Allt fler njursjuka diabetiker i dialys, bättre diabeteskontroll
och blodtrycksbehandling kan motverka trenden
Från Läkartidningen
Högre krav bör ställas på bättre diabeteskontroll
och förbättrad blodtrycksbehandling.
Trots förbättrad diabetesvård och profylaktiska åtgärder
beräknas antalet diabetiker i världen ha fördubblats fram
till år 2025, beroende på en allt äldre population och
förändrade levnadsvanor. I samband med detta kan man förvänta
sig ett stigande antal patienter med diabetesnefropati och ett ökat
behov av aktiv uremivård. Begränsade möjligheter till
njurtransplantation gör att dialys kommer att bli den vanligaste
behandlingsformen framöver, vilket kan komma att leda till stor ekonomisk
belastning på sjukvården.
Antalet kända diabetiker i Sverige är ca 300000, varav 45000
har diabetes mellitus typ 1 [1]. Till detta kommer ytterligare 200000
diabetiker med oupptäckt diabetes [2]. Enligt WHO (http://www.who.int/)
och International Diabetes Federation (http://www.idf.org/e-atlas/home/)
kan man förvänta en kraftig ökning (100 procent) av antalet
diabetiker i hela världen (i Sverige ca 35 procent) inom de närmaste
25 åren. Ökningen kan även bli större än den
förväntade, eftersom omkring hälften av patienterna med
typ 2-diabetes mellitus är omedvetna om sin sjukdom. En rapport från
2002 talar dock emot en sådan kraftig ökning i Sverige [2],
åtminstone vad gäller personer i åldern 25-65 år.
Allt fler patienter i aktiv uremivård Enligt Svenskt register för
aktiv uremivård (SRAU) [3] ökar antalet patienter i aktiv uremivård
(transplantation och dialys). I början av 1990-talet var den årliga
ökningen ca 7-8 procent, för att därefter avta till ca
3 procent per år. I december 2003 fanns 6950 patienter i aktiv uremivård,
varav 53 procent med fungerande njurtransplantat och 47 procent i dialysbehandling
(76 procent hemodialys och 24 procent peritonealdialys). Diabetesnefropati
som uremiorsak förekom hos 18 procent av dessa patienter och var
den vanligaste uremiorsaken bland nytillkomna patienter.
När man inkluderar alla patienter med diabetes mellitus under dessa
år ökar incidensen som mest till 46 patienter per miljon invånare
år 2000. Prevalensen ökar kontinuerligt från 85 patienter
per miljon invånare år 1991 till 140 patienter per miljon
invånare år 2003 (P0,001), vilket förklaras av ökad
incidens och att överlevnaden ökat hos patienter i aktiv uremivård.
Även här noteras en viss utplaning av tillväxten under
de två senaste åren.
Sammanfattat
- Antalet patienter i aktiv uremivård (dialys och transplantation)
i Sverige ökar kontinuerligt, i genomsnitt med 5 procent per år.
- Incidenstalen har varit tämligen oförändrade de senaste
åren, och överlevnaden för patienter i behandling har
förbättrats avsevärt
- Diabetesnefropati som orsak till uremi förekommer hos 18 procent
av samtliga patienter i aktiv uremivård och hos nästan 23
procent av nytillkomna.
- En trend till ökat antal patienter med diabetes, speciellt typ
2, i aktiv uremivård observeras i flera länder.
- Profylaktiska åtgärder är av stor vikt för att
motverka samma trend i Sverige, som innebär ett stort behov av
en mycket resurskrävande vård.
Erfarenheter från Skåne
I Skåne (ca 1100000 invånare och ca 700 patienter i aktiv
uremivård) observerades en tydlig ökningstakt av antalet nytillkomna
diabetiker i aktiv uremivård under perioden 1991- 2003 [3]. Andelen
patienter med diabetesnefropati som uremiorsak steg under denna tidsperiod
från 19 till 28 procent av alla nytillkomna patienter i behandling,
och incidensen ökade från 17 till 38 diabetiker per miljon
invånare och år. (95 procents konfidensintervall för
ökningen var 6,9 procent per år.) När alla patienter med
diabetes mellitus är inräknade ökar incidensen ytterligare
till 51 diabetiker i aktiv uremivård per miljon invånare för
år 2003.
Vid diabetesmottagningen i Lund följdes 476 patienter med diabetes
mellitus typ 1 och 385 patienter med diabetes mellitus typ 2 under perioden
1985-1999. Under observationstiden, som för alla patienter uppskattas
till i genomsnitt tio år, startades aktiv uremivård för
27 av typ 1- och för 7 av typ 2-diabetikerna [4]. Prevalensen av
diabetesnefropati visade sig vara minst lika stor bland diabetiker vid
vårdcentralerna i mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt
med ca 300000 invånare [5] som vid diabetesmottagningen i Lund [4].
Jämförelsevis fanns det hos patienterna på vårdcentralerna
23,8 procent med mikroalbuminuri och 9,2 procent med makroalbuminuri.
Motsvarande siffror på diabetesmottagningen var 26,8 procent respektive
7,8 procent.
Om siffrorna extrapoleras till det totala antalet diabetiker (ca 1000
typ 1- och ca 10000 typ 2-diabetiker) i sjukvårdsdistriktet skulle
det innebära att ytterligare 57 typ 1-diabetiker och 182 typ 2-diabetiker,
sammanlagt 239 diabetiker, kan komma att vara i behov av aktiv uremivård
under kommande tioårsperiod, motsvarande nästan 24 diabetiker
per år (95 procents konfidensintervall 10-37 patienter per år).
Således kan man anta att vid jämförbara patientpopulationer
(vid vårdcentralerna och diabetesmottagningen) bör enbart mellersta
Skånes sjukvårdsdistrikt varje månad förbereda
plats åt minst 1-2 patienter med kronisk njurinsufficiens orsakad
av diabetes mellitus. En årlig incidens på ca 12-24 uremifall
hos diabetiker per 300000 invånare motsvarar ca 40-80 (genomsnitt
60) nya diabetiker per miljon invånare och år som kan komma
att behöva aktiv uremivård inom de närmaste tio åren.
Prognosen visar således en incidensökning jämfört
med vad som hittills observerats i Sverige. SRAU-data visar däremot
en något avtagande trend i incidens och prevalens av diabetiker
i aktiv uremivård de senaste två åren.
Utvecklingen i Sverige
I bedömningen av ovan diskuterade incidens- och prevalenssiffror
bör man ta hänsyn till den kontinuerliga förbättringen
av diabetesvården i Sverige, som innebär mindre risk att utveckla
diabeteskomplikationer [6]. Att det tar 16-20 år av diabetessjukdom
innan diabetesnefropati utvecklas försvårar bedömningen
ytterligare. Diabetesvårdens utveckling under perioden 1975-2000
påverkar de aktuella observationerna. En indikator är medelåldern
vid behandlingsstart i aktiv uremivård.
För typ 1-diabetiker har denna höjts med i genomsnitt 0,2 år
årligen under perioden 1990-2003 från utgångsvärdet
49,2 år [Staffan Schön, opublicerade data från SRAU,
2004]. Antalet typ 1-diabetiker som kommit till aktiv uremivård
har varit väsentligen oförändrat år från år
med ett medeltal på 119 och en variationsbredd mellan 94 och 134.
Detta antyder att uremiinsjuknandet fördröjts, vilket talar
för att en förbättrad uremiförebyggande vård
bidragit till att hålla uremiincidensen konstant hos typ 1-diabetiker.
Typ 2-diabetikernas medelålder vid start av aktiv uremibehandling
höjdes genomsnittligt årligen under samma period med 0,17 år
från utgångsvärdet 66,2 år. Bland dessa är
det betydligt svårare att bedöma om en förbättrad
diabetesvård bidragit till den hittills måttliga uremiincidensökningen.
Erfarenheter från andra länder
Statistik från olika länder visar en dramatisk incidensökning
av patienter med diabetes mellitus som startat aktiv uremivård [7].
Storleksökningen varierade mellan 1,5 och 4 gånger under en
tioårsperiod och var högst i Japan (66 diabetiker per miljon
invånare till aktiv uremivård 1995) och USA. Enligt USAs uremiregister
(United States Renal Data System), som omfattade 379000 patienter i aktiv
uremivård år 2000 [8], var prevalensen av diabetesnefropati
456 patienter per miljon invånare (34,6 procent av alla patienter
i aktiv uremivård). Incidensen av diabetesnefropati ökade från
50 (år 1988) till 145 patienter per miljon invånare år
2000 (Figur 3). Övervikt och en stor andel diabetiker i den svarta
befolkningen kan ha bidragit till den högre prevalensen och incidensen.
Uremiregistret RENINE [9] har rapporterat lägre incidenssiffror i
Nederländerna än i Sverige, men även i Nederländerna
noteras en snabbare ökningstakt av antalet patienter med diabetesnefropati
de senaste åren, speciellt vad gäller diabetes typ 2.
Skillnaden i incidens och prevalens vid diabetesnefropati i olika länder
kan bero på befolkningens medelålder, olika diagnostiska kriterier
och försenad diagnos av diabetes typ 2, ekonomisk situation, livsstil
(epidemiologisk utveckling av övervikt), predialytisk vårdkvalitet
och frekvens av kardiovaskulära komplikationer.
Inställningen till aktiv uremivård för diabetiker har
ändrats under de senaste 15-20 åren, och nu accepteras dessa
allmänt till behandling. Lokala attityder i denna fråga kan
dock förekomma och kan delvis förklara incidensskillnaderna
i olika länder. I Östeuropa och Kina, med sämre tillgång
till aktiv uremivård, ligger prevalensen betydligt lägre, på
5-10 procent [7]. I hela Sverige finns enhetliga och liberala kriterier
gällande start av aktiv uremivård för patienter med olika
diagnoser, också för patienter med diabetesnefropati. Den svenska
måttliga ökningen av prevalensen och incidensen av diabetesnefropati
i aktiv uremivård jämfört med andra länder kan därför
innebära en inklusion av tidigare dolda fall. Om det däremot
är toppen av ett isberg kan vi förvänta oss ett större
behov av aktiv uremivård hos diabetiker i framtiden.
Prognos för Sverige
Den aktuella situationen i Sverige och andra länder talar för
en fortsatt ökning av incidensen och prevalensen av patienter med
diabetesnefropati som kommer att vara i behov av aktiv uremivård
under de närmaste 10-15 åren, sekundärt till det stigande
antalet patienter med diabetes mellitus typ 2 i den åldrande svenska
befolkningen och den ökade överlevnaden bland typ 2-diabetiker.
Detta avspeglas i epidemiologiska studier i Skaraborgs län, vilka
visade en prevalensökning på 6 procent under 1993-1997 för
patienter med diabetes mellitus, huvudsakligen typ 2 [10]. Den ökade
förekomsten av diabetes mellitus beror på förändrad
livsstil (minskad fysisk aktivitet), som bidrar till den ökande förekomsten
av det metabola syndromet (övervikt, hyperinsulinemi, hyperkolesterolemi
och hypertoni) [11].
Profylaktiska åtgärder nödvändiga
Det är stor risk för att samhällets kostnader och belastningarna
på sjukvården (inklusive aktiv uremivård av patienter
med diabetesnefropati) kommer att bli oerhört höga. Begränsade
transplantationsmöjligheter kommer att ställa speciellt höga
krav på dialysvården. Förebyggande och terapeutiska åtgärder
i form av bättre kontroll av hyperglykemi, hypertoni och hyperkolesterolemi
måste därför sättas in i ett tidigt skede av sjukdomen.
Tre studier har visat att patientengagerande, multifaktoriell behandling
kan halvera sjukligheten och dödligheten vid diabetes [12-14]. Behandling
med ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare bör
ges till diabetiker med mikroalbuminuri [15, 16].
De senaste resultaten från studierna IRMA II [17], IDNT [18] och
RENAAL [19] pekar på långsammare utveckling av diabetesnefropati,
minskad progress av njurfunktionsnedsättning och mindre dödlighet
vid behandling med angiotensin II-receptorblockerarna. En förhoppning
är att den minskade incidensen av diabetesnjursjukdom, i alla fall
vid typ 1-diabetes, som man fann i Linköping [20], skulle kunna bli
verklighet för resten av Sverige och världen.
Vi föreslår att man överväger att remittera en patient
med en urinalbuminmängd som överstiger 200 mg/l till specialist
med intresse för diabetesnjursjukdom för multifaktoriell behandling.
Jan Kurkus, docent, överläkare
njurmedicinska kliniken
Universitetssjukhuset i Lund
Staffan Schön, överläkare
medicinkliniken,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Karl-Göran Prütz, överläkare
njurmedicinska kliniken,
Universitetssjukhuset i Lund
Ole Torffvit, docent, överläkare
akutsjukvården,
Universitetssjukhuset i Lund
Från Läkartidningens pressrelease
NyhetsINFO 2005 05 06
www red DiabetologNytt
Kontinuerlig mätning av vävnadsglukos
- DISKUSSION INFÖR NYA
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR KONTINUERLIG GLUKOSMÄTNING
Minisymposium för medlemmar i Svensk Förening för Diabetologi
(SFD) i Stockholm den 30/11 2005 i samband med riksstämman, arrangerat
av SFD.
19.00-19.30 Buffé
Moderator: Per-Eric Lins
19.30-19.35 Välkomna (Per-Eric Lins)
19.35-19.50 Kontinuerlig mätning av vävnadsglukos, möjligheter
och begränsningar
(Per-Eric Lins)
19.50-20.05 Förslag till riktlinjer för användning
av kontinuerlig glukosmonitorering hos barn och ungdomar (Gun Forsander)
20.05-20.20 Förslag till riktlinjer för användning
av kontinuerlig glukosmonitorering hos vuxna (Eva Toft)
20.20-20.40 Kontinuerlig glukosmonitorering med direkt-avläsning
av glukoskontrollen och larm-funktioner för hyper- och hypoglykemi:
ett nytt kraftfullt verktyg i diabetesbehandlingen? (Jan Bolinder)
20.40-21.00 Diskussion (Lins, Forsander, Toft, Bolinder)
Medverkande: Jan Bolinder, Professor, Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge, Gun Forsander, Överläkare, sektionsansvarig
Diabetesmottagningen, Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg,
Per-Eric Lins, Professor, Karolinska Institutet Danderyds sjukhus,
Eva Toft, Docent, Ersta Sjukhus och sekr. i SFD
Plats: Matkalaset, Klarabergsviadukten 63. Tag Pendeltåg
till Centralen, uppgång Klarabergsviadukten från perrongen
Bindande anmälan senast 9 november 2005 till DiabetologNytts
Fax: 031 27 00 87
(Observera att plats endast kan beredas medlemmar i SFD)
NyhetsINFO 2005 09 22 www red DiabetologNytt
|
|Upp|
|