Hälsoekonomisk utvärdering av livsstilsprogram i Primärvården Göteborg

Kerstin Ahnberg, Distrikts- och diabetessköterska, Kungsstens Vårdcentral, Primärvården Göteborg, Pia Johansson, Med dr, Katarina Ericson, MPH, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet

Några svenska och internationella studier har visat att det är kostnadseffektivt att genomföra livsstilsprogram inom primärvården för att förebygga diabetes eller följdsjukdomar. Det finska programmet Diabetes Prevention Study (DPS) anses mycket framgångsrikt, och en studie har visat att ett liknande program skulle vara mycket kostnadseffektivt i en svensk befolkning [1]. Primärvården i Göteborg/Centrum - Väster ville pröva en liknande arbetsmetod: identifiera personer med risk att utveckla typ 2 diabetes och erbjuda dem ett livsstilsprogram, samt undersöka om det var ett lämpligt sätt att använda Primärvårdens resurser, dvs om det var kostnadseffektivt.

Diabetes prevention kungssten (dpk)
Metod
Projektet påbörjades under hösten 2008 och patientarbetet genomfördes från mars 2009 till oktober 2010, se även projektets slutrapport [2]. Personer, 40-60 år, som besökte vårdcentralen och fick över en viss riskpoäng i ett diabetestest kunde inkluderas till studien. Andra kriterier var metabolt syndrom, nedsatt sockertolerans, genomgången hjärt- kärl sjukdom eller graviditetsdiabetes. Deltagarna samtyckte till att försöka uppnå tre mål under ett år; minska 5 % i vikt, motionera 4 tim/vecka samt förbättra sin kostordning både till innehåll och till fördelning. Alla deltog i enskilda kvartalsvisa besök med distrikts-, diabetes- eller KBT- sköterska Samtliga ordinerades Fysisk aktivitet på Recept. Tretton av deltagarna valde även att delta i livsstilsgrupp 1,5 tim x 8 tillfällen. En hälsopedagog och en distrikts- och diabetessköterska ansvarade för grupperna, och distriktsläkare, dietist och KBT-sköterska var konsulterande ledare. Vid interventionens början och efter ett år mättes metabola riskfaktorer och deltagarna fick fylla i enkäter om sin livsstil och livskvalitet.

Resultat
Ett 70-tal personer screenades via laboratoriet och övriga vårdgivare. Trettiofem av dem var inkluderbara och villiga att få stöd till livsstilsförändring via vårdcentralen. Tjugoåtta personer fullföljde projektet under ett års tid; 18 kvinnor och 10 män, medelålder 54 år. Diabetesincidensen för de inkluderade blev 15 %. En femtedel av deltagarna lyckades uppnå alla tre delmålen för projektet minska 5 % i vikt, motionera 4 tim/vecka samt förbättra sin kostordning. Knappt hälften klarade två av tre mål. Fler än 2/3 började motionera minst 4 tim/vecka. De 18 deltagare som minskade något i vikt, förlorade i snitt 4,8 kg. Blodtrycken sänktes och det blev förbättringar i blodfettstatus för många. Blodsockernivåerna var konstanta eller försämrades i de flesta grupperna som undersöktes. De som deltog i livsstilsgrupp förbättrade dock 2-timmarsvärdet efter måltid jämfört med dem som enbart valde enskilt stöd. Många skattade sin livskvalitet lågt vid start men fick under projekttiden minskade problem med sin rörlighet och/eller oro/nedstämdhet. Hälften av deltagarna upplevde minskad stress på fritiden efter årets slut. Personalen beskrev dpk som en möjlighet i sig, medan brist på tid upplevdes som det största hindret, enligt svar på en enkät vid interventionens slut.

Slutsats och konsekvenser
Då antalet personer som fullföljde programmet var lågt, är det svårt att dra några allt för stora slutsatser kring vilken effekt interventionen haft. Men den systematiska screeningen fångade in den högriskgrupp vi ville nå. Vi bör fortsätta arbetet med strukturerade screeningar. Det är betydelsefullt att, förutom medicinska data, följa “mjuka data” som hur livsstilen och livskvaliteten förändras. Många skattade sin livskvalitet lågt vid start men upplevde förbättringar under projekttiden; kvinnorna vann i genomsnitt 0,11 livskvalitets-justerade levnadsår (QALYs) medan männen vann 0,06 QALYs. Kvinnorna nådde alltså bättre resultat än männen, både medicinskt och livskvalitetsmässigt.

Hälsoekonomiska utvärderingar
Hälsooekonomiska analyser kan ligga till grund för beslut om hur hälso- och sjukvårdens resurser kan fördelas mellan olika insatser. Analyserna kan beräknas ur ett samhällsperspektiv, där alla kostnader räknas med för hela samhället, eller ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, där endast hälso- och sjukvårdens kostnader inkluderas. Den vanligaste metoden inom hälsa och medicin är kostnadsnytto-analysen, som mäter vunnen hälsa i QALYs, se figur. Kostnadsnytto-kvoten ger en kostnad per QALY, där en kostnad per QALY under 500 000 kronor anses vara kostnadseffektivt i Sverige [3].

Kostnaderna för diabetes prevention kungssten
De totala kostnaderna för dpk uppgick till drygt 600 000 kronor, varav Vårdcentralen betalade merparten, ca 550 000 kronor. Den största tidsåtgången och kostnaderna bestod av att planera och samordna projektet, kallat projektledning. Om dpk skulle genomföras på någon annan vårdcentral skulle dock stora delar av de kostnaderna inte vara nödvändiga, eftersom andra kan använda de metoder och material som utvecklades på Kungssten.
Själva patientarbetet bestod av screening av ungefär 70 patienter, individuella samtal med ca 30 patienter och två livsstilsgrupper med sammanlagt 13 deltagare. Screeningen kostade sammanlagt ca 27 000 kronor (400 kronor per 70 patienter), de individuella samtalen 95 000 kronor (3 200 per 30 patienter), medan livsstilsgruppen medförde kostnader för vårdcentralen på 32 000 kronor (2 500 kronor per 13 patienter). Patienterna å sin sida satsade totalt nästan 650 timmar på att delta i samtalen och livsstilsgruppen och betalade patientavgifter, totalt ca 50 000 kronor (2 400 kronor per 13 patienter i livsstilsgruppen och 850 kronor per 30 patienter i samtalen). Patienternas tidsåtgång och utgifter för den ökade fysiska aktiviteten ingår inte i kostnaderna. De totala kostnaderna för dpk uppgick till 600 000 kronor (20 400 kronor per 30 patienter) varav Primärvården betalade 18 800 per patient. Sammanlagd arbetstid för Primärvården var 2 000 timmar, vilket motsvarar ett arbetsår.

Hälsoekonomiska konsekvenser av dpk
Förbättrade medicinska värden betyder att patienterna mår bättre av behandlingen och att framtida sjukdom undviks. Den behandlande effekten mäts som skillnaden i patienternas livskvalitet efter ett år i programmet. Den förebyggande effekten består av minskad framtida sjuklighet i hjärtkärl-sjukdom och diabetes fram till 85 års ålder. Framtida kostnader och QALYs skattas utifrån förändringar i några medicinska riskfaktorer, t ex BMI och blodtryck, med hjälp av en sk Markov-modell som tidigare använts för liknande utvärderingar [4]. Förändringarna i riskfaktorerna mättes efter ett år i programmet, och antas bestå i ytterligare ett år varefter de minskas successivt så att de är tillbaka på start-värdena efter fem år.
För kvinnorna innebär förbättringarna i riskfaktorer att den skattade framtida sjukligheten minskar, som i sin tur leder till minskade framtida samhällskostnader inklusive kostnader för sjukvården, på i genomsnitt 37 500 kronor per kvinna, och till något ökad hälsa mätt i QALYs (se tabeller). För kvinnorna uppvägdes kostnaderna för dpk av framtida besparingar både i ett samhällsekonomiskt och hälso- och sjukvårdsperspektiv, så för de kvinnliga deltagarna innebar dpk skattade besparingar både för hälso- och sjukvården och för samhället i stort. Männens mindre gynnsamma förändringar i riskfaktorer innebar att de genomsnittliga framtida kostnaderna förväntas öka, med ca 23 000 kronor i hälso- och sjukvårdskostnader, medan hälsan minskar med 0,5 QALY.
För hela gruppen sammantaget beräknas dpk innebära en kostnad på ca 200 000 kronor för samhället och på ca 375 000 kronor för hälso- och sjukvården. Gruppens hälsovinst uppgår till 3,5 QALYs, varav 2,5 QALYs uppstod redan under projektåret i form av en behandlande effekt. Kostnadsnytto-kvoten för hela gruppen blir därför 60 000 kronor per QALY, vilket Socialstyrelsen anser vara en låg kostnad per QALY [3].

Slutsats
Diabetes prevention kungssten var en kostnadseffektiv insats, med en kostnad per vunnen QALY på ca 60 000 kronor. Detta är en något högre kostnad per QALY än tidigare liknande svenska studier – Björknäs [5] och finska DPS i en svensk befolkning [1] redovisade nettobesparingar medan Metabola projektet i Kalmar [4]redovisade en kostnad på 16 700 per QALY. För kvinnorna var dpk så framgångsrikt att gruppen skattas medföra nettobesparingar. De få deltagarna, exempelvis endast 10 män, och avsaknaden av en jämförelsegrupp gör dock att resultatet är tämligen osäkert. Det är exempelvis möjligt att männen hade mått ännu sämre om de inte hade deltagit i dpk. Det finns en växande mängd svenska ekonomiska utvärderingar av livsstilprogram inom primärvården som alla pekar på att sådana program är kostnadseffektiva, dvs innebär en god hushållning med samhällets och hälso- och sjukvårdens resurser. Den mycket låga kostnaden per QALY, i synnerhet jämfört med många läkemedel som förskrivs, gör att livsstilsprogram som behandlingsmetod på vårdcentraler kan rekommenderas för denna patientgrupp.

Sammanfattning
Diabetes prevention kungssten (dpk) screenade ett sjuttiotal patienter, hade individuella samtal med 30 patienter och genomförde två livsstilsgrupper för 13 patienter. Kostnaden uppgick till ca 20 000 kronor per patient. En femtedel av deltagarna lyckades uppnå alla tre delmålen för projektet; minska 5 % i vikt, motionera 4 tim/vecka samt förbättra sin kostordning. Knappt hälften klarade två av tre mål. Fler än 2/3 började motionera minst 4 tim/vecka. Många skattade sin livskvalitet lågt vid start men fick under preventionen minskade problem med sin rörlighet och/eller oro/nedstämdhet. Femtio procent upplevde minskad stress på fritiden efter årets slut.
För de 18 kvinnorna var dpk kostnadsbesparande, både för samhället och för hälso- och sjukvården. För hela patientgruppen skattades kostnaden per QALY till ca 60 000 kronor, vilket anses kostnadseffektivt. Liksom tidigare svenska studier tyder resultatet från dpk på att livsstilsprogram inom Primärvården är en god användning av samhällets och hälso- och sjukvårdens resurser.

Referenser
1. .. Lindgren P, Lindström J, Tuomilehto J, Uusitupa M, Peltonen M, Jönsson B, de Faire U, Hellénius M-L, the DPS Study Group. Lifestyle intervention to prevent diabetes in men and women with impaired glucose tolerance is cost-effective. Int J Technol Assess Health Care 2007.
2. .. Ahnberg K, Petersson E-L. Diabetes prevention kungssten – det handlar om att bromsa typ 2. Rapport från ett utvecklingsarbete inom det hälsofrämjande arbetet i Primärvården Göteborg, PVO Centrum och Väster, 2011.
3. .. Carlsson P, Anell A. Eliasson M. Hälsoekonomi får allt större roll för sjukvårdens prioriteringar. Läkartidningen 2006;103:3617-3623.
4. .. Engman KO, Feldman I, Hagberg L, Henriksson G, Hellström L, Johansson P. Hälsoekonomisk utvärdering av Metabola projektet i Kalmar län. Landstinget i Kalmar Län, 2008.

|Upp|