Rapport från EASD i Aten

EASD Aten dag 1

Bäste DiabetologNyttläsare!
För 10:e gången är Eder flygande reporter redo att per löddrig Internetuppkoppling förse Er med nyheter från världens största diabetologmöte, EASD. Åt frukost idag mitt i Aten med utsikt mot Akropolis, det kändes bra. Hotellet hade jag bokat själv via nätet för 120 Euro per natt. Många av de övriga hotellgästerna har bokat via kongressen och betalar 250 Euro per natt, borde det inte vara tvärtom? Vilket leder mig in på den resebyråverksamhet som nu omger kongressresande där det allmänna i Sverige nu skall betala hälften om ett företag är inblandat som sponsor. Hälften av vad, mer än dubbla normalpriset? Tror vid närmare eftertanke att jag skall skriva en särskild betraktelse över detta i annat sammanhang.

Till kongressen!
Årets möte har samlat 12500 föranmälda vilket gör det till största mötet hittils, helt OK, ju mer uppmärksamhet omkring diabetes, desto bättre. I år invigdes dessutom mötet av en "äkta" president, alltså republiken Greklands president, komplett med uniformerad säkerhetsvakt vid axeln, dessutom fick vi också njuta av Atens mycket kvinnliga borgmästare, hon som invigningstalade vid OS i Aten 2004 om Ni minns.
Som extra krydda hade EASD- presidenten Eleuterio Ferrannini från Pisa i stundens ingivelse sagt att han gärna bytte in två-tre Berlusconi mot denna kvinna och att tänkte kyssa henne vilket han gjorde och därigenom inhöstade kvällens längsta applåd. Det kallar jag en invigning utöver det vanliga!

Nutritional factors in diabetes and their effects on the cardiovascular system
Aretaeus-föreläsning av N Katsilambros, Grekland.
Vem Aretaeus var? Den grek som namngav diabetes som sjukdomen som ledde till att muskler och fett smälte ner och ut i i urinen med ett flöde som aldrig upphörde "som en öppen akvedukt". Prof. Katsilambros är professor i förebyggande medicin och det var ingen överraskning att medelhavsdieten var temat. Grunddragen i den är nog välbekant för läsarna, alltså en fettrik kost (greker äter betydligt mer fett, även mer mättat fett, än svenskar) där det mesta fettet är omättat i form av olja och nötter, av kolhydraterna intas en stor del i form av frukt, måttlig daglig alkoholkonsumtion hör också till.
Att denna kost är associerad till låg sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom är välbekant men vad i kosten är viktigast? Fortfarande svårt att säga, bäst att köpa hela paketet för säkerhets skull, dock med förbehållet att det inte är visat att medelhavskost nära polcirkeln har samma positiva effekt som vid medelhavet. Nytt för mig (men sedan länge publicerat) var att kolhydratrik måltid ger kraftig noradrenalinstegring och därmed stress för hjärtat medan fettrik måltid inte gör det.
Nyligen publicerat är att kolhydratrik måltid med högt glykemiskt index minskar hormonet ghrelin postprandiellt medan fettrik måltid inte gör det. Ghrelin är positivt för hjärtats kontraktilitet. Alltså, återigen data som talar för reduktion av total kolhydratmängd. Inget fel på tallriksmodellen men den behöver snart uppdateras.

The return of spironolakton
En session ägnades åt nefropati och inhibering angiotensin och aldosteron och av 6 abstract var H H Parving från Danmark med på 4, är han dominerande eller är han dominerande inom området nefropati idag? I korttidsstudier har man nu visat att tillägg av spironolakton till RAS-blockad ger ytterligare minskning av albuminuri och sänkning av blodtryck, både vid diabetes typ och typ 2.
Dock sågs i en ettårsstudie på patienter med diabetes typ 2 en signifikant ökning av Kreatinin. Vi har sett thiaziddiuretikas återkomst på arenan, är det dags för en annan klassiker, spironolakton? Kanske, men hyperkalemi förekommer förstås och det krävs långtidsstudier för att värdera njurfunktionen på lång sikt.

Nu till dagens huvudnummer
Resultat från PROACTIVE-studien Spänningen stiger, största salen är fullpackad (den heter Hippokrates, vad annars), ljuset sänks, äntligen skall vi få svaret på vad en thiazolidinedion, pioglitazon (Actos) kan göra med kardiovaskulär risk hos patienter med diabetes typ 2 och känd kardiovaskulär sjukdom.
Upplägget i korthet: Patienterna skulle ha diabetes typ 2 och känd kardiovaskulär sjukdom. 5238 patienter randomiserades till antingen pioglitazon (upp till 45 mg) eller placebo som tillägg till redan existerande behandling, även alltså insulin, någon stratifiering av behandling skedde inte, många fick alltså trippelbehandling med tabletter insulin+glitazon + ytterligare tabl. 427 föll ur pio grupp och 438 föll ur placebogrupp, av olika orsaker, bara 2 patienter förlorades (lost to follow-up). Uppföljningstid 3 år, medel blev 2,8 år.
Kunde pioglitazon avsevärt minska kardiovaskulära händelser jf placebo? Svar NEJ. Det gick faktiskt ett besviket sus genom lokalen när det stod klart. Det fanns 7 primära endpoints, 5 medicinska händelser; hjärtinfarkt, kardiovask död, stroke, akut koronart syndrom och amputation samt två interventioner; kärlingrepp i hjärta och nedre extr.
Hos dessa primära endpoints kunde pioglitazon visa en icke-signifikant riskreduktion på 10%. På sekundära endpoints kunde pioglitazon få en signifikant riskreduktion med 16% men riktigt imponerad blev man inte. Det krävs behandling av 48 patienter i tre år för att förhindra ett fall av hjärtinfarkt eller stroke.
Vad gäller biverkningar gick pioglitazongruppen upp 3.8 kg, fler hade ödem och det inträffade fler fall av hjärtsvikt. Egentligen behöver jag inte skriva allt detta för när ni kan läsa vad jag skrivit finns också resultaten på nätet på www.proactive-results.com. Gå dit och läs mer!
Som sista talare under denna tvåtimmarssession var professor Hannele Yki-Järvinen engagerad för att ge en oberoende kommentar till resultaten. Hennes värdering kretsade mycket kring det faktum att det såg ut som om den ökade förekomsten av hjärtsvikt i pioglitazon- gruppen uppvägde andra positiva effekter.
Eftersom det inte var gjord någon stratifiering av behandling eller annan närmare värdering av hjärtsvikten kunde man då inte säga vilka patienter som har nytta av pioglitazon. Hon svarade själv på den frågan genom att säga "de patienter som inte fick hjärtsvikt av pioglitazon." Här behövs helt klart flera studier, det måste gå att bättre förutsäga vilka patienter som har nytta av behandling med glitazon. Som sagt, en viss besvikelse infinner sig. Vad som irriterar mig något är man i denna studie, gjord i Europa, tillät kombinationen insulin - glitazon utan att man i resultatet kunde utläsa om det var den gruppen som hade flest biverkningar. Ändå, detta är den utan jämförelse hittills största studien på detta område, nu kan konkurrenterna göra en studie med mer specialiserad design och så går utvecklingen ändå vidare, men tyvärr, någon kioskvältare blev inte PROACTIVE.

Ander Frid för DiabetologNytt
2005 09 12

EASD Aten dag 2

Åter en dag med spännande föreläsningar, först vill jag dock gå tillbaka till gårdagen och PROACTIVE-studien.
Håller vi på att glömma bort värdet av normalt blodglukos? Är det bara det kardiologiska synsättet som gäller där död och/eller kardiovaskulär händelse är "hårda", allt annat "mjukt". Jag vill hävda att det inte bara är hur länge man lever som har betydelse utan hur livet är när man lever det. Det finns många exempel på sjukdomar och tillstånd som nedsätter livskvaliteten utan att nämvärt påverka livslängden, vi skulle inte drömma om att sluta behandla rheumatoid artrit enbart för att behandlingen inte påverkar livslängd men väl livskvalitet. I livskvalitetstudien under UKPDS framgår klart att mikrovaskulära komplikationer är förenat med lägre livskvalitet än makrovaskulära, en smärtsam neuropati är ett större lidande än att ha haft en hjärtinfarkt. PROACTIVE visar att i en patientgrupp som redan står på statin, ACE-hämmare, andra blodtrycksmedel och ASA, så går det inte att reducera kardiovaskulär mortalitet mycket ytterligare.
Dock ändå något och det är ett positivt resultat, man kan nog inte förvänta så mycket mer. Massorna hade, av reaktionerna att döma, trots allt väntat sig mer och det vidarebefordrade jag i min rapport igår. Vad man kunde visa var också att placebogruppen gick ner 0.3% i HbA1c och pioglitazongruppen 0.8%, alltså 0.5% skillnad, inte långt från UKPDS och detta i en studie där patienterna redan stod på alla former av antidiabetika och placebogruppen fick signifikant oftare insulinbehandling under studieperioden.
Ur metabol synvinkel alltså ett utmärkt resultat men det var nu inte syftet med studien. OK, jag tolkar i alla fall PROACTIVE som att tillägg av pioglitazon kan förbättra blodglukos och därigenom minska förekomst av mikrovaskulära komplikationer, något som kommer att förbättra livskvalitet hos patienter med diabetes. Glukotoxicitet är viktigt! Till det en liten effekt på kardiovaskulär sjuklighet, vi kanske inte ska begära mer av en glitazonstudie.

Skall alla patienter med diabetes erbjudas behandling med statiner?
Det känns på något sätt alltid bra att skriva om behandling med statiner hos patienter med diabetes. Den ena studien efter den andra visar positiva effekter på sjuklighet och dödlighet utan någon större förekomst av allvarliga biverkningar. Det är dessutom numera en mycket billig behandling. Tiden när man kunde göra placebo-studier med statiner är definitivt förbi. Nu gör man som i TNT-studien, jämför en låg dos med en hög dos av medlet, i detta fall atorvastatin (Lipitor) 10 mg jmf med 80 mg och kan visa att den högre dosen ger ytterligare 25% riskreduktion mätt som tid till första kardiovaskulära händelse jf den lägre dosen, utan fler biverkningar.
Frågan om statiner till patienter med typ 2-diabetes verkar avgjord, enligt Steve Haffner krävs det motivering om man INTE ger statinbehandling. För diabetes typ 1 är frågan svårare att besvara eftersom diabetes typ1 är en bristsjukdom, insulinbrist, med metabola konsekvenser, stegring av glukos. Det är inte det primära tillståndet insulinbrist som ger långsiktiga komplikationer utan följdtillståndet blodglukosstegring.
Det finns dock mycket som talar för att glukosstegringens effekter på kärlväggen också går att behandla med en statin, det starkaste indiciet för detta är att i HPS-studien var den kardiovaskulära riskreduktionen för statinbehandlade patienter med diabetes typ 1 lika stor som för typ 2-patienter men konfidensintervallet nådde 1.0 beroende på lågt antal. En studie på enbart patienter med diabetes typ1 kommer aldrig att göras då antalet kommer att vara för litet.
Det finns en studie på dialysbehandlade där man inte såg någon positiv effekt av statin. Alltså: vem ska ha INTE erbjudas statiner enligt Haffner? Svar: Barn, gravida, möjligen dialysbehandlade samt patienter med diabetes typ1 och nästan normala blodglukos och normala lipider. Svaret på rubrikens fråga blir alltså: Nästan alla! En stor återstående fråga är vilka som skall ha fibrater, enbart eller i kombination. Det kanske vi kan svara på när resultatet av den stora fenofibratstudien FIELD kommer senare i år.

Kontinuerlig mätning av blodglukos
Minns ni företaget Pendragon och blodglukosmätaren Pendra? Den skulle mäta glukos noninvasivt genom impedansspektroskopi, fantastiska siffror presenterades på EASD för ett år sedan och företagets konkursansökan ingavs till kantonrätten i Zurich 27 januari i år.
Exit Pendra så vad nytt. Jo en ny uppstickare från Danmark, PreciSense, som använder ett system med mänskliga glukosreceptorer och mäter glukos noninvasivt i vävnadsvätska med hjälp av "Förster Resonance Energy Transfer", gärna det, bara det fungerar, djurförsök ser lovande ut men undertecknad har under 25 år sett många lovande projekt försvinna spårlöst. Men vem vet, föreläsaren tillika ägaren av Preci/Sense A/S kanske är en ny Bill Gates, nästan så mycket pengar ligger det nog i potten för den som kommer först med ett fungerande noninvasivt system. Annars är det de traditionella systemen som går framåt.
GlucoDay med mikrodialys finns sedan flera år men verkar ha det lite trögt, marknadsförs inte i Sverige. Jan Bolinder från Karolinska redovisade en multicenterprövning av MiniMed´s nya CGMS kallat Guardian, som ger blodglukosvärden online med varningar för hypo- och hyperglykemi och kunde visa förbättrad metabol kontroll jf en kontrollgrupp.
Abbott/MediSense kommer med sin Navigator som också ger blodglukos online. Spännande perspektiv, dock kommer både Guardian och Navigator bara att godkännas för trend alltså inte absolutvärden av blodglukos, blodig mätning kommer fortfarande att behövas.

Camillo Golgi-föreläsning
Det finns tre stora prisföreläsningar på EASD, Camillo Golgi, Minkowski (till forskare under 40 år) och Claude Bernard. Först ut alltså Camillo Golgi-föreläsning av Coen Stehouwer från Maastricht, Holland. Titeln var The many faces of vascular dysfunction. Intressant område med tre huvudlinjer
1. Artärstelhet. Kan orsakas av glykosylering, förändringar i externt matrix och glatt muskulatur. Har en stark koppling till kardiovaskulär sjukdom både vid diabetes typ 1 och 2. Har kallats för "accelererat åldrande hos artärer" och ger upphov till ökat pulstryck alltså stor skillnad mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck. Fysisk aktivitet och central fetma är också associerat med kärlstelhet.
2. Endoteldysfunktion. Patienter med diabetes har en generell dysfunktion av endotel vilket ger upphov till bl a albuminuri, enligt föreläsaren bakgrunden till att mikroalbuminuri är en sådan stark prediktor för hjärt-kärlsjukdom. Kronisk inflammation och ökad risk för trombos hör också till.
3. Mikrocirkulatorisk dysfunktion. Alltså inte mikrovaskulära diabeteskomplikationer utan en primär störning i mikrocirkulationen som Stehouwer hävdar kan orsakas av låg födelsevikt och därmed förklara kopplingen låg födelsevikt-insulinresistens och hypertoni. Andra orsaker kan vara hög nivå av FFA, i sin tur kopplat till central fetma. Kanske lite väl teoretiskt att avsluta dagen med men det har i hög grad praktiska implikationer.
Dags att lägga ihop datorn och leta efter dagens souvlaki, i morgon blir det korta rapporter från olika områden

Eder flygande reporter
Anders Frid
2005 09 13

EASD Aten dag 3

Åter en varm dag (32ºC) i Aten med nya och spännande föreläsningar och posters att rapportera.

Building a national diabetes programme and strategy
Se där en allomfattande titel på ett symposium. Här skulle vi få svar på våra frågor om hur man egentligen gör för att förebygga och behandla diabetes (underförstått diabetes typ 2). Christian Berne inledde med en översikt över den globala diabetesepidemin, väl genomfört och inga större nyheter. För de som inte har hört det förut upprepade också han Anna Norrhammars budskap från Europeiska Kardiologkongressen i Stockholm förra veckan att kvinnor med diabetes idag har en sämre prognos vad gäller kardiovaskulär sjukdom än män.
Övriga talare var Stig Pramming, Danmark, J Tuomilehto, Finland och S Colagiuri, Australien. Kort sammanfattning av budskapet: Det tar tid från bevis till implementation, Stig Pramming gav exemplet 264 år från övertygande bevis att citronjuice förebygger skörbjugg till att alla sjömän fick profylax. Odiskutabla men oimplementerade bevis från många områden finns idag, Colagiuri föreslog ett större intresse för att evidensgradera även metoderna att implementera redan bevisat effektiva behandlingar. En självklar tanke egentligen, exempel; ditribution av textmassor ger låg följsamhet (PM och vårdprogram dök upp i mitt huvud) medan upprepad individuell kontakt ger hög följsamhet, såväl hos vårdpersonal som patienter.
Toumilehto talade förstås om DPS-studien i Finland och tillade att skillnaden i nya fall av diabetes mellan kontroll- och interventionsgrupp inte visar någon tendens att avta, även upp till 6 år efter att studien är avslutad. Han visade också det vi alla redan vet att livsstilsintervention är förenat med en viss kostnad i början men på lång sikt är klart kostnadseffektivt.
Så vad väntar vi på egentligen? Insatser för livsstilsförändring är effektiva, det har DPP och DPS visat, och insatser idag ökar chansen att det finns pengar kvar till våra pensioner i morgon. Finland går före, där finns nu ett nationellt program byggt på DPS-resultaten och genomförande av detta program kommer att göra Finland till ett ännu rikare land i framtiden. Nokia och DPS, en oslagbar kombination!

Hur går det för svenskarna?
Jo tack bra. Inget av de stora prisen till svenskar i år men det är redan officiellt att Leif Groop i Malmö kommer att få Claude Bernard-medaljen 2006, ett av de tre stora prisen under EASD. Redan nu dags att gratulera alltså. Annars då? Bäst att redovisa alla som varit mest synliga; chairperson på state of the art symposier har varit Patrik Rorsman, Lund, Jonny Ludvigsson, Linköping, Bo Ahrén, Lund och Claes Hellerström, Uppsala.
Chairperson på muntliga sessioner har varit J Zierath, Karolinska, S Efendic, Karolinska, L Groop, Malmö, U Smith, Göteborg, G Sundkvist, Malmö, O Korsgren, Uppsala och CG Östensson, Karolinska. Leif Groop i Malmö har faktiskt flest arbeten med av alla på EASD, 16 st! Tungt. Han delar toppen med S Del Prato från EASD-presidentens hemstad Pisa som också har 16. Sen kommer Rob Heine från Holland med 11. Har inte sett några siffror på antalet arbeten per land men Sverige brukar alltid ligga högt och gör säkert så nu också. Heja Sverige!

Insulinbehandling
Letade länge efter arbeten om insulinbehandling vid typ 1-diabetes och hittade till slut en postersession med 8 arbeten. Jämför det med 30 arbeten i fyra sessioner + sex muntliga presentationer om insulinbehandling vid diabetes typ 2.
Arbetena följer ett visst mönster; Novo Nordisk visar att NovoMix30 x 2 ger lika bra metabol kontroll och fördras lika bra som Lantus x 1. Aventis visar att Lantus ger bättre metabol kontroll än NPH-insulin x 2. Novo Nordisk visar att OM man antar att den skillnad i metabol kontroll till fördel för Novomix30 jämfört med Lantus som fanns i korttidsstudien INITIATE i en teoretisk modell skulle dras ut 35 år så skulle Novomix30 ge upphov till mycket färre allvarliga komplikationer. Inte så förvånande men kan man göra så?
Så här kan man fortsätta, kampen om typ 2-patienterna är knivskarp och jag kan inte säga vad som kommer att vara bäst i längden. NovoNordisk återkommer också med mer data som visar att behandling med Levemir kan vara förenad med viktminskning. Vi som står lite vid sidan kan väl betrakta kampen, välja med sunt förnuft och bilda oss en egen uppfattning. Vid diabetes typ 1 är både Lantus och Levemir etablerat, Lantus leder i kraft att det kom först och ges i endos, Levemir kan ha en mer förutsägbar verkningsprofil men måste ges i tvådos. Trenden mot att allt fler patienter med diabetes typ 2 behandlas med insulin fortsätter och är säkert riktig och välmotiverad, därav också det stora intresset från industrin.

Dagens cocktailtips
I en studie från Bangladesh och Australien visades att 20 gram alkohol (2 drinkar) en timme före måltid (andra studier har undersökt alkohol till maten) kraftigt minskade postprandiell blodglukosstegring hos friska försökspersoner jämfört med om man drack två glas vatten vid samma tidpunkt. Författarna utropar att detta är en alternativ mekanism till varför alkohol kan minska kardiovaskulär risk.
Jag trodde det var välkänt att alkohol sänkte blodglukos men det är kanske tidpunkten man menar, ingen har tidigare visat att alkohol precis en timme före maten har denna effekt. OK, bör kunna bli en avhandling med fem delarbeten: Alkohol 60, 90, 120, 150, 180 resp 210 minuter före måltid sänker postprandiellt blodglukos. För denna goda idé vidare till DiabetologNytts läsare.

GLP-analoger
Jag har skrivit om GLP och GLP-analoger i flera år (frisätter insulin, förlångsammar ventrikeltömning och är antiglukagont) och nu har den första analogen exendin-4 (den som kommer från Gila-monstret) registrerats av Lilly i USA, FDA godkännande kom 29 april och preparatet finns på apoteken sedan 1 juni. Handelsnamnet är Byetta (enkät: bra eller dåligt namn?) Rapporter finns om goda behandlingsresultat, preparatet injiceras 2 ggr dagl.
Novo Nordisk ligger ett eller två år efter med sin GLP-analog men den har å andra sidan längre duration. En titt i kristallkulan ger beskedet att Lilly kommer att ta en stor marknadsandel men att större delen av den marknaden går över till Novo Nordisk efter ett par år eftersom deras preparat bara behöver injiceras en gång. Eller kanske inte, hade inte Novo Nordisk just visat att en eller två injektioner inte spelar någon roll när det gällde NovoMix30 jämfört med Lantus? Nu var du elak igen Anders.
Lägger ner tangentbordet för idag, återkommer med slutrapport i morgon

Eder förbundne reporter
Anders Frid
2005 09 14

EASD Aten dag 4

Eder morgontidige reporter möttes av en oväntad regnskur och temperaturen är nu nere på behagliga 26, dags för sista rapporten från EASD.

Diabetes och graviditet.
Som vanligt ingen större oenighet när det gäller typ 1-diabetes. Dorte Jensen visade resultat från 966 typ 1-graviditeter i Danmark, budskapet var att redan en lätt förhöjt HbA1c före graviditet var förenat med högre missbildningsfrekvens och högre perinatal mortalitet. För HbA1c över 8.9% (DCCT-standard) var perinatal mortalitet 6% och missbildningsfrekvens nära 10%.
Liknande siffror presenterades från Irland och Tyskland. Allt talar för att prekonceptionellt HbA1c har mycket stor betydelse men det vet vi egentligen redan. Kontroversen finns när det gäller diagnostik och behandling av graviditetsdiabetes. Jag kan inte redovisa allt men frågan om det är lönt att leta efter graviditetsdiabetes verkar ändå vara med ja besvarad. Återstår diagnosnivå och -metod. Jag väljer förstås selektivt och refererar till Meltzer i Montreal som föreslår 2h-värde 8.7 mmol/l vid 75 g OGTT som gräns för graviditetsdiabetes.
Detta baserat på 5489 glukosbelastningar randomiserat till 50 g, 75 g och 100 g-belastning. Det korresponerar väl till 8.6 mmol/l som vi nu använder på vissa håll i Sverige som gräns för diagnosen "nedsatt glukostolerans under graviditet" med förenklat omhändertagande. Mitt förslag: Vi använder 8.6 mmol/l som gräns för diagnosen graviditetsdiabetes i Sverige och intensifierar åtgärder om 2h-värdet är över 10 mmol/l. Det må sen vara baserat på antingen screening med slumpblodsocker följt av diagnos eller direkt diagnos med glukosbelastning som vi gör i sydsverige.

An update in autonomic neuropathy
Det lät som ett intressant sätt att tillbringa en morgontimme. A Horowitz från Adelaide, Australien, talade om gastropares, ett underdiagnosticerat tillstånd. 30-50% av alla med diagnosen diabetes har förlångsammad ventrikeltömning och det korrelerar dåligt till övrig autonom dysfunktion. Hyperglykemi ger förlångsammad tömning och hypoglykemi ger snabb tömning, alltså måste diagnostik bedrivas med patienten i så nära normoglykemi som det går.
Akarbos ger förlångsammad ventrikeltömning vilket alltså kan vara en del av dess effekt, implikationen av det blir väl att man inte ska ge akarbos om man misstänker gastropares. GLP1-analoger ska väl då heller inte gärna ges. Fett förlångsammar också tömningen, välkänt sedan tidigare. Det har spekulerats om tillförsel av C-peptid kan påverka ventrikeltömning men Horowitz kunde visa att så inte är fallet.
Vad gäller behandling inget nytt, det är kostanpassning som gäller + försök att få blodglukos så bra som möjligt. A Vinik gav en översikt av övrig autonom neuropati. Han betonade att förekomst av autonom neuropati mer än fördubblar risken att dö inom 5-10 år och att hypertoni, dyslipidemi och kvinnligt kön är ytterligare riskfaktorer för detta. E:I-ratio och andra test av den autonoma regleringen av kärlbädden visade han ha en sensitivitet och specificitet som båda var över 90% och förordade starkt dess användning. Där får vi skämmas lite kanske.
Ytterligare axplock: Yrsel vid uppresning kan vara postural ortostatisk tachycardi utan blodtrycksfall, betablockerare kan hjälpa. Man kan ha "burning feet"-syndromet vilket också innefattar upphävd svettning utan att det syns på EMG. Hur behandlar man?
Förutom det uppenbara i att sträva efter god metabol kontroll så är det visat att både ACE-hämmare och betablockerare förbättrar symptom och prognos vid autonom neuropati. Fysisk aktivitet är bra, intensiv uppmärksamhet på fotproblem likaså. Problemet med sensorisk neuropati lämnades alltså därhän i denna session.

The 37th Claude Bernard lecture
Ett av de stora prisen, medaljen går i år till Jens Juul Holst och titeln på föreläsningen lyder: Treatment of type 2 diabetes mellitus based on incretin action: status and perspectives. Jag går på föreläsningen men hinner tyvärr inte skriva och skicka rapport efteråt så jag ger bara några reflektioner. GLP1-analoger finns redan på marknaden i USA under namnet Byetta men kommer att dröja i Europa.
Det finns mycket positiva rapporter om effekt, så vad talar emot? Biverkningen illamående som, även om den inte är farlig, kommer att kunna begränsa användningen. Personer som redan har förlångsammad ventrikeltömning kommer inte att kunna använda GLP1-analoger. Det krävs också en kvarvarande betacellfunktion för effekt. Möjligen har GLP1 i sig betacellsparande effekt men det återstår att bevisa. Priset kan också ha betydelse, uppenbarligen är utgångspriset i USA mycket högt. En annan lovande behandling är DPPIV-hämmare som minskar nedbrytningen av kroppseget GLP1. Fas 3-prövningar pågår.

Så hur kan man summera årets EASD?
Behandling av diabetes mellitus typ 1 och typ 2 går framåt. Utvecklingen av nya droger har inte avstannat, tvärtom. Inhalerat insulin kommer snart till ett apotek nära dig men biotillgänglighet (13%) och pris kommer att vara fortsatta diskussionsämnen.
Lovande mediciner som statiner, ACE-hämmare och AII-receptorblockerare har hållit i längden och är etablerade i behandlingen. Vi har sett den hittills största studien av glitazoner vid diabetes, PROACTIVE, presenteras. Det blev för många en besvikelse men så dåligt är det inte, pioglitazon kunde trots allt ytterligare minska risk för kardiovaskulär komplikation i en riskpopulation, till det visa god effekt på blodglukoskontroll.
Läs detaljerna på proactive-results.com och döm själva! Jag såg inga stora nyheter om retinopati vilket bara betyder att man redan nått väldigt långt när det gäller att upptäcka och behandla retinopati. Vi såg heller inga stora nyheter om nefropati, RAS-blockad och blodtrycksbehandling är etablerat. Ska jag se i kristallkulan för kommande möten så kommer många att känna att farmakologisk behandling nått en hög nivå där takten i ytterligare förbättringar avtar och att det nu är dags att närma sig det område där potentialen för förbättringar av folkhälsan fortfarande är väldigt hög, nämligen livsstilsförändringar.
Vi pratar fortfarande om den globala diabetesepidemin men ett land, Finland, tänker göra något åt det med ett nationellt handlingsprogram. Go Finland! Vad gör folkhälsoinstitutet? Små förändringar av livsstil har dramatiska effekter på hälsan, det är visat så vad gör vi? Sätter igång med att arbeta för det givetvis!
Med det lägger undertecknad ner Internetkopplingen för detta år, vi ses kanske i Köpenhamn/Malmö 2006!

För Diabetolognytt, i Aten
Anders Frid
2005 09 15

EASD - slutrapport

Redaktionen på DiabetologNytt har påmint mig om att jag inte recenserat industrins utställning under EASD. Mitt enda försvar är att jag hamnade i tidsnöd på torsdag eftermiddag när kongressens trådlösa nätverk stängde.
Återkommen till Dalby kan jag nu rätta till missförhållandet så här kommer ett litet industriplock. Det första man kan notera är bullret, alltså avsaknaden av det! Tidigare kongresser har beskrivit en ljudspiral där utställarna försökt överrösta varandra med hög musik och marknadsutropare. Plötsligt verkar alla ha insett att ljudligast inte är bäst, alla utställningar var lågmälda, jag såg inte en enda jonglör eller professionell snabbpratare med mikrofon och alltför många Watt i förstärkaren. Plus för det alltså.
Eder svårt koffeinberoende reporter brukar också snabbt kartlägga tillgången på denna ädla dryck men där infann sig snart en viss besvikelse. Ingen hade i år satsat på en riktig kaffemaskin, närmast var Novartis som hade den typen av kapselbryggare som nu är populära på kontinenten. Så dyrt som kaffe är i Aten (över 30 kr för en kopp är vanligt) kanske gratis riktigt kaffe i föreläsningspausen är att betrakta som muta. Så måste det vara, lite får man offra för ett rent samvete.
Nyheter då? Novo Nordisk presenterade stort sin nya Novopen 4, alltså den senaste versionen av NN´s framgångsrika flergångspenna. NN uppfann insulinpennan och har genom åren behållit försprånget, konkurrenterna har haft svårt att hänga med. Lilly försöker nu i alla fall ta upp kampen och presenterar sin nya metallpenna Luxura, ett intressant nytillskott på marknaden, bör kunna komma till Sverige snart. Annars är väl inte syftet med industrins utställning att presentera nyheter utan mer att visa närvaro och etablera kontakt med sina kunder, tillhandahålla särtryck av studier etc.
Egendomligaste apparaten var inte svår att utnämna. Namnet har jag glömt men genom att lägga underarmen över ett litet öga kunde man på 15 sekunder få besked om hur mycket glykosyleringsprodukter man har i hud och underhud och därigenom (enligt tillverkaren) snabbt få ett pålitligt besked om sin framtida kardiovaskulära risk. Jag låg strax över normalgränsen men jag tror inte jag kommer att ligga sömnlös över detta. På det hela taget alltså en bra utställning, det omdömet kan också gälla hela kongressen, precis som för OS 2004 kom negativa förväntningar angående grekernas organisationsförmåga på skam. Dock måste jag rapportera om lunchdansen.
Som vid tidigare kongresser bestod lunchen av en papperskasse med baguette, frukt etc, kassarna lades upp i långa rader på bord inom- och utomhus. Lunchen inföll 12.30 och redan 12.00 var lunchen upplagd. Mellan 12.00 och 12.30 utspelades sedan en märklig balett. Personalen hade uppenbarligen stränga order att försvara kassarna med sina liv innan rätt klockslag infunnit sig. Om en hungrig deltagare nappat en kasse från bordet sprang således servitören dit och tog tillbaka den, vilket då förstås lämnade andra änden av bordet obevakat, värdiga professorer kunde glatt flinande ses småspringa iväg med bytet, särdeles gemena kollegor kundes ses göra skenanfall mot borden bara för nöjet att få se reaktionen. Alltid får man se nånting nytt på EASD!

Nu avslutar jag definitivt detta års rapportering, vi ses i Köpenhamn/Malmö 2006!

För Diabetolognytt
Anders Frid, Malmö
2005 09 18

Från EASD Aten - Glitazones are safe, clinical aspects 42

The risk of cancer in thiazolidinedione users compared to other antidiabetic agents
C. E. Koro1, S. J. Barrett2, N. Qizilbash3; 1Worldwide Epidemiology, GlaxoSmithKline, Collegeville, United States, 2Data Exploration Sciences, GlaxoSmithKline, Greenford, United Kingdom, 3World Wide Epidemiology, GlaxoSmithKline, Collegeville, United States.

Background and Aims
There are preliminary data on the potentially beneficial role of Peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) gamma agonists including Thiazolidinediones (TZDs) in reducing the risk of future cancer and/ or as anti-cancer therapy. On the other hand, an increased incidence of certain cancers has been reported in 2 year rodent carcinogenicity studies with some PPAR agonists. The primary objective of this study is to determine if the likelihood of developing breast, colon, and prostate cancers is different in patients exposed to TZDs compared to other antidiabetic agents.

Materials and Methods
A case-control study was conducted to determine whether TZDs alter the risk of breast, colon and prostate cancers compared to traditional antidiabetic agents. Incident cases of cancer among type 2 diabetic patients were identified from the Integrated Healthcare Information Services (IHCIS) managed care database from 1997 and 2002.
Incident cases of each of the cancers of interest were defined as subjects with an ICD-9 code for the specific cancer (Breast cancer ICD-9= 174 malignant neoplasm of female breast; Prostate cancer ICD-9 = 185 malignant neoplasm of prostate and ICD-9 = 187.8 seminal vesicles; Colon Cancer ICD-9 = 153 malignant neoplasm of colon), occurring at least three months after the subject study period begin date. Patients with the prior cancer(s) of interest were excluded. One control was matched to each cancer case on age, gender and calendar year of cancer diagnosis (index year).
Subjects exposed to TZDs (Rosiglitazone, pioglitazone) monotherapy or in combination with other oral agents and/or insulin in the three months prior to the index date were compared to subjects exposed to all other antidiabetic agents. The odds of the specific cancers of interest were modeled using conditional logistic regression, adjusting for age, gender and index-year of cancer diagnosis.

Results
We identified 672 incident prostate cancer cases among 130,000 diabetic male patients, 450 colon cancer cases among 230,780 diabetic patients, and 701 breast cancer cases among 100,780 female diabetic patients. Table 1 gives the odds ratios comparing the likelihood of prostate, colon and breast cancer in TZD users compared to other antidiabetic agents. Compared to other antidiabetic agents, there is no significant increase or decrease in the likelihood of prostate, colon and breast cancer in TZD exposed patients compared to other antidiabetic agents.

Conclusion
Our findings suggest that the effect of TZDs on the likelihood of development of the cancers studied (colon, prostate and breast) appears to be neutral and do not support a beneficial or deleterious effect of TZD on the cancers studied, as suggested by biological experimental models.

Table 1:

Odds Ratio, 95% CI and p-value for the cancers of interest in TZD users compared to other antidiabetic agents:

Odds Ratio
(95% CI) p-value
Prostate Cancer 1.01
(0.75-1.37) 0.945
Colon Cancer 0.90
(0.62-1.32) 0.601
Breast Cancer 0.92
(0.57-1.50) 0.736

NyhetsINFO 2005 09 13
wwwred DiabetologNytt

Från EASD Aten - Early glitazones therapy should be considered in type 2 diabetes
Reuters Health. Hemoglobin A1c (HbA1c) in type 2 diabetes should be aggressively treated to remain below 6.5% (cooresponding to 5.4% Swedish HbA1c method; comments from www red DiabetologNytt) and early use of glitazones should be considered even though the drugs are expensive, according to new International Diabetes Federation (IDF) guidelines released on Tuesday.
Launching the guidelines at the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Congress in Athens, the IDF said the 6.5% target, compared with the current standard of less than 7%, is justified because of its potential to reduce life- threatening complications.
However, meeting the new target promises to be challenging because many physicians find it difficult enough to meet the old one, observers noted.
The IDF said a 1% reduction in HbA1a was associated with a 37% reduction in microvascular complications, as well as substantial reductions in ocular, renal and peripheral circulatory complications.
The 80-page guideline document notes that although the efficacy of glitazones does not surpass that of metformin, there are concerns about tolerance and safety issues, particularly in patients with renal impairment. "Concern over hypoglycaemia with some of the sulfonylureas is also felt to be of significance, especially with renal impairment," according to the document.
"The evidence on the thiazolidinediones, effective in glucose-lowering and in having positive effects on some cardiovascular risk markers, would now seem to justify an early role for these drugs in combination oral agent therapy."
The IDF notes that the newer drugs are relatively expensive and that implementing the new guidelines may depend on the availability of funds locally. It recommends different levels of care depending on how much money the country has to spend.

Press release from
International Diabetes Federation

NyhetsINFO 2005 09 13
www red DiabetologNytt