Rapport från 3rd Annual International Diabetes Technology Meeting 6-8 November 2003

Anders Frid rapporterar från San Francisco, USA
Bästa DiabetologNytt-läsare!

Behöver man resa över halva jordklotet för att vara med om tvåochenhalv dagar föreläsningar om det senaste inom diabetesteknologi? Tja, flygbiljetten kostar ganska exakt lika mycket som att flyga Malmö-Borlänge, enkla hotell i centrala San Francisco ungefär hälften av vad Hilton Triangeln i Malmö betingar och själva mötet har en genomsnittlig prislapp. Återstår tiden men några jourkomp-dagar är det faktiskt värt att passa på att besöka USA´s trevligaste stad, dessutom under den bästa tiden på året, oktober-november brukar hålla 15-20 värmegrader, mycket sol och ingen dimma!

Diabetes Technology

Detta är det tredje mötet med detta namn och årets upplaga hade lockat 625 deltagare från 24 länder. Det är väldigt mycket industrifolk, detta år flera militärer (se nedan) och många diabetessköterskor, alltså en stimulerande blandning människor. Diabetesteknik kan ju också omfatta väldigt mycket, från produktion av insulinanaloger till tekniker för självtest och hur man använder datorer på ett produktivt sätt. Vad gör militärer på mötet då? Jo US Army Medical Services tillsammans med NASA och pediatriska grenen av ADA (American Diabetes Association) administrerar flera tiotals miljoner dollar årligen som delas ut som forskningsstöd till projekt som har med oblodig mätning av blodsocker att göra! Det kommer att ge resultat. Nedan har jag nu listat några områden som behandlades under mötet.

Insulinanaloger

En ny insulinanalog är på väg ut på marknaden, insulin Apidra (GluLisine) från Aventis. Det är en ny kortverkande insulinanalog där Asp bytts mot Lys i position B3 och Lys bytts mot Glu i position B29. Registreringsstudierna har omfattat 860 patienter och kommer sannolikt att publiceras under 2004, ansökan om registrering har inlämnats till EU och FDA i juli 2003.

Den största skillnaden mot dagens kortverkande insulinanaloger synes vara att insulinreceptorns rekrytering av intracellullära signalmolekyler (IRS = insulin receptor substrates) är annorlunda, så att nästan enbart IRS2 rekryteras, humaninsulin rekryterar både IRS1 och IRS2. Det finns studier publicerade som kopplar aktivering av IRS1 till apoptos alltså celldöd vilket öppnar för ett nytt intressant forskningsområde, kan olika insuliner ha olika inverkan på cellers livslängd? Visst är diabetologi spännande!

Artificiell pancreas

Ett spännande område där inget riktigt genombrott skett. För att göra en lång historia kort så lämpar sig inte dagens system för att återkoppla kontinuerlig blodsockermätning till infusion av insulin subkutant via insulinpump. Eftersläpningen är för stor, när blodsockret stiger skulle insulinet vara givet för länge sedan.

Intressanta utvecklingslinjer finns förstås, bl a experimenteras med att få kapillärer att växa in i insulinkatetrar för att därigenom få direkt tillgång till blodcirkulationen, den största svagheten med dagens insulintillförsel är ju att naturen aldrig menade att insulin skulle hamna i interstitiet. Roche satsar mycket på sin kontinuerliga blodsockermätning Gluconline, mikrodialysmetod, som man säger skall kopplas till insulinadministration. Får väl se.

Non-invasiv blodsockermätning

En ständig favorit vad gäller intresse. Gluco Watch (kontinuerlig glukosanalys av vävnadsvätska som dragits genom huden av en elektrisk ström) i sitt senaste utförande GW2 har faktiskt nått en viss spridning i USA men problemen är många. Ett är att CV% för metodens variabilitet är så hög som 10%, alltså varje värde kan ligga ± 20% från det rapporterade. Det betyder att FDA´s godkännande inte omfattar att det givna värdet kan ligga till grund för beslut om insulindosering, för det krävs fortfarande konventionell blodsockermätning. Mätaren ger att värde var 10:e minut och kan då larma om glukos sjunker snabbt, problem med detta är förstås ett stort antal falsklarm. Hudirritation är också ett stort problem.

Det hela förbättras väl inte heller av att den senaste ägaren, japanska elektronikjätten Sankyo, dragit sig ur Cygnus, företaget som tillverkar Gluco Watch. Pendragon i Schweiz med mätaren Pendra har fått mycket uppmärksamhet och verkar lovande. Så funkar det: förändringar i glukosmängden i blod leder till förändringar i den extra- och intracellulära halten av elektrolyter, fr a Natrium. Pendra-mätaren sänder en svag växelström genom vävnaden och analyserar impedansen (förhållandet mellan strömstyrka och spänning). Skillnader i impedans beroende av elektrolytförskjutningarna skall alltså återspegla förändringar i blodsocker. Mätningen sker alltså inte direkt av glukos, kalibrering mot konventionell mätning är fortfarande nödvändig. Mindre studier har gett uppmuntrande resultat men större studier saknas ännu. Klart intressant.

Kontinuerlig blodsockermätning

Medtronic Minimed har skyddat namnet CGMS (continuous glucose monitoring system) för sitt eget system men kunde annars gälla som samlingsnamn. Medtronic´s CGMS är säkert välkänt för läsarna, man jobbar med systemet Guardian som i realtid skall ge varning om blodsockret är på väg ned, ännu ej godkänt av FDA, man försöker också få en closed-loop alltså en artificiell pankreas, data från en patient ur en pågående studie visades.

Thera Sense har färdigt en sensor som ligger på 5 mm djup under hudytan, har analysenheten direkt ovanpå huden och mäter i tre dagar med glukosoxidas. Resultatet skickas trådlöst till en display, systemet heter Freestyle Navigator, ännu inte FDA-godkänt. Roche har som nämnts sitt mikrodialyssystem Gluconline och i Europa finns också GlucoDay från Menarini, CE- men inte FDA-godkänt. Det förtjänar att upprepas att FDA fortfarande inte godkänner att omedelbara behandlingsbeslut fattas på grundval av CGMS-mätningar, för det krävs konventionell mätning.

Inhalerat insulin

Ett område där det varit ganska tyst på sistone. Två huvudspår och ett antal sidospår finns. I huvudfåran finns Pfizer/Aventis med sitt system Inhale baserat på frystorkat insulin i pulverform samt Novo Nordisk med sitt AerX som tillför flytande insulin i aerosolform. Pfizer har redan gjort fas III-studier, Novo nordisk har gjort fas II. Ett problem är biotillgängligheten som är c:a 12% för Inhale, något högre för AerX. Ett annat, större, bekymmer är att fas III-studierna både visat antikroppsbildning i lungorna samt ett fall av lungfibros där det förstås är oklart om det är slumpen eller insulinet som är orsaken. Faktum kvarstår dock att båda systemen fungerar i praktiken och ger en kortvarig insulintopp i blodet, således lämpligt som måltidsinsulin.

Andra vägar att tillföra insulin

Insulin i form av nässpray har funnits i över 20 år men verkar inte få något snyt, förlåt flyt. Ingen registreringsstudie i sikte. Peroralt insulin med hjälp av transportörer som tar insulinet över mag-tarmslemhinnan finns nu i flera versioner, får väl återkomma om och när humanstudierna har tagit fart, råttor är inte människor! Det går också att skicka insulin genom huden om man samtidigt lägger på en ultraljudsfrekvens vilket väl är OK för dem som vill använda en apparat stor som en mikrovågsugn och kostar 250 000 varje gång man skall ge insulin. Alla andra tror jag fortfarande föredrar sprutan. Jet-injektioner fanns inte med som tema i år vilket säger oss att den marknaden fortfarande är iskall.

Ö-cellstransplantation på nytt sätt

Alla känner till ö-cellstransplantation enligt Edmonton-protokollet, något av det mest omskrivna inom diabetologin de senaste åren trots att det fortfarande efter tre år bara skett 288 transplantationer i världen (t o m juli 2003). Problemet är förstås både tillgången på ö-celler och det faktum att transplantation bara kan ske vid samtidig njurtransplantation, alltså där den dyra och biverkningsbelastade immunsupprimerande behandlingen ändå måste ges. Edmonton gruppen har ett intressant samarbete med ett företag i San Francisco, Islet Sheet Medical, som har en teknik att bädda in ö-cellerna i ett membran som släpper igen glukos och insulin men inte antikroppar och vita blodkroppar. Sådana system har försökts i minst trettio år men ett problem har alltid varit syretillförseln.

Islet Sheet Medical har löst detta genom att bädda in cellerna i en tunn duk (därav företagsnamnet) och den inte särskilt blygsamme utvecklingschefen sade sig vara övertygad om att det blir humanstudier inom tre år och total marknadsdominans inom 12 år. OK fungerar det slipper man alltså all immunsupprimerande behandling men man kommer fortfarande inte ifrån den dåliga tillgången på ö-celler. Det problemet kan bara lösas med hjälp av stamcellsteknik och där verkar utvecklingen inte gå framåt så snabbt som vi hoppats.

Här avslutas rapporten om Diabetes Technology. Sammantaget ett intressant möte och en god sammanfattning av dagsläget inom området teknik vid behandling av diabetessjukdomarna.

Anders Frid, överläkare
Anders.Frid@skane.se
Endokrinologiska Kliniken
Universitetssjukhuset MAS
205 02 Malmö