Under fyra dagar förevisades moderna tekniska hjälpmedel för diabetesbehandling.

Det senaste inom insulinpumpar och glukossensorer visades upp. De nyaste rönen inom sensorstyrd insulintillförsel via insulinpump presenterades.

Föredrag och aktuella artiklar i ämnet insulinpumpar-CGM-blodsockermätare finns i sin helhet och utan lösenord nu online på nedan www.

Fritt att nedladda 2012 års ATTD Yearbook, också de tidigare årens

http://www2.kenes.com/attd/sci/Pages/ATTD2012Yearbook.aspx

 

Registration is now also open

ATTD 2013 Paris 27/2-2/3

http://www2.kenes.com/attd/reg/Pages/Registration.aspx

 

The deadline for abstract submission is Monday, October 22, 2012.

Abstracts may be submitted in a variety of topics:

• New medications for treatment of diabetes
• Insulin pumps
• Glucose sensors (invasive and non-invasive)
• Implantable pumps and sensors
• Closed-loop system and algorithm
• New Insulin delivery systems: Inhaled, transderma, implanted devices
• New Insulin analogues
• Devices focused on diabetic preventions
• Artificial pancreas
• Informatics in the service of medicine; telemedicine, software and other technologies
• Advanced medical technologies to be used in hospitals
• New technologies for treating obesity
• Diabesity – methods to control or prevent diabetes in obese people
• Glycemic control in the hospital
• Blood glucose monitoring in intensive care units 

____

RESERAPPORT

ATTD 2012
Den femte internationella kongressen om Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) hölls i februari 2012 i Barcelona. 1700 deltagare samlades för att se det senaste inom tekniska hjälpmedel för behandling av diabetes. Mötet bjöd på en välbehövlig kreativ mötesplats för diskussioner kring modern behandling av diabetes.

Money makes the world go round
Det finns mycket pengar i high-tech diabetologi. Det syntes på konferensen. Ungefär hälften av symposierna var direkt sponsrade av ett enskilt företag. Dessa symposier var tydligt definierade med vem som var sponsor, på ett sätt gjorde det att det var lättare att förhålla sig till informationen i rummet, det fanns en tydlig avsändare.

Konferensen som sådan erbjöd möjlighet att presentera abstracts, både som posters och muntliga presentationer. En vetenskaplig kommitté fanns som granskade abstracten. De muntliga presentationerna av abstracts skedde i konferensens minsta sal. Stolarna tog slut och åhörarna stod, bitvis i dubbla rader, runtom i rummet. Några satt på golvet. Varje presentatör hade 10 min till förfogande, inklusive diskussion. Det var en ojämn kamp mot klockan som begränsade diskussionen.

Ungefär 1700 deltagare fanns på plats. De som tagit sig dit hade sannolikt gjort det av intresse för modern teknologi som stöd för diabetesvård.

Deltagarna representerade samtliga kontinenter, med tydlig tonvikt på Europa, USA, Israel och Japan. Där var vuxendiabetologer, barndiabetologer, diabetessköterskor, ingenjörer, programmerare, matematiker och businessfolk. Förutsättningarna fanns för ett kreativt meningsutbyte vilket var välbehövligt.

Det blev också tydligt med vilka olika tidscykler industri och sjukvård lever. När sjukvården (inklusive dess byråkrati och akademi) utvärderat och tagit ställning till en teknologi är den sannolikt redan hopplöst föråldrad i försäljarens ögon. Hur ska vi hantera detta på ett klokt sätt?

Vidare märks det att vi världen över har väldigt olika sätt att organisera sjukvården och dess finansiering. Allt ifrån den indiska verkligheten där allt finns, men betalas ”out of pocket” vilket illustrerades av en poster från Kerala, via USAs försäkringscentrerade vård till mer nationellt organiserade program som i Slovenien eller Sverige.

Systemen för finansiering av t ex CGM är helt olika inom Europa, även om sluteffekten blir densamma: tekniken omfattas nästan inte alls av generella system, undantaget är Slovenien och delvis Sverige (även om ju situationen här är något oklar i nuläget). 

För, ja, tillgången till högteknologisk diabetesvård är verkligen begränsad till resursstarka individer. Du kan få tillgång till det om du (eller ditt samhälle) är villig att betala för det. Med en mer rimlig global ekonomisk prioritering skulle såväl mer basala hälsobehov (dass, vatten och läskunnighet) som intermediära (blodsockerstickor och insulin) samt sofistikerade (CGM, insulinpumpar, SAP och closed loop insulin delivery) täckas för dem som behöver.

Intressant var också hur man försöker glida över till att lansera mer teknik till den stora marknaden: behandling av typ 2 diabetes. Först naturligtvis SMBG som en del av egenvårdsinsatser. Därefter CGM-baserade livsstilsinterventioner, helst med ständig CGM. Det verkar vara dyrt i förhållande till nyttan.

Samtidigt försöker man konstruera hjälpmedel som skall förenkla för den som skall gå från tablettbehandling till insulin. Inhalerbart insulin dyker ånyo upp som kandidat (alldeles för oprecis dosering för att antas fungera vid total substitution), enkla patch-pumpar samt ultra-långsamma insulinanaloger.

Mission possible!
Det var en av konferensens höjdpunkter var när Tomas Danne, Moshe Philip och Tadej Battelino med påtaglig entusiasm, glädje och stolthet rapporterade att de nu genomfört läger för ungdomar där deltagarna under ett dygn prövat closed loop med lyckat resultat. Lägren genomfördes i Slovenien, Israel och Tyskland. Ungdomarna deltog i vanliga lägeraktiviteter som lek, bad och bus osv. Skillnaden var att deras glukosnivåer reglerades automatiskt med hjälp av algoritmstyrda datakontrollerade subkutana insulinpumpar som gav upprepade minutstyrda bolusdoser. Monitoreringen gjordes via CGM. Det hela avlöpte utan missöden.

En film (som lär finnas på youtube för den som är nyfiken) visades på ATTD. Kontrollrummet för studien såg ut som något hämtat från en rymdactionfilm. Ändå var detta en grupp diabetologer och datatekniker som tillsammans med datakraft under ett dygn gjorde det arbete som våra patienter (och deras föräldrar) utför dygn efter dygn, år efter år, på mer eller mindre fri hand, med mer eller mindre lyckat resultat av HbA1c att döma. Resultatet av experimentet var fina CGM-kurvor med sockernivåer nästan konstant inom målområdet. Publikationerna av detta kommer att bli spännande läsning.

Naturligtvis pågår flera försök med closed loop med befintlig teknologi i flera olika forskargrupper, studierna sker huvudsakligen i sjukhusmiljö men även andra har tagit steget till mellannivån ”nästan hemma”, dvs läger alternativt hotellmiljö med tillgång till sjukvårdspersonal/studiepersonal. 

Ett tekniskt steg framåt är att teknologin nu flyttas från laptop till smartphone vilket underlättar det tekniska genomförandet och förhoppningen är att detta gynnar många av de forskargrupper som arbetar parallellt med att testa matematiska algoritmer för insulintillförsel till olika patientgrupper med olika fysiologiska behov (vuxna, ungdomar, gravida…). 

Ett annat spår är arbetet med closed loop för patienter med iv insulin, detta handlar ffa om patienter under intensivvårdsförhållanden. Två skäl kan väl ses som drivande bakom detta; spara sjukhuspersonal på IVA men också som experimentell modell för framtida varianter av closed loop. Återigen finns äldre modeller med komplicerad utrustning som man önskar krympa med hjälp av modern datakraft.  För vardagsbruk är detta inte gångbart under längre tid i nuläget då inga fungerande sensorer för iv långtidsbruk finns tillgängliga.

Toys for boys?
Det var en väldigt påtaglig manlig dominans på talarlistan. Ett tydligt exempel var vid genomgången av årsboken.

På konferensen presenteras en årsbok som innehåller ett antal kapitel där det senaste årets mest betydelsefulla artiklar inom relevanta ämnen presenteras.

Varje kapitel har en redaktör/redaktionskommitté och varje kapitelredaktör gjorde en koncis presentation av sin översikt under kongressen. Av presentatörerna var elva män och två kvinnor. I redaktionskommittéerna deltog 28 personer varav fem kvinnor. De kvinnliga talarna presenterade kapitel om användande av ny teknologi vid behandling av diabetes i den pediatriska åldersgruppen samt under graviditet. Ingen skugga över någon av de talande männen, de hade alla antagligen lagt ner stort ideellt arbete för att förbereda sina kapitel och tydliga presentationer.

Ur ett annat perspektiv framgick det i de flesta studier att de deltagande patienterna oftast jämnt fördelade mellan könen. Kanske skulle man analysera tekniktillgången utifrån registerdata, men det var nu inte syftet på denna kongress. Det är viktigt att man designar tekniska hjälpmedel på ett sådant sätt att de passar kvinnor och män, barn, ungdomar, vuxna och äldre. Är man skumögd och darrhänt men har ackumulerat ett långt livs erfarenhet behöver man kanske en annan variant av teknisk utrustning än om man har lösa mjölktänder och snart lärt sig både att räkna och läsa.

Snabbare är bättre
Utifrån CGM-kurvor har man insett att ett av problemen med subkutan insulinbehandling är att preparaten resorberas för långsamt och har för långvarig duration. Detta var det problem man försökte komma runt med övergången från humaninsulin till snabbare insulinanaloger.

Tilltron till dessa har ju varit så stor att man alltför ofta använt sig av insulindosering efter måltider för att underlätta kolhydraträkningsanpassad insulindosering samt för att minska risken för trotsbeteende i anslutning till måltider för småbarn med diabetes. CGM-kurvor visar att detta regelmässigt leder till tidig postprandiell hyperglykemi ofta följt av hypoglykemi då man valt att höja insulindosen istället för att analysera timingen.

Ett försök att lösa detta dilemma är genom att ge hyaluronidas samtidigt med eller innan insulinet. Syftet med detta är att luckra upp den subkutana vävnaden så att yta-volymförhållandet på insulindroppen förändras så att insulinet resorberas snabbare. Spekulationen är att denna förändring skulle ge ungefär lika stor fasförskjutning av insulinets effektkurva som vid övergången från humaninsulin till direktverkande insulinanaloger. Vi får väl se. Utan att veta så mycket mer om detta undrar jag vilka långtidseffekter det har lokalt på 40-60 års sikt med upprepade hyalorunidas-injektioner/infusioner subkutant. 

Ett annat sätt att få insulinet att verka snabbare vore naturligtvis att inte ge det subkutant. Intravenös insulintillförsel fungerar ju väl i sjukhusmiljö under korta tider men av praktiska skäl inte i hemmiljö, än mindre i förskolans sandlåda. Några extremt ovanliga patienter har utvecklat subkutan insulinresistens. På ett symposium presenterades att dessa patienter som haft miserabel glukoskontroll med sc insulin men därefter god glykemisk kontroll med iv insulin via CVK alternativt PVK i hemmiljö och som tyvärr drabbats av upprepade katetersepsisar med god effekt prövat intraperitoneal insulintillförsel. Då får insulinet en effektkurva ungefär som vid iv insulintillförsel.

På mötet presenterades en modifierad port för att möjliggöra kopplandet av en extern standardinsulinpump till en kateter för tillförsel av insulin i bukhålan. Porten såg ut ungefär som en liten port-A-cath placerad som en matknapp på magen. Systemet fungerade men med en hel del form av igenkloggning av insulinkristaller men också överväxt som krävde kirurgisk intervention om inte spolning av systemet med koksalt hjälpte. Om alternativet är CVK kan det medicinska övervägandet förefalla rimligt.

Det som var betydligt mer tveksamt var att man uppenbarligen redan gled på den medicinska indikationen. Likaså talade man även i detta sammanhang om vad mycket bättre det vore om man kunde lämna den subkutana insulintillförseln bakom sig. Ja, men till priset av vilka risker? En kvinna med mångårig diabetes var inbjuden att vittna om sina erfarenheter av denna form av insulintillförsel. Indikationen som hon presenterade den själv var något oklar ”vill ha det” och hon var nöjd med sitt val trots att det inneburit årlig bukkirurgi och inte reducerade insulindoser, möjligen bättre HbA1c, hon var lite vag på den punkten. Den negativa aspekt hon tog upp var att detta medförde att hon inte kunde koppla en patchpump till sin port samt att det var få från sjukvården som kunde guida henne i behandlingen då erfarenheterna av detta sätt att tillföra insulin var begränsade. Dessbättre hade i alla fall ingen av försökspersonerna fått peritonit. Så; ja, snabbare vore sannolikt bättre, men inte till priset av vilka risker som helst.

Kunskap till vardagen
Ibland ger avancerad teknologi indikationer på att man med hjälp av enkla vardagsåtgärder kan förbättra den glykemiska kontrollen avsevärt. Ett exempel på detta är att man med CGM tydligt har sett att även sk snabba insulinanaloger har ett långsammare anslag än man trott.

Praktiskt innebär detta att man bör vara noga med att ge bolusdoser 15-30 minuter före måltider för att få en bättre timing av insulineffekt och glukostillgång (såtillvida att patienten inte är akut hypoglykem i nuläget). Milanesaren Scaramuzza ifrågasatte t o m den sk sanningen om behovet av långsam bolusdos vid pizzaintag verkligen är en sanning. Han lät ungdomar med insulinbehandling äta pizza Margharita och följde CGM efter olika bolusmönster och fann att vanlig bolus före maten fungerade bäst. Hans slutsats var; pröva bolusdoser mot lokala maträtter och se vad som fungerar!

”Not all pizzas are equal”.
Scaramuzza hade också jämfört att tillföra bolusdoser och korrektionsdoser tillsammans alternativt separat och presenterade att delad tillförsel av bolusdos och korrektionsdos hade snabbare effekt än kombinerad. Åter ett (åtminstone för pumppatienter) enkelt vardagsnära råd som bygger på CGMstudier och gör att man kan använda redan existerande preparat på ett mer optimalt sätt.

Nytt och trender
Patch-pumpar var något som flera företag satsade på. Kroppsnära, slimmat och slanglöst. Ju mindre desto bättre. Någon med laddningsbart batteri. Den kritiska frågan är ju annars miljömässig; genererar detta ökade avfallsmängder? En patch-pump har utrustats med accelerometer, i förstone ett elegant sätt att få med registrering av fysisk aktivitet i patientdagboken samt att uppmärksamma ett viktigt ämne i egenvården. Men, när närmar man sig integritetens gräns? Vad vill du att andra ska veta om dig? Skall man bokstavligen kunna mäta varje steg och rörelse i vardagen?

Annars var det tydligt att designen av fjärrkontroller (som nu ånyo är på väg tillbaka efter några års relativ frånvaro) påverkats av utseende och funktioner hos smartphones. Likaså tycks en trend vara att mottagaren av information från CGMsändaren likaväl kan vara en smartphone som en pump eller en egen enhet. Det är nog bra att valmöjligheterna finns, i synnerhet när man vill kombinera CGM och MDI. Oftast rör man sig fortfarande inom blåtandsavstånd, dvs ca 2-3 m. Ur pediatriskt perspektiv är detta ett problem eftersom det, i alla fall när det gäller små barn, är de vuxna som behöver informationen, inte i första hand barnet.

En glädjande trend var att man i flera studier använde sig av livskvalitetsmått och skattningsskalor för behandlingstillfredsställelse när man utvärderade nyttan av olika teknologier jämte HbA1c och glukosvärden. Jag såg tyvärr ingen rent kvalitativ studie omkring behandlingsnytta med olika tekniker och upplevelser av vad de tillför för användaren.

Favoriter i repris
Drömmen om att mäta glukosnivåer och ge insulin utan att sticka hål på människor lever vidare. Nya studier lär vara på väg om inhalerbart insulin, som kanske kan vara en möjlig väg vid partiell substitution av insulin vid typ2 diabetes. Försök pågår ånyo att utveckla metoder för transdermal ljusbaserad glukosmätning.

Vad saknades?
Även om en del lovande presentationer gjordes om beslutsstöd, t ex i form av förprogrammerade miniräknare för uträkning av bolusdoser (”bolusguider”) för patienter som använder MDI saknade jag det mest efterlängtade: en riktig minnespenna. Då talar vi inte om att minnas en dos utan de senaste 200 bolusdoserna så att man kan diskutera insulinanvändning med patienterna.

Även om boluskalkylatorn förses med ett minne för föreslagen dos, och kanske en möjlighet att notera given dos, så kommer det aldrig att närma sig den möjlighet till diskussionsunderlag som pumpens minne av faktiskt given dos utgör.

Märkligt nog var det få presenterade studier som påvisade negativa resultat. Även om jag tror att dessa teknologier kommer att tillföra mycket förbättrad hälsa och livskvalitet för våra patienter är det ju konstigt att inga studier presenterades som visade negativa resultat.

Det är ju bra att få veta vad som inte fungerar så att man slipper upprepa andras kända misstag. Likaså var ofta designen av industrins studier av ny teknik ganska defensiv, man satsade på ”non-inferiority” jämfört med dagens behandling.

Som tidigare sagts saknade jag kvalitativa studier; vad tycker användarna? Vilken teknik är till nytta och vad krånglar mer till vardagen? Ett upprepat resultat var att om patienten använde en CGM-sensor mindre än 70% av tiden var nyttan tveksam. Men om människorna inte vill använda systemet kan det ju vara för att det inte upplevs som tillräckligt enkelt och nyttigt?

Det vore bättre med välgjorda kvalitativa studier presenterade på de vetenskapliga sessionerna än med enstaka personer som på industrins initiativ berättar om sina personliga uppfattningar. Och vi behöver studier som hjälper oss att identifiera vilken patient som har störst nytta av vilken teknologi.

På hemvägen sjunker jag ner i flygfåtöljen, tänder läslampan och slår upp pocketupplagan av den senaste översättningen av Gilgamesheposet och njuter av att de senaste århundradenas uppfinningar möjliggör detta. Tänk om jag behövt  fotvandra hem genom ett snökallt Europa med ett par åsnelaster av ömtåliga lertavlor att läsa vid brasans sken. Texten säger mig att det väsentligaste, människan, är tämligen oförändrat. Följdfrågan blir hur vi på bästa sätt kan utnyttja de senaste tekniska landvinningarna för att öka människors livskvalitet.

Frida Sundberg
Barnläkare
Diabetesmottagningen, DSBUS
Göteborg

 

Nyhetsinfo, rapport skriven för DiabetologNytt

www red DiabetologNytt