Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka

Ledare: Individualisering av
mål och behandling

Björn Eliasson, ordförande

Människor är olika

Patienter med diabetes är olika. Det finns personer med typ 1 diabetes och med typ 2, en del har diabetes som följd av något annat tillstånd, exempelvis pankreaskirurgi, och vissa som utvecklar diabetes i mogen ålder sviktar snabbt på tablettbehandling eftersom de visar sig ha LADA. Bland de som har typ 1 diabetes är bilden väldigt skiftande; vissa ligger stabilt i sin glukoskontroll år in och år ut utan större ansträngningar, andra måste slita med sin insulinbehandling dagligen och stundligen för att undvika de stressande svängningarna mellan låga och höga blodsockervärden. Bland personer med typ 2 diabetes är den kliniska bilden ännu mera varierande: från okomplicerad kost- och motionsbehandling till välreglerad metforminterapi; från utpräglad insulinresistens dominerad av fastehyperglykemi och god effekt av nattligt basinsulin lagt till tabletter, till uttalat bristande insulinproduktion medförande postprandiella glukostoppar.

På samma sätt varierar hos olika diabetespatienter utvecklingen av de diabetesrelaterade komplikationerna, i första hand retino-, nefro- och neuropati samt hjärt-kärlsjukdom. Ibland kan man glädjas med personer som trots en medioker blodsockerkontroll under många år ändå förefaller klara sig helt eller väldigt väl undan problem med ögon, njurar och fötter; medan andra drabbas av det ena efter andra trots rökfrihet och full kontroll på glukosnivåer, blodfetter och blodtryck.

Att hyperglykemin medför specifika skador i retina, njurglomeruli och perifera nervceller vet vi numera tack vare senare års forskning[1]. Vissa celltyper kan inte värja sig mot höga glukoskoncentrationer, och den intracellulära hyperglykemi som blir följden medför i sin tur en överproduktion av fria syreradikaler. Dessa initierar sedan de olika olika mekanismer som vi sedan länge vet är kopplade till diabeteskomplikationerna, som bildning av AGE ("advanced glycosylated end-products") eller aktivering av PKCbeta (proteinkinas C). Det är troligt att olika faktorer kan hämma eller potentiera dessa effekter, som exempelvis förekomst av andra riskfaktorer, rökning och olika läkemedelsbehandlingar. Att genetiska förutsättningar borde kunna spela en avgörande roll för komplikationsutvecklingen ter sig naturligt, men Eero Lindholm skriver nyligen i sin avhandling [2] "att det finns en del positiva samband mellan diabeteskomplikationer och variation i de studerade generna", men att de endast kan förklara en liten del av den ärftliga risken, och att det "krävs flera studier för att kunna kartlägga de ärftliga faktorerna bakom diabeteskomplikationer och för att kunna dra några definitiva slutsatser angående orsak och verkan".

Sammantaget: diabetes yttrar sig på väldigt olika sätt, både avseende orsaker, behandlingsbehov och risk för följdsjukdomar.


Råd

För att hjälpa patienterna och vården att uppnå en god diabetesbehandling för så många som möjligt och för att minska risken för diabetesorsakade komplikationer presenterar större diabetesorganisationer förslag till behandlingsriktlinjer. ADA (American Diabetes Association) publicerar i januari varje år en uppdaterad version [3] (2008 års version finns online på adressen: care.diabetesjournals.org/content/vol31/Supplement_1/). Såväl IDF (International Diabetes Federation, www.idf.org) som EASD (European Association for the Study of Diabetes, www.easd.org) i samarbete med ESC (European Society of Cardiology) har under 2007 kommit med nya uppdaterade guidelines (4, se också respektive hemsidor). Dessa dokument ger en mycket god bild av den vetenskapliga grund som de olika rekommendationerna bygger på, liksom oftast de områden och frågor där fullgoda evidens saknas. Ett exempel på en sådan fråga är om god glykemisk kontroll minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och inte endast risken för mikrovaskulär sjukdom, vilket är oomtvistat. ADA skriver dock [3]:

"The potential of intensive glycemic control to reduce CVD in type 2 diabetes is supported by epidemiological studies (fyra referenser) and a meta-analysis, but has not yet been demonstrated in a randomized clinical trial. Several large trials are currently under way to address this issue."
Det råder bland dessa riktlinjer en nästan total samstämmighet avseende värdet av en god riskfaktorkontroll (Tabell 1). De HbA1c-nivåer som man rekommenderar ska eftersträvas är 6% (svensk MonoS-nivå) vid typ 1 diabetes och lägre vid typ 2 diabetes. EASD-ESC och IDF rekommenderar HbA1c cirka 5.5% men helst ner mot 5.0%, medan SFD rekommenderar 5-6% beroende på behandling. Blodtrycks- och blodfettnivåer nära de som är normala också i en icke-diabetisk population. SFD ansluter sig självfallet till rekommendationen att sänka LDL-kolesterol till ?1.8 mmol/L hos patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom. Rökfrihet är självklar, liksom en god livsstil med adekvat fysisk aktivitet i kombination med en sund kalorifattig kosthållning som patienten trivs med.

I den så kallade Steno-2-studien undersöktes om mycket god har större skyddande effekt mot komplikationer än god riskfaktorkontroll vid typ 2 diabetes och mikroalbuminuri. De publicerade resultaten visar att risken för mikrovaskulär och makrovaskulär sjukdom minskar med 50% efter 4 respektive 8 års uppföljning. Vid EASD:s möte i Amsterdam i september 2007 presenterades också opublicerade data avseende mortalitet efter 13 års uppföljning (Online http://www.easd.org/customfiles/43rd/abstracts/documents/0101.doc). Budskapet som Steno-2 förmedlar är enkelt att komma ihåg (se figur 1).

Man kan fundera över vilka åtgärder som är av störst betydelse vid denna typ av multipel riskfaktorintervention. Steno-2 studien är dock inte designad för att svara på den frågan, och nu och i den närmsta framtiden får vi luta oss mot de studier som värderar de olika riskfaktorernas betydelser var för sig. Den amerikanska ACCORD-studien kommer därvidlag att ge oss ytterligare information när den är klar år 2010. Den studien värderar om normal glukosnivå (<5.1% MonoS) vid typ 2-diabetes är bättre än 6.1-7%(MonoS), liksom om systoliskt blodtryck <120 mm Hg är bättre än <140 mm Hg vad gäller risken för hjärt-kärlkomplikationer. En jämförelse mellan lipidbehandling med fibrat jämfört statin ingår också i ACCORD-studien. Det ter sig dock sannolikt att de olika riskfaktorerna potentierar varandras effekter och att det därför är svårt att förutom med statistiska övningar försöka peka ut den "värsta boven". Att samtliga behandlingsrekommendationer betonar vikten av multipel riskfaktorbehandling är därför logiskt och visar enligt min mening på den enda rimliga vägen framåt.

Lätt och svårt

Men ibland är det ju svårt eller till och med omöjligt att nå dessa mål. Exemplen är många på när det helt enkelt inte går av olika goda anledningar. Och varför skulle man försöka normalisera blodsocker, blodtryck och blodfetter hos en åldring som är sjuk, eller behandla patienter med läkemedel som medför risk för hypoglykemier eller andra bieffekter?

Svaret på sådana helt relevanta invändingar är att man i dessa och likartade fall inte har satt rätt behandlingsmål, eftersom dessa alltid måste utgå från patientens unika förutsättningar. Kanske ska det viktigaste målet vara att patienten tar sitt insulin eller är symtomfri. EASD skriver i sina rekommendationer tillsammans med ESC [4]:

"The guidelines do not, however, override the individual responsibility of health professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient's guardian or carer."

Och ADA skriver [3]:

  • "A1C is the primary target for glycemic control
  • Goals should be individualized based on:
    • duration of diabetes
    • pregnancy status
    • age
    • comorbid conditions
    • hypoglycemia unawareness
    • individual patient considerations
  • More stringent glycemic goals (i.e., a normal A1C (cirka 5% MonoS) may further reduce complications at the cost of increased risk of hypoglycemia"

Därför är en individualisering av behandlingsmålen alltid av största betydelse. Det viktigaste målet är kanske att det finns ett mål för behandlingen? De riktlinjer som nämnts ovan och sammanfattats senast i DiabetologNytt nr 2/2007 är tänkta att tjäna som stöd för patienter och diabetesteamen i dessa beslutsprocesser. Alldeles säkert kommer de nya svenska riktlinjerna för diabetesbehandlingen som nu tas fram i Socialstyrelsens regi (klara 2009) också att vara av största betydelse genom att peka på det sanna evidensbaserade) värdet av olika metoder som används i diabetesvården.

När det gäller den blodsockersänkande behandlingen vid typ 2-diabetes finns tills dess anledning att ta intryck av de förslag till behandlingsalgoritmer som EASD presenterat i samarbete med ESC [4] respektive ADA [7,8]. Dessa beskriver de tillgängliga läkemedelsalternativens olika för- och nackdelar, och betonar betydelsen av individualiserad terapi för att i bästa möjliga mån uppnå de satta behandlingsmålen utan besvärande bieffekter.

Referenser
1.Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6):1615-25.
2.Lindholm E. Candidate genes for late diabetic complications. Malmö: Lund University; 2007.
3.ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2008. Diabetes Care. 2008;31(Supplement 1):S12-S54.
4.Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology E, European Association for the Study of Diabetes E. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. European Heart Journal. 2007;28(1):88-136.
5.Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet. 1999;353(9153):617-22.
6.Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):383-93.
7.Nathan D, Buse J, Davidson M, Heine R, Holman R, Sherwin R, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2006;49(8):1711-21.
8.Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferrannini E, Holman R, Sherwin R, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11.

|Upp|


Till Förstasidan - Diabetolognytt.com