Hjälpmedel eller pålaga?
Kolhydraträkning ifrågasatt

Med de nya pumparnas intåg i Sverige har också frågan om deras funktioner satts under debatt. Möjligheten att styra måltidsdos utifrån mängden kolhydrater är ett exempel där det finns olika meningar.
I Diabetes nr 2/05 beskrevs de nya trenderna inom utvecklingen av insulinpumpar ("Samling vid pumpen"). De blir alltmer individ- och situationsanpassade. Företagen, liksom barndiabetologen Ragnar Hanås, omhuldar till exempel pumparnas nya möjlighet att basera måltidsdoser på en skattning av kolhydrater i maten. I samma artikel ifrågasattes metoden av professor Ulf Adamson. Frågan är då: vad gäller? Är det meningsfullt att med ledning av mängden kolhydrater försöka beräkna insulindosen? Eller kan det till och med vara så som en brevskrivare undrar: "Har proteiner och fett inte behov av insulin för att brytas ned? I så fall borde en diabetiker snabbt gå över på en kolhydratfri diet av typ Atkins eller Montignac." Vad gäller den sista frågan ger Ragnar Hanås svar på tal: "Beträffande kolhydratfri kost så finns det personer med diabetes som hävdar att det fungerar utmärkt men det är inget vi från medicinskt håll förordar.
Hos en frisk person ger en måltid som innehåller både fett och kolhydrater ett större insulinsvar än om den bara innehåller samma mängd kolhydrater men en person med diabetes behöver vanligen inte ta extra insulin för att ta hand om fett eller proteiner i maten. Man har dock i en studie (Vlachokosta 1988) funnit att en måltid med mycket fett och proteiner (Big Mac, pommes frites och milkshake) krävde förhållandevis mer insulin, även sedan man jämnat ut för skillnaden i energimängd." Ulf Adamsons kommentar: - Det finns en del vetenskapligt stöd för att kolhydratfattig kost skulle kunna vara av visst värde vid diabetes, säger han och hänvisar till en studie som gjorts i Karlskrona (gäller typ 2-diabetes).

"Rätt och fel"
Om vi utgår från att de flesta ändå föredrar kolhydrater i kosten så menar förespråkarna för kolhydraträkningen att det krävs ett visst antal enheter insulin till en viss mängd kolhydrater i ett mål mat för en viss person.
Men är det verkligen så? Insulin är nödvändigt för ämnesomsättningen, därom är man ense, men på vilket sätt kan uppenbarligen diskuteras. I USA, där de flesta pumparna tillverkas, har det länge varit populärt att räkna kolhydrater som bas för insulindosering. Följdmässigt är också pumparna numera utrustade med den möjligheten. Ställd inför Ulf Adamsons ifrågasättande av metoden säger till exempel Michael Cederhag från Rubin Medical att Adamson "har både rätt och fel".
Det betyder att Cederhag å ena sidan inte heller ser något exakt matematiskt samband mellan kolhydrat- och insulinmängd. Å den andra bör man i alla fall mata pumpen med kolhydratmängden och låta den räkna ut antalet enheter insulin som ska tas till måltiden. "Efter det ska man naturligtvis testa sitt blodsocker för att kontrollera om den föreslagna dosen var rätt", enligt Cederhag. Man ska alltså ändå bedöma måltiden främst med avseende på mängden kolhydrater, därefter lägga in den uppgiften i pumpen, som sedan räknar ut insulindosen utifrån en speciell omräkningsfaktor.
Cederhag hänvisar vidare till hur metoden fungerar "osedvanligt bra" i USA och han ser fram mot resultaten av en studie som ska visa om resultaten håller också i Sverige. En annan företrädare för pumpindustrin, Mats Bergryd på Infucare, framhävde i artikeln pumpen Cozmos funktion med ett antal förinställda, kolhydratberäknade måltider att basera sin insulindos på. Ställd inför Adamsons tveksamhet säger han att det nog ändå inte är så enkelt och att det inte handlar om ett linjärt förhållande mellan intag av kolhydrater och nödvändig insulindos.
- Tar man inte hänsyn till glykemiskt index i maten kan man få motsatt effekt och göra ont värre, säger han och tillägger att Ulf Adamson med all rätt varnar för frälsningen som går över delar av världen. Annika Alterius på Medtronic vill inte själv kommentera Ulf Adamsons uttalanden utan hänvisar till professionen, det vill säga läkare och sjuksköterskor. Och hur hanterar Ranar Hanås, den barndiabetolog som även han talade väl om pumparnas nya möjligheter att kolhydratberäkna, synpunkterna från kollegan på Danderyds sjukhus? Innan vi går in på det måste några grundläggande fakta slås fast:
-Insulin bildas hela tiden i små mängder för att upprätthålla den basala nivån i blodet. Denna mängd beräknas till 50-80 procent av det totala insulinbehovet hos en person som inte har diabetes.
-Efter en måltid ökar mängden. Då behövs extra insulin i levern för att bygga reservförråd av glukos samt för att hindra att dessa reserver förs ut i blodet. Ungefär 80 procent av det insulin som produceras i bukspottkörteln vid en måltid "fastnar" på detta sätt i levern och kommer inte längre.
-Insulin behövs också efter måltid för att öppna muskel- och andra celler i kroppen för glukos.
-Däremot är inte insulin nödvändigt för att glukos ska komma in i cellerna i nervsystemet, hjärnan, ögonen, njurarna och en del andra celler.
Uppskattat av patienter Ragnar Hanås är fullt och fast övertygad om att kolhydraträkning som bas för måltidsinsulin underlättar diabetesbehandlingen. Som stöd för detta pekar han på studier (Slama 1981, Halfon 1989) med hjälp av en så kallad konstgjord bukspottkörtel (biostator), där man visar att insulinbehovet till en måltid hos personer med diabetes är beroende av hur mycket kolhydrater som måltiden innehåller. - I den studie vi genomför just nu har vi sett att de flesta patienterna uppskattar det här.
Det förbluffade mig samtidigt hur litet vetskap man ofta hade om vilken mat som över huvudtaget innehåller kolhydrater, man tittade mera på portionens storlek för att avgöra insulindosen, säger han.
- Skillnaden mot den av ingen saknade ´gamla´ kolhydraträkningen är att på den tiden hade man en fixerad insulindos och då gick det ut på att anpassa kolhydratmängden efter denna fixa insulindos. Det är inte alls målsättningen med dagens kolhydraträkning, utan det är att du äter det du känner för inom rimliga gränser och sen anpassar insulinmängden efter mängden kolhydrater. - Man räknar också ut hur många mmol/l som en enhet insulin sänker blodsockret och den formeln används för att öka eller minska insulindosen innan man tar den. De nya "smarta" pumparna har denna funktion i sig men innan man tar sin dos har man alltid möjligheten att "tänka själv" och anpassa dosen vilket är mycket viktigt att man verkligen gör - man får absolut inte förlita sig helt på automatiska beräkningar. Ragnar Hanås betonar att när de i studien testar olika sätt att bestämma insulindos utifrån kolhydratmängd tas inga hänsyn till andra saker som kan påverka insulinbehovet, till exempel motion.
Detta får man själv väga in precis som tidigare innan insulindosen tas och kan till exempel innebära att man minskar den uträknade dosen något om man ska motionera. Skillnader i glykemiskt index kan man hantera genom olika sorters måltidsdoser. I Finland liksom i flera andra länder i Europa och USA används metoden, enligt Hanås, och den har utvecklats främst för pumpanvändare i samband med att tekniken gjort den möjlig. - Vi som jobbar med metoden har tagit till oss erfarenheterna från utlandet och sett att alltfler länder börjar använda den, säger han.

På-av-funktion
Ulf Adamson håller fast vid sin ståndpunkt att måltidsdosens väsentliga uppgift är att stänga av leverns glukosproduktion. Och då spelar det inte så stor roll, menar han, exakt hur stor den dosen är, eftersom det handlar om en på-av-funktion. - Den viktiga principen är inte hur mycket insulin man ger utan att man lyfter insulinet litet grann så att leverns glukosproduktion stängs av som när man tänder och släcker ljuset.
Då har det ingen betydelse hur hårt man trycker på knappen - den blir inte mer avstängd ju mer insulin man sprutar in. I stället är risken, enligt Adamson, att man ger för mycket insulin och får känning, eftersom insulin alltid sänker blodsockret. Han hänvisar till studier (Rolf Luft, Erol Cerasi) som visar att långt ifrån alla människor svarar med kraftigt ökat insulin efter måltid. - Rolf Luft beskriver insulinlågsvarare - cirka 30 procent av friska människor som reglerar sina måltider med mycket små mängder insulin.
Producerar man mycket insulin tyder det snarare på att man har motstånd mot hormonet i ytliga vävnader. Hur man än räknar så kommer man oftast fram till att för vuxna behövs det mellan 6-8 enheter till en måltid, menar Ulf Adamson, och att det därför inte blir så stor skillnad hur man än gör.
Måltidsinsulin är ett okänsligt instrument. - Har man ingen egen insulinproduktion skjuter man över målet genom att försöka dosera utifrån kolhydratmängden. - Vid subcutan insulintillförsel är det svårt att få insulinet till levern och det är därför man ibland tillgriper de här höga doserna, men det är inte vetenskapligt visat och det finns ingen anledning att man måste dosera måltidsinsulin så väldigt olika, säger han.
Det allra viktigaste är, enligt Ulf Adamson, vilket startblodsocker man har innan måltid. Har man 3 eller 13 mmol/l så påverkar det i högsta grad hur man ska dosera. Vid sidan av de rent fysiologiska invändningarna mot kolhydraträkning menar Ulf Adamson att många med honom anser att patienterna "inte orkar med det här". - Det blir ytterligare en pålaga som vi läkare och sköterskor tror att patienterna ska bli lyckligare över, men effekten är tveksam och den neurotiserande komponenten är inte oväsentlig. Det är jättesvårt att inför varje måltid hålla på och räkna ut hur mycket kolhydrater den innehåller.

Förnuft och känsla
Insulindoseringen bör styras av förnuft, egen erfarenhet och känsla, enligt professor Christian Berne vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Antalet kolhydrater är en del av mycket annat som bestämmer insulinbehovet. - Algoritmer eller matematiska formler för att räkna ut antalet enheter utifrån mängden kolhydrater har förekommit sedan början av 1980-talet men jag har aldrig hört talas om någon som orkat använda dem kontinuerligt, säger han. Det uppfattas av de flesta som för bökigt.
- För en engagerad doktor och en intellektuellt lagd patient kan det vara intressant att pröva men jag tror inte att det stora flertalet orkar med de här beräkningarna, som faktiskt inte bygger på vetenskapliga rön. Berne menar å andra sidan att råden till patienterna hittills varit litet för vaga när det gäller sambandet mellan olika sorters mat och insulindos. Om patienten lär sig att ta hänsyn till mängden kolhydrater kan det ge en bättre blodsockerbalans. Jag har viss förståelse för argumentet att vi, med det mera liberala synsättet på kosten som kommit på senare år, förlorat en del av den kunskap som den av ingen saknade "kolhydraträkningen" gav.
Frågan huruvida kolhydraträkningen bygger på lösan sand eller inte kan omöjligt avgöras i denna artikel. Diabetes tar gärna emot inlägg och kan förhoppningsvis i kommande nummer återkomma till ämnet.

Ann-Sofi Lindberg
Tidskriften Diabetes
Svenska Diabetesförbundet

Publiceras med tillstånd av ovan
Red DiabetologNytt