Referat: Screening for Diabetic
Retinopathy In Euope

Screening For Diabetic Retinopathy In Europe Referat från en konferens I Liverpool 17-18 november 2005.

För drygt 16 år sedan, i oktober 1989, hölls i St Vincent i Italien en konferens dit representanter för hälsoministerier och patientföreningar från alla europeiska länder inbjudits att träffa diabetesexperter för att diskutera diabetesvård och forskning.
Mötet avslutades med att St Vincentdeklarationen skrevs; ett dokument med de mål som skulle nås inom 5 år. För ögonsjukvården sattes som mål att minska diabetesrelaterad blindhet med en tredjedel eller mer.
Statistik för hur det stod till i de olika länderna var bristfällig eller saknades vid denna tidpunkt och än idag är det få i länder som det finns siffror på diabetesrelaterad blindhet.

Har målen nåtts?
I november 2005 anordnades en ny konferens, denna gång i Liverpool, med avsikt att granska om diabetesscreeningen i Europa hade nått det ursprungligt satta målet: att förhindra allvarlig synnedsättning till följd av diabetes.
Avsikten var också att formulera en ny deklaration med nya mål för screening för att i tid kunna upptäcka och behandla synhotande ögonförändringar.
Från alla europeiska länder hade inbjudits ögonläkare och diabetologer som officiella representanter. Tanken med denna konferens var
o att få ögonläkare och diabetologer att tillsammans enas om ett program för diabetesögonsjukvård som skulle passa alla länder i Europa
o att utforma utmanande mål tillämpbara för länder i olika stadier av utveckling av diabetesögonsjukvården och baserade på St Vincventandan
o att få en genomgång av det aktuella läget runtom i Europa beträffande epidemiologi, screening och behandling av diabetesretinopati
o att få fram "top tips for success" med goda råd för att kunna nå målen.

Ny deklaration
Ett huvudsyfte med konferensen var också att komma fram till en deklaration baserad på ovanstående med syfte att ha den som underlag för att kunna utöva påtryckning på politiker och organisationer för att få resurser att genomföra screening och laserbehandling.
Ordföranden för mötets organisationskommitté, Simon Harding, hade ett förslag till en ny deklaration som diskuterades vid flera tillfällen och korrigerades allt eftersom.
Ursprungsförslaget hade fyra rubriker;

A Headline statement/ strategic objective
B Important components to be achieved to reach the strategic objective
C Recommendations on specific topics
D Recommendations on implementation
Alla fyra delarna av den tänkta deklarationen diskuterades men allt mer kraft lades på punkt A: "To reduce the incidence of visual impairment due to diabetes through universal access to retinopathy screening and treatment".
Genom att många av de deltagande 27 länderna har en mycket rudimentär ögondiabetesvård kunde inte alltför långtgående förändringar för att nå högt ställda mål föreslås.

Den slutgiltiga Liverpooldeklarationen blev:
Minska risken för synnedsättning till följd av diabeteretinopati fram till år 2010 genom

• systematisk screening som når minst 80% av individer med diabetes
• användning av specialutbildade läkare och övrig personal
• tillgång till laserbehandling för alla.

Nödvändiga komponenter
Organisation:
- Högtäckning i populationen
- Kontinuitet i omhändertagandet
- Tillräckligt ekonomiskt stöd från nationella hälso- och sjukvården
- Kommunikation mellan alla som är inblandade i sjukvården
- God datakvalitet i register över de med diabetes och de med blindhet
- Minimering av fel

Personal:
- Alla individer inblandade i i screeningprogrammet skall vara kompetenta
- Utbildning av patienter och personal
- Klara ansvarsområden - utan klara riktlinjer risk att patienter tappas bort från fortsatta kontroller och missas att komma med i screeningprogrammet
- Tillräckligt antal utbildade oftalmologer
- Engagemang av alla inblandade - detta innefattar patienterna själva, personal inom primärvård, screening, systemisk behandling, ögonbehandling mm

Utrustning, provtagning och behandling:
- Tillräckligt med laserapparater för aktuell befolkning
- Tillräckligt bra utrustning
- Behandling i rätt tid
- Snabb tillgång till behandling vid avancerad sjukdom
- Undersökning vid diabetesretinopati genom dilaterad pupill
- Undersökningsmetod med god sensitivitet och specificitet antingen genom
· digital fotografering eller
· biomikroskopi av tränad
undersökare

• Första ögonundersökningen bör utföras kort tid efter diabetesdiagnos.
• Oftalmologer bör antingen själva mäta eller ha tillgång till aktuell värden för HbA1c, blodtryck och blodfetter.

Implementering:
- Ordna gemensamma möten mellan diabetologer/endokrinologer och ögonläkare
- Sätt upp träningsprogram - för att öka kunskapen i hela Europa föreslås ett 3-månaders fellowshipprogram där kliniker som har en väl utarbetad screening- och laserverksamhet är värdar. Möjligheten att arbeta tillsammans med en eller flera kolleger har visat sig ha en dramatisk effekt på den moraliska och professionella standarden
- Gå från lokalt till regionalt till nationellt program
- Skapa vårdprogram inkluderande mål
- Skapa nationella riktlinjer
- Enas om tidsramar
- Ge inte upp!

Konferensen hölls i Liverpool stadshus; en imponerade byggnad. Den skapades 1673, renoverades 1748 och fick sin nuvarande arkitektur efter en brand 1795. Interiören är breath taking: högt i tak, boiserade väggar med utsmyckningar, väggmålningar, vita marmortrappor, statyer, stora porträtt bl a av en ung drottning Elizabeth. In the Large Ballroom var det 12 m till tak och där hängde de tre vackraste georgianska kristallkronorna i Europa; de var i alla fall de tyngsta, ett ton vardera. Här åt vi stående lunch och eftermiddagskaffe.
Programmet omfattade sex sessioner med föredrag och tvenne postervandringar. Under rubriken Screening for Diabetic Retinopathy talade bl a Einar Stefánsson från Reykjavik. Diabetesprevalensen 1,5%, (man har inget diabetesregister ännu i Island). Prevalensen av proliferativ retinopati (PR) och kliniskt signifikant makulaödem (KSM) måste redovisas med hänsyn tagen till diabetesdurationen. Således var 1994 prevalensen för all retinopati 52%, för PR 13% och KSM 8%. Vid samma tidpunkt hade endast 30% av dem med en diabetesduration kortare än 20 år retinopati, 1% PR och 2% KSM.
Detta kan man tacka det screeningprogram som startade tidigt i Island.
Varje inbjudet land hade gjort en poster med rubriken screening for diabetic retinopathy. Under en halvtimme var postrarna bemannade och deltagarna gick runt och hade möjlighet att diskutera med de olika ländernas representanter.
Fyra moderatorer hade till uppgift att specialgranska postrarna. Under rubriken Screening througtout Europe visade de olika moderatorerna sina intryck.
Man fann att diabetesprevalensen var på 3-4 % nivån. Endast hälften av länderna hade nationella screeningprogram. Lika ofta användes oftalmoskopi som fotografi. Tillgången på ögonläkare varierade från 1/5000 individer till 1/25000.
Konferensens avsikt var att kunna fastställa en Liverpool deklaration 2005. Det strategiska målet var att minska risken för synnedsättning till följd av diabetes genom allmän tillgång till screening och behandling.
Under moderatorernas summering framkom mycket stora skillnader i Europa. Många länder saknade alltså nationella screeningsprogram medan t ex Island har en 100-procentig screening, Storbritannien cirka 80-procentig. Som jämförelse kan nämnas att USA mindre än varannan diabetespatient ingår i något screeningprogram.
Då konferensens Grand Lady professor Eva Kohner gick igenom situationen i Albanien, Kazakstan, Uzbekistan, Bulgarien, Ukraina och Georgien brast hon i gråt. Resurserna att genomföra screening och behandling i dessa länder är mycket begränsade. Screening-programmen är inte alls utbyggda eller fungerar hyggligt lokalt, laserutrustning finns i begränsad omfattning och endast ett fåtal patienten kan bli behandlade. I Ukraina finns fem laserutrustningar men inget screeningprogram. Antalet blinda av personer med diabetes varierade från 4 till 20 %.
Eva Kohler skrev tillsammans med Massimo Porta 1990 den handbok som fortfarande används, säkerligen uppdaterad, med riktlinjer hur screening skall organiseras för att förhindra blindhet men det är alltså långt till det målet.
Efter redovisningen av den aktuelle diabetesscreeningen runt om i Europa togs frågan upp om det strategiska målet kunde formuleras som ovan. Det framkom klart och tydligt att en omformulering måste göras. En Universal access av screening och behandling var i kanske hälften av de deltagande nationerna en utopi och en sådan formulering skulle inte kunna vara vägledande.
En debatt under rubriken "Screening should be annual" engagerade auditoriet. Massimo Porta, professor i Turin, förespråkade årlig screening av alla insulinbehandlade patienter och av dem som hade mer än ett mikroaneurysm.
Naveed Younis från Liverpool stödde sig på bl a egen forskning och menade att treårsintevall skulle räcka. Det hade visats att för dem som inte hade några ögonbottenförändringar från start 0,3% utvecklade synhotande diabetesretinopati första året; under femte året 1,8% och kumulerat för fem år 3,9%. Han menade att 3-årsintervall var lämpligt om ingen retinopati förelåg medan årlig eller tätare kontroll borde ske vid "higher grades of retinopathy".
Vid diskussionen tycktes de flesta i auditoriet föredra årlig screening även om resurser saknades i många länder. Farhågor att ett längre intervall skulle kunna ge patienten intryck att risken för ögonbottenförändringar inte var så stor och även ökade risken att patienten skulle tappas bort.
En annan debatt hade rubriken "One field is adequate for photografic screening". Dr John Olson från Skottland talade för "enfälts"-fotografi för screening och menade att det skulle vara tillräckligt för att upptäcka retinopati och att det dessutom gjorde det lätt att gradera och var patientvänligt och kostnadseffektivt vid begränsade resurser. Professor Toke Bek, Århus i Danmark, talade emot enfältsfotograferingen. Han menade att "enfält" som täcker de centrala 50-60 graderna av ögonbotten visserligen är tillräckligt för att avgöra kontrollintervall och när diabetesmakulopati skall remitteras medan upptäckt av proliferativ diabetesretinopati även kräver foton över nasala delen av näthinnan med 50-60 graders fotografier centrerade på synnerven.
Konferensen pågick under två intensiva dagar kretsande kring Diabetesretinopati. Ämnet blev från många synpunkter genomlyst och ett mycket engagerat auditorium fick mycket bekräftat men också mycket att fundera över; medicinskt och kulturellt.

Ingrid Johansson
ögonkliniken, Örebro

Dic Aronson
medicinkliniken, Mora.

|Upp|