Referat: Screening for Diabetic
Retinopathy In Euope
Screening For Diabetic Retinopathy In Europe Referat från en
konferens I Liverpool 17-18 november 2005.
För drygt 16 år sedan, i oktober 1989, hölls i St Vincent
i Italien en konferens dit representanter för hälsoministerier
och patientföreningar från alla europeiska länder inbjudits
att träffa diabetesexperter för att diskutera diabetesvård
och forskning.
Mötet avslutades med att St Vincentdeklarationen skrevs; ett dokument
med de mål som skulle nås inom 5 år. För ögonsjukvården
sattes som mål att minska diabetesrelaterad blindhet med en tredjedel
eller mer.
Statistik för hur det stod till i de olika länderna var bristfällig
eller saknades vid denna tidpunkt och än idag är det få
i länder som det finns siffror på diabetesrelaterad blindhet.
Har målen nåtts?
I november 2005 anordnades en ny konferens, denna gång i Liverpool,
med avsikt att granska om diabetesscreeningen i Europa hade nått
det ursprungligt satta målet: att förhindra allvarlig synnedsättning
till följd av diabetes.
Avsikten var också att formulera en ny deklaration med nya mål
för screening för att i tid kunna upptäcka och behandla
synhotande ögonförändringar.
Från alla europeiska länder hade inbjudits ögonläkare
och diabetologer som officiella representanter. Tanken med denna konferens
var
o att få ögonläkare och diabetologer att tillsammans enas
om ett program för diabetesögonsjukvård som skulle passa
alla länder i Europa
o att utforma utmanande mål tillämpbara för länder
i olika stadier av utveckling av diabetesögonsjukvården och
baserade på St Vincventandan
o att få en genomgång av det aktuella läget runtom i
Europa beträffande epidemiologi, screening och behandling av diabetesretinopati
o att få fram "top tips for success" med goda råd
för att kunna nå målen.
Ny deklaration
Ett huvudsyfte med konferensen var också att komma fram till en
deklaration baserad på ovanstående med syfte att ha den som
underlag för att kunna utöva påtryckning på politiker
och organisationer för att få resurser att genomföra screening
och laserbehandling.
Ordföranden för mötets organisationskommitté, Simon
Harding, hade ett förslag till en ny deklaration som diskuterades
vid flera tillfällen och korrigerades allt eftersom.
Ursprungsförslaget hade fyra rubriker;
A Headline statement/ strategic objective
B Important components to be achieved to reach the strategic objective
C Recommendations on specific topics
D Recommendations on implementation
Alla fyra delarna av den tänkta deklarationen diskuterades men allt
mer kraft lades på punkt A: "To reduce the incidence of visual
impairment due to diabetes through universal access to retinopathy screening
and treatment".
Genom att många av de deltagande 27 länderna har en mycket
rudimentär ögondiabetesvård kunde inte alltför långtgående
förändringar för att nå högt ställda mål
föreslås.
Den slutgiltiga Liverpooldeklarationen blev:
Minska risken för synnedsättning till följd av diabeteretinopati
fram till år 2010 genom
- systematisk screening som når minst 80% av individer med diabetes
- användning av specialutbildade läkare och övrig personal
- tillgång till laserbehandling för alla.
Nödvändiga komponenter
Organisation:
- Högtäckning i populationen
- Kontinuitet i omhändertagandet
- Tillräckligt ekonomiskt stöd från nationella hälso-
och sjukvården
- Kommunikation mellan alla som är inblandade i sjukvården
- God datakvalitet i register över de med diabetes och de med blindhet
- Minimering av fel
Personal:
- Alla individer inblandade i i screeningprogrammet skall vara kompetenta
- Utbildning av patienter och personal
- Klara ansvarsområden - utan klara riktlinjer risk att patienter
tappas bort från fortsatta kontroller och missas att komma med i
screeningprogrammet
- Tillräckligt antal utbildade oftalmologer
- Engagemang av alla inblandade - detta innefattar patienterna själva,
personal inom primärvård, screening, systemisk behandling,
ögonbehandling mm
Utrustning, provtagning och behandling:
- Tillräckligt med laserapparater för aktuell befolkning
- Tillräckligt bra utrustning
- Behandling i rätt tid
- Snabb tillgång till behandling vid avancerad sjukdom
- Undersökning vid diabetesretinopati genom dilaterad pupill
- Undersökningsmetod med god sensitivitet och specificitet antingen
genom
· digital fotografering eller
· biomikroskopi av tränad
undersökare
- Första ögonundersökningen bör utföras kort
tid efter diabetesdiagnos.
- Oftalmologer bör antingen själva mäta eller ha tillgång
till aktuell värden för HbA1c, blodtryck och blodfetter.
Implementering:
- Ordna gemensamma möten mellan diabetologer/endokrinologer och ögonläkare
- Sätt upp träningsprogram - för att öka kunskapen
i hela Europa föreslås ett 3-månaders fellowshipprogram
där kliniker som har en väl utarbetad screening- och laserverksamhet
är värdar. Möjligheten att arbeta tillsammans med en eller
flera kolleger har visat sig ha en dramatisk effekt på den moraliska
och professionella standarden
- Gå från lokalt till regionalt till nationellt program
- Skapa vårdprogram inkluderande mål
- Skapa nationella riktlinjer
- Enas om tidsramar
- Ge inte upp!
Konferensen hölls i Liverpool stadshus; en imponerade byggnad. Den
skapades 1673, renoverades 1748 och fick sin nuvarande arkitektur efter
en brand 1795. Interiören är breath taking: högt i tak,
boiserade väggar med utsmyckningar, väggmålningar, vita
marmortrappor, statyer, stora porträtt bl a av en ung drottning Elizabeth.
In the Large Ballroom var det 12 m till tak och där hängde de
tre vackraste georgianska kristallkronorna i Europa; de var i alla fall
de tyngsta, ett ton vardera. Här åt vi stående lunch
och eftermiddagskaffe.
Programmet omfattade sex sessioner med föredrag och tvenne postervandringar.
Under rubriken Screening for Diabetic Retinopathy talade bl a Einar Stefánsson
från Reykjavik. Diabetesprevalensen 1,5%, (man har inget diabetesregister
ännu i Island). Prevalensen av proliferativ retinopati (PR) och kliniskt
signifikant makulaödem (KSM) måste redovisas med hänsyn
tagen till diabetesdurationen. Således var 1994 prevalensen för
all retinopati 52%, för PR 13% och KSM 8%. Vid samma tidpunkt hade
endast 30% av dem med en diabetesduration kortare än 20 år
retinopati, 1% PR och 2% KSM.
Detta kan man tacka det screeningprogram som startade tidigt i Island.
Varje inbjudet land hade gjort en poster med rubriken screening for diabetic
retinopathy. Under en halvtimme var postrarna bemannade och deltagarna
gick runt och hade möjlighet att diskutera med de olika ländernas
representanter.
Fyra moderatorer hade till uppgift att specialgranska postrarna. Under
rubriken Screening througtout Europe visade de olika moderatorerna sina
intryck.
Man fann att diabetesprevalensen var på 3-4 % nivån. Endast
hälften av länderna hade nationella screeningprogram. Lika ofta
användes oftalmoskopi som fotografi. Tillgången på ögonläkare
varierade från 1/5000 individer till 1/25000.
Konferensens avsikt var att kunna fastställa en Liverpool deklaration
2005. Det strategiska målet var att minska risken för synnedsättning
till följd av diabetes genom allmän tillgång till screening
och behandling.
Under moderatorernas summering framkom mycket stora skillnader i Europa.
Många länder saknade alltså nationella screeningsprogram
medan t ex Island har en 100-procentig screening, Storbritannien cirka
80-procentig. Som jämförelse kan nämnas att USA mindre
än varannan diabetespatient ingår i något screeningprogram.
Då konferensens Grand Lady professor Eva Kohner gick igenom situationen
i Albanien, Kazakstan, Uzbekistan, Bulgarien, Ukraina och Georgien brast
hon i gråt. Resurserna att genomföra screening och behandling
i dessa länder är mycket begränsade. Screening-programmen
är inte alls utbyggda eller fungerar hyggligt lokalt, laserutrustning
finns i begränsad omfattning och endast ett fåtal patienten
kan bli behandlade. I Ukraina finns fem laserutrustningar men inget screeningprogram.
Antalet blinda av personer med diabetes varierade från 4 till 20
%.
Eva Kohler skrev tillsammans med Massimo Porta 1990 den handbok som fortfarande
används, säkerligen uppdaterad, med riktlinjer hur screening
skall organiseras för att förhindra blindhet men det är
alltså långt till det målet.
Efter redovisningen av den aktuelle diabetesscreeningen runt om i Europa
togs frågan upp om det strategiska målet kunde formuleras
som ovan. Det framkom klart och tydligt att en omformulering måste
göras. En Universal access av screening och behandling var i kanske
hälften av de deltagande nationerna en utopi och en sådan formulering
skulle inte kunna vara vägledande.
En debatt under rubriken "Screening should be annual" engagerade
auditoriet. Massimo Porta, professor i Turin, förespråkade
årlig screening av alla insulinbehandlade patienter och av dem som
hade mer än ett mikroaneurysm.
Naveed Younis från Liverpool stödde sig på bl a egen
forskning och menade att treårsintevall skulle räcka. Det hade
visats att för dem som inte hade några ögonbottenförändringar
från start 0,3% utvecklade synhotande diabetesretinopati första
året; under femte året 1,8% och kumulerat för fem år
3,9%. Han menade att 3-årsintervall var lämpligt om ingen retinopati
förelåg medan årlig eller tätare kontroll borde
ske vid "higher grades of retinopathy".
Vid diskussionen tycktes de flesta i auditoriet föredra årlig
screening även om resurser saknades i många länder. Farhågor
att ett längre intervall skulle kunna ge patienten intryck att risken
för ögonbottenförändringar inte var så stor
och även ökade risken att patienten skulle tappas bort.
En annan debatt hade rubriken "One field is adequate for photografic
screening". Dr John Olson från Skottland talade för "enfälts"-fotografi
för screening och menade att det skulle vara tillräckligt för
att upptäcka retinopati och att det dessutom gjorde det lätt
att gradera och var patientvänligt och kostnadseffektivt vid begränsade
resurser. Professor Toke Bek, Århus i Danmark, talade emot enfältsfotograferingen.
Han menade att "enfält" som täcker de centrala 50-60
graderna av ögonbotten visserligen är tillräckligt för
att avgöra kontrollintervall och när diabetesmakulopati skall
remitteras medan upptäckt av proliferativ diabetesretinopati även
kräver foton över nasala delen av näthinnan med 50-60 graders
fotografier centrerade på synnerven.
Konferensen pågick under två intensiva dagar kretsande kring
Diabetesretinopati. Ämnet blev från många synpunkter
genomlyst och ett mycket engagerat auditorium fick mycket bekräftat
men också mycket att fundera över; medicinskt och kulturellt.
Ingrid Johansson
ögonkliniken, Örebro
Dic Aronson
medicinkliniken, Mora.
|Upp|
|