Hur skall oralt glukostoleranstest (OGTT) användas och tolkas?

Erfarenheter från en populationsbaserad studie

Gerhard Brohall leg.läk., Björn Fagerberg, prof. Wallenbeglaboratoriet för hjärt- kärlforskning. Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Göteborg.

Bakgrund

Definitionen av diabetes mellitus baseras på den blodsockernivå som är förknippad med ökad risk för diabetesassocierade komplikationer. I de aktuella riktlinjerna för diagnos av diabetes har fB-glukosvärdet harmoniserats med 2-timmarsvärdet vid ett oralt glukostoleranstest (OGTT). Det är viktigt att tidigt identifiera individer med diabetes eller hög risk för diabetes för att kunna förhindra uppkomsten av komplikationer. Nedsatt glukostolerans mätt med OGTT (IGT - impaired glucose tolerance) är en kraftig riskfaktor för utveckling av diabetes. När OGTT används är det viktigt att känna till metodens variabilitet och reproducerbarhet. Tidigare studier har visat en avsevärd variabilitet. Målsättningen med den här studien var att inom ramen för en populationsbaserad studie undersöka OGT testets variabilitet. Syftet var också att relatera graden av
glukostolerans till kvinnornas karaktäristika avseende kroppsmått och blodtryck.

Metod

Slumpmässigt valda 64-åriga kvinnor bosatta i Göteborg screeningundersöktes med OGTT. De kvinnor som på första svarsenkäten uppgav att de led av aktuell cancersjukdom, svår inflammatorisk sjukdom (ex reumatisk artrit, SLE), annan svår sjukdom, svår psykisk sjukdom eller missbruksproblem exkluderades från vidare undersökningar. Även kvinnor med uppenbara problem att förstå svenska exkluderades. Undersökningen innefattade oral glukostoleranstest (OGTT), mätningar av blodtryck och kroppsmått. Redan kända diabetiker glukosbelastades inte med undantag för de som var kostbehandlade och som hade ett fastevärde lägre än 7,5 mmol/L. Ur den grupp som undersöktes med OGTT har de 325 först undersökta kvinnorna utgjort underlaget till denna rapport. Kvinnorna har undersökts på morgonen efter en natts
fasta och med minst 8 tim rökuppehåll. OGTT har genomförts efter WHO: s rekommendationer (se faktaruta 1). B-glukosvärdet har uppmätts med HEMOCUE blodsockermätare direkt efter den kapillära provtagningen. Body mass index (BMI) och waist-hip ratio (WHR) har beräknats och kvinnorna informerades om undersökningsresultaten. De kvinnor som uppfyllde kriterierna för IGT och diabetes kallades till en ny undersökning inom 2 veckor (i genomsnitt 7 dagar), då samma regler som vid den första undersökningen följdes avseende OGTT. (se faktaruta 1)

Definitioner av diabetes och nedsatt glukostolerans (IGT) framgår ur Faktaruta 2.

Statistisk analys

Resultaten presenteras som medelvärden, standarddeviation, antal och %. Mantels test har använts för trendanalys. Variabiliteten mellan de båda glukosbelastningarna har beräknats enligt formeln s= SD/2.




Variationskoefficienten (CV) beskriver skillnaden som procent av de sammanslagna medelvärdena av undersökning 1 och 2 och har beräknats enligt formeln:

CV= s x 100

X

Resultat

Som framgår av Figur 1 visade den första undersökningen (OGTT 1) att 79% av proverna var normala och 20% uppvisade IGT. En procent av kvinnorna hade f-B-glukos >7,5 mmol/L och genomförde ej OGTT och alla blev efter nästa provtillfälle klassificerade som diabetiker. Vid den andra undersökningen (OGTT 2) hade hälften av de med IGT vid undersökning 1 normaliserats medan den andra hälften fortfarande uppvisade IGT eller fick diagnos diabetes (4%). (se fig.1)

Vid närmare undersökning av dem som normaliserades vid undersökning 2 framkommer att 70% av dessa låg vid första testet inom det lägre intervallet (7,8-9,4) av patologiskt 120 minutvärdet. Av de kvinnor som vid första testet hamnade inom det högre intervallet (9,5-11.0) blev enbart 30 % normala vid andra testet (Fig. 2). Ur Tabell 1 framgår att 66 (20%) av kvinnorna uppvisade högt b-glukos efter 120 min. Av dessa 66 kvinnor normaliserades 120-min värdet vid OGTT 2 hos 33 st (10% av 325) och förblev högt hos 31st (10% av325). Om både fB-glukos och 120- min-värdet var höga vid OGTT 1 (7/325) blev enbart 1 (1/325) normaliserad vid OGTT 2. (se tabell 1)

Korrelationen mellan fB-glukos mätt vid första och andra tillfället var r = 0,94 (p< 0,001) (Fig. 2, vänster). Den genomsnittliga differensen mellan första och andra mätningarna var 0,071 ±0,061 mmol/
L och CV= 6.7%. Motsvarande värden för B-glukos mätt efter 120 min (Fig. 2, höger) var r = 0,79 (p<0,001). Den genomsnittliga differensen mellan de båda 120 min-mätningarna var 1.02 ± 0,16 mmol/L och CV = 10,23%.

I Tabell 2 visas karaktäristika hos kvinnorna i de olika grupperna. Parallellt med ökad grad av störd glukosmetabolism observerades högre grad av övervikt och bukfetma.






Blodtrycket var lägst hos kvinnorna med normal OGTT.

(se tabell 2)

Tjugosex procent (6/23) av de kvinnor som klassats som IGT hade också IFG , dvs. icke-diabetiskt förhöjt fasteblodsocker 5,6-6,0 mmol/L vid 2 tillfällen. Av dem som redan efter första testomgången klassificerats som normala hade 17/256 (6,6%) IFG ( fB-glukos 5,6-6,0 mmol/L).

Diskussion

I undersökningsgruppen hämtad ur befolkningsgruppen 64-åriga kvinnor utan känd behandlingskrävande diabetes fann vi att 4 % har diabetes och 7 % har nedsatt glukostolerans mätt med två OGTT, således har 11 % förhöjda B-glukosvärden vid två tillfällen. Detta stämmer väl överens med en större svensk studie (3) där 12,4 % av 60-åriga kvinnor hade IGT eller diabetes.

Blodsockervärdet efter fasta uppvisade en god reproducerbarhet mellan undersökningarna vilket inte var
fallet för 120-min värdet som genomsnittligt minskade från undersökning 1 till 2. Vi fann således en påtaglig normalisering av 120 minutblodsockret mellan undersökning 1 och 2 för de personer som ej var diabetiker. Detta gäller särskilt för de försökspersoner som vid första testet hade endast lätt förhöjda 120-min värden. I en italiensk studie från 1985 fann man en liknande trend dock inte med så uttalat resultat (4).

Den höga intraindividuella variabiliten har varit känd i många år och det har varit svårt att påvisa någon faktor som förklarar detta. Variationen i testresultat från gång till gång har inte gått att förklara med faktorer som ålder, vikt, ärftlighet för diabetes eller läkemedels-användning (1). Att reduktionen av IGT-gruppen blev så stor som 50% från test 1 till test 2 kanske till en del kan förklaras av att försökspersonerna fick reda på sina testresultat, fick kost- och motionsråd samt uppmanades till rökstopp. Huruvida dessa
förhållanden har någon större betydelse är dock oklart eftersom test 2 genomfördes inom 1-2 veckor efter test 1. Interventionsprogram avseende kost och motion har i andra studier visat sig kunna åstadkomma en reduktion i etablerad IGT-grupp ( bekräftad med 2 OGTT ) med 50% efter ett resp. två år (5). Regression mot medelvärdet är en annan möjlig bidragande orsak.

Definitionerna av diabetes och IGT är arbiträra och det rör sig om gradvisa skillnader. Resultaten visade att diabetesdiagnosen varierar om man använder fB-glukos eller 120-minutersvärdet efter en glukosbelastning. Diabetikerna uppvisade de högsta värdena för BMI och WHR. Dessa värden var också högre för kvinnor med IGT jämfört med de kvinnor som blev normala vid den andra glukosbelastningen. De normala kvinnorna hade klart lägre grad av övervikt, bukfetma och blodtrycksförhöjning. Gruppen med IGT är intressant då denna grupp inte har diabetes men ändå har hög risk för diabetes och hjärtkärlsjukdom (8). I Hoorn-studien noterades att 28 % av IGT-patienter hade utvecklat diabetes efter 2 år (9). IGT är en markör för den insulinresistens som finns hos minst 70% av dessa patienter (11). Andra studier har visat att IGT är förknippat med en överdödlighet (8). Ultraljudsundersökningar har också visat en signifikant ökad intimatjocklek i halspulsådern bland icke-diabetiker med förhöjda värden på OGTT jämfört med normala(10).

Sammanfattningsvis visade resultaten att OGTT enl. WHO var förenad med hög variabilitet. 50 % av dem med IGT vid första undersökningen uppvisade ett normalt resultat vid omprovet efter en vecka. Samtidigt var en avvikande sockertolerans förenad med övervikt och bukfetma och därmed ökad risk för diabetes än hos normala kvinnor. Denna skillnad mot normala kvinnor ökade ännu mer hos dem med IGT vid båda undersökningarna. Ur klinisk synvinkel är det viktigt att inse att OGT-testet har så hög variabilitet. Om IGT konstateras bör en ny undersökning genomföras för att verifiera detta. En upprepad oral glukosbelastning innebär en skärpt diagnostik av IGT och därmed också en bättre bedömning av risk för diabetesutveckling.

Referenser

1. MacDonald, G., et al., Reproducibility of Oral Glucose Tolerance Test. Diabetes 1965.14(8) p.473-479

2. Alberti,K.G.M.M.,and Zimmet, P.Z., Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Provisional Report of WHO Consultation. Diabetic Medicine 1998.15 p.539-553

3. Lindahl, B.,et al., Screening for Impaired Glucose Tolerance. Diabetes Care 1999.22 (12) p.1988-1992

4. Riccardi,G., et al., Reproducibility of the new diagnostic criteria for impaired glucose tolerance. American Journal of Epidemiology 1985.121 (3) p. 422-429

5. Bourn, D., The Potential of Lifestyle Change to Influence the Progression of Impaired Glucose Tolerance to Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus. Diabetic Medicine. 1996.13 p.938-945

6. Feskens, E.,et al., Intra- and interindividual variability of glucose toleran
ce in an elderly population. J Clin Epidemiolog. 1991. 44 (9) p.947-953

7. Forrest, R.D.,et al., The Abbreviated Glucose Tolerance Test in Screening for Diabetes: The Islington Diabetes Survey. Diabetic Medicine 1988.5 p.557-561

8. Baron, A.,Perry, C., Impaired Glucose Tolerance Why is it not a disease? Diabetes Care 1999. 22 (6) p. 883-885

9. Nijpels, G.,et al., Fasting proinsulin an 2-h post-load glucose levels predict the conversion to NIDDM in subjects with impaired glucose tolerance: the Hoorn Study.Diabetologia 1996. 39 p.113-118

10. Hanefeld, M.,et al., Postprandiel plasma glucose is an independent risk factor for increased carotid intima-media thickness in non-diabetic individuals. Atherosclerosis 1999. 144 (1) 229-235

11. Isoma, B.,et al., Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated With the Metabolic Syndrome. Diabetes care 2001.24 (4) p.683-689

Nils Tryding
nils@tryding.se
http://home.swipnet.se/tryding

NyhetsINFO 2002 12 14
www red DiabetologNytt