Dietisten – en självklar resurs i diabetesvården
Eva Thors Adolfsson
Ordförande i DRFs referensgrupp Diabetes Mellitus, vuxna
Reflektioner och tankar om dietistens roll i diabetesvården efter
20 års erfarenhet som dietist i huvudsak inom diabetesområdet.
Dietisten
har de unika kunskaper som behövs för att föra fram ”matbudskapet”
på ett pedagogiskt sätt med utgångspunkten från
aktuella rekommendationer. Det finns ingen annan profession som har denna
specifika kunskap om matens nutritionella sammansättning/innehåll
och sambandet mellan mat och hälsa. Detta innebär också
att dietisten har ett stort ansvar att hålla sig välinformerad
med utvecklingen inom området och är företrädare
för frågor som berör mat och matvanor. Därför
bör dietisten också delta som resursperson i arbetsgrupper
som involverar diabetes eftersom maten är en del i behandlingen.
Dietisten har också ett ansvar att dela med sig av sin kunskap till
andra professioner som möter patienter med diabetes.
Dietistens roll
Typ 2 diabetes är den diabetes som ökar mest och där framförallt
motion, men även maten har en avgörande betydelse för att
förhindra eller fördröja insjuknande. Det finns mycket
dietisten kan göra primärpreventivt, beroende på vilka
resurser som finns. När typ 2 diabetes redan är etablerad ska
möjligheter ges till information om maten och motions betydelse som
en viktig del i behandlingen. Vid typ 1 diabetes behöver patienterna
ges möjlighet att förstå sambandet mellan mat, motion
och insulin för att själva kunna ta ansvar och kontroll över
regleringen av sitt blodsocker.
Det handlar alltså om att ge patienterna informerade val för
att de skall kunna ta ansvaret och kontrollen över sin sjukdom. För
att detta skall fungera krävs ett nära samarbete mellan professionerna.
Dietisten likaväl som övriga professioner som arbetar med diabetespatienter
behöver ha kunskap över professionsgränserna, samtidigt
som varje profession har sitt ansvarsområde.
På många håll i landet bedrivs olika former av patientutbildningar.
I detta sammanhang är dietisten naturligtvis en viktig resurs för
att patienten skall få en helhetsbild av vad egenvården kan
innebära för honom eller henne. Vilken roll dietisten har kring
administrationen av dessa utbildningar är en överenskommelse
mellan de övriga professionerna som är med.
Dietisten kan även anordna grupper för patienter med diabetes
både matlagningsgrupper, överviktsgrupper och rena informationsmöten
om mat vid diabetes, antingen i egen regi eller i samarbete med andra
professioner. Vad det handlar om är att ha en idé om hur verksamheten
skulle kunna bedrivas och vilka möjligheter det finns att utveckla
den verksamhet som idag bedrivs. Sedan gäller det att förankra
idén och börja testa den i liten skala, faller det väl
ut så kan den successivt implementeras och göras känd
för alla.
Samverkan
Dietisten är bara en av flera yrkesgrupper som möter diabetespatienter
och deras anhöriga. För att underlätta helheten för
patienterna om vad sjukdomen innebär så behövs, som nämndes
tidigare, kunskap inom varandras professioner. Detta kan vi bidra till
genom att utbilda personal som möter patienter med diabetes om mat
som en del i behandlingen. Dietisten kan själv bjuda in till utbildningsaktiviteter
eller välja att samarbeta med en utbildningsenhet om en sådan
finns.
Ett diabetesteam kan bestå av flera professioner s s läkare,
diabetessköterska, sjukgymnast, psykolog, kurator, fotvårdsterapeut.
Men det kan också i stort sett bestå av bara läkare och
diabetessköterska. Om det finns ett diabetesteam är dietisten
naturligtvis en viktig resurs i detta team. Det behöver inte finnas
en naturlig struktur om vem som tar vilket ansvar för att en teamverksamhet
skall fungera, utan det är mycket upp till varje profession. Vad
som skall eftersträvas är att helheten för patienten skall
bli så bra som möjligt. Som det är med allt kvalitetsarbete
så hjälper det inte om några försöker göra
ett bra jobb om det finns länkar som brister. Det viktiga är
att som dietist ha ett nära samarbete med andra professioner att
lära av varandra och stärkas i sin yrkesroll.
I flera landsting har vårdprogram för diabetes utarbetats.
Där bör dietisten ingå som en självklar resursperson
för att lyfta fram och ansvara för matens del i behandlingen
vid diabetes. Dietistens roll i vården kan tydliggöras i vårdprogrammet
för att alla berörda skall ha kännedom om var, hur och
när dietisten bör kontaktas. I olika arbetsgrupper som berör
diabetes är det viktigt att dietisten finns med som den profession
som har kunskap om maten som en del i behandlingen. Finns det ex vis ett
diabetesråd bör dietisten vara en självklar person i sådan
arbetsgrupp.
För att optimera diabetesvården måste alla professioner
samverka för att samordna resurserna kring patienterna. Det handlar
om att se i ett vidare perspektiv än den egna professionen och ha
patienternas behov som utgångspunkt.
KOSTREKOMMENDATIONER VID DIABETES
De kostrekommendationer som den europeiska expertgruppen Diabetes and
Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study
of Diabetes (EASD) tagit fram ligger till grund för de kostrekommendationer
för personer med diabetes som vi har i Sverige. Dessa rekommendationer
stämmer i huvudsak väl överens med de svenska (SNR) och
nordiska näringsrekommendationerna (NNR). Nedan sammanfattas DNSG’s
rekommendationer.
Råd och rekommendationer baserade på vetenskap
Den europeiska expertgruppen, DNSG’s rekommendationer för kostbehandling
av personer med diabetes baserar sig på det vetenskapliga underlag
som finns tillgängligt. I de fall då det vetenskapliga underlaget
är otillräckligt eller saknas ges rekommendationer baserat på
konsensus och med stöd av sunt förnuft. Detta innebär att
kostråden nyanseras och förändras allt eftersom forskningen
går framåt och nya studier blir tillgängliga. De rekommendationer
som ges av DNSG måste naturligtvis anpassas till respektive lands
mattraditioner samt översättas till praktiska råd om livsmedelsval
både avseende kvalitet och kvantitet.
Dessa kostråd bör i sin tur utgöra ett stöd för
den information om nuvarande kunskapsläge som förmedlas till
personer med diabetes så att de kan göra medvetna val för
att uppnå eller bibehålla en god hälsa.
DNSG’s rekommendationer passar inte bara personer med diabetes utan överensstämmer
också med de råd som ges vid det metabola syndromet och de
kostrekommendationer som gäller den övriga befolkningen. I rekommendationerna
poängteras också att råden bör omfatta hela familjen.
Inte minst för att förebygga övervikt och därmed minska
risken för typ 2 diabetes.
Syfte med kostbehandlingen
Vid kostbehandlingen av diabetes behöver man ta hänsyn inte
bara till glukoskontroll utan också insulinnivåer, blodlipider,
blodtryck, koagulation och fibrinolys samt betydelsen av att bibehålla
eller uppnå en normalvikt. Det vill säga alla de faktorer som
påverkar risken för senkomplikationer. Syftet med kostbehandlingen
vid diabetes är att optimera den glykemiska kontrollen och att minska
riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom och nefropati. När
målsättningen med kostbehandlingen definieras bör individens
livskvalitet sättas i fokus. Detta innebär att kravet på
metabol kontroll bör balanseras med förebyggande av riskfaktorer,
välbefinnande och trygghet. Kostråden bör anpassas efter
individens specifika behov, vilka också förändras med
tiden.
Bibehåll eller uppnå en normalvikt
Många personer med typ 2 diabetes är överviktiga. För
många är viktminskning en förutsättning för
en god metabol kontroll. Även en förhållandevis blygsam
viktminskning kan förbättra flera av de metabola rubbningar
som ses vid övervikt och obesitas och motiverar därför
rekommendationen om att i största möjliga mån försöka
uppnå en normalvikt. Vid övervikt så uppmuntras till
ett minskat intag av energitäta livsmedel med ett högt fettinnehåll
samt en ökad fysisk aktivitet. Oftast behövs inga exakta råd
om lämplig energimängd men om man inte lyckas uppnå resultat
med hjälp av dessa råd så kan mer specifika råd
om hur energiintaget kan reduceras med minst 500 kcal per dag ges. Målen
för viktminskning bör vara rimliga eftersom även en modest
viktminskning ger en förbättrad metabol kontroll. Förebyggande
av viktökning efter det att viktminskning uppnåtts är
av stor betydelse och de personer som av olika anledningar inte klarar
att minska i vikt bör uppmuntras till att i möjligaste mån
undvika ytterligare viktökning.
Regelbunden måltidsordning
En regelbunden måltidsordning med tre huvudmåltider och 2-3
mellanmål är för många en förutsättning
för viktminskning och för att uppnå en god metabol kontroll.
Vid insulinbehandlad diabetes bör insulinbehandlingen anpassas efter
individens måltidsordning.
Regelbunden fysisk aktivitet
Kostråden vid diabetes innefattar också råd om regelbunden
fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kan; bidra till en förbättrad
glukostolerans, ha en gynnsam effekt på lipidprofilen, underlätta
viktkontrollen och upprätthåller muskelmassan. Någon
form av fysisk aktivitet bör utövas i minst 20-30 minuter så
gott som dagligen. Intensiteten bör naturligtvis anpassas efter ålder
och kondition
Fördelningen mellan de energigivande näringsämnena
Mättat fett och transfett bör bidra med mindre än 10 %
av det totala energiintaget. Ett lägre intag (<8 E %) kan dock
vara fördelaktigt om nivån av LDL kolesterol ligger högt.
Detta är det högst prioriterade målet och orsaken till
rekommendationen om ett minskat intag av mättat fett är den
höga förekomsten av kranskärlssjukdom hos personer med
diabetes. Intaget av fleromättat fett bör begränsas till
10 % av energiintaget. Detta baseras på de förmodliga negativa
konsekvenserna för en ökad lipidoxidation och en sänkning
av HDL-kolesterolet vid höga intag av fleromättat fett.
För att tillförsäkra tillförseln av n-3 fettsyror
så bör fet fisk konsumeras minst en gång per vecka. Andra
viktiga källor till n-3 fettsyror är raps- och sojaolja och
nötter. Protein bör enligt DNSG bidra med 10-20 energiprocent
och bör inte ligga över den nivån. Vid abnormal mikroalbuminuri
och nefropati är den lägsta rekommenderade nivån önskvärd,
vilket innebär 0,8 g/kg kroppsvikt/dag.
Resterande del av energiintaget (60-70 energiprocent) bör komma från
en kombination av kolhydrater och enkelomättat fett med cis-konfiguration.
Det ges inga rekommendationer om exakt fördelning mellan kolhydrater
och enkelomättat fett, utan detta bör anpassas individuellt
beroende på kroppsvikt, typ av diabetes och metabol kontroll.
Mer fett eller mer kolhydrater?
Största delen av energiintaget bör komma från kolhydrater
och enkelomättat fett. Detta medger en stor spridning av det acceptabla
intaget av kolhydrater (45-60) och totalt fettintag (25-35). Till majoriteten
av alla vuxna med diabetes och i synnerhet vid övervikt så
förordas en kolhydratrik kost som är fiberrik och har ett lågt
glykemiskt index. Detta innebär oftast ett kolhydratintag motsvarande
55-60 energiprocent och ett fettintag motsvarande 25-30 energiprocent.
De kolhydratrika livsmedlen som rekommenderas bör vara rika på
lösliga kostfibrer och ha ett lågt glykemiskt index. DNSG ger
inga rekommendationer för mängden kostfibrer men denna bör
inte se annorlunda ut än för övriga befolkningen, 25-35
g kostfibrer/dag motsvarande 3 g /MJ. För de allra flesta innebär
detta att intaget av fiberrika livsmedel bör öka betydligt.
Denna ökning bör huvudsakligen ske i form av naturligt kolhydrat-
och fiberrika livsmedel såsom grönsaker, rotfrukter, baljväxter,
frukt, bär och spannmålsprodukter.
Den ”fettmodifierade” kosten med något högre andel fett, framförallt
en ökad andel enkelomättat fett från bland annat raps-
och olivolja, kan vara ett val vid behov av en energitätare kost
hos barn och ungdomar med typ 1 diabetes samt personer med typ 2 diabetes
som är normalviktiga med insulinbehandling. Den ”fettmodifierade”
kosten passar oftast bäst till äldre med diabetes, framförallt
äldre äldre. Källor till enkelomättat fett med cis-konfiguration
är oliv- och rapsolja. Sannolikt finns inga fördelar med ett
fettintag som överskrider 35 energiprocent.
Begränsad användning av sackaros
En begränsning av sackarosrintaget är viktig för att kunna
uppnå rekommenderat kolhydrat- och fiberintag och tillförsäkra
en tillräcklig tillförsel av övriga näringsämnen.
Av det totala energiintaget så bör sackaros bidra med mindre
än 10 energiprocent. Fruktos, sockeralkoholer och andra energigivande
sötningsmedel anses inte ha några fördelar framför
sackaros (bortsett från en minskad kariesrisk) och bör därför
inte rekommenderas. Med undantag för drycker sötade med icke
energigivande sötningsmedel så finns det ingen anledning att
uppmuntra till användning av så kallade ”diabetesprodukter”.
Alkohol
En restriktivitet avseende alkoholhaltiga drycker precis som för
övriga befolkningen rekommenderas. Att ge generella råd avseende
alkoholintaget för personer med diabetes är svårt eftersom
alkoholen kan ha både negativa och positiva effekter. Att uppmärksamma
är dock att alkoholen kan vara en stor energikälla hos personer
med övervikt och obesitas. Alkohol kan också bidra till ett
ökat blodtryck, förhöjda triglycerider, en ökad risk
för hypoglykemier. För de personer med diabetes som väljer
att dricka alkohol så anses ett alkoholintag på 15 g/dag för
kvinnor och 30 g/dag för män vara acceptabelt för de allra
flesta.
Vitaminer och antioxidanter – 5 om dagen!
En ökad konsumtion av livsmedel rika på antioxidanter såsom
tokoferoler, karotenoider, vitamin C och möjligen flavonoider, bör
uppmuntras. I praktiken innebär detta att man bör få i
sig minst _ kg frukt, grönsaker och rotfrukter per dag. Denna rekommendation
grundar sig på att balansen mellan pro- och antioxidanter är
störd hos personer med diabetes och att en ökad oxidativ stress
ökar den kardiovaskulära risken.
Mineralämnen och spårelement
Precis som för övriga befolkningen så finns det inga hållpunkter
för extra tillskott av mineralämnen och spårelement i
en allsidigt sammansatt diabeteskost. I linje med SNR så rekommenderas
ett minskat saltintag. Hypertoni vid diabetes kännetecknas av en
ökad natriumretention och hos personer med förhöjt blodtryck
kan det därför vara fördelaktigt att sänka saltmängden
ytterligare. DNSG’s rekommendationer är för närvarande
under revidering och kommer att skrivas utifrån ett evidensbaserat
perspektiv.
eva.thors-adolfsson@ltvastmanland.se
Referenser:
• The Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for
the Study of Diabetes. Recommendations for the nutritional management
of patients with diabetes mellitus, Eur J Clin Nutr. 2000;54:353-5.
• TKK Ha and MEJ Lean. Technical Review. Recommendations for the nutritional
management of patients with diabetes mellitus.. European Journal of Clinical
Nutrition. 1998;52:467-81.
• B Vessby och N-G Asp. Kost. Diabetes. Under redaktion av C-D Agardh,
C Berne och J Östman. Liber AB 2002.
Kost och diabetes och evidens-based medicine
Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD)´s rekommendationer för kostbehandling
av diabetes är ”för närvarande är under revidering
och kommer att skrivas utifrån ett evidensbaserat perspektiv”, skriver
dietist Anette Järvi i sista nurmet av Dietistaktuellt 2003. Mer
INFO kommer i DiabetologNytt då revisionen är färdig under
2004.
NyhetsINFO 2003 12 22
www red DiabetologNytt
|