Ledare: Individualisering av mål
och behandlingBjörn Eliasson, ordförande Människor
är olika Patienter med diabetes är olika. Det finns personer
med typ 1 diabetes och med typ 2, en del har diabetes som följd av något
annat tillstånd, exempelvis pankreaskirurgi, och vissa som utvecklar diabetes
i mogen ålder sviktar snabbt på tablettbehandling eftersom de visar
sig ha LADA. Bland de som har typ 1 diabetes är bilden väldigt skiftande;
vissa ligger stabilt i sin glukoskontroll år in och år ut utan större
ansträngningar, andra måste slita med sin insulinbehandling dagligen
och stundligen för att undvika de stressande svängningarna mellan låga
och höga blodsockervärden. Bland personer med typ 2 diabetes är
den kliniska bilden ännu mera varierande: från okomplicerad kost- och
motionsbehandling till välreglerad metforminterapi; från utpräglad
insulinresistens dominerad av fastehyperglykemi och god effekt av nattligt basinsulin
lagt till tabletter, till uttalat bristande insulinproduktion medförande
postprandiella glukostoppar. På samma sätt varierar hos olika
diabetespatienter utvecklingen av de diabetesrelaterade komplikationerna, i första
hand retino-, nefro- och neuropati samt hjärt-kärlsjukdom. Ibland kan
man glädjas med personer som trots en medioker blodsockerkontroll under många
år ändå förefaller klara sig helt eller väldigt väl
undan problem med ögon, njurar och fötter; medan andra drabbas av det
ena efter andra trots rökfrihet och full kontroll på glukosnivåer,
blodfetter och blodtryck.
Att hyperglykemin medför specifika skador i retina, njurglomeruli
och perifera nervceller vet vi numera tack vare senare års forskning[1].
Vissa celltyper kan inte värja sig mot höga glukoskoncentrationer, och
den intracellulära hyperglykemi som blir följden medför i sin tur
en överproduktion av fria syreradikaler. Dessa initierar sedan de olika olika
mekanismer som vi sedan länge vet är kopplade till diabeteskomplikationerna,
som bildning av AGE ("advanced glycosylated end-products") eller aktivering
av PKCbeta (proteinkinas C). Det är troligt att olika faktorer kan hämma
eller potentiera dessa effekter, som exempelvis förekomst av andra riskfaktorer,
rökning och olika läkemedelsbehandlingar. Att genetiska förutsättningar
borde kunna spela en avgörande roll för komplikationsutvecklingen ter
sig naturligt, men Eero Lindholm skriver nyligen i sin avhandling [2] "att
det finns en del positiva samband mellan diabeteskomplikationer och variation
i de studerade generna", men att de endast kan förklara en liten del
av den ärftliga risken, och att det "krävs flera studier för
att kunna kartlägga de ärftliga faktorerna bakom diabeteskomplikationer
och för att kunna dra några definitiva slutsatser angående orsak
och verkan". Sammantaget: diabetes yttrar sig på väldigt
olika sätt, både avseende orsaker, behandlingsbehov och risk för
följdsjukdomar.
Råd
För att hjälpa patienterna och vården
att uppnå en god diabetesbehandling för så många som möjligt
och för att minska risken för diabetesorsakade komplikationer presenterar
större diabetesorganisationer förslag till behandlingsriktlinjer. ADA
(American Diabetes Association) publicerar i januari varje år en uppdaterad
version [3] (2008 års version finns online på adressen: care.diabetesjournals.org/content/vol31/Supplement_1/).
Såväl IDF (International Diabetes Federation, www.idf.org) som EASD
(European Association for the Study of Diabetes, www.easd.org) i samarbete med
ESC (European Society of Cardiology) har under 2007 kommit med nya uppdaterade
guidelines (4, se också respektive hemsidor). Dessa dokument ger en mycket
god bild av den vetenskapliga grund som de olika rekommendationerna bygger på,
liksom oftast de områden och frågor där fullgoda evidens saknas.
Ett exempel på en sådan fråga är om god glykemisk kontroll
minskar risken för hjärt-kärlsjukdom och inte endast risken för
mikrovaskulär sjukdom, vilket är oomtvistat. ADA skriver dock [3]: "The
potential of intensive glycemic control to reduce CVD in type 2 diabetes is supported
by epidemiological studies (fyra referenser) and a meta-analysis, but has not
yet been demonstrated in a randomized clinical trial. Several large trials are
currently under way to address this issue." Det råder bland dessa
riktlinjer en nästan total samstämmighet avseende värdet av en
god riskfaktorkontroll (Tabell 1). De HbA1c-nivåer som man rekommenderar
ska eftersträvas är 6% (svensk MonoS-nivå) vid typ 1 diabetes
och lägre vid typ 2 diabetes. EASD-ESC och IDF rekommenderar HbA1c cirka
5.5% men helst ner mot 5.0%, medan SFD rekommenderar 5-6% beroende på behandling.
Blodtrycks- och blodfettnivåer nära de som är normala också
i en icke-diabetisk population. SFD ansluter sig självfallet till rekommendationen
att sänka LDL-kolesterol till ?1.8 mmol/L hos patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom.
Rökfrihet är självklar, liksom en god livsstil med adekvat fysisk
aktivitet i kombination med en sund kalorifattig kosthållning som patienten
trivs med. I den så kallade Steno-2-studien undersöktes om mycket
god har större skyddande effekt mot komplikationer än god riskfaktorkontroll
vid typ 2 diabetes och mikroalbuminuri. De publicerade resultaten visar att risken
för mikrovaskulär och makrovaskulär sjukdom minskar med 50% efter
4 respektive 8 års uppföljning. Vid EASD:s möte i Amsterdam i
september 2007 presenterades också opublicerade data avseende mortalitet
efter 13 års uppföljning (Online http://www.easd.org/customfiles/43rd/abstracts/documents/0101.doc).
Budskapet som Steno-2 förmedlar är enkelt att komma ihåg (se figur
1). Man kan fundera över vilka åtgärder som är av störst
betydelse vid denna typ av multipel riskfaktorintervention. Steno-2 studien är
dock inte designad för att svara på den frågan, och nu och i
den närmsta framtiden får vi luta oss mot de studier som värderar
de olika riskfaktorernas betydelser var för sig. Den amerikanska ACCORD-studien
kommer därvidlag att ge oss ytterligare information när den är
klar år 2010. Den studien värderar om normal glukosnivå (<5.1%
MonoS) vid typ 2-diabetes är bättre än 6.1-7%(MonoS), liksom om
systoliskt blodtryck <120 mm Hg är bättre än <140 mm Hg vad
gäller risken för hjärt-kärlkomplikationer. En jämförelse
mellan lipidbehandling med fibrat jämfört statin ingår också
i ACCORD-studien. Det ter sig dock sannolikt att de olika riskfaktorerna potentierar
varandras effekter och att det därför är svårt att förutom
med statistiska övningar försöka peka ut den "värsta
boven". Att samtliga behandlingsrekommendationer betonar vikten av multipel
riskfaktorbehandling är därför logiskt och visar enligt min mening
på den enda rimliga vägen framåt. Lätt och svårt Men
ibland är det ju svårt eller till och med omöjligt att nå
dessa mål. Exemplen är många på när det helt enkelt
inte går av olika goda anledningar. Och varför skulle man försöka
normalisera blodsocker, blodtryck och blodfetter hos en åldring som är
sjuk, eller behandla patienter med läkemedel som medför risk för
hypoglykemier eller andra bieffekter? Svaret på sådana helt
relevanta invändingar är att man i dessa och likartade fall inte har
satt rätt behandlingsmål, eftersom dessa alltid måste utgå
från patientens unika förutsättningar. Kanske ska det viktigaste
målet vara att patienten tar sitt insulin eller är symtomfri. EASD
skriver i sina rekommendationer tillsammans med ESC [4]: "The guidelines
do not, however, override the individual responsibility of health professionals
to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients,
in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient's
guardian or carer." Och ADA skriver [3]: - "A1C is the
primary target for glycemic control
- Goals should be individualized based
on:
- duration of diabetes
- pregnancy status
- age
- comorbid
conditions
- hypoglycemia unawareness
- individual patient considerations
- More
stringent glycemic goals (i.e., a normal A1C (cirka 5% MonoS) may further reduce
complications at the cost of increased risk of hypoglycemia"
Därför
är en individualisering av behandlingsmålen alltid av största
betydelse. Det viktigaste målet är kanske att det finns ett mål
för behandlingen? De riktlinjer som nämnts ovan och sammanfattats senast
i DiabetologNytt nr 2/2007 är tänkta att tjäna som stöd för
patienter och diabetesteamen i dessa beslutsprocesser. Alldeles säkert kommer
de nya svenska riktlinjerna för diabetesbehandlingen som nu tas fram i Socialstyrelsens
regi (klara 2009) också att vara av största betydelse genom att peka
på det sanna evidensbaserade) värdet av olika metoder som används
i diabetesvården. När det gäller den blodsockersänkande
behandlingen vid typ 2-diabetes finns tills dess anledning att ta intryck av de
förslag till behandlingsalgoritmer som EASD presenterat i samarbete med ESC
[4] respektive ADA [7,8]. Dessa beskriver de tillgängliga läkemedelsalternativens
olika för- och nackdelar, och betonar betydelsen av individualiserad terapi
för att i bästa möjliga mån uppnå de satta behandlingsmålen
utan besvärande bieffekter. Referenser 1.Brownlee
M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes.
2005;54(6):1615-25. 2.Lindholm E. Candidate genes for late diabetic complications.
Malmö: Lund University; 2007. 3.ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2008.
Diabetes Care. 2008;31(Supplement 1):S12-S54. 4.Task Force on Diabetes and
Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology E, European Association
for the Study of Diabetes E. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
diseases. European Heart Journal. 2007;28(1):88-136. 5.Gaede P, Vedel P, Parving
HH, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type
2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet.
1999;353(9153):617-22. 6.Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH,
Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients
with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):383-93. 7.Nathan D, Buse J,
Davidson M, Heine R, Holman R, Sherwin R, et al. Management of hyperglycaemia
in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of
therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2006;49(8):1711-21. 8.Nathan
D, Buse J, Davidson M, Ferrannini E, Holman R, Sherwin R, et al. Management of
hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation
and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia.
2008;51(1):8-11.
|Upp|
|