Rapport från SFDs höstmöte

Från Embryo till vuxen individ - ur diabetologins perspektiv
Höstmötet var denna gång arrangerat av SFD i samarbete med Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes. Dess ordförande Gun Forsander var värd för mötet.
Inledningsvis berättade Gun att vi befann oss i gamla, anrika lokaler d.v.s. på Stora teatern i Göteborg. Teatern invigdes 1859. Föreläsningarna hölls i teatersalongen, tidstypiskt dekorerad i rött och guld och med ståtliga balkonger runt om. Som ni förstår en värdig inramning till höstmötet. Programmet var lika välkomponerat som de operetter och operor som förr uppfördes i denna lokal.
Tanken med ett gemensamt möte för barn- och vuxendiabetes är bra, eftersom det som programkommittén också påpekar i programmet är ett flytande gränssnitt mellan barn- och vuxenmedicin och både patienter som vårdgivare vinner på ett ökat samarbete. De frågor som de olika sessionerna avsåg att belysa var:

• Kan vi redan under fosterperioden identifiera riskfaktorer för senare diabetesdebut och avvärja dessa?
• Hur tidigt kan kärlkomplikationer påvisas och hur undviks de?
• Ger screening för diabetes en ökad stress i familjen och hur kan skolhälsovården möta behovet av kompetens i diabetesbehandlingen? Hur hanterar man en tonåring som avskyr sin sjukdom?
• Kommer ökningen av typ 2 diabetes hos unga att följa den explosionsartade ökningen av feta barn och ungdomar? Hur kan man behandla övervikt hos unga?
• Kan de fyra svenska diabetesregistren samordnas till förmån för klinik och forskning?

Session 1

Fostret och Diabetes
inleddes med att Jovanna Dahlgren barnläkare på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg föreläste om FETAL PROGRAMMERING. Inledningsvis förklarade hon begreppen:
1.Fetal programmering är en permanent förändring i den hormonella homeostasen beroende på olika stimuli som inträffar under kritiska perioder av utvecklingen.
2.Skall skiljas från begreppet imprinting som tidigare använts i sammanhanget, men som numera bara används när man talat om genomimprinting d.v.s. genregulation där endast en av nedärvda alleler kommer till uttryck.
Exempel på stimuli under graviditeten som medför risk för omprogrammering är:

• Undernäring eller kost med låg proteinhalt.
• Hormonell behandling av modern
• Exposition för alkohol, rökning, droger
• Maternell infektion
• Maternell stress?

Vilken effekt olika stimuli får beror på under vilken tidpunkt i graviditeten de inträffar. T.ex. påverkar svält under första trimesterns ej födelsestorleken, men korrelerar till senare obesitas och insulinresistens. Medan svält under andra och tredje trimestern påverkar storlek och också korrelerar till senare obesitas och insulinresistens.

Björn Fagerberg från Wallenberg-laboratoriet för hjärt- kärlforskning Göteborg talade därefter om

Den intrauterina miljöns inverkan på framtida risk för hjärtkärlsjukdom och diabetes
Data finns som talar för att intrauterin tillväxthämning medför ökad risk för hjärt- kärlsjukdom och diabetes senare i livet. I Indien har man sett att uppväxtförhållanden som innebär kraftig viktuppgång för barn med låg födelsevikt innebär en ökad risk för utveckling av metabola syndromet och diabetes. Sammanfattning: Den ackumulerade kunskapen kring sambanden mellan fetala faktorer uppväxt och ohälsa i vuxen ålder talar för att vi bör ha ett livsförloppsperspektiv på folksjukdomar som metabola syndromet, typ 2 diabetes och hjärt- kärlsjukdom.

Fostrets situation under en graviditet med diabetes
belystes av Bengt Persson, tidigare chef för barndiabetesvården vid Astrid Lindgrens Barn- och Ungdomssjukhus, Stockholm. Graviditetsutfallet av graviditeter hos kvinnor med typ 1 diabetes har avsevärt förbättrats.
Data från 1991 -2003 visar ändå en ökad (3-4 ggr) risk för missbildning eller intrauterin död. Hba1c under de första 6-8 veckorna är av avgörande betydelse. Viktigt med planering av graviditeten för att ligga så bra som möjligt i sina glukosvärden. Ang. utfall av typ 2 graviditet i Sverige vet vi ännu ej så mycket. Data som oroar finns dock från Storbritannien och Danmark där man sett högre dödlighet och fler missbildningar än hos typ 1 trots likvärdig glykemisk kontroll. Angående graviditetsdiabetes, GDM, (def. diabetes eller nedsatt glukostolerans som upptäcks eller diagnosticeras under graviditeten) debatteras det fortfarande om det utgör en allvarlig risk för fostret. En studie "Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome, (HAPO)" pågår och vill besvara vilken avvikelse i blodsockernivå som ger perinatala komplikationer. I Sverige har man ej sett ökad dödlighet eller missbildningar vid GDM, däremot är makrosomi och traumatiska förlossningar vanligare.

Att den lilla sorken kan visa sig ha stor betydelse i sökandet efter orsak till typ 1 diabetes hävdade Bo Niklasson när han redogjorde för sin forskning om

Ljunganviruset som etiologiskt agens till diabetes
Detta nya virus hittades i samband med att man utredde de dödsfall som inträffade bland elitorienterare i början av 1990-talet. Det är ett picorna virus, besläktat med de tidigare kända Cardiovirus som man vet bl.a. orsakar diabetes och myocardit hos djur.
Det visade sig att den naturliga bäraren av Ljunganviruset, skogssorken, får både diabetes och myocardit i naturen under stressiga år med många sorkar. Man har i laboratoriestudier sett att detta virus orsakar diabetes, både typ 1 och typ 2 liknande typ, hos sorkar och möss. Möss som infekterats under fosterstadiet drabbades av viktökning följt av diabetes som vuxna. Stress var en nödvändig faktor för att de skulle utveckla diabetes. Man har sett tecken som tyder på att incidensen av typ 1 i norra Sverige följer "sorkåren" Fråga man söker svar på:

• Finns en koppling mellan typ 1 hos människor och Ljunganvirus?

Efter lunch och besök hos utställarna följde eftermiddagens session om Tidiga makro- och mikrovaskulära komplikationer. Knut Dahl-Jörgensen, Ullevåls sjukhus Oslo inledde med en föreläsning om

Makrovaskulära komplikationer hos tonåringar med typ 1 diabetes
Risken för sjuklighet och död i hjärt - kärlsjukdom är högre även hos unga med typ 1 diabetes jämfört med friska. De unga kvinnorna saknar det skydd som motsvarande friska åldersgrupper har. Man ser kärlförändringar tidigt innan symtom uppträder. Riskfaktorer är bristande blodsockerkontroll, lipdrubbning, insulinresistens, hypertoni, urinalbuminutsöndring, koagulationsrubbningar, och RÖKNING. Det är viktigt att stoppa utvecklingen av ateroskleros så tidigt som möjligt. Optimal blodsockerkontroll, normalt blodtryck och normala lipider måste eftersträvas och RÖKNING BANNLYSAS. Han poängterade att tidig uppmärksamhet på alla riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom är viktiga och intervention nödvändig i riskgrupperna ända från unga år.

Glomerulopati hos tonåringar med typ 1 diabetes
belystes av Torun Torbjörnsdottir, Karolinska Sjukhuset, Stockholm. Att vi anser mikroalbuminuri >20 microgram/min vara patologiskt är väl känt. Föreläsaren berättade dock att det nu visat sig att man redan under denna gräns kan ha njurförändringar. Därför har värdet av denna undersökning som riskmarkör hos ungdomar ifrågasatts. Man har däremot funnit att nattligt högt blodtryck är ett tidigare tecken på njurskada.

Börje Haraldsson, Sahlgrenska, Göteborg fortsatte med att tala om

Njurförändringar hos unga vuxna
Budskapet var att vi skall behandla tidigt, men att behandling i alla stadier lönar sig, 0-vision.

Session 3

Psykologiska reaktioner på kronisk sjukdom och Skolhälsovårdens ansvar och begränsning
Om DiPiS-Studien (Diabetes Prediction i Skåne) en screeningstudie av genetiska faktorer hos nyfödda för Typ 1 diabetes och föräldrars reaktioner på deltagandet i denna studie talade Barbro Lehrnmark. Man fann att deltagandet i studien hade liten eller ingen påverkan på föräldrars oro jämfört med icke deltagande. Hon berättade också om ny studie TEDDY - The Environmental Determinates of Diabetes in the Young. Den skall pågå vid 6 centra i USA och Europa. 220 000 nyfödda skall screenas för diabetesrisk. 7000 barn med hög risk skall följas till 15 års ålder.

Att skolhälsovården har sina begränsningar fick vi höra av Lars Gelander när han talade om

Skolhälsovårdens möjligheter och begränsningar
Han ville dock inte bara se begränsningarna utan också möjligheterna för skolhälsovården att vara den resurs för elever med särskilda behov som föreskrivs i förslaget till ny skollag.
Problemet är att skolhälsovården länge saknat reglering. Den har ej heller setts som en resurs för barn med kronisk sjukdom utan man har förlitat sig på att de ju går på någon barnmottagning som tar hand om det hela. Målet för den nya skolhälsovården är dock att den skall vara en resurs för att stödja dessa barn i deras fysiska och psykiska behov. Föreläsaren gjorde en översikt över vad barn med diabetes utsätts för i skolan:

• Stress i form av buller, betygsstress - inverkar på blodsockernivåer genom stresshormoner
• Mobbning - kan göra att man undviker att avvika genom att ta upp tid med injektion och blodsockermätning.
• Schemalagd mat
• Schemalagd aktivitet
• Toaletter av varierande fräschör
• Vuxna utan diabeteskompetens
• M.m.

Skolhälsovårdens uppdrag: Att verka för elevernas fysiska och psykiska hälsa och dess uppgift att bistå elever med behov av särskilt stöd blir således en utmaning i framtiden.

Som avslutning dag 1 fick vi lyssna på Kristina Berg-Kelly, Göteborgs Universitet, som talade om

Adolescensmedicin i diabetesperspektivet
Att vara ung med diabetes och annan kronisk sjukdom eller handikapp ställer krav utöver det som ställs på andra unga.
Unga har mycket bestämda strategier i sin egenvård och har ett väl utvecklat "cost-benefittänkande". Detta är dock inte alltid i samklang med det mest medicinskt optimala. För att kunna stötta dem och deras föräldrar på rätt sätt bör vi ha kunskap om den bio-psykologiska utvecklingen under ungdomsåren och de olika periodernas karakteristiska drag beträffande kroppsutveckling, psykologisk funktion och sociala interaktioner. Ett enkelt schema för de olika perioderna presenterades av föreläsaren. Hon poängterade att det i vissa faser kan få katastrofala följder att sätta emot för hårt. Vi bör vara medvetna om att perioden går över och ibland får vi nöja oss med snigelsteg. Teamets betydelse varierar beroende på barnets och familjens egna resurser. Ibland kan ungdomars bio-psykologiska utveckling bli försenad, detta gäller särskilt vid kronisk sjukdom, därför är det viktigt att även det vuxendiabetesteam som tar över vården har kunskap om den bio-psykologiska utvecklingen.

Årets stipendier
Årets Diabetesteam 2005 går till vårdcentralen Brunnsgården i Karlshamn. Teamet får stipendiet för sin strukturerade diabetesvård och sina goda resultat i kvalitetsuppföljningen. Stipendiet delas ut av SFD med stöd av Eli Lilly, Sverige.
Nytt för i år är att ett Omvårdnadsstipendium delas ut av SFD och SFSD i samverkan med stöd av AstraZeneca. Årets stipendium går till Iréne Tobsjö i Hässleholm för hennes arbete kring avfallshantering av förbrukningsartiklar vid diabetes. Hon har utvecklat en guide för källsortering av diabetesförbrukningsartiklar i hushåll hos personer med diabetes. Det är ett originellt arbete som främjar en hälsosam och god miljö.

Dag 2

Att inleda första sessionen dag 2 är kanske inte det mest tacksamma med tanke på det nöjesutbud som finns i en stad som Göteborg. Temat för sessionen var

Det metabola syndromet hos den unga individen - prognos och behandling
Föreläsarna såg i alla fall pigga ut och väl förberedda för att delge oss aktuell kunskap kring detta. Först på scen var Anders Sjöberg, Södra Älvsborgs sjukhus, Skene. Därefter talade Peter Friberg och Claude Marcus.
De gav oss en inblick i det metabola syndromet hos barn och unga ur olika perspektiv. Det finns olika definitioner på det metabola syndromet och utfallet blir olika beroende på vilken definition man använder. WHO, ADA och IDF har definitioner. Ett viktigt klargörande är att man för att ha metabola syndromet ej behöver ha rubbning i glukosmetabolismen liksom man ej heller om man har typ 2 diabetes alltid har metabolt syndrom. Man har funnit att prevalensen av övervikt/fetma, hypertoni och diabetes ökar även hos barn och ungdomar, men det metabola syndromet hos unga är inte likaväl karakteriserat som hos vuxna. Man har dock sett lipidrubbningar och höga fasteinsulinnivåer liksom förstorad vänsterkammare hos feta barn jämfört med normalviktiga.
Man tror att så många som 30% av feta barnen kan ha metabolt syndrom. Man vet att kärlväggsförändringar startar tidigt i barndomen och att inflammatoriska processer spelar roll eftersom fetma är ett lågaktivt inflammatoriskt tillstånd med förhöjda CRP och vita blodkroppar. Samband mellan detta och det allt högre blodtryck man observerat hos ungdomar kan finnas. En annan orsak till högre blodtryck kan vara inaktivitet p.g.a. dåligt fungerande neurovaskulär kontroll med ökad sympatikusaktivitet och minskad vagusaktivitet.
I vissa länder har man sett en stark utveckling av IGT (nedsatt glukostolerans) och typ 2 diabetes hos feta barn. Detta har man ännu ej sett i samma utsträckning i Sverige. På Riskcentrum för överviktiga barn i Huddinge har man dock sett att redan hos feta 8 år gamla barn finns början till metabolt syndrom. Innan 3 års ålder är fetma en liten risk, den verkar vara av annan typ än hos större barn.
Fetma och metabolt syndrom hos barn bör behandlas mot bakgrund av att svår fetma >40 i BMI hos unga ger 13 års förkortad livslängd. Alltså är det farligare att bli fet när man är ung. Man har sett en ökad risk för sjukdomsutveckling hos feta barn äldre än 6 år gamla.
I diskussionen efteråt ställde en barnläkare i publiken frågan om läkemedelsbehandling av feta barn med tillägget att det borde kunna vara befogat med tanke på den mycket stora risk de löper. Svaret blev att det ännu finns för få studier, men metformin kan användas hos feta ungdomar med diabetes. Annars är det i nuläget endast kirurgi som finns att tillgå, men troligen finns andra behandlingsalternativ inom 10 år.
Alltså är det viktigt med fortsatta studier kring mekanismerna bakom det metabola syndromet hos unga och kring livsstilsförändringars effekt. Detta är särskilt viktigt för den växande generationen eftersom man inte vill riskera att läkemedelsbehandling påverkar organuvecklingen

Att det finns ett Runda Barn Team
vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg och om dess verksamhet berättade Staffan Mårild. Teamet är ännu så länge ett projekt. Det startade år 2000. Inledningsvis studerades 7000 tio-åringar i Göteborg, Lerum och Borås. Man fann att övervikt förekom i 18% och fetma i 3% bland dessa barn. Jämfört med 1980-talet är detta en ökning på 3 gånger för övervikt och 6 gånger för fetma. Feta barn remitterades för behandling och randomiserades till behandling antingen vid barnmottagning eller hos runda barn-teamet. Olika behandlingsformer har utvecklats. Behandlingen kan bestå av grupp- och individuell behandling, motionsgrupper, pulverkost och kirurgisk behandling. Teamet har nu ett uppdrag från regionen att skapa en fungerande vårdkedja för behandlande insatser mot fetma hos barn och ungdomar liksom en åtgärdskedja för hälsofrämjande, förebyggande insatser i samhället mot övervikt och fetma.

Diabetesregister
Som sista session dessa innehållsrika dagar fick vi en överblick över de olika diabetesregistren i Sverige och då med fokus på tonåringar och unga vuxna. Det finns två barndiabetesregister. Allra äldst är Svenska Barndiabetesregistret med säte i Umeå. Detta är ett incidensregister medan det något yngre SweDIABKIDS med säte i Göteborg är ett kvalitetsregister. Nationella DiabetesRegistret (NDR) med registrering från vuxenvården (primärvård och medicinkliniker startade 1996 och är ett mycket viktigt verktyg för att kunna mäta utvecklingen av landets diabetesvård. Det viktigaste är dock att NDR blivit ett instrument för det lokala kvalitetsarbetet vid landets vårdenheter. År 2004 rapporterades mer än 100 000 patienter till NDR. Läs mer på www.ndr.nu

DIABETES INCIDENS STUDIEN I SVERIGE (DISS)
DIABETES hos unga vuxna 15-34 år gamla vid diagnos. DISS är den enda studien i världen som följer utvecklingen av diabetes hos unga vuxna. Hit kan alla "nya" patienter med diabetes 15-34 år gamla rapporteras genom att blodprov tas för ö-cellsantikroppar och C-Peptid och tillsammans med speciell remiss skickas till Malmö. Provtagningen är kostnadsfri och enheten får svar med diagnos av typ av diabetes. Uppföljning sker efter 3-6 månader och efter 18 månader. Detta är för att följa huvudsyftet med DISS som är att följa nyinsjuknandet av diabetes hos unga vuxna 15-34 år gamla i hela Sverige för att klarlägga varför diabetes utvecklas. Ett annat syfte är att följa utvecklingen av komplikationer bland unga diabetespatienter. Läs mer på www.diss.se
Att registren är viktiga kvalitetsverktyg råder det inte något tvivel om. Av intresse är ett ökat samarbete mellan registren för att kunna följa barn med diabetes upp i vuxen ålder. Redan finns ett visst samarbete mellan barnregistren och NDR. Ett ökat samarbete och integrering av registren planeras.

Avslutningsvis
Höstmötet avslutades av Ulf Adamson, ordförande i SFD, som summerade mötet och berättade att vårmötet för SFD 10-12 maj 2006 kommer att äga rum i Mora. Dick Aronsson som kommer att vara värd för detta möte hälsade oss välkomna med att citera några rader ur ett tal till Anders Zorn på gammalt dalmål samtidigt som han lovade oss att vi kommer att förstå språket. Tack till Gun Forsander och hennes medhjälpare för ett verkligt bra engagerande arrangemang!

Britt-Marie Carlsson
Rapportör DiabetologNytt

NyhetsINFO 2005 10 25
www red DiabetologNytt

|Upp|