Mera
helhetssyn på diabetespatienter
Mera helhetssyn på diabetespatienter. Det efterlyser Lars Wibell,
docent vid UAS i Uppsala. När diabetikerna får andra sjukdomar
vore det bättre om diabetesdoktorn också behandlade dem och
fick ett invärtesmedicinskt totalansvar. Och ge oss tillbaka vårdplatserna!
Det är hans recept för att få fler att bli diabetologer
eftersom det skulle skapa en mer stimulerande och meningsfull arbetssituation.
Margaretha Hellenberg,
medicinjournalist
När Lars Wibell under uppväxtåren i Eskilstuna utsattes
för press från pappa fabrikören och övrig familj
att bli civilingenjör eller civilekonom så kom hans rebelliska
sinnelag i dagen. Han "flydde" till England för att skaffa
sig respit men kom sedan hem och började läsa - medicin. Som
så ofta var det kamraterna som hade påverkat. I studentklassen
hade sju börjat läsa medicin. Lars blev den åttonde.
- Jag hade alltid varit intresserad av biologi, kemi och sociologi och
jag var nyfiken på medicinen som verkade vara ett spännande
område där man kunde lära sig mycket nytt.
Sedan studierna inleddes i Uppsala 1958 har Lars Wibell i stort sett varit
staden och UAS trogen. Han blev invärtesmedicinare med fokus på
immunologi, endokrinologi och farmakologi. I synnerhet njurens roll i
hypertonibehandling var intressant och nefrologi blev också ämnet
för avhandlingen om hur njuren hanterar äggviteämnen med
disputation 1974. Han hade varit med och startat en njuravdelning på
UAS när Harry Boström kom dit och ville satsa på en utbyggnad
av diabetesvården. Han värvade Lars Wibell som över en
natt blev diabetolog.
- Harry Boström sa åt mig att "vända på skylten"
och gav mig en diabetessköterska och en halv dietist. Sedan var det
bara att börja jobba. I och med njurmedicinen hade jag utvecklat
ett sätt att sköta patienter med kroniska sjukdomar som passade
ihop med diabetologi.
I rätt tid
Lars Wibell tycker i dag att han blev diabetolog vid precis rätt
tidpunkt när genombrotten började komma i mitten av 1970-talet.
Patienterna fick kunskaper om sin sjukdom, sina mediciner och syftet med
behandlingarna. Intensiv glukoskontroll av gravida hade startats redan
1970 av Ivar Werner och Bengt Wadman och Lars Wibell anslöt sig till
dem.
- Vi blev bland de första invärtesmedicinarna som skötte
kvinnornas insulinbehandling under hela graviditeten med diabetesmottagning
på MVC och täta kontroller. Resultaten var över förväntan
med utmärkt glukoskontroll och cirka 80 procents minskning av perinatal
mortalitet och morbiditet.
På Riksstämman 1976 föredrog de sina resultat. 1978 kom
en artikel i Lancet där samma sak presenterades som en nyhet av en
engelsk forskargrupp.
- Då hade vi haft det som rutin i flera år men inte skrivit
någon artikel. Vi hade totalt missat att vi borde ha publicerat
oss i en stor internationell tidskrift. Men vi hade hållit på
och mätt glukos sedan 1970 och tyckte väl inte att det var så
märkvärdigt…
Sedan kom självkontroller för alla diabetiker, flerdosregimer
med bättre sprutor, nålar och testmaterial, nya läkemedel,
nya insuliner och dialys/njurtrans-plantation även för diabetiker.
- Det var en intressant tid - det hände hela tiden saker och fanns
mycket att göra. Det var stor skillnad mot 60-talet då diabetes
"snabbsköttes" polikliniskt av en överläkare
som kunde ta 10 - 20 patienter på en förmiddag. Man frågade
bara hur de mådde, om de hade besvär av hypoglykemier, tog
något enstaka blodsocker och mätte glukoshalten i urin samlad
2x12 timmar. HbA1c var ju okänt före 1980.
Tillsammans med Olov Wålinder var Lars Wibell också tidigt
ute med bestämningar av HbA1c. Forskningsprofilen med 166 publicerade
arbeten sedan 1964 har varit inriktad på klinisk problematik, patientutbildning
och epidemiologi inom ramen för DISS-studien. I den senare undersöktes
bland annat mortaliteten, som befanns vara tredubblad hos unga diabetiker
under de första tio åren jämfört med kontrollgruppen.
Det var inte komplikationer eller koma som orsakade de flesta dödsfallen
utan psykisk sjukdom och missbruk.
- Det var ofta människor som inte borde ha fått diabetes alls,
eftersom de saknade förmåga eller motivation att sköta
sig själva och sjukdomen, menar Lars Wibell. De tappades också
bort av diabetesvården. Många gånger har jag önskat
att jag kunde skriva ut en lämplig livspartner för att ge mina
patienter ett stabilt socialt privatliv.
Han har ändå många positiva minnen av unga män och
kvinnor med diabetes som upplevde att de drabbats hårt mitt i livet
och yrkeskarriären, men som så småningom kunde finna
sig ganska väl tillrätta med ett bra slutresultat.
Inga superspecialister
En majoritet av patienterna behöver helhetssyn och kontinuitet -
bara en minoritet behöver en subsuperspecialist, anser Lars Wibell
och ser det som ett stort problem att en majoritet av läkarna utbildar
sig till just det, medan en minoritet söker allroundkompetens. Specialiseringen
och bristen på vårdplatser gör att diabetikerna skickas
runt på olika ställen utan att riktigt höra hemma någonstans,
menar han och tar som exempel en äldre man med urspårad diabetes,
hjärtsvikt och urinvägsinfektion.
- För 40 år sedan tog medicinavdelningen hela biten. I dag
är sjukvården finslipad och genomspecialiserad - och utan vårdplatser.
Vart ska han i dag? Diabetesavdelning? Infektion? Hjärtavdelning?
MIVA? Problemet är att den gamla invärtesmedicinen där
man försökte hålla ihop saker, inte finns kvar. De som
vill sköta helheten och skulle bli utmärkta inom sjukhusvården
söker sig i stället till primärvården.
Lars Wibell tror att diabetologi kan komma att återfå en central
roll inom specialiteter som exempelvis hjärt-kärl-området.
Där kommer det att behövas diabetesintresserade doktorer som
kan ta hand om svåra diabetespatienter med andra sjukdomar, menar
han.
- Det gäller att bättre integrera diabetesvården med patienternas
övriga sjukdomar. Alltför många diabetespatienter sköts
vid tre-fyra specialist- eller husläkarmottagningar i stället
för en eller två. När problemen kräver specialistremiss
trots "vanlig enkel" typ 2-diabetes bör vi oftare tydligt
välja att antingen ta över all behandling eller återremittera
efter konsultråd. För att dagens behandlingsmål ska uppnås,
oavsett typ av diabetes, tar cirka 10 procent av patienterna i anspråk
omkring 90 procent av vårt arbete och andra resurser. Med fler egna
vårdplatser kan vi få läkartjänster, en bra enhet
för utbildning i diabetologi och förbättrat omhändertagande
vid akuta diabetesproblem. Att vara patientens invärtesmedicinare
och inte bara diabetolog skapar en mer attraktiv specialitet och inspirerande
arbetsmiljö!
Lars Wibell efterlyser alltså bred kompetens hos invärtesmedicinare
och även utbildningstjänster i diabetologi. Totalansvar och
praktisk sjukvård ska synas i lönekuvertet, framhåller
Lars Wibell, som skulle vilja införa patienttillägg enligt den
militära modellen med flygtillägg, sjötillägg etc.
Han tycker att sjukvården dräneras på kliniskt kunnande
genom att många erfarna och duktiga doktorer efter några år
som specialister går över till det "patientfria stadiet"
som han kallar det, och blir administrativa chefer utan jourbörda
och medicinskt ansvar men med högre lön.
Prisbelönt utbildning
Mycket av sin tid har Lars Wibell ägnat åt utbildning och hållit
mängder av kurser. Bland annat tog han initiativ till Dip-kurserna
för diabetesteam 1983 och ledde dem sedan i 18 år. Därigenom
fick runt tusentalet läkare, diabetes-sköterskor och dietister
ökade kunskaper i modern diabetesvård. Han har fått ett
pedagogiskt pris av Svensk Förening för Diabetologi och är
också hedersledamot numera.
- Det har varit ett konstant glädjeämne att ha kurserna. Jag
har haft förmånen att på ett tidigt stadium i deras karriär
få träffa många av dagens ledande diabetesexperter.
70-årsdagen är just avklarad när vi ses på mottagningen,
där Lars Wibell fortfarande arbetar deltid men håller på
att bli "riktig" pensionär berättar han. Då
blir det mera tid att njuta av den vackra insjönaturen vid sommarhuset
i Roslagen, att läsa mera böcker om favoritämnena historia,
antropologi och Nordamerikas indianer och deras kultur. Att resa är
också ett stort intresse, vare sig det innebär semester eller
konferenser för egen del eller som medföljande till sambon Gunillas
obstetrik- och gynekologikongresser.
Så hoppas Lars Wibell på Det Stora Lyftet - det som han redan
1980 hoppades skulle komma 1995... Att vi äntligen får en fungerande
konstgjord pankreas med datastyrd pump, löser problemen med betacellstransplantationer,
att vi bättre ska förstå typ 2-diabetes och det metabola
syndromet så att de med "fel genuppsättning" kan
få nya läkemedel som befriar dem från ett helt livs kamp
mot god aptit, övervikt och insulinresistens!
|Upp|
|