Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka

Vad innebär individualiserad behandling för äldre med typ 2-diabetes i praktiken?

Carl Johan Östgren, Professor
Linköpings universitet.
Sammanfattning från föreläsning på SFDs höstmöte 2011-10-20.

I takt med att vår kunskap om typ 2-diabetes vuxit har också omhändertagandet av denna patientgrupp blivit något mer komplicerat. Det råder internationell konsensus om att målet med glukossänkande behandling bör ligga på ett HbA1c under 52 mmol/mol. Men målet kan vara både lägre eller högre i det individuella fallet.
Faktorer som kan motivera lågt satta mål är att patienten haft diabetes under kort tid, inte har någon hjärt–kärlsjukdom, har liten risk för hypoglykemier eller andra biverkningar av behandlingen som påverkar livskvaliteten samt har lång återstående livslängd. Målen för individen kan behöva modifieras uppåt vid kort återstående livslängd, avancerade mikro- eller makrovaskulära komplikationer eller annan komorbiditet. För patienter över 75 års ålder är det vetenskapliga stödet för att en intensifierad glukossänkande behandling gör nytta mycket begränsat. Flertalet patienter med typ 2-diabetes handläggs i primärvården och många kollegor och diabetessjuksköterskor upplever ibland det svårt att tolka de nya och mer dynamiska behandlingsrekommendationerna.

figur1
   bild 1

Vad innebär individualiserad behandling vid typ 2-diabetes?
En förutsättning för ett svar är att först klara ut vad som är målet är med behandlingen. Om målet är kardiovaskulär prevention bör behandlingen förstås vara med ambitiös än om målet är symptomfrihet. Självklart kan det tyckas men både över- och underbehandling är idag vanligt, ibland med katastrofala konsekvenser som följd.
Trots att UKPDS studien nu är så gammal att den börjar bli en anakronism så ligger denna studie från 1997 fortfarande till grund för mycket av vår uppfattning om hur glykemisk kontroll ska behandlas. Det tydligaste och mest okontroversiella fyndet var att vid diagnostillfället insatt behandling med metformin tydligt minskade risken för makrovaskulära komplikationer. En rimlig tolkning är därför att metforminbehandling i de allra flesta fall ska påbörjas mycket tidigt i förloppet i kombination med livsstilsbehandling.

År 2008 presenterades tre studier som hade det gemensamt att man ville undersöka värdet av intensiv blodsockersänkande behandling för risken att utveckla komplikationer hos patienter med typ 2-diabeets. De anmärkningsvärda är att alla tre studierna misslyckades med att visa någon nytta av intensiv blodsockersänkande behandling för risken att utveckla makrovaskulära komplikationer. Än värre var att en av studierna, ACCORD, fick avbrytas i förtid eftersom man uppmärksammat en förhöjd mortalitet i den intensivbehandlade gruppen där man strävat efter ett HbA1c-mål under 5,1 % (43 mmol/mol).
Dessa resultat kom att bilda grund för uppfattningen att vid längre tids sjukdom och samtidig förekomst av hjärtkomplikationer kan risken för hypoglykemier medföra en ökad risk som uppväger nyttan med intensiv glykemisk kontroll.
För att göra denna kunskap omsättningsbar i praktiken har vi i Östergötlands vårdprogram för diabetes valt att införa behandlingsrelaterade målvärden (Figur 1).
Vid diagnostillfället bör de allra flesta bli aktuella för behandling med metformin vilket inte blir fallet med ett målvärde på 52 mmol/mol varför vi i våra behandlingsrekommendationer anger att alla där målet är kardiovaskulär prevention bör bli föremål för tablettbehandling vid HbA1c värden > 47 mmol/mol (5,5 %).
Efter ca tio års diabetsduration har 50 % av patienterna med typ 2-diabetes påbörjat behandling med insulin. Vid behandling med insulin föreslår vi ett intervall, 47-57 mmol/mol, för att ta hänsyn till riskerna med hypoglykemier. Våra mål är en praktisk tolkning av de nationella riktlinjerna som rekommenderar en ökad behandlingsintensitet i tidig sjukdomsfas, medan man kan acceptera ett högre HbA1c senare eller vid högre ålder. Många andra rekommenderar ett målvärde för HbA1c < 52 mmol/mol (6.0 %) för alla, men man har då inte tagit full hänsyn till den individuella patienten och dennes möjlighet till vinster respektive risker med behandlingen.

figur2

När målet är symptomfrihet
Vid 80-års ålder har var femte människa diabetes i vårt land (1), och åldersdistributionen illustreras i figur 2. På särskilda boenden och i livets slutskede är därför typ 2-diabetes mycket vanligt. Problemet är att många av dessa äldre multisjuka patienter har kvar en diabetesbehandling som var anpassad för en situation som gällde när patienterna var överviktiga och insulinresistenta. Konsekvenserna kan bli ödesdigra.
Följande autentiska fallbeskrivning illustrerar riskerna med en avsaknad av ett dynamiskt synsätt på diabetesbehandlingen. Greta var en 84-årig kvinna med typ 2-diabetes och Alzheimer boendes på sjukhem sedan 4 år. Det senaste året hade hon tacklat av och progredierat i demenssjukdomen med oro och roparbeteende fr.a. nattetid. Hon var behandlad med metformin och insulin sedan 11 år tillbaka och använde ett flertal bensodiazepiner både kontinuerligt och som behovsmedicinering.
När vi träffar henne är hon magerlagd (BMI 17), trött, rullstolsbunden, BT 110/60 mm Hg, HbA1c 5,1 % (43 mmol/mol), GFR 33 ml/min. P-glukos brukade ligga på mellan 5-7 mmol/l på förmiddagen. Under en period av nattlig oro faller hon en natt ur sängen och ådrar sig en överarmsfraktur och i samband med detta kontrollerades för första gången ett nattligt p-glukosvärde som visade sig vara 2,1 mmol/l. All diabetesmedicinering utsattes då och efterhand blev patienten något piggare och den nattliga oron klingade av. Succesivt kunde alla hennes bensodiazepiner avvecklas och efter tre månader hade hennes HbA1c stigit mycket måttligt till 5,9 % (51 mmol/mol).
Det går aldrig att reda ut i efterhand men man måste här starkt misstänka att hennes nattliga hypoglykemier misstolkats som inslag i hennes demenssjukdom och felaktigt behandlats med ångestlindrande läkemedel. Ett allvarligt men sannolikt inte helt ovanligt misstag eftersom en tidigare studie visat att hos individer med hypoglykemier i särskilt boende var behandling med bensodiazepiner vanligare än hos övriga diabetespatienter (2).

figur3

Denna händelse inspirerade oss för ett antal år sedan att genomföra en interventionsstudie på patienter med typ 2-diabetes i särskilt boende i form av en öppen strukturerad utsättningsstudie av insulin och perorala diabetesläkemedel hos patienter med HbA1c ≤ 6,0 % (3). Av de 32 patienter som fick sina diabetesläkemedel minskade eller utsatta kunde 24 fullfölja studien, figur 3 och i denna grupp steg HbA1c under studien från 5,2 %, till måttliga 5,8 % efter såväl 3 som 6 månader.
Vår studie bekräftade att överbehandling snarare än underbehandling är det dominerande problemet hos äldre typ 2-diabetiker som vistas i sjukhemsliknande boende. Vidare borde studiens resultat kunna tjäna som stöd för att under kontrollerade former minska eller avveckla diabetesbehandlingen hos svårt multisjuka patienter i livets slutskede med låga HbA1c nivåer. Sammanfattningsvis kan avsaknad av ett dynamiskt synsätt leda till både över- och underbehandling vid typ 2-diabets.
Behandlingsrelaterade målvärden kan vara en hjälp i den nödvändiga individualiserade behandlingen.

Referenser
1... Wiréhn AB, Östgren CJ, Carstensen J. Age-specific direct health care costs attributable to diabetes in a Swedish population: a register-based analysis. Diabetic Medicine 2008;25:732-7
2... Löfgren UB, Rosenqvist U, Lindström T, Hallert C, Nyström F. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Int Med 2004;255:96-101
3. Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren UB, Lannering C, Anderberg N, Rosenqvist U, Mölstad S, Östgren CJ. Can diabetes medication be reduced in elderly patients? An observational study of diabetes drug withdrawal in nursing home patients with tight glycaemic control. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:197-202

|Upp|


Till Förstasidan - Diabetolognytt.com