Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka

ADA/EASD Position Statement. Några reflektioner kring att sätta blodsockermål

I april 2012 publicerade ADA/EASD gemensamt ett dokument med titeln ”Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach”. Dokumentet, ett ”position statement” vilket kan tolkas som en vägledande ståndpunkt, är rekommendationer från en grupp specialister från båda organisationerna - en ”joint task force” och utger sig inte för att vara en evidensbaserad guideline. Bakgrunden till detta anges vara att evidensbaserade råd ska bygga på resultat från kliniska studier men att man i dessa studerar selekterade grupper av patienter och endast prövar vissa behandlingsstrategier men långt ifrån alla t.ex. saknas studier kring i vilken ordning olika blodsockersänkande terapier bör sättas in när man kombinerar dem. Dessutom är det sällan möjligt att utifrån tillgängliga studier svara på de viktiga frågorna: vilken patient som svarar på vilken terapi och varför. Dokumentet innehåller många intressanta reflektioner kring synen på ”patient-centered care” som definieras som en vård som visar respekt för, och är lyhörd för, den enskilde patientens preferenser, behov och värderingar och säkerställer att värdet för patienten styr alla kliniska beslut. Vid en presentation av dokumentet i samband med EASD i Berlin poängterades också att man ska göra skillnad mellan individualiserad vård, då beslut fattas av vårdgivaren utifrån patientens behov, och ”patient-centrerad” vård där patient och vårdgivare gemensamt kommer fram till besluten.

Vid SFD:s höstmöte i Stockholm hade undertecknad och SFD:s vetenskaplige sekreterare, docent Michael Alvarsson, en diskussion kring dokumentet under rubriken ”Metformin och sen då – är det dags att ändra behandlingsriktlinjerna?”. Inledningsvis reflekterade vi då kring målsättningen för HbA1c som är ett mycket viktigt steg i behandlingen eftersom det lägger grunden för beslut kring hur intensiv man ska vara i sin blodsockersänkande terapi. Denna artikel fokuserar på den delen av vår diskussion.

Figur 1 i ADA/EASD-dokumentet ger sju olika perspektiv som man bör ha i åtanke när man, gemensamt med patienten, sätter ett mål för HbA1c (se fig. 1 som är en fritt översatt variant av figuren). I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer anges att grundmålet för HbA1c är 52 mmol/mol men att målet ska individualiseras och man räknar sedan upp några olika anledningar att sätta ett lägre respektive ett högre mål. Dessa sammanfaller till viss del med de aspekter som tas upp av ADA/EASD men i SoS uppräkning saknas de punkter som rör patientens egen inställning till behandling och hans/hennes kapacitet till egenvård samt tillgängliga resurser och stöd. Man kan hävda att risken med att ta med dessa hänsyn när man sätter mål skulle kunna vara att man frestas att sätta ett alltför högt mål när man har en mycket omotiverad patient och kanske helt eller delvis avstår från att försöka öka patientens motivation genom det pedagogiska arbete som vi som vårdgivare inom diabetesvården ständigt måste ägna mycket tid åt. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att ett mål som är rimligt att nå kan vara mer motiverande än ett alltför tufft mål som en viss individ kanske aldrig kan klara. Enligt min personliga erfarenhet kan ett individuellt mål/delmål i sig själv till och med öka motivationen för den patient som faktiskt klarat att komma under ett mål som kanske satts lite högre än man skulle önska. På vår mottagning har vi lagt till individuellt HbA1c-mål som en parameter i vårt register så att det finns ett tydligt dokumenterat mål att relatera till vid återbesöken. Självklart ska målet utvärderas och omvärderas vid varje kontakt.

bild1

I samband diskussionen kring att sätta mål tillsammans med patienten måste vi också, enligt min mening, släppa taget om vårt gamla ”Mono-S-tänkande”. Vi har nu använt IFCC i mer än två år och att då, tillsammans med patienten, sätta mål med ”ojämna” siffror som t.ex. 47, 52 eller 73 mmol/mol (dvs. 5.5%, 6.0% eller 8.0%) är inte särskilt pedagogiskt och kan vara svårt för patienten att komma ihåg. Ett mål för HbA1c är ju inte något man ska träffa ”mitt-i-prick” utan det handlar om att försöka komma under en viss nivå, därmed kan ju målen lika gärna anges med jämna fem-tal dvs. 45-50-55 osv. Som jämförelse kan man tänka på våra hastighetsbegränsningar – vi brukar ju inte ange att man ska köra 31 km/tim utanför skola eller 52 km/tim i tättbebyggt område utan man ska hålla en hastighet under den nivå som anges. Att vi i många fall översätter målet från Mono-S hänger sannolikt dels samman med vår egen ”tröghet” att lära oss tänka i en ny sort och dels med att många patienter, som haft diabetes länge, vill ha sina IFCC-värden ”översatta” till Mono-S. Och när jag frågar mina patienter varför de vill ha %-värdet visar det sig att många av dem, trots att jag i åratal försökt förklara vad HbA1c är och vad det motsvarar i blodsocker, fortfarande innerst inne tror/känner att det är någon sorts medelblodsocker som HbA1c i % anger. Det var förvånansvärt många patienter som undrade om de behövde byta blodsockermätare när vi bytte till IFCC-värden på HbA1c . Men nu är det dags att inse att våra nydiagnosticerade patienter och nyutbildade yngre kollegor inte kommer ha Mono-S i ”ryggmärgen” så det är det dags att mer eller mindre glömma Mono-S (i den mån vi kan).

Jag brukar uttrycka mig så här till mina patienter: ”50 är ett väldigt bra värde och över 75 är riktigt dåligt”. Sen diskuterar vi utifrån de olika aspekterna i figur 1 och ställer det i relation vilken nivå patienten brukar ligga på (om han/hon haft diabetes länge) och kommer förhoppningsvis gemensamt fram till att målet ska vara t.ex. under 60 mmol/mol. Därefter översätter vi HbA1c-målet, med hjälp av en tabell

bild2

till ett uppskattat ungefärligt medelblodsocker - även här är det viktigt att inte ange detta för ”exakt” eftersom det är en relativt stor spridning mellan individer enligt ADAG-studien. Sist men viktigast pratar vi om mål för blodsockret t.ex. önskvärda fastevärden vilket ju är de värden som patienten själv kan se vid egenmätningar och kan påverka dagligen med hjälp av kost, motion och eventuella läkemedel.

Sammanfattningsvis vill jag uppmuntra alla som arbetar med typ 2 diabetes att läsa hela dokumentet från ADA/EASD då det innehåller många bra och intressanta reflektioner kring hur vi kan bedriva en diabetesvård med patienten i centrum och som en aktiv part. Se också en vetenskaplig kommentar i förra numret av DiabetologNytt. Utöver det som diskuterats här finns även praktiska synpunkter kring val av blodsockersänkande terapier och insulininsättning både i text, tabeller och figurer. Man tar också upp olika patientgrupper t.ex. äldre eller patienter med viktproblem liksom patienter med samsjuklighet i t ex hjärt-, njur- eller leversvikt. Den som vill ha enkla algoritmer av typen ”kokbok” kommer dock bli besviken då dokumentet inte innehåller den typen av information utan mer beskriver istället komplexiteten och många av de hänsyn man behöver ta vid blodsockersänkande behandling vid typ 2 diabetes I sin helhet utgör dokumentet enligt min mening ett bra och tänkvärt komplement till exempelvis Nationella riktlinjer och andra evidensbaserade dokument.

Lena Landstedt-Hallin, överläkare
Danderyds Sjukhus

Referenser:
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379

Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ; A1c-Derived Average Glucose Study Group. Diabetes Care. 2008; 31:1473-1478

Michael Alvarsson, Stig Attvall, Johan Jendle, styrelseledamöter i Svensk Förening för Diabetologi. http://diabetolognytt.se/7-8-2012/artikel2.html

|Upp|


Till Förstasidan - Diabetolognytt.com