Bestämning av cystatin C är dyrare - men inte bättre än kreatinin för att bedöma njurfunktion

På många håll i landet har bestämning av cystatin C lanserats som ett nytt sätt att mäta njurfunktion. Det är t.o.m. så att man på vissa sjukhuslaboratorier i Sverige har ersatt iohexol-clearance med ett så kallat ”uppskattat GFR” uträknat från plasma koncentrationen av cystatin C. Argumentet är att detta skulle vara bättre och säkrare än bestämning av serum-kreatinin och lika bra som iohexol-clearance eller andra typer av clearance-bestämningar.

Vi vill med denna artikel uppmärksamma att detta är förändringar som inte drivits fram av kliniskt verksamma njurmedicinare, utan framförallt av kliniska kemister och att detta är förändringar som många av njurmedicinarna i Sverige är kritiska till. I de riktlinjer som Svensk Njurmedicinsk Förening tog fram 2007 och nu finns såväl på föreningens hemsida (www.njur.se) och i tryckt form[1] konstateras att ”Den kliniska rollen för cystatin C är dock ännu inte klart definierad.”

Under våren 2008 publicerades tre artiklar i Läkartidningen där den första beskrev cystatin C i mycket positiva ordalag[2] och därefter två kritiska artiklar/kommentarer där användningen av cystatin C för skattning av njurfunktion/GFR kraftigt ifrågasattes[3,4]. Vi sammanfattar här de kritiska synpunkter till cystatin C som vi tog upp i vår debattartikel i Läkartidningen nr 22, 2008[3].

Vår uppfattning är att bestämning av cystatin C inte är ett mer pålitligt sätt att skatta njurfunktion/GFR hos individer med nedsatt njurfunktion än kreatinin och kan därför inte motivera den kostnadsökning som en övergång till denna analys skulle innebära. Att bestämning av serum kreatinin har sina svagheter för skattning av GFR är väl känt för alla kliniskt verksamma njurmedicinare i Sverige. Ett byte till en annan markör av njurfunktion skulle vara motiverat om detta innebär en bättre, säkrare och effektivare metod att skatta GFR.
Frågan om cystatin C bestämning då är en bättre, säkrare och effektivare metod att skatta GFR måste alltså besvaras! För att besvara denna fråga har vi delat upp den i fem delfrågor och granskat den vetenskapliga dokumentation som finns idag[1].

1. Finns det övertygande dokumentation som
talar för att cystatin C är en pålitlig GFR markör?
Nej. Det finns ett stort antal studier som rapporterat data för cystatin C och skattning av GFR. Dessa studier är i de flesta fall gjorda på små patientmaterial, har använt sig av olika GFR-nivåer som definition av nedsatt njurfunktion, och de statistiska analyserna har ofta varit bristfälliga. Antalet studier som samtidigt jämfört cystatin C och plasma kreatinin med en standardiserad GFR-bestämning med iohexol, iothalamat eller krom-EDTA är betydligt färre. En sammanställning av sådana studier visar att i de flesta av dem är cystatin C likvärdig eller möjligen marginellt bättre än plasma kreatinin som GFR markör[2].

2. Är beräknat GFR utifrån cystatin C tillförlitlig i alla patientgrupper?
Nej. Man har hävdat att cystatin C är särskilt lämpligt att använda för skattning av njurfunktion hos äldre patienter. När vi sammanställde de studier som samtidigt jämfört ett skattat GFR baserat på cystatin C, och ett skattat GFR baserat på plasma kreatinin, med en etablerad GFR bestämningsmetod fann vi att de har likvärdigt diagnostiskt värde hos äldre patienter. Vid samma typ av jämförelser når man samma slutsats även t.ex. för patienter med diabetes, njurtransplanterade patienter och barn med nedsatt njurfunktion[3].

3. Är förändringar i cystatin C specifikt endast för förändringar i GFR?
Nej. Det är klart visat att cystatin C påverkas av höga steroiddoser och thyroideasjukdom, men även av ras, ålder, kön, infammation/CRP-nivå, cigarrettrökning och möjligen även kroppsvikt har visat sig påverka cystatin C [5,6]. Cystatin C avspeglar sålunda inte enbart förändringar i GFR utan kan påverkas av flera andra faktorer[4].

4. Är resultaten av cystatin C bestämning lätta att tolka?
Nej. I Sverige används olika analysmetoder för cystatin C och lokalt har man tagit fram olika formler för skattning av GFR. Så vitt vi förstår saknas helt och hållet såväl en internationell som en nationell referensenighet. På grund av dessa brister kan man inte med säkerhet jämföra cystatin C resultaten från olika laboratorier. Detta innebär självfallet att resultaten blir mycket svårtolkade[5].

5. Är det ekonomiskt motiverat att använda cystatin C i stället för plasma kreatinin?
Nej. Här har förespråkarna för cystatin C inte varit öppna och tydliga. I den artikel i Läkartidningen[1]som skrevs av kliniska kemister i Uppsala, och i vilken man starkt förordade cystatin C, angav man att en fördel med såväl cystatin C som plasma kreatinin är att priset var lågt. Priset var ”under 40 kr” per analys i båda fallen. Dessvärre angav man inte den faktiska kostnaden för respektive analys.
Bestämning av cystatin C är, åtminstone i västra Sverige, betydligt dyrare än plasma kreatinin. En övergång från plasma kreatinin till förmån för cystatin C skulle år 2007 inneburit en merkostnad på drygt 25 miljoner vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Denna merkostnad kan knappast motiveras av att cystatin C förbättrar vår bedömning av patienternas njurfunktion och reducerar riskerna för feldosering av läkemedel. De enda som skulle uppskatta ett sådant metodbyte är förmodligen de kliniska kemiska laboratorierna som skulle få ett kraftigt ekonomiskt tillskott!


Avslutande synpunkter
Det finns ingen övertygande dokumentation som stöder att bestämning av cystatin C generellt tillför en bättre bedömning av GFR hos patienter med nedsatt njurfunktion jämfört med redan framtagna kreatinin-baserade formler. Flera studier har visat att andra faktorer än njurfunktionen också påverkar nivån av cystatin C. Dessa faktorer och andra potentiella felkällor bör studeras vidare. Vidare måste analysmetoden och referensgränser standardiseras både lokalt och nationellt för att möjliggöra användning av cystatin C i klinisk rutin.

Vi anser att nuvarande metoder för beräkning av GFR med kreatinin-baserade formler, framför allt MDRD-formeln men även Cockgroft-Gault formeln, är välbeprövade och har väl kända felkällor. Vår bedömning är att i dagsläget ger dessa formler en tillräckligt god skattning av GFR hos patienter med nedsatt njurfunktion utan att medföra några avgörande fel i skattningen av GFR och därmed riskerar att t.ex. leda till några allvarliga risker för feldosering av läkemedel. Det viktigaste i sammanhanget är troligen att en skattning av njurfunktionen görs över huvudtaget.
Om ett upskattat (beräknat) GFR t.ex. blir 30, 35, 40 eller 45 ml/min har i de alla flesta fall marginell eller ingen klinisk betydelse för läkemedelsdosering [se dosering i FASS]. För läkemedel med smala terapeutiska intervall och potentiellt allvariga toxiska biverkningar som t.ex. vancomycin, digoxin och vissa immunosuppressiva läkemedel som är svåra att dosera vid nedsatt njurfunktion måste behandlingen ändå alltid styras genom bestämning av läkemedlets plasmakoncentration. Detta gäller för övrigt även hos njurfriska patienter.
Till skillnad från tillskyndare av cystatin C anser vi inte att skattningar baserade på cystatin C idag ger någon förbättrad GFR-diagnostik och vi rekommenderar därför inte användning av cystatin C som klinisk rutinanalys i nuläget. 



Aso Saeed, ST-läkare
Maria Svensson, Docent/överläkare,
Hans Herlitz, Professor/överläkare, Ola Samuelsson, Docent/överläkare.

Samtliga verksamma vid Njurmedicinska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Referenser:
1. Riktlinjer för omhändertagande av kronisk njursvikt. Svensk Njurmedicinsk Förening. 2007. ISBN 978-91-633-2141-2.
2. Hansson LO, Wadström J, Lipcsey M , Biglarnia A, och Larsson A. Dagens svenska metoder för att mäta njurfunktion måste bli bättre. Rutinformlerna ger osäker diagnostisk – stor risk för feldosering av läkemedel. Läkartidningen 2008; 10,105: 731-4
3. Saaed A, Svensson M, Herlitz H, Samuelsson O. Bestämning av cystatin C. Inte heller ett pålitligt sätt att skatta njurfunktion - och ganska dyrt! 2008; 21,105:1588-1589
4. Bäck S-E, Lundahl T, Isaksson A. Angående skattning av njurfunktion(GFR) med former. Läkartidningen 2008;23,105:1780-1781.
5. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D et al. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int 2004; 65: 1416–21.
6. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH et al. Estimating GFR Using Serum Cystatin C Alone and in Combination With Serum Creatinine: A Pooled Analysis of 3,418 Individuals With CKD. Am J of Kidney Dis, 51, 2008: pp 395-406

Artikeln har varit publicerad i Dialäsen, tidningen för personal inom transplantation och njursjukvård i Norden. www.dialasen.com

Publiceras i DiabetologNytt med tillstånd av författare och tidskriften.

|Upp|