Rapport från Riksstämman
Lägre men individualiserade mål för
diabetesbehandlingen
Moderator för symposiet "Lägre men individualiserade mål
för diabetesbehandlingen" var prof Ulf Adamson och först
ut att tala kring ämnet var doc Peter Nilsson från Malmö.
Hypertoni
- Hypertoni vid diabetes är en vanlig och ofta allvarlig, men behandlingsbar,
riskfaktor. Det nationella diabetesregistret (NDR) visar att blodtryckskontrollen
har förbättras under de senaste åren. Det visar upprepade
tvärsnitt och kohortuppföljningar. De aktuella målvärdena
är 130/80 mmHg.
- Oavsett vilka mål vi ställer upp så kommer inte 100
procent av patienterna att nå dem. Men jag vill ändå
se det positiva i att sträva efter det, säger Peter Nilsson.
Vad predikterar en god blodtryckskontroll hos typ 2-patienter? I de studier
som gjorts har man funnit att ett lägre BMI, frånvaro av microalbuminuri
och en låg ålder gör det lättare att hålla
blodtrycket nere.
- Min personliga åsikt är att det ligger livsstilsskillnader
i botten som gör behandlingen mer effektiv hos dem, säger han.
De patienter som har en god blodtryckskontroll har lägre risk för
hjärtinfarkt och stroke, men för att få fram säkrare
data så kommer den information som finns från studier att
samköras med socialstyrelsens register över mortaliteten i landet.
Blodfetter
Tre till fyra procent av befolkningen har diabetes, vilket motsvarar omkring
360 000 personer.
- Om man räknar med att 70 procent av dem får hjärtinfarkt
motsvarar det 270 000 människor. Det är ett gigantiskt problem,
helt klart, säger Mats Eriksson. En av riskfaktorerna är kolesterolvärdena.
- När det gäller blodfetter brukar man säga att typ 1-patienter
karaktäriseras av hypertoni och relativt höga LDL-nivåer,
och det är osäkert hur mycket risken för hjärt- kärlsjukdomar
ökar bland dem. Tittar man på typ 2-patienter så ser
man bland annat lipidrubbningar och låga LDL-nivåer med små
och täta LDL-partiklar, säger han men tillägger att man
ska "ta det här med täta LDL-partiklars påverkan
med en nypa salt". Däremot kan det vara så att LDL-partiklarna
interagerar med fler receptorsystem, vilket kan ha en negativ påverkan.
- Statinerna har varit ett fantastiskt genombrott i behandlingen av diabetespatienter,
menar han. En metastudie som gjorts visar att en enprocentig sänkning
av LDL-kolesterolet ger en tolvprocentig sänkning av totalmortaliteten
och just nu pågår tre stora internationella studier där
man tittar på fördelarna med att sänka patienternas LDL-nivåer
ännu mer. "Jag hoppas vid gud att vi slipper se en sådan
studie här. Det skulle vara onödigt att lägga miljarder
på att bevisa något vi redan vet", säger han. Målet
är att alla patienter ska ha ett LDL-värde under tre mmol/L.
- Om målet ligger mellan 3 och 2,5 innebär det i praktiken
att fler patienter med metabolt syndrom blir aktuella för behandling.
Med ett lägre mål fångar man också upp en större
andel av de patienter som har metabolt syndrom och typ 2-diabetes i tid,
särskilt kvinnor, säger Mats Eriksson som tycker att det är
en särskilt viktig uppgift att förklara för kvinnor med
ett högt LDL att de har en förhöjd risk. År 2004
var det bara 60-80 procent av patienterna på medicinklinikerna i
landet som nådde målet om ett LDL-värde under 3 mmol/L,
och om gränsen sänks ytterligare blir siffran naturligtvis ännu
lägre. Men fortfarande bör den stora gruppen behandlas med kost
och motion. Men för att nå målen krävs det högre
doser av statiner, vilket även innebär att risken för biverkningar
kommer öka.
- Det i sin tur gör att man måste titta på bakomliggande
mekanismer och den förhöjda risken att drabbas av biverkningar
för diabetiker. I den så kallade Reality-studien visade det
sig att 70 procent av patienterna inte nådde LDL-målet om
5,0 inom ett år. Men studien visar också att de lönar
sig att nå det målet.
- Med en adekvat LDL-behandling kan vi kanske minska mortaliteten med
30 procent bland typ 2-patienterna. Men det innebär ändå
att många fortfarande drabbas, och kanske är det så att
vi måste kombinationsbehandla mer än vad vi gjort tidigare.
- När man evaluerar den framtida risken för hjärt- och
kärlsjukdomar används BMI-måttet alltmer sällan,
istället har midjemåttet fått en mer framträdande
roll. Men det är många svenskar, faktiskt så många
som närmare var tredje man, som hamnar inom gränserna för
det som räknas som metabola rubbningar. Det är ett faktum som
inte är så lätt att hantera, säger han.
- Jag tror att det är viktigt att även försöka korrigera
HDL-nivåerna. Problemet är att vi inte har selektiva läkemedel
för det. Ska man ha samma lipidmål för typ 1- och typ
2-diabetiker?
- Min uppfattning är att om man möter en välkontrollerad
typ 1-diabetiker utan lipidrubbningar så ska man inte rekommendera
lipidbehandling, säger Mats Eriksson som menar att "primärprevention
är otroligt svårt och leder till populationsmässig överbehandling".
Bland publiken var de flesta mot idén att även fokusera på
det metabola syndromet i målbeskrivningen för diabetespatienter.
HbA1c-målen
En av de mest kontroversiella punkterna i målbeskrivningen har varit
HbA1c-målen säger Björn Eliasson. Men vad är egentligen
ett mål, och ska man känna sig dålig om man inte klarar
av att leva upp till en målsättning?
- Om man tittar i Svenska Akademins ordlista är "mål"
samma sak som "en punkt mot vilken en rörelse i en verksamhet
riktas", säger Björn Eliasson. Definition av engelskans
mål ("goal") är "ett önskat resultat".
- Det är därför som det satts upp behandlingsmål,
och det var också meningen att det nya förslaget skulle skapa
en diskussion och ett gemensamt stöd för målen inom diabetesvården,
säger han. Men målet att typ 1-diabetiker ska ha ett HbA1c-värde
under 6 procent, och typ 2-patienter under 5 procent har väckt reaktioner.
Många menar att det är meningslöst att ha så höga
mål när man vet att alla patienter inte kan nå dem.
- Men egentligen är målen helt okontroversiella. Genom att
sätta dem har vi velat lyfta fram individualiseringen, säger
han och berättar att man i USA har mål som motsvarar 5,15 procent
för typ 1-patienterna, enligt den svenska metoden. Målen för
typ 2-patienterna motsvarar 5,6 procent med den svenska metoden. Mer forskning
behövs på området, men han säger att han "tror
att vi aldrig kommer att få se kliniska prövningar med riktigt
låga nivåer.
- De skulle bli för svåra och jobbiga att genomföra, så
det är den här typen av rekommendationer vi får luta oss
mot. En studie som gjorts i Storbritannien visar att ett värde om
5,6 procent leder till en tydlig riskökning hos män med typ
2-diabetes. När det gäller typ 1-diabetiker finns det fler väl
genomförda studier som visar att från och med 6,1 procent ökar
risken.
- Där kan vi säga att 6,0 är ett lämpligt mål.
- Sänker vi målen och verkligen lyckas nå dem skulle
vi i stort sett halvera antalet komplikationer.
- Om vi skulle skriva om målen på basis av den diskussion
som pågått under det senaste året skulle vi skriva att
man bör sträva efter nivåer mellan 5 och 6 procent, beroende
på vilken typ av diabetes patienten har. Men också beroende
på vilken typ av behandling patienten har och hur han eller hon
är som person. Men hur många ligger över 5 procent idag?
I primärvården är det 27 procent av de kostbehandlade
patienterna som når målen, vilket kan tyckas vara en låg
siffra.
- Men målet kan aldrig vara att 100 procent ska klara målsättningen
utan att öka andelen patienter som gör det. Budskapet måste
ändå vara att man ska göra vad man kan för att nå
målet, säger han. Man skulle kunna formulera en ny målsättning
med att gränsområdet ligger inom intervallet 5-7 procent. Över
sju är otillfredsställande. Jag ser fram emot de nya mål
som förhoppningsvis kommer om inom två år. Jag vill betona
att alla mål måste vara individualiserade, men vi måste
sträva efter att få ner HbA1c-värdet generellt, vi måste
vara ännu aggressivare med att sätta in medicin på kostbehandlade
patienter än vad vi varit tidigare.
Hur ska målen individualiseras och hur ska man ta till sig måldiskussionen?
Tomas Fritz: - Det här är ett ämne som inte är helt
lätt. Man brukar säga att det är svårt att se skogen
för alla träd, men när det gäller individualisering
av behandlingsmål gäller det snarast att se enskilda träd
i skogen. Vi har sedan länge haft som övergripande mål
att patienterna ska vara symptomfria och undgå att drabbas av komplikationer.
För att nå dit finns ett antal riskfaktorer som ska minimeras
eller elimineras. Nu ska målsättningen skärpas på
flera punkter, men frågan är hur möjliga målen är
att uppnå.
- Vi har olika förmåga att leva upp till de mål som sätts
upp i vården, ibland finns det ganska goda skäl att inte följa
dem fullt ut. Motivationen är till exempel inte så hög
om man får diabetes när man fyllt 80 år, eller om man
har en annan svår sjukdom som överskuggar diabetessjukdomen.
En tung psykosocial situation kanske gör att man inte orkar ta till
sig kunskaper. En låg utbildningsnivå bidrar också till
dålig compliance.
- Vad det gäller rökning är det så många som
20-25 procent av diabetespatienterna som röker. Målet måste
vara att ingen ska göra det. Men man kan leka med tanken att vi skulle
sätta målet vid tio procent och lyckas nå det. Då
kan man fundera över om vi ska sluta prata om rökstopp när
vi kommit fram till målet? Huvudmålet måste vara någon
form av nollvision.
- När det gäller ASA är det ganska lätt. Alla typ
2-patienter ska ha behandling med ASA. De som är undantagna är
de som har astma och allergi, eller svår lever- eller njursvikt,
etcetera, säger Tomas Fritz som menar att det finns all anledning
att individualisera de mål som sätts upp kring fysisk aktivitet
av flera skäl. Alla är inte lika vana vid att motionera och
har olika förutsättningar att göra det. En artikel som
publicerades i novembernumret av Arch Intern Med handlar om vilken intensitet
man behöver ha i sin träning och hur ofta man behöver motionera.
Slutsatsen är att man ska sträva efter att uppnå en grad
av pulsökning som motsvarar ungefär hälften av maxpulsen.
Om man vill ha en högintensiv motionsträning bör man som
vuxen komma upp i en puls på 119 tre-fyra dagar i veckan.
- Undersökningen riktar sig inte specifikt till diabetiker, men det
intressant att se att 30 minuter rask promenad ett par dagar i veckan
minskar risken för nedsatt glukosintolerans och risken att utveckla
diabetes, säger han.
En amerikansk studie som presenterades 2003 byggde på svar från
2 800 män med diabetes i sjukvården. Studien pågick under
14 år och männen fick bland annat svara på en enkät
hur mycket de motionerade. Den visade bland annat en minskning av totalmortaliteten
med 57 procent hos de som motionerade 2-3 timmar med joggning per vecka
jämfört med de som var stillasittande. Även de som promenerade
3-5 timmar varje vecka uppnådde samma resultat.
- Jag vill slå ett slag för motion på recept, det är
en underutnyttjad möjlighet, säger Tomas Fritz som även
tycker att "det är viktigt att ha en realistiskt inställning
till behandlingsmålen".
- Man bör se dem som riktmärken och det är viktigt att
inte skuldbelägga sig själv eller patienten om man inte når
fram.
- Det är vår uppgift informera om vilka mål som gäller
och varför. Själv använder han ett formulär som visar
behandlingsresultat och labvärden där patienten kan vara med
och fylla i behandlingsplanen inför nästa besök. Det kan
handla om att promenera en halvtimme om dagen och sänka HbA1c-värdet.
- Det är ett utmärkt redskap för att visa att sjukdomen
är patientens angelägenhet i första hand.
- Om man tittar på statistiken ser vi att vi behöver sänka
medelvärdena och jag tycker att det rimligt att ha målet 5,0,
även om vi inte kan nå dit.
Efter föreläsningarna fick publiken ställa frågor
och kommentera det de hört. En åhörare påpekade
att "ska man välja en målgräns så tror jag
på en viss realism. Jag tror att för höga mål leder
till uppgivenhet. Jag har patienter som kan göra mig glad genom att
visa upp ett HbA1c på 7". Han föreslog istället att
det ska finnas individuella mål. En annan person i publiken uttryckte
sig så här: "Om man sätter målen för högt
ser jag en risk för att vi får ökad andel hypoglykemier
och ökad psykosocial belastning. Våra patienter måste
få ha kul, de kan inte bara ägna sig åt att förebygga
komplikationer!"
HM
Diabetes - ett protrombotiskt tillstånd
Trombocytfunktion vid diabetes
Håkan Wallén, Danderyd. Det finns en mängd olika faktorer
som förklarar varför diabetiker har en ökad risk för
trombos. En välkänd faktor är trombocytaktiveringen hos
diabetiker.
- En väl studerad mekanism är den ökade bildningen av tromboxan.
Det finns också en stark relation mellan tromboxanbildning och plasmaglykos
och HbA1c, vilket talar för att det finns en relation mellan den
metabola kontrollen och tromboxanaktivering, säger han. Det finns
också en ökad bildning av isoprostaner vid diabetes.
- Den ökade bildningen av tromboxan utgör ett logiskt underlag
för att behandla med aspirin, vilket leder till tromboxinhämning.
En förbättrad glykemisk kontroll är associerad med minskad
trombocytaktivering.
- ASA hämmar tromboxan, men inte isoprostanbildningen. Däremot
kan man med en förbättrad metabol kontroll minska båda,
säger han. Även hyperkolesterolemibehandling med statiner kan
minska tromocytaktivering.
- Åtminstone i experiment. Det finns också data som talar
för att det sker en aktivering även vid hypertoni och att behandling
mot det minskar trombocytaktiveringen.
ASA-resistens
- Den optimala ASA-dosen ligger mellan 75-160 mg per dag och man får
den bästa reduktionen inom det intervallet. Det har också visat
sig att så låga doser ger minskad risk för blödningskomplikationer,
säger han. "ASA-resistens" är ett omdiskuterat begrepp
som saknar enhetlig definition, men i stort innebär det en ofullständig
och hämmad trombocytfunktion. I studier har man sett att de som har
ASA-resistens även har en högre grad av kardiovaskulära
komplikationer. Vad beror det på?
- Man ska ha klart för sig att det inte finns någon preventiv
behandling som erbjuder 100-procentigt skydd, och därför är
det inte så konstigt att inte heller ASA gör det, säger
han. Men några förklaringar till sambandet i studierna skulle
ändå kunna vara; låg compliance, icke-trombocytberoende
emboli, fel dos och läkemedelsinteraktion.
- Det finns kort sagt många olika tänkbara mekanismer som kan
påverka det här, och det är mycket forskning som pågår
på området just nu. Bland annat pågår ett par
mindre experimentella studier som antyder att det kan finnas ett samband
mellan diabetes och ASA-resistens. Det finns också alternativ till
ASA; som till exempel Plavix. Efter fem till sju dagars Plavix-behandling
har patienten återfått ett fungerande trombocytsystem.
- Både Plavix och ASA är effektiva och väldokumenterade
preparat och det finns inga säkra bevis för clopidogrel (Plavix)
ger bättre skydd än ASA vid diabetes.
Diabetes och vaskulära komplikationer
Gun Jörneskog, Danderyd.
- Sambanden mellan diabetes och vaskulära komplikationer är
väldigt väl undersökt på artärsidan. Det är
det däremot inte i samma grad på vensidan, säger hon.
De faktorer som bidrar till den förändrade hemostasfunktionen
är bukfetma som också ger en insulinresistens. Hyperglykemi
har också en bidragande verkan, säger Gun Jörneskog som
berättar om studier som gjorts kring fibrinnätverkets betydelse.
Firbinnätverket påverkas av genetiska- men framförallt
av omgivningsfaktorer
- Vi undersökte typ-1-patienter med och utan komplikationer och fann
att båda grupperna hade tätare fibrinnätverk jämfört
med friska personer, berättar hon. Därifrån gick hon och
hennes forskningsgrupp vidare och undersökte om upptäckten kunde
ha något samband med glykoskontrollen: 28 patienter med dålig
metabol kontroll (HbA1c över 8 procent) fick insulinpump och efter
ett halvår hade HbA1c sjunkit till i genomsnitt 6,5 procent.
- Man såg också att fibrinnätverket blev porösare,
vilket relaterade till blodfetterna, som också förbättrades
när HbA1c sjönk.
Trombocythämmande behandling vid diabetes mellitus
Anders Gottsäter, Malmö.
- ASA-rekommendationen för diabetespatienter i Storbritannien är
att man "bör överväga att behandla patienter med påtagliga
risker". Enligt de amerikanska rekommendationerna från ADA
(2004) "bör aspirin användas som sekundärprevention".
Som primärprevention rekommenderas det till patienter över 40
år. Här i Sverige rekommenderar SFD att typ 1-patienter behandlas
med ASA om de är över 40 år eller har ytterligare minst
en kardiovaskulär riskfaktor.
Hur väl följs rekommendationerna? År 1996-97 fick 17 procent
av de brittiska typ 2-patienterna ASA som primärprevention. År
2000 hade den siffran höjts till 31 procent.
- Man kan säga att det har skett ett uppvaknande under de här
åren, säger Anders Gottsäter. Men av de patienter som
fick trombocythämmare var bara en tredjedel kvinnor. Vad det beror
på finns det ingen förklaring till, annat än att läkarna
oftare väljer att behandla män med ASA. I Sverige får
20-23 procent av diabetespatienterna på medicinklinikerna i landet
ASA. Inom primärvården får 40 procent av patienterna
behandling. När ska man behandla?
- Självklart ska man göra det om patienten har kärlsjukdom,
proteinuri eller ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar.
Dessutom ska alla typ 1- eller typ 2-patienter som är över 30-40
år också behandlas.
HM
Läkemedelsorsakad fetma inom psykiatrin - går
det att förebygga och behandla?
Övervikt och fetmakomplikationer är ett stort problem hos psykiskt
sjuka. Och det kommer förmodligen att växa de närmaste
åren. Det finns prognoser som talar för att hälften av
USA:s befolkning kommer att vara feta år 2030, och om de psykiatriska
patienterna följer normalbefolkningens kurvor kommer hälso-
och sjukvården snart att stå inför stora problem. Under
de senaste åren har det dessutom kommit flera nya läkemedel
som har viktökning som biverkan.
Medicinska aspekter på fetma
Stephan Rössner, Huddinge.
- I vanliga fall uppfattar vi epidemier som infektiösa, ta till exempel
digerdöden som tog 20-30 miljoner liv. Men även idag har vi
många liknande epidemier, Aids är bara ett av många exempel.
Eftersom vi tänker på dessa sjukdomar när vi pratar om
epidemier är det svårt att nå fram med att vår
senaste epidemi är beteendeutlöst, säger Stephan Rössner.
- Vi vet att tidiga insatser före puberteten är avgörande,
feta barn blir ofta feta vuxna, säger han. Men den mesta forskningen
är gjord på unga vuxna och medelålders patienter.
- Jag vill också påpeka att vi kommer att behöva titta
mer på äldre människor och fetma i framtiden, där
finns inte mycket gjort. Men i och med att befolkningspyramiden ändrar
form till atombombssvampform, kommer vi att möta många äldre
patienter med ett annorlunda riskpanorama; de överlever sina hjärt-
kärlsjukdomar, kvar blir mekaniska problem av fetman och kanske också
psykologiska problem. Därför kommer det snart att bli aktuellt
att behandla även äldre på ett sätt vi inte förställt
oss tidigare, säger Stephan Rössner, som påpekar att mycket
av fetmans effekter är inte undersökt. - Ett exempel är
inkontinens. Det säljs blöjor för miljarder i Sverige och
många feta kvinnor har detta problem, men det finns inga kliniska
studier på området. Har man dessutom ett BMI som överstiger
50 (vilket 10 procent av kvinnorna har) ökar sannolikheten att få
typ 2-diabetes dramatiskt. - Fetma är en av våra allvarligaste
sjukdomar och möjlig att förebygga. Den vanligast hormonella
barnsjukdomen i USA är typ 2 diabetes, så vanligt har det blivit!
säger han. - Vi lever med mat dygnet runt året runt och har
begränsat vårt behov av fysisk aktivitet. Jag satt och räknade
på hur mycket energiförbrukning vi blir blåsta på
genom fjärrkontroller, bärbara telefonen och annat, och fick
fram att det motsvarar ett halvt kg fettväv per år. Samtidigt
vet vi att medelviktuppgången är ungefär 5 kg per decennium.
Det finns alltså enkla sätt att motverka uppgången, säger
han. - Om vi kunde få alla i USA att äta 100 kcal mindre per
dag, vilket motsvarar en halv ostmacka, så skulle 90 procent av
fetmautvecklingen stoppas. Det handlar om små medel, men över
lång tid, säger han.
Beteendeförändrande behandling vid fetma
Anna Karin Lindroos, Cambridge.
Dagens livsstil med fri tillgång på fettrik mat och brist
på fysisk aktivitet leder till fetma. Men vad kan vi göra åt
det? - Det handlar om att vi måste äta mindre och röra
på oss mer för att påverka energibalansen negativt. Samtidigt
är det viktigt att behandlingen är långsiktig. Det handlar
inte bara om energibalans, man måste äta en kost som är
bra för hälsan i övrigt.
Fett och socker bidrar mest till matens energitäthet och det innebär
att vi lätt överkonsumerar när vi äter fet- och sockerrik
mat. - Vad är det till exempel för mellanmål vi äter?
Det kan hända att vi slänger i oss en stor muffin några
gånger i veckan och tänker att "det gör inte så
mycket". Men en stor muffin innehåller över 900 kcal.
Det motsvarar två hela måltider, och ändå tycker
vi att vi bara har ätit ett mellanmål. - Om man ska gå
ner i vikt enbart genom att röra på sig mer krävs det
att man rör på sig väldigt mycket. Visst, det är
bra att du rör dig ur många hälsoaspekter, inte bara ur
viktsynpunkt, men att gå ner utan att dra in på energiintaget
kräver oerhört mycket, påpekar hon. Vad kan man åstadkomma
med livsstilbehandling? - De flesta studier visar viktnedgångar
på mellan 5 och 15 procent, av vilken den största delen sker
under de första sex månaderna. De flesta klarar inte av att
gå ner i vikt under längre perioder än ett halvår,
säger hon. En studie som gjorts i Sverige kring effekterna av behandling
med Xenical visade att den grupp som fick livsstilsbehandling och medicin
gick ner 5,7 procent under fyra år. Den grupp som fick placebo istället
för medicin gick ner 3,2 procent. - Man kan tycka att det är
dystert att skillnaden inte är större. Men samtidigt ska man
veta att bara 1 419 av de ursprungliga 3 000 som var med i studien fullföljde
den. Bara sex procent rapporterade att de följde de fyra huvudråden,
det vill säga tre måltider plus mellanmål per dag, minst
en kilometer extra promenad per dag, ett fettintag på mindre än
30 procent av det totala energiintaget, samt att en kalorireduktion med
500 kalorier eller mer. - Det visar att det är livsstilen som är
det avgörande!
Kroppsmassindex och schizofreni
Finn Rasmussen, KI.
Det är ett välkänt faktum att personer som behandlas med
antipsykotiska läkemedel har en överhängande risk att gå
upp i vikt. Men vilken betydelse har kroppsstorleken som riskfaktor för
schizofreni? Finn Rasmussen och hans forskarkollegor har gjort kohortstudier
på män. Statistik från mönstringen har samkörts
med register över sjukdomsstatistik för att se vilka som senare
drabbats av psykiatriska sjukdomar. Männen delades in i tio grupper
efter BMI. - Det som är intressant är att om man använder
de smalaste som referensgrupp ser man att risken ökar märkbart
ju tyngre man blir, säger han. Det faktum att det skiljer 30 år
mellan den äldsta och den yngsta jämförelsegruppen, kan
lätt göra en misstänksam och tro att åldern och tidsandan
påverkat siffrorna åt endera hållet. Men delar man upp
materialet efter ålder finns ingen systematisk olikhet beroende
på mönstringsår, berättar han.
Viktökande mediciner inom psykiatrin
Urban Ösby, KS Solna.
Olika antipsykotiska mediciner bidrar till viktökning. Det visar
data från olika studier där man undersökt vikteffekter
efter byte av preparat. Data visar att Klozapin är det preparat som
har störst påverkan på vikten. Olanzapin kommer in som
god två, men även läkemedel som Ziprasidon har en viss
viktökande effekt. Studier visar också att 62 procent av litsiumbehandade
patienter går upp 5 procent eller mer under ett års behandling.
Sex veckors antipsykosmedicinering med Olanzapin får 29 procent
av patienterna att gå upp minst 7 procent i vikt. - De psykiatriska
patienterna har också en ökad exponering för andra livsstilsrelaterade
faktorer. Data talar till exempel för att 50 - 80 procent av patienterna
med schizofreni röker.
Vid bipolär sjukdom är det drygt 50 procent av patienterna som
röker. Det finns också en tydligt ökad risk för diabetes
och hypertoni, säger Finn Rasmussen. I en studie kring dödligheten
bland schizofrenipatienter i Stockholms län kan man se att dödligheten
var betydligt högre bland schizofrenipatienterna än bland resten
av befolkningen. Kardiovaskulära dödsorsaker är de klart
vanligaste bland befolkningen i stort, och om risken för att dö
av kardiovaskulära sjukdomar varit lika stor bland män med schizofreni
hade man kunnat vänta sig 109 dödsfall under den tidsperiod
som undersöktes. Istället var det 249 patienter som dog på
grund av det. Bland kvinnorna var den förväntade siffran 148,
istället var det 314 patienter som dog till följd av hjärt-
kärlproblem.
- Tittar man på de naturliga dödsorsakerna är risken att
dö dubblerad hos män med schizofreni, men även hos kvinnorna.
Ser man istället till de onaturliga dödsorsakerna, som självmord,
är risken förhöjd nio-tio gånger. Bland patienter
med bipolär sjukdom kan man se ett likartat mönster, men risken
för kvinnor i den patientgruppen att dö till följd av kardiovaskulär
sjukdom är ännu högre.
Även bland patienter som varit intagna för depression kan man
se ett liknande mönster, om än inte lika uttalat. Vad ligger
bakom den ökade risken för hjärt- kärldöd? -
Det råder inga tvivel om att läkemedlens biverkningar och livsstilsfaktorer
spelar en viktig roll. Det finns också teorier om gemensamma genetiska
risker för fetma och psykiatrisk sjukdom, säger han.
Data från en prospektiv kortstudie gjord i Stockholm (där man
följt patienter på några av de stora psykosmottagningarna
i länet) visar att drygt 75 procent av männen är överviktiga
eller feta. Kvinnorna löper en något högre risk att bli
feta. Data baseras på 237 patienter som i genomsnitt hade ett BMI
på 28, en ålder mellan 45-50 år och 10-15 års
behandlingshistoria bakom sig. Den vanligaste diagnosen var schizofreni.
- Tittar man på uppgifter om självrapporterad viktuppgång
efter inledd antipsykosmedicinbehandling svarar ungefär hälften
att de gått upp 10 kg eller mer. Två procent har rapporterat
att de gått ner 10 kg eller mer. Det fanns också en stor överrepresentation
av manifest diabetes och förhöjt fasteblodsocker, bland de 237
hade 26 personer känd diabetes, 13 hade ett fasteblodsocker över
7, och 69 personer hade ett fasteblodsocker mellan 5,6 och 6,9, konstaterar
han.
HM
Valrörelsen tjuvstartade på Läkarstämman
- med partipolitisk debatt
Under onsdagen hölls en debatt mellan representanter från
de olika riksdagspartierna. Frågorna kretsade kring deras syn på
hur sjukvårdspolitiken ska bedrivas och de åsiktsskillnader
som finns mellan partierna.
Först att få ordet var Erik Ullenhag, Folkpartiet "Den
viktigaste frågan handlar om primärvården och problemet
med den bristande tillgängligheten inom den. Vi vill ha ett nationellt
husläkar- eller familjeläkarsystem. I vårt grannland Norge
har 98 procent av invånarna en fast doktor och läkarbristen
har försvunnit. Det är särskilt viktigt för de som
behöver mycket vård." "Jag kan inte förstå
hur vi kan pumpa ut miljarder i passiva pengar istället för
aktiv vård. Vi vill att försäkringskassan och landstingen
läggs ner och att pengarna används mer effektivt. Det är
bättre att få vård än att vara sjukskriven."
"Dessutom behövs ett starkare nationellt grepp kring flera frågor.
Ett exempel är de debatterade bristerna inom cancervården som
är djupt allvarliga. Vi vill ha en nationell cancerplan." "Den
tredje viktiga frågan handlar om alternativa driftsformer inom vården.
Jag har svårt att begripa hur man kan ha stopplagar inom vården.
Det man nu ägnar tid åt, att förbjuda och stoppa, är
fel väg att gå." "Äldrevården och psykiatrin
är två områden som behöver prioriteras. Det har
dagens regering inte klarat av att göra".
Kenneth Johansson, Centerpartiet "För det första menar
jag att vi måste ha en långsiktighet när det gäller
sjukvården. Den ska finnas nära till hands, utan köer,
och den ska följa forskning och utveckling. Dessutom måste
vi se till att vi har ett företagande i landet som ger oss resurser
till den välfärd som vi är så kära i".
"Det krävs att vi tar fram enskilda medarbetares potential.
Det är den största skillnaden mellan oss och vänstergänget:
Släpp fram entreprenörerna inom vården, vi behöver
inga stopplagar, vi behöver startlagar! Ta bort krånglet och
mobilisera den vilja som finns.
"
"Vi vill se en mångfald av vårdgivare, både kooperativa,
privata och landstingsdrivna enheter, det ger en valfrihet för patienten,
men också för personalen. Vi tror att vi måste ha en
ny syn på välfärden, allt ska inte komma från ett
håll." "Ett tredje område är att förbättra
tillgängligheten och bemanna primärvården. Alla ska ha
frihet att välja en fast kontakt, vi ska ha en vårdgaranti
med kraft i och mer direkt patientkontakt. Patienten ska vara i centrum
och vi vill se en samlad patientlagstiftning. De passiva socialförsäkringarna
ska användas i aktiva åtgärder och vi ska kapa köerna.
Låt oss gå in för att offensivt främja hälsan,
ta tag i det friska!"
Ingrid Burman, Vänsterpartiet "Jag tillhör ett parti som
inte tycker det ska finnas vinstintressen i vården. Vi ska inte
ha ett marknadstänkande inom sjukvården, den ska vara behovsstyrd.
Och den ska fortsätta att utvecklas i den form som den har idag.
" "Partiet tycker att teamarbete är väldigt viktigt,
det vill säga att vi använder alla professioner fullt ut inom
vården.
Det är viktigt bygga ut närvården, det vill säga
att flytta kompetens till primärvården. Likväl som man
gör det menar jag att man även måste centralisera den
högspecialiserade vården. Alltså, vi vill se både
decentralisering och centralisering". "Jag tillhör ett
parti som tror, och där har jag mycket gemensamt med de andra partierna
på vår sida, att man måste satsa på utbildning
så att kompetensen växer bland dem som möter människor
i vården". "Vi är ett parti som vill att kommuner
i framtiden ska kunna anställa lättare, men där har vi
däremot mer gemensamt med andra sidan".
Maria Larsson, Kristdemokraterna "Det finns en sak som är tydlig;
vi är alla överens om att vi ska ha en solidarisk finansiering
av sjukvården". "Men vi vill ha stabila riktlinjer, politikers
klåfingrighet ska minska, patienternas möjligheter att välja
måste öka. Vi vill ta till vara den kraft som finns inom professionen,
och det är därför vi har varit så angelägna
om att skapa en "startlag" som en motvikt till den modell som
socialdemokraterna erbjuder". "Personalen ska ha flera arbetsgivare
att välja mellan, och det ska vara möjligt att knoppa av verksamheter
och driva dem vidare i egen regi.
Vi vill se en ökad kvalitet och ökad effektivitet. Den typen
av förnyelse har många länder omkring oss tagit till sig,
men här går regeringen en annan väg. De går en väg
som ingen annan gör när de skapar en stopplag och stänger
dörren till andra möjligheter. Jag hoppas att vi kommer till
makten så att vi kan riva upp den lagen!" "De negativa
effekterna är inget som syns omedelbart, men de kommer att synas
på så sätt att Sverige inte tar tillvara de stora möjligheter
och det kunnande vi har. Det borde också finnas en möjlighet
att marknadsföra våra kunskaper utomlands". "Sedan
så handlar det om att alla måste få välja en egen
läkare att ha kontakt med genom sjukvårdens labyrinter".
Ylva Johansson, Socialdemokraterna "Vi måste bli bättre
på att diskutera kvalitet inom sjukvården. Det är viktigt
att gå vidare i kvalitetsarbetet genom att organisera öppna
kvalitetsregister, som vi politiker sedan ska ha en skyldighet att använda
för att jämföra olika vårdgivare". "Vi
behöver införa rikssjukvård för den dyraste och mest
specialiserade sjukvården.
Vi behöver nationella riktlinjer, en ökad patientsäkerhet,
bättre och gemensamma it-lösningar, och vi måste lösa
de juridiska problem som finns med sådana system". "Man
bör ifrågasätta om landstingen är den optimala organisationen
för sjukvården. Jag säger nej till en öppen vårdmarknad,
jag tycker att det är viktig att vården inte drivs framåt
av marknadskrafter. Vi vill gärna ha entreprenörer, men de ska
finnas på samma villkor. Stopplagen är inte ett stopp för
vård, men den säger nej till gräddfiler och nej till att
låta skattemedel finansiera aktievinster". "Vårdgarantin
är en stor och viktig reform som tar undan grunden för privata
försäkringar. Det är inte en begränsningsregel, utan
en stor och viktig patientreform. Om vi ska en offentlig och bra sjukvård
måste vi också kunna visa ta hand om de offentliga finanserna,
både på nationell nivå, men också på landstingsnivå".
Jan Lindholm, Miljöpartiet "Vi arbetar för ett samhälle
med minskade skillnader i livsvillkor. En god miljö ska erbjudas
alla, de ekonomiska klyftorna ska minska. En ekonomiskt och socialt god
miljö ökar möjligheterna att förbättra folkhälsan.
De klyftor och skillnader som finns visar sig nämligen i ojämlikhet
i hälsa. Många sjukdomar orsakas av ojämlika villkor och
levnadsvanor."
"Vi vill verka för ett förhållningssätt som
utgår från patienten. Behandlingen ska sättas in så
tidigt som möjligt, men man ska även vara tidigt ute med rehabiliteringsinsatser
om det är nödvändigt. Alla professioner behöver kompetensutveckling,
inte minst kring miljön och samhället omkring patienten, som
är en viktig kunskap för att ge en bra vård." "Sjukvården
ska vara tillgänglig föra alla, även gömda flyktingar.
En generös inställning till behov och patientens vilja är
viktiga ingredienser för vår politik. Genom att kombinera kunskaper
inom olika områden, även komplementär medicin, tror vi
att vi får bättre sjukvård och kan ta tillvara patientens
intressen bättre."
Kristina Axén Ohlin, Moderaterna "Vi moderater är bekymrade
över de långa köerna och den låga tillgängligheten.
Därför har vi avsatt tio miljarder mer än regeringen i
vårt budgetförslag för att komma till rätta med köerna."
"Vi tycker att man kan säkerställa vårdgarantin i
en patientsäkerhetslag." "Vi vill öppna för fler
alternativ, fler alternativ är bra både för patienter
och läkare, och vi vill uppmuntra till avknoppningar. Vi är
övertygade om att sjukvården har en stor tillväxtpotential,
vi har en bra sjukvård, inte minst på it-sidan, som vi skulle
kunna exportera och faktiskt se som tillväxtbransch". "Vill
skapa en nationell kvalitetsenhet. Vi moderater tycker att man ska lägga
ner landstingen för att istället ersätta dem med en statlig
finansiering av sjukvården. Där är vi inte överens
inom den borgerliga alliansen, men i stort sett är vi det när
det gäller de andra delarna".
Erik Ullenhag (fp). Står målet "en allmänläkare
per 1500 invånare" kvar? Och är det realistiskt? "Målet
är realistiskt, men vi måste hitta system för att locka
fler att utbilda sig till allmänläkare. Titta på Norge,
vad gjorde de för att få bort bristen, jo de införde ett
husläkarsystem. Jag har inte hittat något bättre alternativ.
Vi hade ett system som fungerade till en början i Sverige. Men idag
är bara 40 procent av svenskarna listade, och det är där
som många av problemen bottnar".
Kenneth Johansson (c) "Att få en attraktiv primärvård
är det bästa sättet att öka rekryteringen. Vi måste
vidta åtgärder för att bemanna primärvården
och skapa förtroende för den nära sjukvården. Då
blir lättare att rekrytera personal. Målet står kvar."
Maria Larsson (kd) "Jag tror att det är viktigt att vi håller
garden när det gäller allmänspecialisterna, så att
det går rekrytera till landsbygden där det är svårast
att rekrytera. Det handlar om att höja statusen i yrket, vilket man
bland annat gör genom att höja lönen. En annan viktig faktor
är att låta patienten välja läkare. Det blir mera
intressant även för läkaren om man får en kontinuitet
i patientkontakten, det är oerhört värdefullt tror jag.
Dessutom kan antalet 1 500 se väldigt olika ut eftersom vårdbehovet
varierar bland befolkningen. Därför kan absoluta tal leda diskussionen
fel".
Jan Lindholm (mp). Vad är ett bra recept för att nå fram
till en läkare per 1 500 invånare?
"Jag skulle kunna svara ungefär som den andra sidan gör,
men det är väl som att svära i kyrkan. Vi har inte ambition
att fler ska bli sjuka, vårt mål är det omvända;
att fler ska bli friskare. Därför känns inte en målsättning
om 1 500 invånare per läkare som en riktig målsättning.
Målet måste vara att människor inte ska behöva besöka
vården och därför är det viktigare satsa på
andra professioner som är nära patienten. Jag tror till exempel
att vi behöver fler människor i samhället som kan bra kost-
och motionsvanor".
Ingrid Burman (v) " Jag delar uppfattningen att målet ligger
fast, men hur ska vi nå det? Många har talat om att vi ska
se till att få mer stimulerande arbeten, men vad jag vill lyfta
fram är att vi måste öka möjligheten att forska även
på den här nivån. Jag tror att man behöver utmaningar
oavsett vilken profession man tillhör. Har ni funderat över
ordet "allmänspecialist", förresten? Jag tror inte
att själva ordet är något som hindrar människor från
att söka sig till allmänvården, men jag tror att vi även
ska fundera över sådana symboler och vad de betyder".
Ylva Johansson (s) "Om man jämför vilka som trivs och
inte, ser man ofta att de som trivs har en stor möjlighet att själva
styra sin verksamhet. Ibland handlar det om en fristående enhet,
men ibland även om en landstingsstyrd enhet. Huvudsaken är att
man kan överblicka och styra sitt arbete och att man har ett kompetent
team omkring sig. Det är en klockren organisatorisk fråga för
landstingen, därför är jag tveksam till om man kan gå
in med lagstiftning och styra. Men vårdgarantin kommer att vara
ett bra hjälpmedel. Köerna har varit ett av de problem som dragit
resurser från primärvården".
Ylva Johansson (s). Vårdgarantin har varit i kraft under en månad.
Varför införs något man kallar för garanti när
man vet att man inte kan hålla det? Underminerar inte det förtroendet?
"Nej, det gör det inte. Det är en stor och strukturellt
viktig reform som innebär förändringar i hela sättet
att arbeta inom vården. Det pågår ett viktigt arbete
med att ta fram riktlinjer nu. Det går inte att överskatta
den. Den är viktig för patienterna, men minst lika viktig för
sjukvårdens sätt att fungera".
Kenneth Johansson (c) "Vi har förslagit en vårdgaranti
flera gånger, men då har det röstats ner. Nu har man
genomfört garantin i s-tappning. Men jag menar att vi har sett väldigt
lite av den. Vi har fortfarande långa köer. Vi måste
ha mer kraft i vårdgarantin, det ska tydligt stå i lagen att
man har rätt till vård i tid".
Erik Ullenhag (fp) "Det finns problem med den utformning som finns
nu, bland annat finns det ingen form av sanktionssystem. Uppfyller vården
inte kraven ska man ytterst kunna belasta sjukhuset, det är först
då man skapar press i systemet. Men jag hoppas att jag har fel,
och att vi ser i mars att allt funkar överallt".
Jan Lindholm (mp). Hur stor del av BNP ska gå till sjukvården?
Tio procent nämns ofta som ett mål. (Idag får sjukvården
9,2 procent).
"Jag kan inte svara på det, det primära är att se
till att befolkningen är så frisk som möjligt. Andelen
kan vara större om den används till att arbeta förebyggande".
Ingrid Burman (v) "Vi brukar nämna tio procent i våra
motioner, men det är ett trubbigt mått".
Ylva Johansson (s) "Idag är siffran 9,2 procent, och jag tror
att den behöver vara större. Framför allt om man tittar
på tio års tid. Men vi vill inte binda oss till en siffra,
om BNP sjunker är sjukvården det sista vi drar in på".
Erik Ullehag (fp) "Vi vill inte heller binda den siffran, men framförallt
vill vi satsa på psyk- och äldrevård".
Kenneth Johansson (c) " Andelen kommer att behöva höjas
när behoven ökar, men att ange en siffra är inte särskilt
relevant".
Maria Larsson (kd) "Om vi skulle ha bristande tillväxt skulle
BNP sjunka och vårdens resurser minska, men det som är centralt
är att vården prioriteras i resursfördelningen. Sedan
måste vi sträva efter att höja tillväxten så
att vi kan klara vård, skola och omsorg".
Kommer ni att arbeta för en skattereduktion för privata donationer
till forskning?
V, s och mp: "Nej." M, kd, c och fp: "Ja. Vi har lagt ett
förslag på det området."
Ylva Johansson, är sjukvårdsminister ett jobb du vill fortsätta
med efter valet? Ylva Johansson (s) "Absolut, det finns mycket kvar
att göra".
Om de borgerliga vinner ska en ny minister tillsättas, vet ni borgerliga
partier vem det blir då?
Maria Larsson (kd) "Nej. Vi tänker inte skjuta björnen
innan vi säljer skinnet
HM
Diabetes in the young: past, present and future
Högtidsföreläsning Barndiabetes - med prof Olga Kordonouri
Professor Olga Kordonouri, ansvarig för barndiabetesenheten
på Charité Childrens Hospital vid Humboldt universitet i
Berlin
En av de personer som bjudits in till att hålla en av årets
högtidsföreläsningar under läkarstämman är
professor Olga Kordonouri, som ansvarar för barndiabetesenheten på
Charité Childrens Hospital vid Humboldt universitet i Berlin. Där
har hon arbetat sedan slutet av 80-talet. 1992 disputerade hon på
ämnet "Microproteinuria in children and young adults with type
1 DM" och ämnet för hennes föreläsning under
läkarstämman är "Diabetes in the young: past, present
and future". Hon valde att främst koncentrera sig på utvecklingen
inom behandling av barn med diabetes idag. Utvecklingen av nya hjälpmedel
och förbättringen av behandlingen går fort och sker även
inom barnområdet. Möjligheterna till fortsatta forskningsresultat
är stora, inte minst med tanke på att det idag är så
mycket lättare att samla data från många ställen
och utbyta information och erfarenheter via Internet.
Ordf i BLFs Sektion för Endokrinologi och Diabetes Gun Forsander
öppnade mötet och ledde diskussionen. Svenska Diabetesstiftelsen
hade finansierat högtidsföreläsningen.
Ökande användning av insulinpumpar
En tydlig trend inom behandlingen av barn och tonåringar med diabetes
är att insulinpumpbehandlingen ökar. I USA kunde man se en kraftig
ökning av pumpar mellan år 1997 och 2000, men även här
i Europa har användandet ökat.
- Självklart var alla försiktiga att prova pumpbehandling på
barn i början, men numera har vi inga åldersgränser och
har också en större användning av pumpar även bland
yngre barn, konstaterar Olga Kondonouri som är en av de som engagerat
sig i PPSG-studien (pediatric pump study group), vars mål var bland
annat att hitta samband mellan behandlingsresultat och pumpanvändning
och se skillnader och svårigheter i användandet av pump. Ett
stort antal länder, med väldigt olika kultur och sjukvårdssystem,
deltog i studien. Medelåldern bland de deltagande barnen var 13
år och de flesta av dem hade låg erfarenhet av pumpanvändning.
- Det första jag insåg när vi började titta på
de data vi fick fram var att det fanns en väldigt stor variation
när det kom till doserna. Patienterna ändrade ofta själva
doserna från dag till dag och vi insåg också att barnen
hade väldigt olika behov av basinsulin.
De insikterna ledde bland annat fram till beslutet att göra "en
andra runda" i studien (en "multi centric pan European cross
sectional survey on pediatric patiens with CSII"), som genomfördes
under förra året. I den deltog ännu fler diabetescenter
från hela Europa, totalt 30 center från bland annat Moskva,
Polen och Italien. Totalt ingick omkring 10 860 patienter som hade en
medelålder på åtta år, säger hon och berättar
vidare att man i den studien kunde konstatera att "the overall mean
metabolioc control measured as HbA1c was 8%". Detta motsvarar cirka
7 % enligt svenskt HbA1c-mått. Man kunde också tydligt se
att antalet dagliga doser hängde ihop med den metabola kontrollen.
Ju fler doser, ju bättre kontroll.
- Innebär det här en risk för överanvändning
av pumpbehandling? Till viss del kan det vara så, men det finns
inte någon som vill ha tolv sprutor om dagen, säger hon och
berättar att slutsatsen av studien var att pumpbehandling har många
fördelar, även bland yngre barn. Antalet barn med allvarlig
hypoglykemi i den första studien var 12,6/100 patientår, under
den andra 6,6 /100 patientår.
- Det finns inte så många långtidsstudier som jämför
pumpbehandling med traditionell behandling tyvärr, men vi har genomfört
en studie av 50 barn med pumpbehandling och 50 barn utan pumpbehandling
under ett år, berättar hon. De två grupperna delades
även in i åldersgrupper. En grupp med barn under tolv år
(som fick hjälp av sina föräldrar med behandlingen) och
en grupp med äldre barn (som man får anta klarade mycket av
behandlingen på egen hand). Vad man kunde se var att de yngre barn
som använde pump hade lägre insulinbehov än de barn som
behandlades med injektioner. De hade också en lägre viktökning.
- Bland tonåringarna kunde vi inte se några signifikanta skillnader.
Av det kan man dra slutsatsen att pumpbehandling är en sofistikerad
behandling, och att det inte är lösningen på alla de problem
som många tonåringar kan ha i samband med sin diabetes.
Realtidsövervakning
Den senaste och mest moderna glukosmätningsmetoden för barn
med diabetes handlar om "Real time monitoring", det vill säga
övervakning i realtid med hjälp av en transmittor som mäter
och sänder glykosvärden var femte minut. När värdena
inte är bra sänder den ut ett larm till användaren.
- Den första generationen hette CGMS Gold. Jämför man den
med den nya modellen Guardian kan man säga att den nya är mer
patientorienterad, den visar värden i nutid istället för
att blicka bakåt och är ett bra och pedagogiskt verktyg i behandlingen.
Inte minst för patienten själv, säger Olga Kordonouri.
Hon berättar att en randomiserad och kontrollerad, multicenter, klinisk
studie nyligen har gjorts för att se om patienter med en dåligt
skött diabetes kan förbättra sin metabola kontroll med
Guardian. I studien ingick 162 patienten som delades in i tre grupper
om 54 patienter. Den ena gruppen använde Guardian hela tiden, den
andra varvade Guardian med blodsockerstickor, medan den tredje enbart
använde stickor. Resultatet av studien är inte publicerat ännu,
men Olga Kordonouri berättar att man kunde se att HbA1c signifikant
förbättrades efter både 30 och 90 dagar bland de som använde
Guardian kontinuerligt, HbA1c var 1.1% lägre jämfört med
de som inte använde Guardian alls.
Vad är nästa steg i behandlingsutvecklingen?
Utvecklingen går framåt hela tiden, säger hon, det kommer
nya och mer sofistikerade modeller som kan ge en mängd information
i realtid och visa glykoskurvan under de senaste tre eller 24 timmarna.
- Vi har just startat en studie med elva patienter i ålder åtta
till 16 år som fått använda de nya modellerna. Det är
inte lätt utbilda patienter kring den här typen av behandling,
man måste ta sig tid att förklara och känna av att det
verkligen fungerar. Men efter fyra veckor kan vi säga att vi fått
bra feedback från barnen. HbA1c-värdena förbättras
och rädslan för att gå och lägga sig försvann
hos många av dem eftersom systemet håller koll och alarmerar
om värdena hamnar utanför gränserna, säger hon men
tillägger att "vi måste samla mer erfarenhet och riktlinjer
hur man ska använda det nya systemet".
- Vi vet att barn som sköter sin diabetes på ett bra sätt
under sin uppväxt har en större chans att även göra
det i vuxen ålder. Därför måste vi vara noga med
att följa våra patienter och se till att de får lära
sig god metabolisk kontroll redan som barn.
HM
|Upp|
|