Nya rekommendationer för glykemisk kontroll i USA
- efter en sammanvägning av resultaten i

studierna ACCORD, ADVANCE och VADT

Under det senaste året har tre viktiga randomiserade behandlingsstudier presenterats för glykemisk kontroll vid typ 2 diabetes. Det är ACCORD och VADT från USA samt ADVANCE som var internationell. På basen av de sammanvägda resultaten från dessa tre studier har nyligen Amercian Diabetes Association (ADA) samt American College of Cardiology (ACC) och American Heart Association (AHA) enat sig om ett gemensamt uttalande i ett dokument för att ange rekommendationer beträffande kardiovaskulär prevention i relation till glykemisk kontroll [1]. Detta uttalande publicerades samtidigt i både Diabetes Care och Circulation 2009.
Det finns all anledning även från svensk synvinkel att ta del av dessa synsätt eftersom frågorna har debatterats mycket också i vårt land. Dessutom är de nationella riktlinjerna för diabetes inne i en slutfas och förväntas presenteras senare under detta år.
Kärnan i budskapet är att ingen av dessa tre studier kunde påvisa en klar fördel för prevention av makrovaskulära händelser hos typ 2 diabetiker med en mer intensiv glukosmetabol kontroll, men att prevention av mikrovaskulära händelser, fr.a. prevention av nedsatt njurfunktion och albuminuri i ADVANCE, motiverar att man bör formulera ett behandlingsmål för HbA1c. Detta har satts till att i allmänhet gälla under 6% (<7% i USA med DCCT-standard) för alla patienter som kan tolerera detta utan problem. Vid kortare diabetesduration och hos patienter utan tecken till aterosklerotisk sjukdom kan man även rekommendera ett lägre HbA1c mål, medan det motsatta gäller för äldre och skörare patienter med redan etablerad hjärtkärlsjukdom eller där risken för hypoglykemi är påtaglig. Då bör målet vara mera försiktigt och inte pressas. Bakgrunden till detta synsätt är att man som bekant såg en ökad mortalitet i den intensivbehandlade armen i ACCORD, ett fynd som dock inte replikerades i ADVANCE eller VADT studierna.
Av intresse är hur man i detta dokument [1] försöker att analysera just den kontroversiella frågan om en ökad mortalitet i ACCORD. Ännu föreligger inget entydigt svar men den ökade förekomsten av hypoglykemier ställs i fokus. Denna problematik kan ha samband med att man hade ambitionen att snabbt nå ett lågt HbA1c mål i ACCORD, 62% av patienter i intensivgruppen hade 3 perorala antidiabetika samt insulin. Detta ledde bl.a. även till en ökad viktuppgång i den intensivbehandlade gruppen.
I ADVANCE studien hade man ett annat och striktare behandlingsprotokoll hos patienter med kortare diabetesduration och där tiden för att uppnå kontroll av HbA1c var längre. Detta kan ha inneburit en mjukare glykemisk inställning. Vi vet även att långtidsresultaten från UKPDS 10-års analysen visar på goda och bestående långtidseffekter av glykemisk kontroll hos patienter med nyupptäckt diabetes.
Slutsatsen av detta torde bli att man bör sträva till en god glukosmetabol kontroll hos alla patienter men att ambitionsnivån kan modifieras utifrån faktorer som diabetesduration, ålder, övriga sjukdomar samt risk för hypoglykemier. En ytterligare aspekt att beakta är att det i ACCORD studien även finns två andra behandlingsarmar, en för blodtryckskontroll och en för lipidkontroll. Data från dessa kommer enligt uppgift att bli klara för att offentliggöras i slutet av detta år eller under första halvan av 2010. Eftersom man i blodtrycksarmen strävar efter en mycket rigorös blodtryckskontroll (< 120/80 mmHg) så innebär det att man kommer att använda mycket ACE-hämmare [2].
Enligt tidigare studier så kan detta innebära en ökad risk för hypoglykemi hos känsliga individer eftersom dessa läkemedel ofta tenderar till att öka insulinkänsligheten [3]. Det kan då tänkas uppstå en situation så att man ökar risken för fatala hypoglykemier hos patienter som både behandlas intensivt för glukos och blodtryck. Svaret på denna fråga kan inte komma förrän alla data i ACCORD studiens tre armar blir kända och subanalyser genomförs.
Målet med en god glukosmetabol kontroll är som bekant att förebygga såväl mikro- som makrovaskulära komplikationer. Detta innebär dock att övriga riskfaktorer även måste bringas under kontroll (hypertoni, hyperlipidemi, rökning) på ett optimalt sätt enligt gällande riktlinjer. I slutänden är det därför den totala riskfaktorkontrollen som räknas för att uppnå långsiktiga vinster. Slutligen kan konstateras att inte alla idag använda diabetesläkemedel kom till användning i de tre studierna som här refererats. Det gäller fr.a. den nya klassen av DPP-4 hämmare där det idag finns två på marknaden (sitagliptin och vildagliptin). Preliminära analyser, redovisade vid EASD 2008, anger att dessa medel inte uppvisar några ökade kardiovaskulära risker. En stor randomiserad interventionsstudie med sitagliptin startar nu, för att undersöka effekten på kardiovaskulär prevention. Efter hand kommer därför nya data att framkomma som visar ifall ett nytt sätt att uppnå glykemisk kontroll skulle kunna vara likvärdigt eller rent av bättre jämfört med de alternativ som finns idag och som använts i studierna hittills.
Eftersom de flesta typ 2 diabetes patienter sköts inom primärvården så är detta frågor som i hög grad berör och debatteras av allmänläkare. Man har som allmänläkare att balansera behandling av en sjukdom (diabetes) inte bara mot en rad andra sjukdomar och medicinska tillstånd utan även med beaktande av patientens hela sociala situation. Detta leder till individualisering och lyhördhet inför patientens egen berättelse om sig själv, sin sjukdom och livet i stort. Många allmänläkare kan känna skepsis mot riktlinjer som tas fram av läkare som inte delar deras erfarenheter. Man bör visa respekt för denna ståndpunkt och möta allmänläkare i kollegial dialog. Det är uppenbart att ingen behandling kommer at lyckas, oavsett ambitionsnivå och stöd i riktlinjer, om inte det finns en god konsultation i botten och en samsyn på sjukdom, risk och behandling mellan patient och behandlare (läkare, sjuksköterska). Å den andra sidan räcker det inte med enbart en god konsultation för att nedbringa sjukdomsrisken enligt en klassisk brittisk studie [4].
Låt oss därför se diskussionen om det nya amerikanska dokumentet, liksom de kommande svenska nationella riktlinjerna, som ett underlag för kollegial diskussion mellan allmänläkare och specialister på sjukhus. Enligt data från det Nationella Diabetes Registret (NDR), med idag mer än 200.000 registrerade patienter per år, har situationen för svenska diabetiker förbättrats påtagligt sedan starten 1996, nyligen visat för sekundärprevention [5]. Detta utgör ett strålande bevis på hur samarbete runt patienten, baserat på den svenska modellen med diabetesteam i vården, ger goda resultat. Samtidigt bör vi komma ihåg att denna utveckling förstärktes av en stor studie, UKPDS, som inte bara påverkat riktlinjer över hela världen utan också den kliniska praktiken och vad patienterna själva via sina intresseföreningar önskar för vårdens kvalitet. Låt oss fortsätta på den vägen.

Peter Nilsson, Malmö
Stig Attvall Göteborg

Referenser
1. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Deedwania P, Gale EAM, Howard BV, Kirkman SM, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE and VA Diabetes trials. Diabetes Care 2009; 32:187-192.
2. Cushman WC, Grimm RH Jr, Cutler JA, Evans GW, Capes S, Corson MA, Sadler LS, Alderman MH, Peterson K, Bertoni A, Basile JN; ACCORD Study Group. Rationale and design for the blood pressure intervention of the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol 2007; 99(12A):44i-55i.
3. Herings RM, de Boer A, Stricker BH, Leufkens HG, Porsius A. Hypoglycaemia associated with use of inhibitors of angiotensin converting enzyme. Lancet 1995; 345:1195-8.
4. Kinmonth AL, Woodcock A, Griffin S, Spiegal N, Campbell MJ. Randomised controlled trial of patient centred care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future disease risk. The Diabetes Care From Diagnosis Research Team. BMJ 1998;317:1202-8.
5. Gudbjörnsdottir S, Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Zethelius B, Eliasson B, Nilsson PM; Swedish National Diabetes Register (NDR). Risk factor control in patients with Type 2 diabetes and coronary heart disease: findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabet Med 2009;26:53-60.

|Upp|