Vårdvalsreformen – konsekvensbeskrivning från Regionala Diabetesrådet i Västra Götaland

Här nedan publiceras den konsekvensbeskrivning från Regionala Diabetes Rådet i Västra Götaland till projektorganisationen i Västra Götaland med anledning av planerat införande av vårdval/fri etablering i regionen. Syftet är att ur perspektivet god diabetesvård beskriva vilka krav som måste tillgodoses och konsekvenser av om detta inte tas hänsyn till. Konsekvensbeskrivning VG Primärvård
(VG=väl godkänd)

Bakgrund
Prevalens
I Västra Götaland finns ca 60 000 personer med diabetes beräknat på en diabetesförekomst (prevalens) på 4 procent. Denna prevalenssiffra är den som vanligen används och är samma som i NDR´s (Nationella Diabetesregistret) prevalensberäkningar. Prevalensen varierar dock i olika geografiska områden i regionen beroende på bl.a. åldersfördelning och etnicitet. Av dessa 60 000 personer med diabetes har huvuddelen, mellan 80 – 85 %, typ 2 diabetes. Dessa får huvudsakligen sin vård i primärvården.

Kvalitetetsregister/- uppföjning
Kvalitetsregistret Nationella Diabetesregistret (NDR) finns sedan 1996 och antalet ingående diabetiker har hela tiden ökat. 2007 fanns nationellt 180 000 diabetespatienter registrerade. I Västra Götaland registrerades 36 000 vilket motsvarar 60 % av de beräknade 60 000 personer med diabetes i regionen [1].
Endast 44 % = ca 27 000 av de registrerade kommer från primärvården. Det innebär att många diabetiker i primärvården inte registreras och täckningsgraden kan alltså öka betydligt. Totalt rapporterade år 2007 135 primärvårdsenheter från VG-regionen till NDR (i denna siffra ingår alla offentliga vårdcentraler). De privata släpar efter, speciellt saknas de mindre enheterna i NDR. Täckningsgraden (= andelen rapporterade patienter) lämnar således mycket att önska, dels totalt regionalt men man kan även se att variationen mellan enheternas rapporteringsgrad varierar mycket.

Nivåstrukturering
Det finns nationellt en tradition när det gäller nivåstrukturering:

• Huvuddelen av diabetespatienter med typ 1 diabetes tas om hand vid diabetesspecialistmottagningar på sjukhus.
• Huvuddelen av patienter med typ 2 diabetes tas om hand inom primärvården.
• Typ 2 patienter med mycket svåra komplikationer tas ofta om hand vid sjukhusen, utom de allra äldsta som åter sköts via primärvården på äldreboende och inom hemsjukvården.

Diabetesvården på vårdcentralerna bygger oftast på ett läkarbesök per år och däremellan ett till flera besök hos diabetessjuksköterska utifrån behovet hos patienten.

Kompetens
Diabetesområdet var bland de första med att komplettera läkarkompetensen med sjuksköterskor med specialistkompetens inom diabetes. År 1996 fastslogs i Socialstyrelsens dåvarande ”Nationella Riktliner för diabetes” att patienten med diabetes har rätt till tillgång till diabetessjuksköterska. Detta har varit ett vinnande koncept och har varit en förutsättning för den utveckling av diabetesvården som skett inte minst inom primärvården. Inom VG-regionens primärvård finns nu sjuksköterskor (oftast distriktssköterskor) med specialistutbildning inom diabetesvård på minst 10 (ofta 20) högskolepoäng, (svenska högskolepoäng) på alla offentliga vårdcentraler samt på större privata vårdcentraler. (Undantag situationer med vakanser där ny rekrytering/utbildning pågår.)
För patienterna varierar tyvärr redan idag tillgången på diabetessjuksköterska mellan enheterna beroende på att den arbetstid som läggs på diabetesvården varierar mellan vårdcentralerna. Det saknas diabetessjuksköterskor i nuläget på flertalet privata mindre enheter som ändå har hand om många diabetespatienter.
Det är nationellt helt accepterat att det ska finnas specialistsjuksköterskekompetens för diabetes vid alla enheter i primärvården som har hand om diabetespatienter. Eftersom diabetikerna utgör en så stor del av alla patienter med kroniska sjukdomar, är det viktigt att denna kompetens fortsätter att finnas tillgänglig på regionens alla vårdenheter, oavsett driftsform. För att inte minska kvalitén är det också viktigt att regionen klart anger kompetensnivån för de sjuksköterskor som skall ansvara för diabetesvården lokalt.
Diabetes är en allvarlig sjukdom, en stor folksjukdom som kräver god kunskap hos vårdgivaren för att kunna ge patienten den vård och information som behövs för att på sikt undvika komplikationer. Denna kunskap har inte en vanlig sjuksköterska/distriktsköterska. För rätt omhändertagande av dessa patienter krävs också att enhetens diabetesvård organiseras av läkare med specialistutbildning motsvarande allmänläkare alt. internmedicin.
Studier visar att det är oerhört viktigt med tidigt insatta åtgärder/behandling för att minska risken för framtida komplikationer och förtida död [2, 3].

Vårdprogram/ Riktlinjer / Rekommendationer
Följsamhet till vårdprogram och regionala rekommendationer/riktlinjer är viktiga för att garantera att patienten erhåller samma goda evidensbaserade vård oavsett var han/hon får sin vård. Det är även viktigt med en kostnadseffektiv vård vilket vårdenheten kan få vägledning i vårdprogram/riktlinjer/rekommendationer. Det är också viktigt att alla enheter kontinuerligt ges möjlighet att få kännedom om nya rekommendationer och ny kunskap.

Patientregister / kallelsesystem
Diabetes är en allvarlig folksjukdom som kan förlöpa relativt symptomfattigt initialt, samtidigt som det finns en stor risk för framtida komplikationer. Individen känner inte själv om sjukdomen försämras till skillnad från t.ex. reumatiska sjukdomar och inflammatorisk tarmsjukdom. Därför är det viktigt med fungerande rutiner för att inte ”tappa bort” diabetikerna vilket är risken om ansvaret för tidsbeställning helt lämnas till patienten.
Studier har visat att ett kallelsesystem har en mycket stor positiv inverkan på de medicinska resultaten vid t.ex. diabetes. Detta framgår av två Cochrane översikter [4] [5]. I Storbritannien är man väl medvetna om betydelsen av att hålla reda på sina patienter. I de kvalitetskriterier som gäller för ”The New Contract”[6] är för varje kronisk sjukdom, det första kvalitetskriteriet att man har ett register över de patienter som har sjukdomen.
På flera vårdcentraler där man slutat kalla diabetespatienter, har man efter några år upptäckt att antalet patienter med diabetes till synes minskat och insett att man måste kalla för att inte missa mindre motiverade patienter. Liknande resultat finns för astma där det visats att de som kallas regelbundet söker mindre på akutmottagningar[ 7, 8]. För sjukdomar med symtom som reumatoid artrit och inflammatorisk tarmsjukdom finns det visat att resultaten är lika bra, men inte bättre, om patienterna själva kan ringa och få en snabb tid då de försämras [9, 10].

Krav för auktorisering VG primärvård
Nedan beskrives de punkter som RDR anser viktiga att de tillgodoses i de kommande kraven för auktorisering. RDR tar också upp konsekvenserna av uteblivna krav.

För auktorisering skall krävas:

Kompetens

• Diabetesvården på vårdenheten skall ledas av läkare med specialistutbildning i Allmänmedicin som tillsammans med diabetessjuksköterska (se nedan) organiserar verksamheten.
• På enheten skall inom ordinarie resurs finnas en leg. sjuksköterska (distriktssköterska) med specialistutbildning i diabetesvård motsvarande minst 10 högskolepoäng (svenska poäng) diabetesvård och med tid avsatt för diabetiker beräknat på patientstock och ansvarsområden.
• Allmänläkare och diabetessjuksköterska skall ges möjlighet att kontinuerligt årligen delta i någon fortbildning inom diabetes.
• En kvalitetsindikator att följa kan vara att mäta antal utbildningsdagar per ordinarie läkare/diabetessköterska.

Konsekvenser om detta inte uppfylls:

• Om inte kompetens motsvarande allmänläkare organiserar/leder diabetesvården på vårdenheten finns risk för att sjukdomens komplikationer inte förebyggs och behandlas i tid.
• Om inte kompetens motsvarande leg sjuksköterska/distrikstssköterska med minst 10 högskolepoäng i diabetesvård finns inom ordinarie resurs finns risk för att sjukdomens komplikationer inte förebyggs och behandlas i tid.
• Primärvården kommer inte att kunna ha hand om insulininsättning i samma utsträckning som nu eftersom detta kräver tillgång på diabetessjuksköterska samt att hon/han är lättillgänglig. Även annan dostitrering kan fördröjas med fatala följder för patienten. Att remittera till sjukhus för insulininställning tillhör en förgången tid och skulle innebära bl.a. innebära att patienten får vänta längre på behandling.
• Utbildning av patienter enskilt eller i grupp liksom stöd till egenvård kommer att eftersättas.
• Kvalitetsuppföljning blir svår eftersom registreringen i NDR bygger på insatser från diabetessjuksköterskorna.
• Att lösa tillgången på diabetessjuksköterska genom att t ex anlita underleverantör (inhyrda diabetessköterskor) medför att kontinuiteten kan bli allvarligt lidande. Med inhyrda diabetessköterskor får inte heller verksamheten den kontroll över kompetensen som behövs för god diabetesvård.
• Risk för icke-kostnadseffektiv hantering av hjälpmedel liksom följsamhet till upphandlingar om kompetensen i form av diabetessjuksköterska inte säkerställs.
• Sannolikt kommer sjukhusens diabetesmottagningar att få ökade förfrågningar från patienter som önskar gå hos dem för sina diabeteskontroller.
• Försenade insatser i diabetesbehandlingen får konsekvenser för individens komplikationsutvecklande och överlevnad.

Kunskapsstyrning

• Vårdprogram För auktorisering skall vårdenheten följa det nationella och regionala vårdprogrammet för diabetes samt fortlöpande inhämta kunskap om diabetes. Detta kan vara svårt att följa upp i praktiken – men vårdenheten bör kunna visa att åtminstone en allmänläkare och en diabetessjuksköterska deltar i lokala/regionala/nationella utbildningar och/eller diabetesträffar. Denna uppföljning kan ske genom kurscertifikat (Norge-modellen) eller årlig verksamhetsberättelse där den del som rör diabetes lämpligen skrivs av diabetesansvarig läkare och sjuksköterska.
• Varje vårdenhet ska ha en diabetesansvarig läkare (DAL) och en diabetesansvarig sjuksköterska som ansvarar för att sprida kunskap till övriga kollegor.
• Vårdenheten måste kunna få ekonomisk ersättning för avsättande av läkar- och diabetesskötersketid för deltagande i regionens kompetensutveckling, deltagande i regional och lokal utveckling såsom expertgrupper och samverkansgrupper inom exempelvis sektorsråd, läkemedelskommittéer.
• Det är viktigt att säkerställa att de alla vårdenheter som etableras inom VG primärvård ingår i en kunskapsstyrningsorganisation oavsett driftsform.

Konsekvenser om detta inte uppfylls:

• Ojämlik vård: Oföljsamhet till vårdprogram får allvarliga konsekvenser för individen i form av sämre behandling/omhändertagande än vedertagen standard. Skillnader i vårdstandard mellan områden/enheter resulterar i ojämlik vård. Detta i sin tur ökar påtagligt risken för förtidiga komplikationer och för tidig död för patienten.
• Regionen kommer att få stora svårigheter att rekrytera personer till olika expert- och samverkansgrupper. Redan idag har vi svårt att få läkare/ssk från privata vårdgivare till sektorsråden.

Kvalitetsuppföljning
Enheten skall registrera i NDR och sträva efter att registrera alla sina diabetespatienter i NDR. Det får inte finnas någon medveten selektering eller annat större bortfall. Validering av rapporteringen måste ske genom jämförelse med t.ex. antal diagnossatta diabetiker på vårdenheten. En rimlig minimikravnivå på andel en rapporterade till NDR i förhållande till antal diagnossatta håller på att tas fram av analysenheten. Denna ribba bör successivt höjas. Den kan aldrig bli 100% eftersom Vårdenheten sannolikt får besök av ett antal personer med diabetes som sköter sin diabetes på medicinkliniken/barnkliniken. Enligt erfarenhet har med nuvarande organisation 80-90 procent visat sig vara rimligt.
Mål- och mätetal bör tas fram och revideras årligen i dialog med respektive sektorsråd. Det bör framgå av kraven för auktorisering att enheten skall använda kvalitetsdata för eget förbättrat kvalitetsarbete.

Konsekvenser om detta inte uppfylls:
Regionen kommer att tappa i anslutningsgrad till NDR. Regionen kommer att tappa antal rapporterade patienter vilket får konsekvenser nationellt och regionalt förutom att det minskar enhetens egna möjligheter att använda NDR som det utmärkta kvalitetsverktyg det är.
Konsekvensen av att inte relatera till och bedöma täckningsgraden blir att man inte heller kan bedöma övriga kvalitetsparametrar ur registret. Om man inte relaterar till täckningsgraden kan man bara kräva som kvalitetsindikator att man deltar i registret. Annars är risken stor att man registrerar med selektion i NDR – att man bara tar med patienter med ”bra” värden. Om bonus ska knytas till siffror från NDR måste man vara mycket klar på vad som ska bedömas, speciellt om patienten inför val av vårdenhet ska avgöra enhetens kompetens i diabetesfrågor utifrån publicerade NDR-data. För att kunna jämföra kvalitet utifrån vissa kvalitetsvariabler ur kvalitetsregister måste detta relateras till täckningsgraden.
Det är sålunda viktigt ur konkurrenssynpunkt att ha med täckningsgraden i jämförelsen annars har varken patienter eller regionen möjlighet att bedöma siffrorna.

Sammanfattning
Det är viktigt att ovanstående kravspecifikationer ingår i regionens krav för auktorisering av vårdenheter så att behovet av god, säker och jämlik vård säkerställs för alla patienter med diabetes i primärvården.

2008-10-12

För Regionala Diabetesrådet (RDR) Hjördis Fohrman, distriktsläkare Lärjedalens vårdcentral
representant i RDR
Stig Attvall, ordförande
Britt-Marie Carlsson, koordinator

Referenser
1. Nationella Diabetes Registret årsrapport 2007
2. Gaede, P. et al, Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 358:580-591, February 7, 2008
3. UKPDS 80, N Eng J Med 2008; 359 Holman et al, UKPDS 81, N Eng J Med 2008; 359 Holman et al
4. Griffin S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of systems for routine 
surveillance for people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev volume 2, 2000
5. Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JT, Assendelft WJ. Interventions 
to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and 
community settings. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD001481
6. Department of Health U. Quality and outcomes framework Guidance volume 2007: 
Department of Health UK, 2004
7. Lindberg M, Ahlner J, Ekstrom T, Jonsson D, Moller M. Asthma nurse practice
improves outcomes and reduces costs in primary health care. Scand J Caring Sci 2002; 16:
73-8. 

8. Carlfjord S, Lindberg M. Astma- och KOL- vården I Östergötland. Linköping:
Forsknings och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland, 2006
9. Hewlett S, Kirwan J, Pollock J, Mitchell K, Hehir M, Blair PS, Memel D, Perry MG. 
Patient initiated outpatient follow up in rheumatoid arthritis: six year randomised controlled 
trial. BMJ. 2005; 330: 171. Epub 2004 Nov 16. 

10. Rogers A, Kennedy A, Nelson E, Robinson A. Patients’ experiences of an open access 
follow up arrangement in managing inflammatory bowel disease. Qual Saf Health Care. 
2004; 13: 374-8

|Upp|