RIKTLINJER KONTINUERLIG
MÄTNING AV VÄVNADSGLUKOS
VID DIABETES MELLITUS
Svensk Förening för Diabetologi (SFD) arrangerade i samband
med Svenska Läkaresällskapets Riksstämma ett kvällsmöte
2005 11 30 för diskussion om riktlinjer för användande
av kontinuerlig glukosmätning. Sverige är därmed första
land i världen med förslag till riktlinjer för kontinuerlig
glukosmätning.
Vid mötet deltog ett 100-tal personer, drygt 50 diabetologer, från
vuxen- som barndiabetessidan, distriktsläkare, diabetessjuksköterskor
och även enstaka representanter från industrin samt Läkemedelsförmånsnämnden
(LFN), de senare var med som observatörer.
Professor Pelle Lins modererade mötet och presenterade bakgrund och
metodik, Eva Toft presenterade riktlinjerna och indikationerna för
vuxna och Gun Forsander och Peter Adolfsson gick igenom indikationer för
barn och ungdomar och erfarenheter framförallt från barn- och
ungdomsklinikerna och lägerverksamhet.
Professor Jan Bolinder presenterade slutligen resultat från Guardian
Real Time Clinical Trial, en studie där en signifikant sänkning
av HbA1c på 1.1% uppmättes efter 3 månaders användning
av kontinuerlig glukosmätning med mätvärden i realtid och
med byte av sensor var tredje dag hos patienter med typ 1 diabetes, både
barn-ungdom och vuxna, jämfört med patienter med traditionell
behandling. Riktlinjer för denna typ av on-line mätning kan
dock först utformas då mer erfarenhet har samlats och också
efter att studien är publicerad i sin helhet.
Var god maila synpunkter på Riktlinjerna till:
eva.toft@erstadiakoni.se
RIKTLINJER KONTINUERLIG MÄTNING AV VÄVNADSGLUKOS VID DIABETES
MELLITUS
Utarbetat på uppdrag av SFD och SFSD av en referensgrupp bestående
av: Mona Andersson, MA, diabetessjuksköterska, Barn och Ungdomskliniken,
Västerås Erik Moberg, EM, överläkare, Karolinska
Universitetssjukhuset, Huddinge Gun Forsander, GF, överläkare,
Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg Ragnar Hanås, RH, överläkare,
Barn och Ungdomskliniken, Uddevalla Elisabeth Rylander, ER, diabetessjuksköterska,
Medicinkliniken, Skövde Per-Eric Lins, PEL, överläkare,
Danderyds sjukhus, Stockholm Eva Toft, ET, överläkare, Diabetesmottagningen,
Ersta sjukhus Stig Attvall, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg Peter Adolfsson, överläkare, Drottning Silvias
Barnsjukhus, Göteborg
Bakgrund
Metoder för självtester av blodglukos blev allmänt tillgängliga
i Sverige 1981 och har sedan dess en given plats i behandlingen av patienter
med Typ 1 diabetes. Dessa system har den uppenbara begränsningen
att de dels inte kan ge kontinuerlig information om blodglukos och dels
inte möjliggör nattliga mätningar. Det senare är särskilt
värt att notera eftersom allvarliga hypoglykemiska tillbud hos patienter
med Typ 1 diabetes ofta inträffar just nattetid och då vanligtvis
under sömn. Utvecklandet av en glukossensor som skulle kunna möjliggöra
sådan "övervakning" har länge varit ett högt
prioriterat medicin-tekniskt projekt och har även ansetts vara en
förutsättning för att andra medicinsk-tekniska landvinningar,
såsom framtagandet av en "artificiell beta-cell", skulle
kunna realiseras (1). Ett stort antal icke-invasiva och icke-enzymatiska
metoder har utvecklats och bl.a. har sensorer som baserats på absorptionsmönstret
för nära-rött ljus studerats (2). Problem med specificitet
och kalibrering av dessa sensorer har hittills inte kunnat bemästras.
Utvecklingen av metoder för analys av vävnadsnivåer av
glukos i subkutan fettväv med hjälp av minimal-invasiva tekniker
har glädjande nog varit mer framgångsrik (3) och har hittills
resulterat i framtagandet av ett antal nålformade glukossensorer
baserade på enzymet glukosoxidas, varav CGMS (Continuous Glucose
Monitoring System) tillverkat av Medtronic (4) idag är det enda som
nått den svenska marknaden. CGMS godkändes av FDA 1999 för
analyser av blodglukosmönster hos diabetespatienter. Ett antal studier
har visat att systemet lämpar sig för kliniskt bruk (5-7) medan
andra studier har påvisat kvarvarande problem såsom skillnader
mellan vävnadsglukos och blodglukos i samband med snabbt inträdande
förändringar i blodglukos och systemets lägre precision
inom det låga mätområdet för blodglukos (8,9).
Metodologi
CGMS kalibreras mot självtester av plasmaglukos. Vanligen har dessa
mätningar ett metodfel på 5-10 %. För optimal kalibrering
krävs kalibrering mot flera plasmaglukosvärden med ett visst
spann.
Detta kan innebära problem vid monitorering av patienter med mycket
stabila glukosvärden i ett begränsat glukosspann. Vidare är
skillnaden vävnadsglukos-plasmaglukos inte konstant utan skiljer
sig för olika delar av glukosområdet och möjligen även
mellan olika subkutana regioner på kroppen och över dygnet.
Med mikrodialysteknik har man visat att glukosnivåerna under normoglykemi
är i det närmaste identiska i underhudsfett och plasma men att
glukosnivåerna i underhudsfettet under hypoglykemi är signifikant
lägre än de i plasma (10).
Med CGMS har diskrepansen underhudsfett-plasma visats vara 20 % under
hypoglykemi och 10 % under hyperglykemi (11). Vidare har vävnadsglukosvärdena
nattetid visats vara i medeltal 1-1,5 mmol/l lägre jämfört
med plasmaglukos (12). Detta resulterar i en överdiagnostik av hypoglykemier
nattetid med CGMS (13). Möjligen är problemet med för låga
nattliga mätningar specifikt för mätning i bukfett, men
systematiska mätningar på olika lokaler saknas.
Osäkerheten i mätningarna av vävnadsglukos med CGMS ökar
dessutom med tiden och är således större efter 2 dygns
mätning (14). Slutligen kan det noteras att mätningar i underhudsfett
med CGMS ger en fördröjning på ca 4-10 min jämfört
med plasma (15). Sammanfattningsvis har alltså CGMS ett mätfel
som är större än det vid självtester av plasmaglukos.
Samtidigt föreligger en diskrepans mellan glukosvärden mätta
i underhudsfett och plasma där CGMS-värdena är lägre
än dem i plasma, mest signifikant i samband med låga glukosvärden
uppmätta nattetid. CGMS har således sitt största värde
som instrument för trendanalys medan de absoluta nivåerna måste
tolkas i jämförelse med samtidiga plasmaglukosmätningar.
Förslag till indikationer
Kontinuerlig glukosmätning utgör ett komplement till kapillär
blodsockermätning och metoden tillgrips när man trots försök
till frekvent egenmätning inte erhåller önskad information.
1. Analys av nattlig glukoskontroll.
2. Analys av svängighet. Finns mönster?
3. Diagnostik av hypoglykemisk omedvetenhet ("unawareness of hypoglycaemia").
4. Analys av postprandiell glukoskontroll (gastropares, 22)
5. För optimal inställning av basal-bolusdoser vid behandling
med insulinpump.
6. Vid diskrepans mellan HbA1c och resultat av självtester.
7. Som pedagogiskt instrument i patientundervisningen.
8. Insulininställning vid graviditet (21).
Mätningar hos Barn
CGMS har använts framgångsrikt på barn i klinisk verksamhet
(6, 16) och studier visar att tillförlitliga värden erhålles
(11). Friska barn har uppvisat låga CGMS-värden, framförallt
nattetid (17), och inget CGMS-värde < 3,3 mmol/l kunde bekräftas
med ett blodprov < 3,3 mmol/l i en studie (18). Uppenbarligen är
subcutana glukosvärden lägre än blodglukosvärden nattetid,
vilket bör beaktas vid tolkning av CGMS-kurvor.
Förutsättningar: Att försök har gjorts att lösa
problematiken med ett ökat antal blodsockermätningar innan kontinuerlig
glukosmätning används.
Indikationer barn/ungdom: Som indikationer för vuxna ovan samt:
a. När det av olika anledningar är svårt att få
patienten/familjen att ta tillräckligt antal blodsockertester
b. Återkommande svåra hypoglykemier
c. Otillfredsställande HbA1c
Praktisk handläggning Glukosregistrering med CGMS
Diabetessjuksköterskan instruerar patienten och startar mätningen
vid ett första besök. Vid ett återbesök 3-5 dagar
senare avläses och tolkas resultatet och diabetessköterska och
patient planerar tillsammans de åtgärder som behöver vidtas
Besök 1: Utifrån problem instrueras patienten att föra
noggrann dagbok över typ av och mängd mat, fysisk aktivitet,
insulindos och annat som kan påverka blodsockret. Eventuell justering
av behandling som kan göras före mätperioden diskuteras.
Patienten får lära sig handhavandet av utrustningen vilket
innefattar: att lägga in glukosvärden, "händelser"
(måltid, insulindos, insulinkänning, fysisk aktivitet) och
hur larm åtgärdas. Placeringen av nålen med sensorn är
sannolikt viktig. Skillnader i glukoshalt från parallella registreringar
med sensorer placerade på liknande lokal hos samma patient har visats
(19). Lipohypertrofier kan sannolikt störa. Placering glutealt har
blivit allt vanligare, men här saknas studier. Om patienten bär
insulinpump skall sensorn placeras minst 10 cm från pumpnålen
enligt rekommendationer från företaget.
Besök 2 (efter 3-5 dagar) Patient och diabetessköterska granskar
tillsammans resultaten och avgör vilka förändringar som
behöver vidtas. På barnkliniker deltar läkare i större
utsträckning. Analys:
1.Översikt av samtliga dagars resultat kan ge besked om trender (21)
2.Gemensam genomgång av patientens anteckningar och kurvor görs
sedan dag för dag. Insulindoser, fysisk aktivitet och andra viktiga
upplysningar fylls i på utskriften från CGMS. Används
insulinpump kan doserna lämpligen fyllas i från pumpminnet.
Patientens egna kommentarer är mycket viktiga att beakta vid analys
av kurvorna. Resultaten blir därför bäst om analysen görs
direkt och tillsammans med patienten och när alla vardagens detaljer
finns i färskt minne. Patienterna kan få med sig kopior av
CGMS-kurvorna för ytterligare bearbetning.
CGMS är ett pedagogiskt instrument och ett verktyg i utbildningen
och bidrar till metabol kontroll (6). Resultaten talar om för såväl
patient som rådgivare hur glukoskurvan ser ut mellan de egna testerna.
Man kan få information om insulinets effekt under dygnet, var risken
för hypo-/hyperglykemi finns, hur väl anpassade måltidsdoserna
är, hur patienten reagerar på motion, stress och hur effekten
av extradoser insulin faller ut.
Våra råd blir bättre underbyggda och patienten kan inrikta
sig på att testa blodsockret och finjustera insulin, motion eller
kost där riskerna för hypo-/ hyperglykemi är störst.
Det blir lättare att förstå enstaka blodsockertester när
vi förstår hur mönstret brukar vara. Patienten blir lättare
motiverad och engagerad när hon ser helheten (6, 23, 24, 26).
Framtiden
Nya instrument är i antågande där mätningar kan göras
under fler dagar. Här krävs utbildning och kunskap för
att patienter ska kunna värdera och dra nytta av mätresultaten.
Vad detta innebär i arbetet vid den mottagning där utbildning
och analys av mätningar ska göras är i dag för tidigt
att uttala sig om.
Redan idag innebär CGMS-mätningen ett extra besök med allt
vad det innebär i tid och administration. Fler mätningar kan
ge värdefull information om vi kan ta vara på den, men det
kommer att kräva mer tid. Utrustning för larm på hög/låg
glukosnivå kan också vara ett hjälpmedel patienter med
hypoglykemisk omedvetenhet (25), men kanske också en utrustning
som medvetandegör/tränar patienter i när det är dags
att agera. Erfarenhet av kontinuerlig glukosmätning med en alternativ
metod (GlucoWatch Biographer) visar att upplevda fördelar med utrustningen
klart måste uppväga eventuella nackdelar för att en meningsfull
användning ska komma till stånd (27).
Sedan oktober 2005 finns Guardian RT (Medtronic) på den svenska
marknaden. Mätutrustningen bygger på samma princip som CGMS,
men möjliggör direkt avläsning av aktuell glukosnivå.
Preliminära och ännu ej publicerade resultat från en multicenter
undersökning av patienter med Typ 1 diabetes, barn och vuxna, talar
för att utrustningen kan vara till hjälp vid insulininställning
och leda till en förbättring av glykemisk långtidskontroll.
Tillsvidare kommer utrustningen endast att tillhandahållas på
diabetesmottagningar för utlåning till patienter under begränsade
tidsperioder. Riktlinjer och indikationer saknas i dagsläget.
Referenser:
1. Pfeiffer EF. On the way to the automated (blood) glucose regulation
in diabetes: the dark past, the grey present and the rosy future. Diabetologia
1987;30:51-65.
2. Gough DA, Armour JC, Baker DA. Advances and prospects in glucose assay
technology. Diabetologia 1997;40(Suppl 2):102-7.
3. Heineman L. Glucose monitoring today and tomorrow. Infusystems International.
2004;3:9-13.
4. Mastrototaro JJ. The Minimed Continuous Glucose Monitoring System (CGMS).
J Pediatr Endocrinol Metab. 1999;12(Suppl 3) 751-8.
5. Sachedina N, Pickup. Performance assessment of the Medtronic-MiniMed
Continuous Glucose Monitoring System and its use for measurement of glycaemic
control in type 1 diabetic subjects. Diabetic Medicine 2003;20:1012-5.
6. Ludvigsson J, Hanås R. Continuous subcutaneous glucose monitoring
improved metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes:
a controlled cross-over study. Pediatrics 2003;111:933-8.
7. Chico A, Vidal-Rios P, Subira M, Novials A. The continuous glucose
monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycaemias
in patients with type 1 and type 2 diabetes, but is not better than frequent
capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes
Care 2003;26:1153-7.
8. Metzger M, Leibovitz G, Wainstein J, Glaser R, Raz I. Reproducibility
of glucose measurements using the glucose sensor. Diabetes Care 2002;25:1185-91.
9. Mc Gowan K, Thomas W, Moran A. Spurious reporting of nocturnal hypoglycaemia
by CGMS in patients with tightly controlled type 1 diabetes. Diabetes
Care 2002;25:1499-1503.
10. Moberg et al: Diabetologia 40:1320-26,1997
11. Tansey MJ, Beck RW, Buckingham BA, Mauras N, Fiallo-Scharer R, Xing
D, Killman C, Tamborlane WV, Ruedy KJ; The Diabetes Research in Children
Network (DirecNet) Study Group. Accuracy of the modified Continuous Glucose
Monitoring System (CGMS) sensor in an outpatient setting: results from
a diabetes research in children network (DirecNet) study. Diabetes Technol
Ther. 2005 Feb;7(1):109-14. Related Articles, Links
12. Fiallo-Scharer et al: J Clin Endocrinol Metab90:3387-91,2005
13. McGowan et al: Diabetes Care 25:1499-1503, 2002
14. Nyback-Nackell et al: Diabetes Metab 30:517-21,2004
15. Boyne et al: Diabetes 52:2790-94,2003
16. Jeha GS, Karaviti LP, Anderson B, Smith EO, Donaldson S, McGirk TS,
Haymond MW. Continuous glucose monitoring and the reality of metabolic
control in preschool children with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2004
Dec;27(12):2881-6
17. Weinzimer SA, DeLucia MC, Boland EA, Steffen A, Tamborlane WV. Analysis
of continuous glucose monitoring data from non-diabetic and diabetic children:
a tale of two algorithms. Diabetes Technol Ther. 2003;5(3):375-80.
18. Mauras N, Beck RW, Ruedy KJ, Kollman C, Tamborlane WV, Chase HP, Buckingham
BA, Tsalikian E, Weinzimer S, Booth AD, Xing D; Diabetes Research in Children
Network (DirecNet) Accuracy Study. Lack of accuracy of continuous glucose
sensors in healthy, nondiabetic children: results of the Diabetes Research
in Children Network (DirecNet) accuracy study. J Pediatr. 2004 Jun;144(6):770-5
19. Larsen J et. al., Endocr. Pract .2004. What is hypoglycemia in patients
with well -controlled type 1 diabetes treated by subcutaneos insulin pump
with use of coninuous glucose monitoring system?
20. Maia FF, Araujo LR. Accuracy ,utility and complications of continuous
glucose monitoring in pediatric patients with typ 1 diabetes J Pediatr
(Rio J). 2005 Jul-Aug;81(4):293-7.
21. Yogev Y. Obstetrics and Gynecology 2003; 101: 633-638.
22. Tanenberg. Diabetes Technology & Therapeutics 2000; 2 Suppl 1
23. Ludvigsson J. Pract Diab Int 2003; 20: 7-12
24. Saez-de-Ibarra. EDN Spring Vol 2, No 1
25. Streja D. Can continuous glucose monitoring provide objective documentation
of hypoglycemia unawareness? Endocr Pract. 2005 Mar-Apr;11(2):83-90
26. Kruger D, Marcus AO. Physilogical motivation and patient education:
A role for continuous glucose monitoring. Diabetes Technol Ther 2000;
2: 93-97.
27. Chase HP et al (Diabetes Research in Children Network (DirectNet)
Study Group) A randomized multicenter trial comparing the Glucowatch Biographer
with standard glucose monitroing in children with type 1 diabetes. Diabetes
Care 2005 May;28(5):1101-6.
Kostnader för CGMS-undersökningar september 2005
Elisabeth Rylander, ER, diabetessjuksköterska, Medicinkliniken, Skövde
Bilaga 1 Kostnad för CGMS undersökning.
För undersökningen behövs ett dataprogram med adapter samt
en
monitor. Varje patient förses med en sensor/undersökning. Dataprogram
och adapter kan användas till flera monitorer. Färgskrivare
behövs för att läsa utskrifterna. Varje monitor kan användas
till 5 undersökningar/ månad. Varje monitor bör fungera
i 2 år.
NyhetsINFO 2005 12 05
www red DiabetologNytt
Kostnader: exkl moms |
Kostnad fp.pris |
per undersökning |
Paket med monitor, program, adapter, kabel |
29600 |
493 |
(Enbart monitor |
22500 |
375) |
Kabel 1 / 20 undersökningar |
1400 |
93 |
Batteri |
88 |
4 |
Midjebandsväska 1/15 unders |
153 |
10 |
Tegaderm 1-2/undersökning |
420 |
6 |
Duschskydd |
185 |
6 |
Sensor 1/undersökning |
4650 |
465 |
|
|
|
Personalkostnad inkl sociala avgifter o semester: |
|
Materialkostnad/undersökning |
1077:- ( 959:-) |
Skötersketid inklusive dokumentation 4 tim/undersökning |
4x220:- = 880:- |
Läkartid 30 min |
0,5x420:- = 210:- |
SUMMA KOSTNAD |
2167:- (2049:-) |
|Upp|
|