar sig grundproblemet vid typ 2 diabetes, enligt Leif Groop.

Starlix® doseras till en början med 60 mg direkt före frukost, lunch och middag med möjlighet att vid behov öka till 120 mg. Risken för hypoglykemi och viktökning anses enligt informationen vara låg och lindrig.

Metabolic syndrome linked to ischemic heart disease in older adults

Från: Am J Epidemiol 2001;153:481-489.

The cluster of risk factors for heart disease known collectively as the metabolic syndrome is associated with prevalent ischemic heart disease in men and women 50 to 89 years of age, according to a report in the March issue of the American Journal of Epidemiology.

As a part of a cross-sectional community-based study, Dr. Elizabeth L. Barrett-Connor from the University of California, San Diego and colleagues collected data on 1015 men and 1259 women who lived in Rancho Bernardo, California. Their goal was to investigate the importance of individual risk factors for ischemic heart disease, defined by electrocardiogram criteria, and how they related to the metabolic syndrome.

Both men and women showed a significant positive association between ischemic heart disease and age, systolic blood pressure, fasting and postchallenge hyperglycemia, total cholesterol, and triglycerides. In addition, there was a significant inverse association between ischemic heart disease and high-density lipoprotein cholesterol levels, according to the report.

Using factor analysis, Dr. Barrett-Connor's team identified three uncorrelated principal components of the metabolic syndrome: "a central metabolic factor (body mass index, fasting and 2-hour serum insulin, high serum triglycerides, and low HDL cholesterol), a glucose factor, and a blood pressure factor."

A multivariate model showed that the all three components were significantly associated with ischemic heart disease. For the central metabolic factor the odds ratio for heart disease was 1.6, for the glucose factor it was 1.4, and for the blood pressure factor it was 1.2.

"The frequency of unrecognized ischemic heart disease in older adults with the metabolic syndrome supports the potential for prevention efforts in persons with the metabolic syndrome or its components," Dr. Barrett-Connor and colleagues conclude.

Red

Islet cell transplantation showing "long-term" results

Från Experimental Biology 2001 Meeting Orlando, USA.

A total of 15 patients with unstable diabetes have undergone islet cell transplantation at the University of Alberta in Edmonton in the past few years. All became insulin-independent after the procedure and 12 have remained sosome for more than 2 years.

Dr. James Shapiro reported the results of his team's experience at this year's Experimental Biology 2001 meeting in Orlando this week.

Dr. Shapiro said that islet cell transplantation initially resulted in all patients becoming insulin-independent. Transplantation resulted in stable blood glucose levels and the first seven patients who received transplants "all remain insulin-free," Dr. Shapiro said.

"We've learned a couple of important lessons" from this series of transplant patients, Dr. Shapiro told Reuters Health in an interview during the meeting. First, the transplant team found that the immunosuppressant tacrolimus, which they use post-transplantation, has an adverse effect on kidney function in the few patients with poor kidney function at the time of transplantation. Second, immunosuppression has caused stomatitis and hyperlipidemia that has been correctable with drug therapy.

"Islet cell transplantation is not for every patient," Dr. Shapiro said. "It is for those patients with brittle disease who have wide swings in blood glucose levels." However, in that subpopulation, the procedure has proven to correct blood glucose levels and maintain them at stable levels over the long-term, he said. He added that there is little risk in the procedure. If it does not work, the patient simply resumes insulin therapy.

Dr. Shapiro noted that advances are being made in other areas of transplantation, where immunosuppression can be stopped after a finite period of time. He hopes the same can be true with islet cell transplantation.

Multicenter trials of islet cell transplantation are set to start soon.

Red

Sämre hälsa för kvinnlig diabetiker

Från Dagens Medicin 13/3 2001.

Kvinnliga diabetiker är i genomsnitt dubbelt så missnöjda med diabetsvården som manliga diabetiker, skriver Dagens Medicin 2001 03 13. Dessa kvinnor har också fler vårdkontakter och upplever själva att de mår avsevärt sämre av sin sjukdom, jämfört med männen. Det visar en avhandling i slutet av mars av läkaren och forskaren Pia Maria Jonsson.

I en av de studier som ingår i hennes avhandling var drygt en av fem typ 1 diabetiker missnöjda med den vård de fick för sin sjukdom, åtta år efter diagnosen. Men de kvinnliga diabetikerna var betydligt mer missnöjda än de manliga, 33 procent jämfört med 17 procent. - Om man ser på hela materialet, avviker sifforna inte så mycket jämfört med andra studier av tillfredsställelse i vården. Men när jag bröt ned materialet såg jag att kvinnorna var nästan dubbelt så missnöjda med vården som männen, säger Pia, som är läkare och doktorand vid institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet i Solna. Hennes undersökning baseras på en studie av 317 diabetiker, som alla hade levt åtta år med sin diagnos, samt 586 kontroller.

Kvinnorna gick oftare till läkare.

Undersökningen visar också att de kvinnliga diabetikerna besökte en öppenvårdsmottagning i genomsnitt tolv gånger per år medan männen nöjde sig med sju besök. När diabetikerna fick skatta sin subjektiva hälsa på ett standardiserat sätt, Swed-Qual, fick kvinnorna i genomsnitt 71.8 poäng på den hundragradiga poängskalan, medan männen skattade sin hälsa till 80.2 poäng. De friska kontrollerna fick cirka 87 poäng för båda könen. - I denna studie var kvinnorna med diabetes inte förfördelade när det gällde tillgången på vård. Men kärnfrågan är om den vård som ges fyller sin funktion. Diabetesvården måste anpassas efter de kvinnliga och manliga aspekterna och inte minst ur ett socioekonomiskt perspektiv. De här resultaten borde ge vårdgivarna att analysera den egna verksamheten och göra den bättre, säger Pia Maria Jonsson.

Johan Nilsson, Dagens Medicin

Meal timing may affect circadian rhythms

Från Science 2001;291:490-493.

In contrast to circadian rhythms in the brain, which are strictly regulated by light/dark cycles, circadian rhythms in rat liver can be independently synchronized by restricted feeding, a multinational team of researchers has found.

"Peripheral circadian oscillators like those in the liver may be coupled to the suprachiasmatic nucleus primarily through rhythmic behavior, such as feeding," the researchers propose in the January 19th issue of Science.

They suggest that attention to meal timing could help treat the gastrointestinal complaints of time zone travelers and shift workers, and might improve the efficacy of timed treatments such as drugs and radiation.

Dr. Michael Menaker, from the University of Virginia in Charlottesville, and colleagues used transgenic rats carrying the mouse Per1 gene promoter (a "clock gene") hooked up to a reporter gene. Food was available to the rats for only 4 hours each day during the light portion of a light/dark cycle.

After 19 days of restricted feeding, the researchers examined gene expression in the suprachiasmatic nucleus, liver, and lung. They found that circadian rhythms remained strictly coupled to light/dark cycles in the brain. In contrast, the "circadian clock" shifted by 12 hours in the liver (10 hours within 2 days) and by 6 hours in the lung.

To see if the stress of restricted feeding was responsible for the shifts, the researchers injected rats whose food was always available with corticosterone daily for 7 days, 5 hours into the light cycle. The injections did not affect the phase of rhythmicity in the liver or lung.

"Our results demonstrate that feeding cycles can entrain the liver independently of the SCN and the light cycle, and they suggest the need to reexamine the mammalian circadian hierarchy," Dr. Menaker and colleagues conclude.

Red

Metformin Improves Endothelial Function in Patients With Type 2 Diabetes

Från JACC April 2001.

Endothelial function, as well as insulin resistance, is improved in patients with type 2 diabetes who receive metformin, according to a report in the April issue of the Journal of the American College of Cardiology.

"Compared to placebo, metformin improved acetylcholine-mediated blood flow, and there was a relationship between improved endothelial function and a change in insulin sensitivity, which suggests that improving insulin resistance improves endothelial function," Dr. Todd J. Anderson from the University of Calgary in Alberta, Canada told Reuters Health.

Dr. Anderson and colleagues studied 44 patients with diet-controlled diabetes type 2. In addition, these patients did not have any confounding cardiovascular risk factors associated with metabolic syndrome.

Patients were randomly assigned to receive 500 mg of metformin twice a day or placebo for 12 weeks. At baseline and again after treatment, the researchers measured blood flow responses to endothelium-dependent (acetylcholine), endothelium-independent (sodium nitroprusside) and nitrate-dependent (verapamil) vasodilators. They also assessed whole-body insulin resistance.

Acetylcholine-stimulated flows were significantly improved among the patients who received metformin compared with the patients who received placebo, Dr. Anderson's group reports. However, nitroprusside and verapamil had no significant effect on blood flow.

Among patients taking metformin, insulin resistance was improved from baseline with a 32.5% reduction in homeostasis model of insulin resistance, the investigators found. Stepwise multivariate analysis revealed that insulin resistance was the only predictor of endothelium-dependent blood flow after treatment.

"Improving endothelial function may be the mechanism by which metformin decreases mortality in patients with type 2 diabetes," Dr. Anderson told Reuters Health. "We want to continue this research with other insulin sensitizing agents in different populations, for example, among patients with a variety of different risk factors including patients with atherosclerosis."

Red

Oral glucose tolerance test superior to fasting glucose for Japanese Americans

Från Diabetes Care 2001;24:39-44.

While a fasting glucose test is adequate for diagnosing diabetes in Japanese Americans, the oral glucose tolerance test criterion is superior, according to a report in the January issue of Diabetes Care.

Dr. David Liao, of the University of Washington, Seattle, and colleagues studied 596 Japanese Americans in order to "compare the American Diabetes Association (ADA) fasting glucose and the World Health Organization (WHO) oral glucose tolerance test (OGTT) criteria for diagnosing diabetes and detecting people at increased risk for cardiovascular disease."

"We found that the provisional WHO criteria detected more than twice the number of diabetic individuals as the ADA fasting criteria," Dr. Liao's team reports.

All subjects who had normal glucose tolerance (WHO criteria) also had normal fasting glucose (ADA criteria). But of the 503 subjects with normal fasting glucose, 176 had impaired glucose tolerance and 20 had diabetic glucose tolerance.

"According to the ADA, all individuals with normal fasting glucose are at equal risk for cardiovascular disease," the investigators note. But they found that as glucose tolerance worsened among subjects with normal fasting glucose, HDL cholesterol levels significantly decreased, triglyceride levels significantly increased, and central adiposity increased

"Using only the fasting glucose criteria will markedly decrease the number of Japanese Americans diagnosed with diabetes," the research team concludes.

Red

Diabetesfoten: Samhälls-ekonomiska kostnader, hälsoekon-omiska aspekter, prevention & livskvalitet

Avhandlingens övergripande syfte

Syftet med avhandlingen var att undersöka de ekonomiska konsekvenserna av fotkomplikationer och amputationer hos diabetiker och att undersöka vilken påverkan dessa komplikationer har på den hälsorelaterade livskvaliteten. Ett ytterligare syfte var att analysera om en utökad och förbättrad fotsårs- och amputationsprevention enligt nuvarande nationella och internationella rekommendationer är kostnadseffektiv för samhället.

Bakgrund

Ett ökande intresse har de senaste åren riktats mot fotkomplikationer vid diabetes. Förutom det svenska konsensusdokumentet som publicerades 1998 har flera internationella konsensusgrupper formulerat rekommendationer om preventiva åtgärder och behandling. Man har samtidigt uppmärksammat de stora ekonomiska konsekvenserna som fotkomplikationer hos diabetiker för med sig.

Det ökade intresset beror sannolikt på flera bidragande faktorer. Antalet patienter med diabetes ökar och sjukdomen medför risk för olika typer av komplikationer och begränsningar i livskvalitet. Behandlingsinsatser och prevention för att förebygga komplikationer kräver resurser under återstoden av patientens liv. Resursåtgången medför ett kraftigt tryck på hälso- och sjukvårdens budget i många länder samtidigt som behandlingsmönstren förändras då nya dyrare behandlingsalternativ och ny teknologi introduceras vilket också möjliggör förbättrade behandlingsresultat.

Orsak och förekomst

Fotsår är en relativt vanlig komplikation hos personer med diabetes. Ungefär 15% av alla vuxna diabetiker drabbas någon gång av fotsår. Orsakerna till att sår uppstår beror på en ökad risk för nervskador och kärlproblem hos diabetiker. Nervskadorna yttrar sig i en nedsatt känsel, förändringar i fotens anatomi och torrhet i huden.

Den nedsatta känseln ger en ökad risk för sår vid t ex illasittande skor och andra typer av yttre skador.

Förändringar i fotens anatomi kan ge en ökad tryckbelastning på vissa delar av foten som då lättare utsätts för sårskador.

En torr fot drabbas lättare av sprickbildning som kan utvecklas till sår och även bli en inkörsport för infektioner.

Kärlproblemen yttrar sig i tilltäppning av de stora och små blodkärlen som leder till ben och fötter, vilket gör att blodförsörjningen till fötterna försämras. Den försämrade blodgenomströmningen gör att syrsättningen av vävnaden i de nedre extremiteterna minskar, vilket medför att eventuella sår läker sämre eller inte alls beroende på skadans utbredning.

Behandling

Beroende på diabetesfotens heterogena karaktär avseende patologi, riskfaktorer, prognos och utfall finns en mångfald alternativ för prevention och behandling. Pågående sårskador behandlas med ett flertal olika typer av omläggningsstrategier och vid sårinfektioner i djup vävnad kan antibiotikabehandling ges.

För att läkning ska kunna ske kan avlastning av såret och foten med speciell fotbeklädnad eller gipsbehandling vara nödvändig. Mindre kirurgiska ingrepp och kärlkirurgi är andra åtgärder som kan behövas för att uppnå läkning. Den totala behandlingstiden är ofta långdragen under åtskilliga månader.

Fotkomplikationen innebär lidande och besvär för den enskilde patienten, men påverkar också anhöriga. Under vissa omständigheter måste amputation av tå, fot eller ben tillgripas. Orsak till amputation kan vara svår smärta, vävnadsdöd, så kallat gangrän, eller infektion som inte har kunnat hävas och därmed medför att tillståndet blir livshotande för patienten. Efter amputationen återstår ofta en lång period innan fullständig läkning kan ske. Vid amputation av ett ben behöver patienten rehabiliteras med protesträning och träning för att klara dagliga sysslor. Trots rehabilitering kan personen bli bestående invalidiserad och beroende av institutionsboende eller ha behov av hemhjälp och bostadsanpassning.

Hälsoekonomi

Hälsoekonomi har definierats som en vetenskap som berör fördelning av knappa resurser i syfte att förbättra hälsa. Den hälsoekonomiska analysen kan vara beskrivande, utvärderande eller förklarande. För ekonomiska utvärderingar finns fyra olika typer av analyser: kostnadsanalys eller kostnadsminimeringsanalys, kostnadseffektanalys, kostnadsnyttoanalys och kostnadsintäktsanalys. Valet av analys avgörs av ändamålet med studien och om konsekvenserna eller utfallen mellan behandlingsalternativ skiljer sig åt eller ej och hur de beskrivs. De olika analyserna kan utföras med hjälp av olika tekniker där exempelvis beslutsträd och simuleringsmodeller är särskilt användbara om den utvärderade sjukdomens tidsperspektiv är långt. Den så kallade cost of illness studien är huvudsakligen beskrivande och innebär en analys av de kostnader som en sjukdom medför, dock utan att jämföra och värdera behandlingsalternativ.

Studier som belyser kostnaden för fotsår och amputationer syftar till att göra de ekonomiska konsekvenserna av fotkomplikationer hos diabetiker synliga för beslutsfattare, politiker, olika kategorier av anställda i vården, men även för patienter och patientorganisationer.

Kunskapen kan användas för att underlätta införande av behandlingsriktlinjer, utgöra underlag för policybeslut om prevention och organisation av vård och behandling och för att generera hypoteser för planering av framtida interventionsstudier. Resultat från hälsoekonomiska studier kan ibland även tjäna som stöd i det kliniska beslutsfattandet, men kan och ska naturligtvis inte ersätta sådana beslut.

Kostnader kan vara direkta, indirekta och abstrakta. De direkta kostnaderna avser prevention, skötsel och behandling av en sjukdom både inom och utanför sjukvårdssystemet, medan de indirekta kostnaderna relateras till produktionsbortfall orsakat av sjukdom eller mortalitet. De abstrakta kostnaderna kan inte mätas i monetära enheter, men är relaterade till smärta, lidande, sorg och handikapp och drabbar både patient och anhöriga. Mätning av livskvalitet innebär en möjlighet att beakta de abstrakta kostnaderna.

För att underlätta jämförelser mellan studier är det fördelaktigt om resursanvändning anges både som fysiska enheter, t ex antal vårddagar, proteser, läkemedelsdoser, och som kostnader angivna i kronor.

Vanligtvis föredras hälso-ekonomiska utvärderingar med ett perspektiv som innefattar samhället i stort där man beaktar samtliga kostnader och konsekvenser av en behandling oavsett var de uppkommer. Andra mer begränsade perspektiv, som t ex ett landsting eller en klinik är dock möjliga, men här finns risken för suboptimering och övervältring av kostnader då resursåtgång som drabbar en annan enhet inte beaktas.

Ett samhällsekonomiskt perspektiv inkluderar både direkta kostnader och indirekta kostnader som relateras till produktionsbortfall. I de studier som här refereras har inte indirekta kostnader beaktats eftersom det är svårt att avgöra om en patient är frånvarande från sitt arbete på grund av sin fotskada eller på grund av andra diabeteskomplikationer. Studierna kan därför karaktäriseras med ett modifierat samhällsekonomiskt perspektiv.

Kostnader och resursutnyttjande

Både behandling av fotsår och amputationer och dess konsekvenser för med sig höga kostnader och kostnaden ökar med sårets svårighetsgrad. Den genomsnittliga kostnaden för att behandla ett fotsår fram till läkning har beräknats till ca 51 000 (68 850) kronor medan motsvarande kostnad till läkning efter amputation har beräknats till 258 000 (348 300) kronor vid en tå eller fotamputation och 390 000 (526 500) kronor vid en amputation på underbensnivå eller högre (i 1990 års prisnivå, 1998 års priser inom parentes).

De faktorer som i första hand är kostnadsdrivande vid behandling av fotsår som t ex djupa fotinfektioner är sårläkningstidens längd och upprepade kirurgiska ingrepp. Kostnader för sluten vård och såromläggningar i öppen vård representerar en stor del av den totala kostnaden vid behandling av samtliga sårtyper. Omläggningsfrekvensen vid lokal sårbehandling är en betydelsefull faktor för den totala omläggningskostnaden vid behandling i öppen vård, främst på grund av personalkostnader och reskostnader för personal eller patient.

Den långsiktiga kostnaden från läkning och tre år framåt har beräknats till 258 500 (349 000) kronor efter amputation på tå eller fot och till 378 500 (511 000) kronor efter amputation ovan ankeln. Kostnaderna hänför sig till förändrat boende på grund av amputationen, behov av utökad hemhjälp och service och en ökad risk för nya fotsår och amputationer (i 1990 års prisnivå, 1998 års priser inom parentes).

Den årliga totala direkta kostnaden för fotsår kan uppskattas till ca 723 miljoner kronor om resultaten från avhandlingen extrapoleras till samtliga diabetiker i Sverige. Motsvarande siffra för amputationer uppgår till 697 miljoner kronor, vilket tillsammans ger en årlig kostnad på 1420 miljoner kronor årligen i 1998 års prisnivå. Till detta skall läggas kostnader för vård i hemmet och förändrat boende framför allt efter underbensamputationer.

Kostnader för sjukhusvård i samband med fotsår och amputationer underskattas kraftigt om de enligt gängse metod enbart beräknas efter primärdiagnos i slutenvårdsregistret. För en mera adekvat kostnadsberäkning av fotkomplikationer vid diabetes måste hänsyn tas till både primär och sekundärdiagnoser. Resultatet indikerar att tidigare publicerade studier där kostnaden för diabetes i Sverige har baserats på enbart primärdiagnos troligen kraftigt underskattat kostnaden för diabeteskomplikationer och därmed även kostnaden för diabetes totalt.

Livskvalitet

Livskvalitet mätt med instrumentet EuroQol visar att diabetiker med pågående fotsår värderar sin livskvalitet signifikant lägre än patienter som tidigare har haft sår som har läkt. Patienter som har genomgått en amputation ovanför fotleden har sämre livskvalitet än övriga diabetiker som har eller har haft fotsår.

EuroQol är ett enkätformulär och instrument för mätning av hälsorelaterad livskvalitet och inkluderar en bedömning av rörlighet, förmåga att sköta sin hygien, aktivitetsförmåga, smärta och rädsla eller oro. Resultaten från EuroQol har betydelse både i klinisk verksamhet och för hälsoekonomisk tillämpning. Den hälsoekonomiska användningen innebär att resultaten kombineras med överlevnad och uttrycks i kvalitetsjusterade överlevnadsår, även kallade QALYs (quality adjusted life years).

Kostnadseffektivitet av prevention

De förebyggande insatser för att undvika fotsår och amputationer som har rekommenderats allmänt av internationella expertgrupper inom diabetesfotområdet är utbildning av patienter, professionell fotvård och tillgång till och användning av adekvat fotbeklädnad. Kostnaden för att tillhandahålla detta för varje enskild person är relativt låg, men när samtliga diabetiker eller stora grupper ska erhålla den förebyggande vården under många år blir den samhällekonomiska kostnaden hög. Å andra sidan är kostnaden som vi har sett också hög för att behandla fotsår och amputationer. Dessutom medför komplikationerna en försämrad livskvalitet.

I en ekonomisk simuleringsmodell, en så kallad Markovmodell, undersöktes sambandet mellan preventionskostnader och kostnader för därmed även kostnaden för diabetes totalt.

Livskvalitet

Livskvalitet mätt med instrumentet EuroQol visar att diabetiker med pågående fotsår värderar sin livskvalitet signifikant lägre än patienter som tidigare har haft sår som har läkt. Patienter som har genomgått en amputation ovanför fotleden har sämre livskvalitet än övriga diabetiker som har eller har haft fotsår.

EuroQol är ett enkätformulär och instrument för mätning av hälsorelaterad livskvalitet och inkluderar en bedömning av rörlighet, förmåga att sköta sin hygien, aktivitetsförmåga, smärta och rädsla eller oro. Resultaten från EuroQol har betydelse både i klinisk verksamhet och för hälsoekonomisk tillämpning. Den hälsoekonomiska användningen innebär att resultaten kombineras med överlevnad och uttrycks i kvalitetsjusterade överlevnadsår, även kallade QALYs (quality adjusted life years).

Kostnadseffektivitet av prevention

De förebyggande insatser för att undvika fotsår och amputationer som har rekommenderats allmänt av internationella expertgrupper inom diabetesfotområdet är utbildning av patienter, professionell fotvård och tillgång till och användning av adekvat fotbeklädnad. Kostnaden för att tillhandahålla detta för varje enskild person är relativt låg, men när samtliga diabetiker eller stora grupper ska erhålla den förebyggande vården under många år blir den samhällekonomiska kostnaden hög. Å andra sidan är kostnaden som vi har sett också hög för att behandla fotsår och amputationer. Dessutom medför komplikationerna en försämrad livskvalitet.

I en ekonomisk simuleringsmodell, en så kallad Markovmodell, undersöktes sambandet mellan preventionskostnader och kostnader.

Continuous SC insulin infusion effective in most diabetic children and teens

Från Pediatrics 2001;107:222-226,351-356.

Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy can significantly improve metabolic control and reduce the frequency of severe hypoglycemia and related seizures in most children and adolescents with diabetes.

Moreover, CSII achieves these positive outcomes without producing any clinically significant increases in body mass index, according to a report by Dr. Georgeanna J. Klingensmith and colleagues, from the University of Colorado Health Sciences Center in Denver, in the February issue of Pediatrics.

The investigators examined the safety and efficacy of CSII therapy in 56 children and adolescents with diabetes, ages 7 to 23 years. Various measures of metabolic control were evaluated before treatment and after an average of 12.2 months of CSII therapy.

"The entire cohort had a statistically significant mean change in HbA1c [hemoglobin A1c], from 8.5% to 8.3%," Dr. Klingensmith and colleagues say in the journal. Nearly two thirds of the patients achieved HbA1c levels below 8.1% or at least 1% lower than baseline. Moreover, significantly more patients reported reductions in the frequency of seizures or hypoglycemia than reported increases in these outcomes.

On the other hand, "a few patients did poorly on CSII treatment," the researchers report. Nearly 20% of patients had an increase in HbA1c with treatment, from an average of 7.8% to an average of 8.8%. In 10 of 17 patients with a highly elevated initial HbA1c, the value remained at or above 9.0% during treatment.

The investigators are currently conducting a second study to determine the characteristics of pediatric patients most likely to fail CSII treatment, but at this time they do not believe that a high initial HbA1c should be considered a contraindication to this form of therapy. In most cases, they note, poor response to CSII was related to a failure to administer insulin boluses after snacks and meals.

Elsewhere in the same issue of the journal, Dr. Klingensmith and another group of colleagues demonstrate that continuous subcutaneous glucose monitoring is useful for detecting asymptomatic nocturnal hypoglycemia in children with type 1 diabetes and in lowering HbA1c values.

Red

Rosiglitazone twice daily improves glycemic control more than once-a-day dosing

Från Diabetes Care 2001;24:308-315.

Rosiglitazone significantly improves glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus, according to the results of a multicenter trial. Twice-daily dosing was more effective than an equivalent dose given once a day.

Dr. Lawrence S. Phillips, of Emory University School of Medicine in Atlanta, and colleagues randomly assigned 959 patients from 65 centers in the US to placebo or one of four dosages of rosiglitazone for 26 weeks, after a 4-week placebo run-in period. The dosages studied were 4 mg/day, 2 mg b.i.d., 8 mg/day and 4 mg b.i.d.

The mean decreases in glycosylated hemoglobin (HbA1c) were -0.8%, -0.9%, -1.1%, and -1.5% in the four rosiglitazone treatment groups, respectively, from mean baseline values of 8.9% to 9.0%. These reductions occurred between week 8 and week 18. Fasting plasma glucose also decreased compared with placebo, the investigators report in the February issue of Diabetes Care.

Rosiglitazone was most effective in drug-naive patients, with 25% to 40% of patients achieving an HbA1c concentration of 7.0% or less, compared with 17% of those using placebo. Corresponding results in patients who had received prior oral monotherapy were 13% to 25% versus 6%. In those who had previously used combination oral antihyperglycemics, only the 4 mg b.i.d. dose decreased the HbA1c concentration.

Dr. Phillips and his associates conclude, "Because responses varied by patients' treatment history, it appears that once-daily rosiglitazone may be sufficient as first-line therapy for patients with recent diagnoses, whereas 4 mg b.i.d. may be needed for patients with more advanced diabetes."

Red

Diabetes och pubertet

Studier av hormonella faktorer av betydelse för blodsockerkontrollen. Akademisk Avhandling.

Ingmar Zachrisson Stockholm 2000.

Sammanfattning på svenska

Det är en välkänd klinisk iakttagelse att diabeteskontrollen under pubertet och snabb tillväxt försämras med stigande blodsocker och en till synes mer instabil blodsockerkontroll. En försämrad diabeteskontroll under pubertet kan påverka tillväxten och har länge ansetts öka risken för senkomplikationer ev. via effekt av tillväxthormon. Psykosociala faktorer med experimenterande samt utveckling mot större självständighet gentemot föräldrar och andra vuxna, har antagits ha stor betydelse för den ofta sämre diabeteskontrollen. De stora fysiologiska förändringarna under pubertet kan givetvis också tänkas ha betydelse för den metabola kontrollen. Flera studier har påvisat insulinresistens under puberteten, hos såväl friska som ungdomar med typ 1 diabetes, som tycks relatera till höga tillväxthormon (GH) nivåer. GH inducerar produktion av insulin like growth factor-1 (IGF-l) som också ligger högt hos friska under pubertet. IGF-I ökar glukosupptaget i fr.a muskel och kan därigenom påverka blodsockernivån. Många studier har visat att individer med typ 1 diabetes har högre GH-nivåer, lägre IGF-I nivåer samt högre nivåer av insulin-like growth factor-I binding protein-1 (IGFBP-1) jämfört med friska individer. IGF-I föreligger till 1 % fritt i serum resten är bundet till bindarproteiner. Dessa bindarproteiner bestämmer i hög grad tillgången till IGF-I på receptornivå. Den största andelen IGF-I (95%) är bundet till IGFBP-3 och bildar ett 150 kD stort komplex i förening med acid-labile subunit (ALS). Detta stora komplex kan ej passera kärlväggen. IGFBP-1, som produceras i levern har en hög omsättningshastighet och fluktuerar snabbt i serumnivå. Det binder c:a 4% av totala IGF-I och modulerar den fria, biologiskt aktiva fraktionen av IGF-I. Mängden fritt IGF-I har en invers korrelation till IGFBP-1. Produktionen av cirkulerande IGF-I och IGFBP-3 är GH-beroende medan IGFBP-1 produktionen styrs av insulin som hämmar transkriptionen av IGFBP-1 i levern. IGFBP-1 nivån kan användas som en markör för insulinnivån i levern. Det finns således förutsättningar för att blodsockernivåerna påverkas av interaktioner mellan GH, IGF-I, dess bindarproteiner och insulin. Leptin bildas i fettcellerna och har receptorer i hypothalamus i hjärnan. Leptin påverkar födointag, energiförbrukning och kroppsvikt. Insulin stimulerar leptinproduktionen, och även leptin kan ev. påverka blodsockernivån.

Målsättningen i denna avhandling var att öka förståelsen av de mekanismer som leder till försämrad blodsockerkontroll hos ungdomar med typ 1 diabetes under puberteten och därigenom kunna förbättra behandlingen under denna period.

Sammanfattningsvis har vi kunnat påvisa att ungdomar med typ 1 diabetes har mer varierande samt högre blodsocker under än efter pubertet. Blodsockervariabiliteten var relaterad till tillväxthastighet. Blodsockernivåerna korrelerade till IGFBP-1 nivå oberoende av insulinnivå. Också sönderdelningen av IGF-1/IGFBP-3/ALS-komplexet genom proteolys korrelerade till blodsockernivån. Dessa fynd stöder antagandet att nivån av fritt IGF-I påverkar blodsockernivån vid typ 1 diabetes. Leptinnivån var högre hos pojkar med typ 1 diabetes än hos friska. Betydelsen av detta är ej klarlagd men kan vara beroende av insulinbehandlingen. Hos vuxna är höga leptinnivåer en riskmarkör för hjärtkärlsjukdom.

Resultaten leder till att variabiliteten i blodsocker bör tas med som en bedömningsgrund vid behandling av typ 1 diabetes hos ungdomar. Förutom en optimerad insulinbehandling som kan normalisera störningarna i såväl GH-IGF-I-IGFBP-systemet som leptinnivåer, kan andra angreppspunkter i dessa system övervägas i framtida behandling av diabetes i puberteten. Behandling med läkemedel som påverkar de höga IGFBP-1 nivåerna och som stimulerar proteolysen av IGFBP-3/IGF-I/ALS komplexet kan, efter fortsatta studier, visa sig värdefulla.

Viagra - Xenical dispens?

Hur kan man få dispens från regeln att receptbelagda läkemedel för behandling av fetma och impotens inte rabatteras from 9 april 2001?

Från den dagen rabatteras inte längre receptbelagda läkemedel för behandling av fetma och impotens. Regeringen kan, efter ansökan från enskild patient eller läkare, medge att även dessa läkemedel skall omfattas av högkostnadsskydd. Regeringen hör vanligen Läkemedelsverket före beslut i dessa ärenden. Läkemedelsverket har därför tillsatt en arbetsgrupp för att utarbeta enhetliga bedömningsprinciper.

Red

DISPENSANSÖKAN TILL SOCIALDEPARTEMENTET

Charlotta Lokrantz

Hälso- och sjukvårdsenheten

Fredsgatan 8

103 33 Stockholm

Datum

Begäran om dispens från undantagen i förordningen om högkostnadsskydd

(tillämpligt anges med x)

Xenical® Reductil® Viagra® Bondil® Caverject®

PATIENT

Namn

Adress

Postadress

Patienten har följande diagos/diagnoskod Diabetes sedan år

För ansökan om Xenical® eller Reductil® finns flera riskfaktorer enligt WHO:s definition av övervikt (anges med x)

BMI

Högt blodtryck

Höga blodfetter med eller utan behandling

Annan riskfaktor

Annat skäl i klartext

För ansökan om Viagra®, Bondil® eller Caverject® (anges med x)

Erektil dysfunktion orsakad av nervpåverkan av diabetes

Annat skäl i klartext

Enligt beslut från Regeringskansliet 2001-04-03 finns det "en grupp patienter som har ett

välgrundat behov av att behandlas mot impotens och fetma". Patienten, enligt ovan, har ett välgrundat behov av att behandlas, vilket dokumenterats med uppgifter om patientens hälsotillstånd. Därför begär jag en skyndsam prövning av beslut att bevilja dispens från undantagen i förordningen om högskostnadsskydd.

Läkare - stämpel och namnteckning

Det är mitt önskemål att denna dispensansökan skickas till Socialdepartementet för skyndsam handläggning

Patientens namnteckning