Årskontroll av diabetespatienter med integrerad riskprofil och tydligt definierade behandlingsmål

Pris för förtjänstfullt kvalitetsarbete 2008 gick till Erik Bøg-Hansen, Monica Gustafsson, Anna-Lisa Östergaard på Vara vårdcentral.

Bakgrund
Ett flertal stora internationella studier har under 90-talet visat, att förbättrad blodsockerkontroll vid både typ 1 och typ 2 diabetes minskar risken för komplikationer (1-3). Dessutom har flera studier visat, att intensiv farmakologisk behandling av blodtryck och plasma kolesterol hos diabetespatienter minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och kardiovaskulär dödlighet (4-7). Hos diabetespatienter med begynnande njursvikt har behandling med ACE-hämmare eller angiotensin receptor blockerare medfört minskad albuminuri och minskad nefropatiutveckling (8-10). En studie från Danmark 2003 har demonstrerat, att intensifierad multifaktoriell intervention, såväl farmakologisk som icke-farmakologisk, hos patienter med typ 2 diabetes minskar kardiovaskulär sjukdom, nefropati, retinopati och neuropati (11).
Sammanlagd talar alla undersökningar för, att det särskilt lönar sig att intensivt behandla de olika riskfaktorerna hos individer med typ 2 diabetes, och att det dessutom lönar sig att behandla samtliga riskfaktorer. Det är därför av största viktighet, att individer med många riskfaktorer tydligt identifieras i datorjournalen inom primärvården, samt att behandlingsmål för dessa patienter tydligt definieras.
I en patientstudie från Skara 1992-1993 (12,13) visades, att patienter med både diabetes och hypertoni, förutom dessa två sjukdomar, dessutom hade högt body mass index (BMI) och midja-stuss kvot, höga faste-triglycerider, lågt HDL-kolesterol och hög insulinresistens. Trots att alla distriktsläkare och diabetessköterskor på vårdcentralen vid upprepade utbildningstillfällen och diskussioner hade uppmärksammats på vikten att särskild noga behandla individer med flera riskfaktorer, visade det sig, att dessa patienter dessutom hade signifikant högre blodtrycksnivåer än patienter med hypertoni utan känd diabetes. Resultaten från denna studie var den direkta orsaken till, att en riskevaluering utvecklades vid Skara vårdcentral.
Det Nationella Diabetesregistret i Sverige (NDR) har existerat sedan 1996 (14,15), men från primärvården i Skaraborg har registrering till NDR först genomförts systematiskt från och med 2005. Registreringen har gjorts direkt on-line från sökord, laboratorievärden, mediciner och diagnoser i Profdoc-journalen med hjälp av statistikprogrammet EMA.
EMA-NDR-systemet har utvecklats vid Vara vårdcentral 2003-2004 i samarbete med dataexpert Joseph Moosman. Systemet ägs av primärvården i Skaraborg men andra regioner har möjlighet att ansluta sig till systemet.

Metod
En riskprofil för bedömning av en patients totala kardiovaskulära risk utvecklades redan 1993 vid Skara vårdcentral (Erik Bøg-Hansen). En lista över anamnestiska uppgifter i kombination med mätvärden över kritiska nivåer inskrevs i årskontrollsmallen för diabetespatienter. Datorjournalens teknik att endast skriva ut rubriker med efterföljande text eller punkt utnyttjades, således att punkt skrevs efter de riskfaktorer, som fanns hos den enskilda patienten. Detta innebar, att en patient med många riskfaktorer fick en lång lista i riskprofilen, medan en patient med få riskfaktorer endast fick en kort lista. Riskprofilen kopplades sedan till en risksymbol i Profdoc-journalen, vilket innebar att riskprofilen syntes tydligt och var lätt att hitta. Användandet av riskprofil vid årskontroll av diabetespatienter spreds sedan från Skara till andra vårdcentraler i första hand i Skövderegionen.
I samband med utvecklingen av EMA-NDR-systemet vid Vara vårdcentral 2004 beslutade ledningen, att diabetespatienter skulle prioriteras. Alla diabetespatienter samlades i en särskild pärm, och dessa patienter bokades varje månad före alla andra patienter. Alla diabetespatienter tilldelades dessutom en fast läkarkontakt. Alla diabetespatienter har sedan kallats till årskontroll hos läkare en gång årligen, och som ordinarie rutin därefter till diabetessköterska efter 6 månader.
Årskontroller av diabetespatienter vid Vara vårdcentral utfördes före 2004 utan någon fast mall i datorjournalen. Nya årskontrollsmaller utformades 2004 innehållande nödvändiga sökord för registrering till NDR. Sökorden till NDR fördelades med 50% i läkarmallen och 50% i diabetessköterskans mall, som i samband med detta även förenklades och fick en mera logisk struktur. Sökorden till NDR i läkarmallens anamnesdel kompletterades med uppgifter angående hypertoni, hyperlipidemi, permanent förmaksflimmer, hjärtsvikt, vänsterkammarhypertrofi, hereditet och rökning. En blankettdel av årskontrollsmallen med tydliga definitioner skrevs in i Profdoc-journalen under blanketter. Avsikten med blanketten är, att den kan skrivas ut och användas som ett praktiskt arbetsinstrument. Läkaren kan kryssa för olika anamnes-uppgifter utan diktat. Efter patientens besök på vårdcentralen skriver sekreteraren anamnesuppgifterna in som sökord i journalen. Dessutom ifylls en riskprofil baserad på anamnesuppgifter supplerad med uppgifter angående HbA1c >6,0%, systoliskt blodtryck >130 mmHg, diastoliskt blodtryck >80 mmHg, LDL-kolesterol >2,5 mmol/l och BMI >27 kg/m². Riskprofilen kopplas sedan till risksymbolen i Profdoc-journalen.
Ett speciellt avsnitt angående individuella behandlingsmål integrerades dessutom i läkarens årskontrollsmall. Detta innebär att läkaren vid varje årskontroll i samförstånd med patienten skall identifiera behandlingsmål avseende HbA1c, blodtryck, LDL-kolesterol och rökning. Som generella mål 2007 angavs HbA1c <6,0%, blodtryck <130/80 mmHg, LDL-kolesterol <2,5 mmol/l, rökning = 0, BMI <27 kg/m² och motion minst 30 minuter 3 gånger per vecka. Uppgifter angående medelvärden för HbA1c och andel rökare hos diabetespatienterna vid Vara vårdcentral från 2005 till 2007 har hämtats direkt från NDR.
Uppgifter angående behandlingsresultat avseende HbA1c, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, LDL-kolesterol och BMI hos diabetespatienterna vid alla vårdcentraler i Skaraborg från perioderna 20050101-20051231 och 20060701-20070630 har rekvirerats från NDR via vårdutvecklare Ove Hansson, Primärvården Skövde och Ann-Marie Svensson, NDR, Göteborg. Behandlingsresultat från Vara vårdcentral har jämförts med genomsnitt av behandlingsresultat från alla övriga vårdcentraler i Skaraborg och dessutom med behandlingsresultat från ett primärvårdsområde, som inte använder riskprofil vid årskontroll av diabetespatienter. Statistik som redovisas gäller uteslutande patienter med diabetesdebut ≥30 års ålder. Statistiska skillnader i förändringarna från 2005 till 2007 mellan Vara, övriga Skaraborg och ett primärvårdsområde som inte använder riskprofil har beräknats med loglinjära modeller (Bo Gullberg, Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Lunds Universitet, Malmö Universitetssjukhus).

Resultat
Etableringen av riskprofilen vid årskontroller har inneburit att såväl distriktsläkare som diabetessköterska har haft ökade möjligheter att uppmärksamma en patients samtliga riskfaktorer. Prioriteringen av diabetespatienterna och tydliga behandlingsmål har underlättat patientarbetet och har dessutom förenklat och förbättrat samarbetet mellan diabetessköterska och distriktsläkare. Förenkling av diabetessköterskans årskontrollsmall har inneburit extra tid vid patientkontakten till diskussion av livsstilsfrågor.
Medelvärde för HbA1c vid Vara vårdcentral var för året 2005: 6,4%, för året 2006: 6,2% och för perioden 1. oktober 2006 till 1. oktober 2007: 6;1%. Andel patienter som var rökare var för året 2005: 15%, för året 2006: 15% och för perioden 1. oktober 2006 till 1. oktober 2007: 13%.
Uppgifter från alla vårdcentraler i Skaraborg finns angående antal patienter med HbA1c ≤6,0%, diastoliskt blodtryck ≤80 mmHg, systoliskt blodtryck ≤140 mmHg, LDL-kolesterol ≤3,0 mmol/l och BMI ≤30 kg/m². Jämförande siffror angående dessa variabler visas i tabell 1. Den procentuella förbättringen av behandlingsresultaten var mera tydlig vid Vara vårdcentral jämfört med övriga vårdcentraler i Skaraborg och jämfört med ett primärvårdsområde, som inte använder riskprofil vid årskontroll av diabetespatienter.

Konklusion
Modellen för omhändertagande av diabetespatienter vid Vara vårdcentral med prioritering av diabetespatienter, fast årskontrollsmall, integrerad riskprofil i datorjournalen, tydligt definierade behandlingsmål och rapportering till NDR verkar vara ett effektivt sätt att förbättra diabetesvården.

Referenser
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.
2. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405-412.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
4. Turner R, Holman R, Stratton I, Cull C, Frighi V, Manley S, et al. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-713.
5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-1762.
6. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int 2002; 61: 1086-1097.
7. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Færgeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coromary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997; 20: 614-620.
8. Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Kats B, Lishner M. Long-term stabilising effect of angiotensin converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in type II diabetic patients. Ann Intern Med 1993; 118: 577-581.
9. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw DD, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al., for the RENAAL Study Investigators. Effects of Losartant on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.
10. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P, for the Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes And Microalbuminuria Study Group. The effect of Irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870-878.
11. Gæde P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393.
12. Bøg-Hansen E, Lindblad U, Bengtsson K, Ranstam J, Melander A, Råstam L. Risk factor clustering in patients with hypertension and non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Skaraborg Hypertension Project. J Int Med 1998;243:223-232.
13. Östgren CJ, Lindblad U, Bøg-Hansen E, Ranstam J, Melander A, Råstam L. Differences in treatmant and metabolic abnormalities between normo- and hypertensive patients with type 2 diabetes: the Skaraborg Hypertension and Diabetes Project. Diabetes, Obesity and Metabolism 1999;1:105-112.
14. Nilsson A, Blohmé G, Fritz T. Nationella diabetesregistret: Ett pedagogiskt instrument för kvalitetsarbete. Läkartidningen 2001; 98: 314-320.
15. Gudbjörnsdottir S, Cederholm J, Nilsson PM, Eliasson B. The National Diabetes Register in Sweden: An implementation of the St. Vincent Declaration for Quality Improvement in Diabetes Care. Diabetes Care 2003; 26: 1270-1276.

Tabell 1. Diabetespatienter med debutålder ≥30 år. Andel med HbA1c ≤6,0%, diastoliskt blodtryck ≤80 mmHg, systoliskt blodtryck ≤140 mmHg, LDL-kolesterol ≤3,0 mmol/l och BMI ≤30 kg/m². Vara vårdcentral jämfört med övriga vårdcentraler i Skaraborg och med ett primärvårdsområde, som inte använder riskprofil.

¹ Signifikant förändring jämfört med övriga Skaraborg (p=0,006) och jämfört med primärvårdsområde, som inte använder riskprofil (p=0,016).

² Signifikant förändring jämfört med övriga Skaraborg (p=0,004) och jämfört med primärvårdsområde, som inte använder riskprofil (p=0,019).

|Upp|