Tankar kring ett bra HbA1c

Katarina Ottosson,
ST-läkare i allmänmedicin,
Annelie Gustavsson, diabetesssjuksköterska,
Vårtdcentralen Stora Höga

Under hösten inbjöds vi av Svensk Förening för Diabetologi till Riksstämman 2011 för att berätta om vårt arbetssätt. Vår vårdcentral hade det bästa medelvärdet för HbA1c år 2010 av alla rapporterade vårdcentraler i Sverige.
Att arbeta på VC Stora Höga innebär att dagligen omges med goda arbetskamrater som gör sitt bästa. Det råder god stämning, och personalomsättningen är låg. Vi känner ”våra” patienter och det råder en fin ”good will”. Allt detta är grundförutsättning för att uppnå goda resultat generellt.
1. Vi använder oss av områdesansvar, vilket innebär att journalen tydligt är märkt med en kod baserad på bostadsadress. Tanken med denna uppdelning är att patienten i möjligaste mån träffar samma doktor vid varje vårdtillfälle – kontinuitet i diabetesvården är en framgångsfaktor.
En konsekvens av detta arbetssätt är att vi som doktorer får flera tillfällen per år att gå igenom journal och labvärden - utan att det är ett regelrätt diabetesbesök. Vi får fler möjligheter att upptäckta avvikande värden eller om det var länge sedan senaste diabeteskontrollen.  Områdesdoktorn kan inte förlita sig på att ”någon annan” tar tag i eventuella avvikande blodsockervärden de gånger patienten inte själv sökt vård.
2. Att träffa sina patienter ger också förutsättningar för att skapa en god patient-läkarrelation. Möjligheter ökar att fånga det som gör att en patient inte bryr sig om sina mindre bra blodsockervärden.  En patient med reaktiv depression har svårt att följa våra metabola råd - vi måste därför behandla hela människan!
3. En ytterligare faktor som kan ha påverkat vårt HbA1c-värde är att vi direkt vid diagnos insätter metformin enligt de nationella riktlinjerna. Förutom de rent medicinskt positiva faktorerna har det en stor pedagogisk betydelse för patienten. Vi förmedlar då att det finns en diagnos som ska tas på allvar - och behandlas, även om det ibland med närmast normalt HbA1c kan innebära endast en tablett dagligen.
Vi har ett väl fungerande bevakningssystem beträffande ögonbottenfotografering, där varje ansvarig doktor får ett meddelande när det är dags att skriva remiss till ögonmottagning för nytt foto. Remissskrivningen innebär samtidigt en journalgenomgång beträffande diagnosdatum, senaste besök, senaste HbA1c, aktuell behandling, lipidnivåer osv. Områdesansvaret innebär att patientansvarig doktor inte kan förlita mig på att någon annan gör jobbet.
Demografiska faktorer spelar självklart också en viktig roll. Stora Höga har en väl anpassad befolkning och ett område utan större sociala problem. Individerna bryr sig generellt om sin hälsa – och har möjlighet att ta till sig information. 
4. Den allra viktigaste framgångsfaktorn är våra engagerade diabetessköterskor. I och med en omorganisation och genomförandet av vårdvalet, har vår tidigare diabetessköterska och nuvarande chef Anki Jirblom-Carlsson, fått hjälp av Annelie Gustavsson. Annelie har genomgått vidareutbildning till diabetessköterska och har sedan tidigare också ett mycket stort intresse för pedagogik.
Annelie använder sig av rak kommunikation i mötet med patienterna. Patient och diabetessjuksköterska gör tillsammans upp ett behandlingsmål, som grundar sig på de nationella riktlinjerna - och detta individanpassas. Diabetessköterskan betonar, att det är helt nödvändigt med en gedigen utbildning, så att patienten ges den kunskap som patienten behöver om sin sjukdom för att kunna nå målen -”om man inte vet vart man ska, kan man inte hitta dit”. Målen dokumenteras och följs upp.
5. Vid nydebut erbjuds alla patienter deltagande i grupputbildning eller i förekommande enskilda möten. Grupputbildningen följer ett pedagogiskt program med ett interaktivt frågeformulär i syfte att skapa diskussioner under avspända former och utan några pekpinnar. Stor vikt läggs vid patientens egna resurser och förutsättningar. Annelie följer de nationella riktlinjerna gällande blodsockernivåer. Patienten får intensiv behandling från debuten med lägre målvärde. Än mer intensiv behandling ges hos yngre nydebuterade patienter än för ”äldre, äldre” (=biologiskt 80+). Även här är den goda kollegiala stämningen mellan diabetessköterska och läkare viktig – Annelie upplever det lätt att föreslå medicinjustering vid diskussion med ansvarig doktor.
Invändningar som kan göras gentemot ovanstående är att kost och motion är förstahands behandling vid diabetes. Vi anser att kost och motion är förstahandsmedel vid typ 2 diabetesvård. Dessa ges samtidigt som vi förskriver metformin, kontrollerar blodfetter, blodtryck, fotstatus mm. Hos våra patienter med pre-diabetes ger vi förstahands-
behandling i form av kostråd och FaR (fysisk aktivitet på recept). Det är viktigt att betona den individuella behandlingen - hos vår äldste patient (född 1919) har vi satt ut metformin.

|Upp|